STWARDNIENIE ROZSIANE

SLEROSIS MULTIPLEX, SCLEROSIS DISSEMINATA, SM

EPIDEMIOLOGIA:

• częściej kobiety

• choroba zaczyna się najczęściej ok. 20 – 40 rż., ale może też rozpocząć się przed 20 i po 40 rż

• występuje też postać dziecięca SM o początku ok. 10 rż, lub wcześniej

• najczęściej w klimacie umiarkowanym (Pn. Europa, Pn. Stany USA, Kanada)

- tu częstość ok. 40/100 tys.

- w Polsce 40 – 60/100 tys.

• w klimacie podzwrotnikowym i równikowym rzadko - 1 – 4/100 tys.

ETIOLOGIA:

• niezidentyfikowany czynnik, być może zakaźny:

- wirus odry ?

- wirus opryszczki typu 6 ?

- inny wirus ?

• czynnik genetyczny :

- ok. 5 – 10% przypadków występuje rodzinnie

PATOGENEZA:

• tło autoimmunologiczne ?

czynnik zewnątrzpochodny prawdopodobnie zakaźny wnika do organizmu w wieku dziecięcym, lub wczesnoszkolnym + nieznana dotychczas niedomoga procesów odpornościowych nieprawidłowa i nadmierna odpowiedź układu immunologicznego rozwój zakażenia wirusowego przewlekłego ?

najcz. dodatkowe zakażenie wirusowe stymulacja nadmiernego wytwarzania IFN ?

nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna limfocyty Tc cytokiny np. TNF demielinizacja

(rozpad osłonek mielinowych) włókien nerwowych w OUN ogniska demielinizacji w OUN

(zar. w mózgu jak i w rdzeniu kręgowym) tzw. blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej,

lub częściowej (spłowienie) gł. w istocie białej (także nn.czaszkowe i rdzeniowe)

OBRAZ KLINICZNY:

OBJAWY :

• neuritis retrobulbaris :

- jedno, rzadziej obustronne zapalenie nerwów wzrokowych pozagałkowe

- czasem występuje kilka lat przed innymi objawami,często należy do wczesnego zespołu choroby, rzadko w okresie przewlekłym

- objawy występują najczęściej nagle, bez dającej się ustalić przyczyny,często przemijające, rzadziej utrwalone :

→ róznego stopnia zamglenia wzroku

→ ubytki w polu widzenia (najczęściej

mroczek środkowy)

→ całkowita 1, lub obustronna ślepota

- w badaniu okulistycznym :

→ mroczek bezwzględny, lub względny

→ czasem innego typu ubytki w polu widzenia

- badanie dna oka :

→ przekrwienie, lub zatarcie granic n.II

→ rzadziej wyraźny obrzęk tarczy, zwykle nie przekraczający 2- 3 dioptrii

→ jako pozostałość po okresie ostrym zblednięcie tarczy zwłaszcza od strony skroniowej

• objawy ze strony nn. okoruchowych :

- często w początkowym okresie SM

- następstwo ognisk powstałych w pniu mózgu, rzadziej w wyniku uszkodzenia obwodowych włókien nerwowych

- niedowłady, wyj. całkowite porażenie n. III, IV, VI, porażenie międzyjądrowe

→ podwójne widzenie

→ zez, nieprawidłowości ruchu gałek

→ nierówność źrenic

- objawy są przemijające, ale mogą nawracać

• objawy ze strony n. VII :

- najczęściej ośrodkowy niedowład

- rzadko porażenie obwodowe

- zwykle przemijające

- występują tylko w ostrym okresie, mogą nawracać

• zaburzenia słuchowe :

- niedosłuch, świsty, szum w uszach (10 – 15%

chorych)

- częściej podmiotowe obj. ubytkowe w postaci

osłabienia słuchu

- całkowita głuchota rzadko

- często zaburzenia lokalizacji dźwiękowej

- zaburzenia słuchu mają przeważnie pochodzenie

ośrodkowe

• zaburzenia błędnikowe :

- zawroty głowy (ok. 50% chorych) i odchylenia stwierdzane w próbach pobudliwości błędników

- oczopląs :

→ u ok. 70% chorych

→ najczęściej poziomoobrotowy, zwykle obustronny

→ znacznie rzadziej pionowy

• objawy ze strony innych nn. czaszkowych :

- b. rzadko

- zab. węchu (I)

- parestezje twarzy, wyjątkowo bóle i obj. ubytkowe (V)

- dyzartria, afazja, dysfagia (IX, X)

- ośrodkowe zaburzenia ruchowe języka

• ubytkowe objawy ruchowe :

- powstają w następstwie uszkodzenia dróg piramidowych w rdzeniu kręgowym, rzadziej w pniu mózgu, czy torebce wewnętrznej

- niedowład, lub porażenie zwykle o charakterze spastycznym :

→ w przypadkach o przebiegu podostrym, lub przewlekłym objawy ruchowe ujawniają się początkowo tylko jako uczucie zmęczenia

→ zaburzenia mogą też pojawić się ostro i nagle

→ ze względu na częste umiejscowienie ognisk w odcinku Th rdzenia kręgowego niedowład dotyczy najczęściej tylko kończyn dolnych, znacznie rzadziej górnych

→ występują cechy ograniczonego uszkodzenia dróg piramidowych (obj. Rossolimo i Babińskiego, wygórowanie odruchów głębokich, zniesienie odruchów brzusznych)

→ niedowład w okresie początkowym często cofa się bardzo znacznie, choć zwykle pozostają objawy przedmiotowe wskazujące na uszkodzenie układu piramidowego

→ w dalszym przebiegu objawy mogą narastać dając w efekcie ciężkie objawy niedowładu spastycznego 1, lub obu kończyn dolnych, rzadziej również górnych, ze znacznym ↑ napięcia mięśniowego i skłonnością do tworzenia przykurczów zgięciowych

→ jeśli oprucz uszkodzenia dróg piramidowych występuje uszkodzenie sznurów tylnych niedowład może mieć charakter pozornie wiotki

• objawy móżdżkowe :

- zaburzenia równowagi, ataksja

- drżenie zamiarowe

- dyssymetria zwł. kończyn górnych

- dyzartria o typie mowy skandowanej

- oczopląs, drżenie zamiarowe, mowa skandowana – triada Charcota

• objawy pozapiramidowe :

- spowolnienie ruchowe

- drżenie kończyn

• zaburzenia oddawania moczu :

- we wczesnym okresie zatrzymanie moczu

- w okresie późnym nietrzymanie moczu wywołane :

→ nadwrażliwością ośrodków rdzeniowych

→ nietrzymanie z przepełnienia (ischuria paradoxa)

- imperatywne parcie na mocz

• objawy czuciowe :

- parestezje :

→ cierpnięcie, mrowienie, pieczenie w kończynach (częściej górnych niż dolnych)

- objaw Lhermitte’a :

→ uczucie przechodzenia „prądu” wzdłuż kręgosłupa występujące przy ruchach głowy, zwłaszcza przy zgięciu ku przodowi

→ zwł. w postaci rdzeniowej

- upośleczenie czucia wibracji i ułożenia :

→ dosć często

→ gł. w kończynach dolnych

→ w początkowym okresie choroby niekiedy występuje stereoanestezja 1 ręki

• zaburzenia czynności płciowych :

- u męszczyzn może wystąpić impotencja

- u kobiet w okresie przewlekłym brak, lub zaburzenia miesiączkowania

• zaburzenia psychiczne :

- otępienie

- euforia

- depresja

- chwiejność emocjonalna

NAJBARDZIEJ TYPOWE OBJAWY :

• pozagałkowe zapalenie n.II, po kilku tygodniach rozwija się zanik nerwu, głównie skroniowe zblednięcie tarczy

• porażenie nn. gałkoruchowych zwł. por. międzyjądrowe

• triada Charcota :

- oczopląs

- drżenie zamiarowe

- mowa skandowana

• inne objawy ataksji mózdżkowej

• brak odruchów brzusznych

• uporczywe parestezje w kończynach i na tułowiu szczeg. objaw Lhermitte’a

• kurczowy (spastyczny) niedowład konczyn dolnych

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• bardzo znamienne jest przejściowe nasilenie się objawów chorobowych pod wpływem ciepła (gorączka, upały)- objaw Uthoffa

POSTACIE KLINICZNE :

- objawy występują w kolejnych rzutach w różnych kombinacjach co prowadzi do powstania rozmaitych postaci SM

• postać mózgowo – rdzeniowa (rozsiana) :

- najczęstsza

- zajęte są nn . czaszkowe, rdzeń kręgowy i mózdżek

- stwierdza się zblednięcie tarczy n.II, oczopląs, niedowład spastyczny kończyn dolnych zab. oddawania moczu, niezborność mózgową, parestezje

• postać rdzeniowa (paraparetyczna) :

- dominują objawy niedowładu kończyn dolnych i ataksji tylnosznurowej

- objawy poprzecznego, zwykle nie całkowitego lub połowiczego uszkodzenia RK

- chód jest spastyczno - ataktyczny

• postać móżdżkowa :

- przewaga objawów móżdżkowych

- zwykle łacznie z objawami uszkodzenia pnia mózgu

- w późnym okresie choroby triada Charcota (oczopląs, drżenie zamiarowe, mowa skandowana)

• postać hemiparetyczna :

- z przewagą niedowładu połowiczego

PRZEBIEG CHOROBY :

• postać z okresami rzutów i remisji :

- rozpoczyna się od ostrych objawów, które cofają się częściowo, lub całkowicie po zaostrzeniu

- nowe rzuty pojawiają się ponownie po krótszym, lub dłuzszym czasie stabilności (miesiące, lata)

- rzuty pojawiają się ostro, lub podostro w ciągu kilku – kilkunastu dni

- zwykle po kilku tygodniach następuje poprawa, która w pierwszych rzutach może być całkowita

- w miarę trwania SM stan chorego zwykle się pogarsza ponieważ po każdym rzucie mogą powstawać mniej, lub bardziej nasilone ubytki czynności, które nasilają się podczas kolejnego rzutu

- jest to postać zaostrzająco – zwalniająca

• postać początkowo remitująca, następnie wtórnie

przewlekle postępująca :

- początek tj. poprzednia

- w dalszym przebiegu objawy nie wykazują tendencji do cofania się i powoli narasta upośledzenie funkcji

• postać pierwotnie przewlekle postępujaca :

- ok. 20%

- trudno zauważalny początek choroby ze stałym powolnym jej postępem

- zwykle w przypadkach o późnym początku

• postać łagodna3 :

- ok. 10 – 20%

- z wieloletnimi remisjami i niewielkim nasileniem

objawów

• postać złosliwa :

- rzadko

- z zejściem w przeciągu krótkiego czasu

BADANIA DODATKOWE :

• MRI głowy i kręgosłupa :

- pozwala na uwidocznienie ognisk demielinizacji w postaci rozsianych zmian hiperintensywnych

- obecność con. 3 ognisk hiperintensywnych o śr.

> 3 mm z których con. 1 położone jest przykomorowo przemawia za procesem demielinizacyjnym

- takie ogniska mogą mieć też charakter pozapalny, lub naczyniopochodne

- po 40 rż. czułość MRI w rozpoznaniu SM znacznie ↓

• badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :

- umiarkowana pleocytoza z limfocytów i plazmocytów

- niewielki ↑ ogólnej ilości białka

- badania świadczące o wewnątrzpłynowej syntezie globulin :

→ ↑ poziomu gamma – globulin w PMR

→ wskaźnik Linka – Tiblinga :

I gG PMR / IgGsur .

albuminy PMR / albuminy sur.

→ prążki oligoklonalne w obrębie gamma

– globulin

- nieprawidłowe odczyny koloidowe :

→ u ok. 50% chorych

→ koloid wytrąca się w kilku pierwszych, albo środkowych probówkach

• badanie potencjałów wywołanych :

- pozwala na wykrycie niemego klinicznie ogniska demielinizacji CUN

- w przypadku chorego z 1 – ogniskowymi zmianami w badaniu neurologicznym dodatni wynik badania potencjałów wywołanych pozwala spełnić kryterium wieloogniskowości

- najczęściej bada się wzrokowe, słuchowe i somatosensoryczne potencjały wywołane (stwierdza się wydłużenie czasu przewodzenia)

OBRAZ ANATOMOPATOLOGICZNY :

- ogniska rozpadu mieliny w OUN – blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej, lub częściowej(spłowienie)

→ głównie w istocie białej, w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń

→ świerze są szaroróżowe, a stare bardziej szare i o ↑ konsystencji

→ ↓ barwliwości, obrzęk, fragmentacja włókien mielinowych

→ w ogniskach świerzych naciek z limfocytów, plazmocytów i makrofagów

→ żywy odczyn ze strony makrofagów

Dotyka szczególnie obszarów okołokomorowego, ciała modzelowatego, pień mózgu i jego móżdżkowe połączenia, rdzeń kręgowy, nerwy wzrokowe

ROZPOZNANIE:

• podstawą rozpoznania jest wywiad i badanie neurologiczne, które powinny być ukierunkowane

na znalezienie :

- remitującego charakteru choroby (wywiad)

- objawów wieloogniskowego uszkodzenia układu nerwowego (bad. neurologiczne)

• w pierwszych fazach SM należy pytać o najczęstsze

dolegliwości :

- uczucie zmęczenia i ogólnego osłabienia

- częste oddawanie moczu

- przemijające uczucie widzenia jak przez mgłę

(często poprzedza rozwój SM)

- uczucie przechodzenia prądu przez kręgosłup

(objaw Lhermitte’a)

- zawroty głowy i zaburzenia równowagi

- zwrócić uwagę na dno oka

- objaw Uthoffa – nazilanie się objawów w wysokiej temperaturze.

• badania dodatkowe mają znaczenie tylko w oparciu o obraz

kliniczny

• do rozpoznania wystarczy stwierdzenie 2 ognisk i 2 rzutów

• grupy diagnostyczne SM :

- klinicznie pewne :

→ młody wiek

→ przebieg rzutami z dokumentacją lekarską dotyczącą tych rzutów

→ uszkodzenie narastające

→ zmiany wieloogniskowe

→ pewny brak dowodów na inne przyczyny choroby

- klinicznie prawdopodobne :

→ rzuty w wywiadzie

→ zmiany na pewno wieloogniskowe w chwili badania

→ brak innego wyjaśnienia choroby

- klinicznie możliwe :

→ rzuty w wywiadzie

→ zmiany prawdopodobnie wieloogniskowe

→ na razie brak innego wyjaśnienia

choroby

RÓŻNICOWANIE:

• postać mózgowo – rdzeniowa :

- przy wystąpieniu objawów > 50 rż róznicowanie ze zmianami naczyniopochodnymi w mózgu

• postać mózgowa zwł. przy przewadze, lub wyłączności objawów z 1 półkuli, lub pnia :

- róznicowanie z guzem mózgu szczególnie gąbczakiem wielopostaciowym i biegunowym

- jeśli nie ma objawów ↑ ciśnienia śródczaszkowego sprawę rozstrzyga CT, arteriografia, lub MRI

• postać móżdżkowa :

- róznicowanie z poszczeg. typami heredoataksji rdzeniowo – móżdzkowej u ludzi młodych i zanikami kory mózdżku u starszych

• postacie rdzeniowe :

- róznicowanie z guzami rdzenia kręgowego

- gdy badanie nie wykaże ognisk mózgowych, a PMR nie ma charakterystycznych cech dla SM niezbędne jest badanie kanału kręgowego techniką mielografii, lub MRI

• postacie ostre SM :

- róznicowanie z hiperergicznym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego rozwijającym się zwykle po szczepieniach

- wystąpienie nowych rzutów przesądza o rozpoznaniu SM

• postać poronna SM :

- różnicowanie z dystymią

- podstawowe znaczenie ma stwierdzenie nawet drobnych obj. ogniskowych wskazujących na uszkodzenie ukł. nerwowego, a także zmian w PMR innych badań dodatkowych

• jednostki kliniczne mogące być omyłkowo przyjęte za

SM :

- tzw. przystrzałkowe guzy mózgu w okol. czuciowo – ruchowej zwłaszcza oponiaki :

→ niedowład spastyczny k. dolnych

→ zaburzenia zwieraczy

→ przebieg z remisjami

- łagodne guzy tylnej jamy czaszki :

→ obj. obustronne

→ oczopląs

→ dyzartria

→ parestezje

- guzy okolicy skrzyżowania n.II

- guzy i inne choroby RK np. zwyrodnienie

sznurowe, mielopatia szyjna, wypadnięcie

jądra miażdżystego

- choroby zapalne (kiła, sarkoidoza, borelioza) i

chor. tk. łącznej (LE, guzkowe zapalenie

tętnic)

- nerwice :

→ parestezje

→ osłabienie kończyn

→ emocjonalne parcie na mocz

- inne choroby demielinizacyjne :

→ zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia

→ choroba Schildera (encephalitis

periaxialis diffusa) – demielinizacja

istoty białej półkul z następową gliozą

(stwardnieniem)

LECZENIE:

POSTĘPOWANIE W OSTRYM RZUCIE :

• glikokortykosteroidy :

- metyloprednizolon (0,5 – 1 g i.v. przez 5 – 9 dni)

potem prednizon (od 60mg/dz.

stopniowo ↓ co 3 – 5 dni o 10 mg), lub deksametazon (do

łącznej dawki 70 mg)

- prednizon ( początkowo 80 – 100 mg, a

następnie ↓ tjw.)

• naturalny, lub syntetyczny ACTH :

- rzadziej

- 80 – 100 mg/dz przez 2 tygodnie

- w czasie leczenia chory pozostaje na diecie

bezsolnej i dostaje 3 g KCl/dz

ZAHAMOWANIE POSTĘPÓW CHOROBY :

• inerferon beta :

- ↓ o ok. 30% nowe rzuty u częsci chorych (w

postaciach z okresami rzutów i remisji)

- u części chorych powstają p/ciała zobojętniające

IFN beta co ↓ skuteczność leczenia

- IFN beta 1 b podajemy w dawce 1, 6 lub 8 mln.

j.m. co 2 dzień s.c. przez 2 – 3 lata

→ Betaferon

→ Betaseron

- IFN beta 1 a stosuje się w dawce 6 mln. j.m.

2x/tyg, rzadziej 1x/tyg

• kladribina :

- próby

• azatiopryna :

- próby

• deoksypergualina :

- próby

• koopolimer – 1 :

- syntetyczny analog 4 – aminokwasowy mieliny

- metoda odczulania

• preparaty grasicy (TFX) :

- działają immunomodulująco

LECZENIE OBJAWOWE I REHABILITACJA :

• zwalczanie spastyczności :

- benzodiazepiny :

→ diazepam

→ tetrazepam

→ baklofen

→ dantrolen

→ tizanidyna

• zwalczanie słabości mięśni , uczucia nadmiernego

zmęczenia i zab. zbornosci ruchów :

- zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych

- terapia zajęciowa

- przystosowanie chorego do wykonywania

zawodu i codziennych czynności

• objawowe leczenie niedowładów :

- aminipirydyna :

→ w fazie prób

• bóle różnego rodzaju :

- kwas acetylosalicylowy

• neuralgie :

- karbamazepina

- leczenie chirurgiczne

• przewlekłe, nie ustępujące bóle pochodzenia

neurogennego :

- środki p/depresyjne

→ amitryptylina

→ inhibitory MAO

• zapobieganie zapaleniom dróg moczowych :

• męczliwość przy dłuższym chodzeniu i drżenia :

- izoniazyd

• ataksja :

- amitryptylina

6

POWIKŁANIA:

• nasilenie objawów :

- w czasie połogu :

→ rozważyć za i przeciw zajścia w ciążę

• w czasie porodu :

- duży niedowład mm. tułowia, kończyn dolnych

- uzasadnione rozwiązanie cięciem cesarskim jeśli

poród przebiega nieprawidłowo

• przykurcze zgięciowe :

- w uspastycznionych konczynach

ROKOWANIE:

- trudne i często niepewne

- 20 – letnie przeżycie : 80% w porównaniu z

populacją ogólną

- rokowanie co do zdolności do wykonywania

pracy zawodowej zależy od przebiegu

choroby i od charakteru pracy

- po upływie 10 lat większość chorych przestaje

być zdolna do pracy

- rokowanie najlepsze w postaci poronnej,

niepomyślne w postaciach wtórnie i przewlekle

postępujących

- przy ostrym początku choroby nawet b. ciężkie

objawy neurologiczne tj. poprzeczne

uszkodzenie RK czy całkowita utrata wzroku

mogą się cofnać nawet prawie całkowicie z

pozostawieniem niewielkich objawów

ubytkowych

- u ok. 50% chorych szybko postępuje

inwalidztwo

- u ok. 25% chorych przebieg może być łagodny

- jeśli pierwszy rzut przebiegał z porażeniem

kończyn rokowanie jest gorsze