PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH

Częstość występowania:

• 98 % miażdżyca

• 2% zmiany zapalne

• rocznie około 30 tys. nowych porad, z czego 10% do amputacji.
  
  

Współistnieje z PNKD

• 40% nadciśnienie tętnicze

• 25% choroba wieńcowa

• 10% miażdżyca tt. zaopatrujących mózg
  
  

Objawy i przebieg kliniczny

• pierwszy objaw – chromanie przestankowe.
  
  

W zależności od umiejscowienia zmian i obrazu klinicznego wyróżnia się

1. niedrożność końcowego odcinka aorty brzusznej i (lub) t. biodrowych; Zespół Leriche’a (10-30% PNKD)

2. niedrożność t. udowej i (lub) podkolanowej

3. niedrożność obwodową

4. niedrożność wielopoziomową

Objawy Zesp. Leriche’a

• łatwe męczenie się kończyn podczas chodzenia (bóle łydek rzadziej pośladków, ud)

• zaniki mięśni obu k. dolnych (osłabienie siły mieśni k. dolnych)

• niemożność utrzymania wzwodu prącia

• zblednięcie kkd

• niewyczuwalne tętno na t. udowych (słyszalny szmer naczyniowy)

• przewlekły przebieg choroby

Niedrożność tt. biodrowych wewnętrznych

• bóle pośladków, tylnych części ud

• impotencja

• do niedrożności aortalno-biodrowej należy również znaczne krytyczne zwężenie końcowego odcinka aorty (tętno na t. udowych może być wówczas zachowane)

• oraz zwężenie i (lub) niedrożność jednej t. biodrowej wspólnej i zewnętrznej
  
  

Niedrożność tętnicy udowej i (lub) podkolanowej

• występuje najcześciej 70%

• zmiany rozpoczynają się w okolicy kanału przywodzicieli

• przebieg szybszy, często etapowy

• dystans chromania 300 metrów

• zamkniecie t. głębokiej uda (bóle spoczynkowe, zmiany troficzne
  
  

Niedrożność obwodową (t. goleni)

• stwierdza się u 8-25% chorych

• uczucie zimna i mrowienia stopy

• potem drętwienie i ból stopy

• tętno wyczuwalne na t. udowej i podkolanowej.

Niedrożność 3 tętnic goleni

• bóle spoczynkowe

• i zmiany martwicze na stopie

Niedrożność wielopoziomowa

• spotyka się u około 10-20% chorych

• jest wyrazem największego zaawansowania miażdżycy
  
  

Wybór metody leczenia, wskazań, rokowania wg FONTAINE’A

1. bez objawów klinicznych lub mrowienie, drętwienie i większa wrażliwość stóp na działanie zimna

2. chromanie przestankowe

3. bóle spoczynkowe

4. martwica, zgorzel

Rozpoznanie

• wywiad i badanie tętna

• uzupełnia badanie podmiotowe i przedmiotowe

• pomiar ciśnienia na tętnicach piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy przy użyciu sondy ultradźwiękowej (wskaźnik kostka-ramię)

• w zwężeniach, niedrożności jest mniejszy od 1. W krytycznym niedokrwieniu jest poniżej 0,3.

• dodatkowe nieinwazyjne: USG z podwójnym obrazowaniem, pletyzmografia, oksymetria

• dodatkowe inwazyjne: arteriografia, arteriografia cyfrowa subtrakcyjna, arteriografia TK, arteriografia MRI

Różnicowanie

• Choroba Buergera (u młodych 20-35 lat mężczyzn, towarzyszą jej nawracające zapalenia żył powierzchownych

• w zespole stopy cukrzycowej tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej nie zanika; stopy są ciepłe

• bóle pośladków: rwa kulszowa, zapalenie stawu biodrowego.

Leczenie zachowawcze

• rozszerzające naczynia i zmieniające właściwości reologiczne krwi

• Pentoksyfilina poprawia właściwości reologiczne krwi, zmniejsza jej zdolność do tworzenia zakrzepów

• leki działające bezpośrednio na błonę mięśniową tętnic – Sadamin, Cardilan, Bamethan

• zwiększenie przepływu w naczyniach włosowatych po podaniu drobnocząsteczkowego dekstranu (przeciwagregacyjnie, zmniejsza lepkość krwi)

• leki przeciwagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna)

• Indobufen zmniejsza agregację płytek krwi, stos. W skojarzeniu z Pentoxyfiliną

• Prostaglandyny (Iloprost, Prostavasin) hamują aktywność, agregację płytek, zwiększają aktywność fibrynolityczną i rozszerzają naczynia (zwłaszcza dotętniczo, dawka dożylna 2x większa); wskazane zwłaszcza w bólach spoczynkowych

• Streptokinaza, urokinaza, aktywator plazminogenu skuteczne są szczególnie podczas podawania przez cewnik do skrzepliny zamykającej naczynie

• po zakończeniu podawania leków trombolitycznych stosuje się wlew dożylny heparyny, następnie doustne leki przeciwzakrzepowe lub antyagregacyjne

• podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych (Acenokumarol, Sintrom, Synkumar) ma znaczenie wspomagające u chorych leczonych zachowawczo, stosowane bywają również po operacjach tętnic

Leczenie chorób współistniejących i zmian martwiczych

• w zwalczaniu bólów spoczynkowych należy unikać morfiny i jej pochodnych

• można: pentazocyna (Fortral) lub petydyna (Dolantin), znieczulenie zop.

Wskazania i wybór metody operacji

• operacja naprawcza wskazana jest przede wszystkim w III i IV stopniu niedokrwienia (bóle spoczynkowe, zmiany martwicze)

• w izolowanych niedrożnościach końcowego odcinka aorty – udrożnienia lub pomosty aortalno-biodrowe

• wzwężeniach i niedrożnościach końcowego odcinka aorty oraz w tętnicach biodrowych wspólnych i zewnętrznych zalecane jest wykonanie pojedynczego lub rozwidlonego pomostu aortalno-udowego. W operacjach tych stosuje się protezy z tworzyw sztucznych. W przypadkach, gdy po jednej stronie tętnice biodrowe wspólne i zewnętrzne są niedrożne, a po drugiej wyraźnie w wielu miejscach zwężone, można wszczepić protezę rozwidloną

• w niedrożności tętnicy udowej powierzchownej zalecane są pomosty udowo-podkolanowe z zastosowaniem własnopochodnej żyły lub protezy z PTFE. Udrożnienie tętnicy podkolanowej i udowej przynosi złe wyniki

• w niedrożnościach dwóch tętnic goleni można wykonać pomost udowo-obwodowy do końcowego odcinka trzeciej drożnej tętnicy. Jeśli niedrożne są wszystkie trzy tętnice goleni, wskazane bywa wykonanie sympatektomii lędźwiowej

• w niedrożnościach wielopoziomowych jedno i dwustronnych:

♪ doprowadzenie krwi do tętnicy głębokiej uda (pomosty aortalno-udowe lub pozaanatomiczne) i udrożnienie ujścia oraz początkowego odcinka tej tętnicy

♪ pomosty kroczące aortalno-udowo-podkolanowo-obwodowe

• niedrożności aortalno-udowej i (lub) zakażeniu wcześniej wszczepionej protezy zwłaszcza u osób w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami i wysokim ryzykiem operacyjnym mogą istnieć wskazania do wykonania pomostu pozaanatomicznego

• wskazania do sympatektomii lędźwiowej są ograniczone do III i IV stopnia wg Fontaine’a spowodowanych niedrożnością tętnic goleni, gdy nie ma możliwości wykonania operacji odtwarzającej przepływ, lub jako uzupełnienie operacji naprawczej

• sympatektomia lędźwiowa (wycięcie fragmentu pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym) znosi komponentę skurczu małych tętnic goleni i stopy (przekrwienie, ocieplenie, sucha skóra)

Ostre niedokrwienie kończyn

• to szybko postępujące lub nagłe upośledzenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się świeżymi objawami lub nasileniem objawów już obecnych i często zagrażające utratą kończyny

• postęp miażdżycy tętnic kończyn dolnych od chromania przestankowego do bólu spoczynkowego i owrzodzeń niedokrwiennych może sprawiać wrażenie stopniowego, ale zazwyczaj jest wynikiem jednego lub kilku ostrych epizodów nasilających wcześniejsze upośledzenie ukrwienia

• natomiast ostre niedokrwienie kończyny może wystąpić u osoby, która wcześniej nie miała objawów niedokrwienia

• w chromaniu przestankowym dochodzi czasami do gwałtownego skrócenia dystansu chromania (np. z 300 do 150 m), ale przyjęło się nie nazywać takiej sytuacji ostrym niedokrwieniem

• zalecenie: Ostrym Niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny grożące jej utratą

Etiologia i obraz kliniczny ostrego niedokrwienia kończyn

• nasilenie niedokrwienia zależy przede wszystkim od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń przez świeżą skrzeplinę lub materiał zatorowy oraz od wydolności istniejącego krążenia obocznego. Wiąże się to częściowo z etiologią niedokrwienia

• znaczenie mają także współistniejące zmiany miażdżycowe w tętnicy oraz wydolność dużego krążenia, zwłaszcza w przypadku chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca

• zamknięcie naczynia może być spowodowane przez zator, zakrzepicę lub obie te przyczyny jednocześnie

• zator typowo umiejscawia się w łożysku naczyniowym "nieprzygotowanym" na niedokrwienie, gdzie nie było bodźca do rozwoju krążenia obocznego

• natomiast zakrzepica powstaje na podłożu zmian miażdżycowych, które pobudzały tworzenie krążenia obocznego, proporcjonalnie do gradientu ciśnienia przez zwężenie

• istnienie krążenia obocznego często ogranicza nasilenie niedokrwienia w przypadku ostrej zakrzepicy; z tego powodu oraz wskutek nagłego występowania zator jest częstszą przyczyną ONK niż zakrzepica

Spotyka się zakrzepicę o bardzo ostrym przebiegu i nieme zatory, zwłaszcza u chorych z upośledzoną świadomością lub w czasie snu. W klasycznych przypadkach za zatorem przemawiają:

• nagły początek

• znane źródło zatoru

• wcześniejsze niewystępowanie chromania przestankowego

• prawidłowe tętno i skurczowe ciśnienie mierzone metodą dopplerowską w drugiej kończynie nieobjętej niedokrwieniem.
  
  
  

Ostra zakrzepica tętnicza

• powstająca na podłożu zmian miażdżycowych jest inną przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn

• typowo powstaje w tętnicy udowej powierzchownej, chociaż może się umiejscawiać wszędzie - od aorty po tętnice palców

• czasami wywołuje ją zwolnienie prądu krwi spowodowane zmniejszeniem rzutu serca – np. w zastoinowej niewydolności serca lub w następstwie zawału serca

• rzadką przyczyną jest czynnik miejscowy niezwiązany z miażdżycą – np. usidlenie tętnicy podkolanowej czy zwyrodnienie torbielowate ściany tętnicy, które sprzyjają zakrzepicy
  
  

Umiejscowienie zamknięcia tętnicy warunkuje nasilenie niedokrwienia zależnie od liczby innych osiowych tętnic kończyny na poziomie niedrożności i od możliwości wytworzenia krążenia obocznego przez te tętnice. Na przykład tętnica podkolanowa jest jedyną osiową tętnicą na poziomie kolana i dlatego jej zamknięcie na ogół powoduje ciężkie niedokrwienie

Możliwości wytworzenia krążenia obocznego na poziomie tętnicy biodrowej wspólnej są również ograniczone. Natomiast w udzie są 2 osiowe tętnice, a na goleni 3, i dlatego w przypadku zamknięcia jednej z nich krew może płynąć na obwód przez pozostałe. Najlepiej poznanym układem krążenia obocznego są zespolenia tętnicy głębokiej uda z siecią stawową kolana; wydolne są również połączenia między tętnicą pośladkową górną (gałęzią tętnicy biodrowej wewnętrznej) a tętnicą okalającą udo boczną od tętnicy głębokiej uda, które funkcjonują w przypadku zmian obejmujących tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową wspólną

OCENA KLINICZNA OSTREGO NIEDOKRWIENIA

Wywiad

• zbierając wywiad, należy się skupić na 2 elemantach:

• ocenie nasilenia niedokrwienia w chwili badania (aktualnych dolegliwościach)

• i ustaleniu wcześniejszych dolegliwości i przebytych zabiegów (np. chromanie przestankowe i wykonane w ostatnim czasie zabiegi na tętnicach proksymalnych lub diagnostyczne cewnikowanie serca)
  
  

Badanie przedmiotowe - ostre niedokrwienie wywołuje 5 objawów:

• ból

• brak tętna

• zblednięcie

• parestezje

• i porażenie (w języku angielskim 5 x P: pain, pulselessness, pallor, paresthesias, paralysis )

• oczywiście jest to uproszczenie, ale pomaga ono w badaniu przedmiotowym chorego

• niezmiernie ważne przy ustalaniu poszczególnych objawów jest porównanie z drugą kończyną

Choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

• niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

• ostra zakrzepica żył głębokich

• ostra neuropatia uciskowa
  
  

Niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

• uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

• rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

• zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic)

• samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

• torbiel podkolanowa z zakrzepicą

• zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

• skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)
  
  

Przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

• zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

• zakrzepica zespolenia omijającego

• zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

• zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn – klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn powinna być powiązana z rozpoznaniem i sposobem leczenia, i dobrze rozróżniać chorych o różnym rokowaniu

1. Przeżycie kończyny niezagrożone: nie ma bezpośredniego zagrożenia, zaburzeń czucia i osłabienia mięśni, obecny sygnał przepływu w tętnicach.

2. Zagrożenie graniczne: do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie, obecne minimalne zaburzenia czucia, bez osłabienia mięśni, często brak sygnału przepływu w tętnicach.

   1. Zagrożenie bezpośrednie: do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacji, obecne zaburzenia czucia, ból spoczynkowy (nie tylko palców), niewielkie lub umiarkowane osłabienie mięśni, zwykle brak sygnału przepływu w tętnicach.

      1. Niedokrwienie nieodwracalne: nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów bądź mięśni, jeśli dojdzie do istotnego opóźnienia interwencji leczniczej; obecna całkowita utrata czucia i porażenie kończyny, brak sygnału przepływu w tętnicach i w żyłach.
         
         

Postępowanie doraźne w ostrym niedokrwieniu kończyny

• natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną zmniejsza częstość powikłań i śmiertelność (w porównaniu z postępowaniem, w którym nie stosuje się leków przeciwkrzepliwych) i stanowi składową strategii leczniczej. Chroni nie tylko przed powiększeniem się zakrzepów, ale również - w przypadku zatorowości - przed kolejnymi zatorami

• z tych powodów w doraźnym postępowaniu w ONK stosuje się heparynę

• należy opanować ból, stosując odpowiednie metody analgezji. Pomocna bywa tlenoterapia, za którą przemawiają pewne obserwacje doświadczalne

• w razie potrzeby należy wdrożyć leczenie zastoinowej niewydolności serca lub nadkomorowych bądź komorowych zaburzeń rytmu

• są to niezbędne składowe postępowania, o ogromnym znaczeniu dla powodzenia leczenia; należy je wdrożyć równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym, nie czekając na jego przeprowadzenie.
  
  

Zabiegi wewnątrznaczyniowe w ostrym niedokrwieniu kończyn

Czynniki do uwzględnienia przy wyborze sposobu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Wybór interwencji w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn powinien być uzależniony od:
- lokalizacji i anatomii zmiany zamykającej tętnicę
- czasu trwania niedokrwienia
- typu zmiany (zator lub zakrzep)
- ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi
- ryzyka operacyjnego
- przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.

Leczenie fibrynolityczne po wykonaniu arteriografii u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny
Zalecenie: Jeśli po wykonaniu arteriografii podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego, powinno się zastosować fibrynolizę miejscową, polegającą na wlewie leku do skrzepliny. Leczenie takie można z powodzeniem zastosować u większości chorych.

Leczenie fibrynolityczne lekami podawanymi dożylnie w dużych dawkach w niedrożności tętnic
Zalecenie: W leczeniu niedrożności tętnic kończyn dolnych nie powinno się podawać obecnie dostępnych leków fibrynolitycznych dożylnie w dużych dawkach.

Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego

Przeciwwskazania względne

• resuscytacja krążeniowo-oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni

• rozległa operacja nienaczyniowa lub uraz w ciągu ostatnich 10 dni

• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg)

• nakłucie naczynia, którego nie można ucisnąć

• guz wewnątrzczaszkowy

• operacja oka w ostatnim czasie
  
  
  

Inne techniki wewnątrznaczyniowe

Leczenie operacyjne

Wskazania do operacji w ostrym niedokrwieniu kończyny
Zalecenie: Niedokrwienie stwarzające bezpośrednie zagrożenie kończyny (stadium IIb i wczesne stadium III) najlepiej leczyć operacyjnie.

Jeśli zatory lokują się w bliższej części kończyny lub gdy są powody, by sądzić, że utkwiły w tętnicach bez zmian miażdżycowych, najlepiej usuwać je operacyjnie. Jeśli nie wydobywa się już więcej skrzeplin, należy wykonać angiografię lub angioskopię, aby ocenić naczynia leżące dystalnie. W 1/3 przypadków część skrzeplin pozostaje i upośledzając odpływ krwi na obwód, może stać się przyczyną niepowodzenia leczenia. Najczęściej wykonuje się angiografię pod koniec operacji, przed zeszyciem tętnicy.

Angiografia okołooperacyjna
Zalecenie: Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie, że dostateczne krążenie w kończynie zostało przywrócone, czyli nie stwierdza się dobrze wypełnionego tętna, reaktywnego przekrwienia lub bardzo dobrego sygnału przepływu nad tętnicami dystalnymi w badaniu doplerowskim - należy wykonać śródoperacyjnie angiografię po to, by zlokalizować pozostałe zwężenia lub niedrożności wymagające dalszego leczenia. Badanie należy powtarzać, aż stwierdzi się usunięcie wszystkich skrzeplin.

Fascjotomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Należy wykonać fascjotomię jako pierwotny zabieg, jeśli ostre ciężkie niedokrwienie trwa długo lub gdy pojawiają się objawy narastania ciśnienia w przedziałach mięśniowych, niezależnie do tego, jaką metodą usunięto skrzeplinę.

Leczenie zmian leżących u podłoża ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Należy w każdym przypadku ustalić przyczynę ostrego niedokrwienia kończyny, na przykład źródło zatorów. Najlepiej zrobić to przed interwencją terapeutyczną.

Opieka pooperacyjna

Pierwotna amputacja
Wykonanie pierwotnej amputacji preferuje się u chorych z długotrwałym nieodwracalnym niedokrwieniem, a także gdy w ocenie klinicznej rewaskularyzacja kończyny mogłaby spowodować zagrożenie dla życia chorego.

Definicja
Znaczenie określenia "krytyczne niedokrwienie kończyn" (KNK) na ogół nie budzi wątpliwości, chociaż próby ustalenia precyzyjnej definicji sprawiały trudności. Odnosi się ono do chorych z typowym, przewlekłym spoczynkowym bólem niedokrwiennym lub niedokrwiennym uszkodzeniem skóry - owrzodzeniami lub martwicą. Definicja ta pozwala na łatwe odróżnienie chorych z KNK od chorych z izolowanym chromaniem przestankowym niezależnie od nasilenia chromania i chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn - przyp. red.). Termin "KNK" powinien być używany jedynie w odniesieniu do chorych z przewlekłym niedokrwieniem. Obejmuje on chorych z niedokrwiennym bólem spoczynkowym (stadium III wg klasyfikacji Fontaine'a) i chorych z owrzodzeniami niedokrwiennymi lub martwicą (stadium IV wg klasyfikacji Fontaine'a)

Kliniczna definicja krytycznego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Terminu "krytyczne niedokrwienie kończyn" powinno się używać w odniesieniu do wszystkich chorych z przewlekłym spoczynkowym bólem niedokrwiennym, owrzodzeniami lub martwicą kończyny występującymi w związku z obiektywnie potwierdzonymi zmianami miażdżycowymi tętnic. Zakłada on przewlekły charakter choroby i wymaga odróżnienia od ostrego niedokrwienia kończyn.

10