NIEDOKRWISTOŚĆ

• Stan chorobowy, w którym stężenie hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych oraz wartość hematokrytu znajdują się poniżej normy (Hb jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem, jako substancja wiążąca tlen i dostarczająca go do tkanek)

• Może być samoistną chorobą lub objawem innej choroby

• W każdym przypadku obowiązuje wykonanie badań zmierzających do ustalenia charakteru niedokrwistości oraz jej przyczyny

• Nie należy rozpoczynać leczenia niedokrwistości przed zakończeniem diagnostyki

Objawy wspólne dla wszystkich niedokrwistości

• Ogólne:

  • osłabienie stopniowo postępujące

  • duszność

  • słaba tolerancja wysiłku

  • zwiększona podatność na infekcje

• OUN:

  • szum w uszach

  • mroczki przed oczami

  • zawroty i bóle głowy

  • senność

• Układ sercowo-naczyniowy:

  • tachykardia, kołatanie serca

  • bóle wieńcowe

  • czynnościowy szmer skurczowy nad zastawką dwudzielną

  • zastoinowa niewydolność krążenia

• Skóra i błony śluzowe:

  • bladość

NIEDOKRWISTOŚCI SIDEROPENICZNE

Stan obniżenia wartości morfologicznych układu czerwonokrwinkowego spowodowany niewystarczającą dla syntezy hemu ilością żelaza

Przyczyny niedoboru żelaza

• 1. Krwawienie = zwiększona utrata:

  • drogi rodne, układ moczowy (miesiączki, kamica, nowotwory)

  • przewód pokarmowy

    • choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy,

    • choroby zapalne jelit,

    • uchyłkowatość,

    • polipowatość,

    • żylaki odbytu

  • inne

    • nowotwory

    • zbyt częste upusty krwi

• 2. Zwiększone zapotrzebowanie

  • ciąża, laktacja,

  • szybki wzrost,

  • w czasie leczenia niedokrwistości megaloblastycznej

• 3. Zaburzenia wchłaniania

  • stany po operacjach p. pok. zmniejszające powierzchnie wchłaniania

  • zespół złego wchłaniania

  • biegunki

  • rozległe nacieczenie błony śluzowej przez nowotwory (np. Chłoniak)

• 4. Niedobór w diecie

  • dieta uboga w Fe, z przewagą pokarmów mlecznych

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza
- objawy niedokrwistości: osłabienie, zła tolerancja wysiłku, kołatanie serca, bóle dławicowe, zawroty głowy, bladość skóry i śluzówek, tachykardia, szmer skurczowy
- objawy niedoboru żelaza: stomatitis angularis (zapalenie bł. śluzowej jamy ustnej), glossitis + oesophagitis /z. Plummer-Winsona/=atroficzne zmiany błon śluzowych języka, gardła i przełyku powodujące dysfagię - ból i uczucie pieczenia przy połykaniu zmiany troficzne paznokci, skóry, włosów (zajady, kruchość paznokci, koilonychia-zaklęśnięcie płytki paznokciowej, matowość włosów, ich rozdwajanie, wypadanie)

Wyniki badań laboratoryjnych w niedokrwistości z niedoboru żelaza (1)
1. Morfologia krwi:
- niedokrwistość
- mikrocytoza
- hipochromia
- liczba leukocytów prawidłowa
- liczba płytek krwi najczęściej prawidłowa, możliwa nadpłytkowość
2. Rozmaz krwi obwodowej: mikrocytoza, hipochromia
3. Liczba retykulocytów zwykle prawidłowa (podwyższona po krwawieniu)

4. Stężenie żelaza w surowicy obniżone
5. ZWŻS /TIBC/ zwiększona
6. Stopień wysycenia transferyny obniżony
7. Stężenie ferrytyny obniżone
8. Badanie szpiku: odczyn erytroblastyczny
9. Sideroblasty w szpiku - obniżone lub brak

Kolejność postępowania w niedokrwistości z niedoboru żelaza
1. ustalenie przyczyny i możliwe jej usunięcie
- kał na obecność krwi utajonej
- badanie p.pok., dróg moczowych, narządu rodnego,
- badania wykluczające zaburzenia wchłaniania Fe - krzywa wchłaniania Fe
2. usunięcie niedokrwistości
3. uzupełnienie zapasów
4. profilaktyka

Leczenie preparatami żelaza
1. Leczenie niedokrwistości: (150mg Fe - oczekiwany przyrost 1g/dzień)
- Hemofer 2x1draż p.o. lub
- Ascofer 3x2 draż p.o. lub
- Sorbifer Durules 2x1 draż. p.o. lub
- Tardyferon 1x1 tabl. p.o.
(oczekiwany przyrost Hb 0,25g/dzień/ po upływie 14 dni)
- Jectofer 100mg i.m., lub
- Ferrum-Lek 100mg i.m.
2. Uzupełnienie niedoboru żelaza zapasowego /6 - 12 miesięcy !/
- Hemofer 1x1draż p.o. lub
- Ascofer 3x1 draż p.o. lub
- Sorbifer Durules 1x1 draż. p.o. lub
- Tardyferon 1 x 1 tabl. p.o.
- Jectofer 100mg i.m., lub
- Ferrum-Lek 100mg i.m. (podawane rzadziej)

Uwagi praktyczne przy leczeniu doustnymi preparatami żelaza:
- odpowiednia dawka dzienna - 200 mg dziennie w okresie indukowania remisji, a następnie dawki o 50% mniejsze
- odpowiednio długi okres czasu , w zależności od stopnia niedokrwistości,
- leki winny być podawane na czczo/pokarm hamuje absorpcję żelaza w jelicie/
- 2-3krotny wzrost retykulocytów w 7-10 dniu
- wzrost Hb o 2g% po 2-3 tygodniowej terapii

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu doustnymi preparatami żelaza:
- utrzymywanie się krwawienia
- znaczne upośledzenie wchłaniania żelaza
- nie pobieranie leku przez chorego
- nieprawidłowe rozpoznanie

Leczenie parenteralnymi preparatami żelaza:
- wskazania:
* zaburzenia wchłaniania żelaza
* konieczność szybkiego wyrównania niedokrwistości
*nietolerancja preparatów doustnych
- preparaty dożylne: Venofer, Ferrum Hausmani, Jectofer, Ferrum Lek,
- próba: 25 mg i.v. powoli, potem 100 mg
- łączna dawka Fe i.v. : 150x(stęż. Hb docelowe - stęż. Hb obecne)+500mg

Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych

DEFINICJA: Jednorodny patogenetycznie typ niedokrwistości związany z obecnością stanu zapalnego lub aktywacją komórek immunologicznie kompetentnych, prowadzących do zaburzeń wytwarzania krwinek, a niekiedy też do skrócenia czasu ich przeżycia. Najczęstszy typ niedokrwistości.

MECHANIZM: Dochodzi do zwiększonej sekrecji cytokin, które przyczyniają się do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów, zaburzeń produkcji erytropoetyny i/lub gospodarki żelazowej ustroju i w konsekwencji produkcja erytrocytów w szpiku zostaje upośledzona.

1. Wystepowanie:

• przewlekłe zakażenia i zapalenia,

• zespoły reumatoidalne,

• kolagenozy

• nowotwory

2. Obraz kliniczny:

• mierne nasilenie niedokrwistości,

• objawy uzależnione od choroby podstawowej

Wyniki badań laboratoryjnych

• Niedokrwistość normocytowa i normobarwliwa (część krwinek może być mikrocytowa i hipochromiczna)

• Liczba retykulocytów prawidłowa

• zaburzenia metabolizmu żelaza

  • zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy (lub N)

  • zmniejszenie stężenia transferyny w surowicy (lub N)

  • zmniejszenie ZWŻ przez surowicę,

  • zwiększenie stężenia ferrytyny w surowicy (lub N)

Terapia

• 1. Leczenie choroby podstawowej i powikłań

• 2. Przetaczanie KKCZ

• 3. Stosowanie erytropoetyny:

  • korzystna w

    • niewydolności nerek

    • chorobach nowotworowych,

    • szpiczaku mnogim,

    • RZS,

    • niektórych zakażeniach

  • dawkowanie 150 j.m. / kg 3 x w tydodniu s.c. przez 2-3 miesiące

NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE

• zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych w komórkach

• produkcja krwinek o większej objętości

• w szpiku obecne megaloblasty

PRZYCZYNY

1. Niedobór witaminy B12

2. Niedobór kwasu foliowego

Przyczyny niedoboru wit. B12:

• 1. Zaburzenia wchłaniania:

  • a. niedostateczne wydzielanie czynnika wewnętrznego

    • niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Biermera) - gł. 40-65 r.ż.; przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu/komórkom okładzinowym żołądka

    • całkowita lub częściowa resekcja żołądka

  • b. Niedostateczne uwalnianie wit B12 z pokarmów (częściowa resekcja żołądka, zaburzenie funkcji żołądka, przewlekła niewydolność trzustki, cholestyramina)

  • c. choroby jelita krętego (sprue, celiakia, resekcja, choroba Crohna)

  • Zespół Zollingera-Elissona

  • d. Zwiększone zużycie:

    • bakterie jelitowe: mnogie uchyłki, zwężenie jelita cienkiego, zespół ślepej pętli

    • bruzdogłowiec szeroki

• 2. Niedobory pokarmowe

  • wegetarianizm (niedostateczna podaż wit. B12 w diecie)

  • Alkoholizm

• 3. Niedostateczne wykorzystanie (czynniki zaburzające metabolizm, wit. B12)

  • leki: Neomycyna, Kolchicyna, Nadtlenek azotu.

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

• 1. Niedobory pokarmowe:

  • brak świeżych surowych pokarmów roślinnych, nadmierne gotowanie jarzyn >15 minut

  • niedożywienie u osób starszych

  • odżywianie parenteralne

• 2. Zaburzenia wchłaniania i przyswajania

  • choroby jelita cienkiego (sprue, celiakia, resekcja)

  • choroba alkoholowa

• 3. Zwiększone zapotrzebowanie

  • ciąża

  • wcześniactwo

  • przewlekłe niedokrwistości hemolityczne

  • choroby nowotworowe

  • hemodializy ↑ utrata

• 4. Niedostateczne wykorzystanie

  • Leki: metotreksat, kotrymoksazol, pochodne fenytoiny, fenobarbital, doustne środki antykoncepcyjne)

Obraz kliniczny

• 1. Objawy niedokrwistości

• 2. Objawy związane z niedoborem wit. B12 lub niedoborem kwasu foliowego:

  • a. zaburzenia oun (typowe dla niedoboru wit.B12) - wynikają z demielinizacji neuronów rdzenia kręgowego oraz kory mózgowej; zmiany utrzymujące się ponad 1/2 roku nie cofają się

    • zmiany psychiczne (spowolnienie psychiczne i apatia, trudności w przeprowadzeniu prostych rachunków arytmetycznych, zaburzenia pamięci, drażliwość, depresja, stupor, urojenia, halucynacje, paranoja, tzw. ”obłęd megaloblastyczny”)

    • zwyrodnienie powrózkowe rdzenia kręgowego (zaburzenia czucia głębokiego, ataksja, parestezje, uczucie drętwienia, niestabilność chodu)

  • b. zmiany w przewodzie pokarmowym (w obu niedoborach)

    • brak apetytu (osłabienie wrażeń smakowych)

    • cechy stanu zapalenia błony śluzowej jamy ustnej

    • cechy zapalenia języka

      • język „bawoli” - ciemnoczerwony lub blady z cechami zaniku brodawek

      • pieczenie, wygładzenie języka (język Huntera)

    • skłonność do biegunek lub zaparć

    • nudności

Diagnostyka

• 1. Morfologia krwi:

  • niedokrwistość makrocytowa, hiperchromiczna (spadek wartości Hb, Hct, E oraz wzrost MCV, MCH),

  • małopłytkowość (nie zawsze, zwykle umiarkowana)

  • leukopenia (nie zawsze, zwykle umiarkowana spowodowana granulocytopenią)

  • retykulocyty - niskie

• 2. Rozmaz krwi obwodowej /wyraźne zmiany morfologii krwinek/:

  • megaloowalocytoza i hiperchromia erytrocytów, anizocytoza i poikilocytoza,

  • hipersegmentacja jąder granulocytów (ponad 5% granulocytów z liczbą segmentów 5 i więcej)

  • obecność patologicznych płytek (megatrombocytów)

• 3. Mielogram:

  • szpik bogatokomórkowy

  • wzmożona odnowa w układzie czerwonokrwinkowym

  • megaloblastyczny tor dojrzewania erytroblastów (komórki duże, zaburzona proporcja jądra do cytoplazmy - zazwyczaj na korzyść cytoplazmy, dysproporcja między dojrzewaniem jądra i cytoplazmy, nieregularny kształt jądra, jądra płatowe, odpryski jądra),

  • w układzie granulocytarnym: olbrzymie metamielocyty i pałki

  • w układzie płytkotwórczym: wielopłatowość jąder megakariocytów; w ciężkich postaciach może być zmniejszona liczba megakariocytów.

• 4. Badania biochemiczne:

  • hiperbilirubinemia (pośrednia)- w wyniku nieznacznego stopnia hemolizy,

  • podwyższona aktywność LDH - w wyniku nieznacznego stopnia hemolizy,

  • Fe w surowicy w normie lub podwyższone

• 5. Badanie czynności wydzielniczej żołądka i stanu jego błony śluzowej:

  • gastroskopia

  • bad. hist.-pat. wycinka błony śluzowej

  • badanie obecności przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka i czynnikowi wewnętrznemu

  • Test Schillinga – znakowana izotopowo witamina B₁₂ i szukanie metabolitów, a później to samo z czynnikiem Casla i witaminą B₁₂

Zasady diagnostyki

• 1. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. Ustalenie rodzaju niedoboru

• 3. Ustalenie przyczyny niedoboru

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU WIT. B12

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. Kliniczne objawy niedoboru wit. B12

• 3. Niskie stężenie wit. B12 w surowicy (poniżej 130 pg/ml - potwierdza je podwyższony poziom kwasu metylmalonowego oraz homocysteiny we krwi i w moczu)

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI ZŁOŚLIWEJ (Addisona-Biermera)

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości z niedobru wit. B12

• 2. Histamino-oporna achlorhydia soku żołądkowego (sonda Key’a - niskie MAO)

• 3. Brak wchłaniania izotopowo znakowanej wit. B12 po podaniu doustnym z korekcją po podaniu razem z czynnikiem wewnętrznym (Test Schillinga)

• 4. Obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka oraz czynnikowi wewnętrznemu (IF) i kompleksowi IF-B12

Rozpoznanie NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

• 1. Stwierdzenie niedokrwistości megaloblastycznej

• 2. W wywiadzie okoliczności sprzyjające niedoborowi kwasu foliowego

• 3. Nie występują zaburzenia neurologiczne

• 4. Niskie stężenie kwasu foliowego w surowicy i erytrocytach przy prawidłowym stężeniu wit. B12

• 5. Zwiększone wydalanie FIGLU (kwasu formiminoglutaminowego) z moczem, zwłaszcza po obciążeniu histydyną.

• 6. Podwyższone stężenie homocysteiny

• 7. Kwas metylmalonowy w normie

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNYCH

• 1. Podawanie wit. B12 domięśniowo w dawce 1000 (100) μg codziennie przez około 7 dni, następnie 100 μg 2 x w tygodniu przez 2 tygodnie, dalej 1 x w tygodniu 100μg przez miesiąc

• 2. Kontrola retykulocytów (potwierdzenie skutecznego leczenia) oraz gospodarki żelaza (po 7-10 dniach leczenia witaminą B12 substytucja Fe), kontrola i ewentualna substytucja potasu.

• 3. Leczenie podtrzymujące 1 x w miesiącu 100 μg wit. B12 do końca życia.

• 1. Ac. Folicum 5 (1) mg dziennie doustnie przez co najmniej 3 miesiące oraz dłużej w zależności od potrzeby

• 2. Przełom retykulocytarny po 5-7 dniach.

• 3. Ustąpienie niedokrwistości po 1-2 miesiącach leczenia

• 3. Leczenie podtrzymujące w zależności od przyczyny.

MONITOROWANIE LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNYCH

• W 5-8 dniu po podaniu wit. B12 tym większy wzrost odsetka retykulocytów im głębsza była niedokrwistość

• normalizacja bilirubiny pod koniec pierwszego tygodnia leczenia

• zniknięcie hipersegmentacji jąder granulocytów nieco później

• normalizacja poziomu Hb po dwóch miesiącach leczenia

Niedokrwistości hemolityczne
niedokrwistości hemolityczne = skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych (<25 dni)

Podział niedokrwistości hemolitycznych:

• I. Nieprawidłowości wewnątrzkrwinkowe

  • A. dziedziczne

    • 1. Defekty błony erytrocytów (sferocytoza, owalocytoza)

    • 2. Defekty enzymatyczne erytrocytów (niedobór G-6-PD tj. dehydrogenaza glukozo-6-fosforanu, kinazy pirogronianowej)

    • 3. Zaburzenia syntezy globiny (niestabilne hemoglobiny, talasemie, n. sierpowatokrwinkowa)

  • B. Nabyte

    • 1. Nocna napadowa hemoglobinuria

• II. Nieprawidłowości zewnątrzkrwinkowe

  • A. czynniki immunologiczne

    • 1. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

      • z przeciwciałami typu ciepłego (idiopatyczne, w SLE)

      • z przeciwciałami typu zimnego

    • 2. Odczyny poprzetoczeniowe

  • B. Czynniki nieimmunologiczne

    • 1. Środki chemiczne

    • 2. Bakterie, pasożyty, jad żmij

    • 3. Uszkodzenie - czynniki fizyczne

      • hipersplenizm

      • zespół hemolityczno-mocznicowy (z. Gassera) zakrzepowa skaza małopłytkowa(TTP, z.Moschkowitza)

      • sztuczne zastawki serca

Mechanizm hemolizy

• Śródnaczyniowy

• Zewnątrznaczyniowy

Hemoliza śródnaczyniowa

• rozpad krwinek w łożysku naczyniowym

• stany kliniczne związane z hemolizą śródnaczyniową

  • ostre reakcje poprzetoczeniowe

  • ciężkie i rozległe oparzenia

  • nocna napadowa hemoglobinuria

  • ciężka hemoliza o charakterze mikroangiopatycznym

  • obecność sztucznych zastawek serca

  • zakażenia bakteryjne lub pasożytnicze (posocznica)

• Laboratoryjne wykładniki hemolizy śródnaczyniowej:

  • hiperbilirubinemia pośrednia

  • szpik: odczyn erytroblastyczny

  • hemoglobinemia

  • methemoglobinemia

  • hemoglobinuria

  • obniżone stężenie wolnej haptoglobiny w surowicy

  • hemosiderynuria

Hemoliza pozanaczyniowa

• rozpad erytrocytów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

• stany kliniczne związane z hemolizą pozanaczyniową

  • reakcje autoimmunohemolityczne

  • późne reakcje poprzetoczeniowe

  • hemoglobinopatie

  • dziedziczna sferocytoza

  • hipersplenizm

  • hemoliza w przebiegu chorób wątroby

• laboratoryjne wykładniki hemolizy pozanaczyniowej

  • hiperbilirubinemia pośrednia

  • zwiększone wydalanie bilirubiny z żółcią

  • szpik: odczyn erytroblastyczny

  • hemosyderoza

Cechy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej

• bladość powłok i błon śluzowych,

• zażółcenie powłok i błon śluzowych,

• powiększenie śledziony (u części chorych)

Pozostałe wyniki badań w niedokrwistości hemolitycznej:

• 1. Badania laboratoryjne:

  • niedokrwistość normocytarna/makrocytarna, hiperchromiczna,

  • retykulocytoza,

  • stężenie żelaza podwyższone

  • odczyn Coombsa dodatni

• 2. Rozmaz krwi obwodowej:

  • anizopoikilocytoza, sferocyty

  • erytroblasty

  • schizocyty (fragmenty erytrocytów)

• 3. Rozmaz szpiku: odczyn erytroblastyczny

Rozpoznanie zespołu hemolitycznego

• 1. Niedokrwistość

• 2. Retykulocytoza

• 3. Hiperbilirubinemia pośrednia

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami ciepłymi:

• I. Mechanizm (zewnątrzkrwinkowa, czynniki immunologiczne)

• II. Samoistna

• III. Wtórna

  • 1. Ostra:

    • zakażenia (wirusowe)

    • leki (Metyldopa, Penicylina, Chinina, Chinidyna)

  • 2. Przewlekła:

    • r.z.s., toczeń układowy,

    • choroby limfoproliferacyjne (przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki, makroglobulinemia Waldenstróma)

    • inne stany (choroby tarczycy, nowotwory)

• I. Mechanizm (zewnątrzkrwinkowa, czynniki immunologiczne)

• II. Pierwotna choroba zimnych aglutynin

• III. Hemoliza wtórna do:

  • zakażeń mykoplazmatycznych

  • zakażeń wirusowych

  • chorób limfoproliferacyjnych

• IV. Napadowa zimna hemoglobinuria

Rozpoznanie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej:

• Dodatni odczyn Coombsa

LECZENIE:

• sterydy

• splenektomia

• immunosupresja

• ew. przetoczenia krwi

Dziedziczna mikrosferocytoza

• 1. Patologia:

  • defekt białek strukturalnych (niedobór spektryny) błony komórkowej erytrocytów (hemoliza pozanaczyniowa)

• 2. Wywiad rodzinny.

• 3. Badanie przedmiotowe:

  • cechy konstytucjonalne (wieżowata czaszka, gotyckie podniebienie)

  • splenomegalia

• 4. Badania dodatkowe:

  • niedokrwistość hemolityczna

  • mikrosferocyty w rozmazie krwi obwodowej

  • obniżona oporność osmotyczna

  • dodatni wynik testu autohemolizy

  • zmniejszenie stopnia autohemolizy po korekcji glukozą

• 5. Leczenie

  • splenektomia

Nocna napadowa hemoglobinuria

• 1. Patologia:

  • hemoliza wewnątrznaczyniowa

  • defekt nabyty błony komórkowej erytrocytów związany z niedoborem glikozylu fosfatydyloinozytolu odpowiedzialnego za brak inhibitora błonowego lizy (białko CD 59)

  • zwiększona wrażliwość na komplement C5-C9 w środowisku kwaśnym (test zakwaszenia surowicy)

• 2. Wywiad:

  • oddanie ciemnego moczu w godzinach porannych

• 3. Badania dodatkowe w NNH:

  • cytopenia

  • obniżenie poziomu żelaza

  • hemoglobinuria

  • hemosyderynuria

  • test Hamma dodatni (liza krwinek w zakwaszonej surowicy)

  • test sacharozowo-wodny dodatni (liza krwinek w osłodzonej wodzie)

  • badanie immunofenotypu erytrocytów (CD59, CD48, CD55)

• 4. Leczenie:

  • transfuzje

  • substytucja żelaza

  • w wybranych przypadkach - przeszczepienie szpiku allogenicznego