DIAGNOSTYKA I LECZENIE WYBRANYCH ZABURZEŃ METABOLICZYCH

NORMY FRAKCJI LIPIDOWYCH
wg ESC 2003

Frakcja	mmol/l	mg/dl	przelicznik mg/dl→ mmol/l
Cholesterol całkowity	≤ 5,0	≤ 190	x 0,0259
LDL-C	≤ 3,0	≤ 115
Trójglicerydy	≤ 1,7	≤ 10	x 0,0114
HDL-C (M) (K)	> 1,0 > 1,2	> 40 > 46

Klasyfikacja Kliniczna Hiperlipidemii

KLASYFIKACJA DYSLIPIDEMII

• Hipercholesterolemia

• Dyslipidemia aterogenna

• Zespół chylomikronemii

PODZIAŁ HIPERCHOLESTEROLEMII

• Hipercholesterolemia pierwotna

• Hipercholesterolemia wtórna

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

• Hipercholesterolemia rodzinna (jednogenowa)

- postać homozygotyczna 1:1 000 000 osób w

populacji; nieaktywny receptor LDL;b. wysokie stęż TCh 18-31 mmol/l (700-1200 mg/dl); miażdzyca we wczesnym dzieciństwie

- postać heterozygotyczna 1:500 osób w populacji; ½ cząsteczek receptora LDL aktywna;

TCh 9-13 mmol/l (350-500 mg/dl); późniejszy rozwój miażdżycy (ChNS u M 4-5 dekada), niekiedy umiarkowana hiperTG

Mogą występować żółtaki w obu postaciach

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

• Rodzinny defekt apolipoproteiny B100 (ligand receptora na cząsteczce LDL)

- 1:700-1000 osób w populacji, autosom. reces.

- ↓ powinowactwa cząsteczek LDL do

prawidłowego receptora LDL

- niekiedy umiarkowana hiperTG

- przedwczesny rozwój miażdżycy

- mogą występować żółtaki

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

• Hipercholesterolemia wielogenowa - postać najczęściej występująca 1/10-20

- uwarunkowana licznymi polimorfizmami genowymi i nieprawidłową dietą (duża zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu)

- 3-4 x większe ryzyko ChNS

- stężenia TCh zwykle niższe niż w postaci

jednogenowej

HIPERCHOLESTEROLEMIA WTÓRNA

• Niedoczynność tarczycy

• Zespół nerczycowy

• Przewlekła niewydolność nerek

• Cholestaza w przebiegu chorób wątroby

• Leki (progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy stosowane w leczeniu zakażenia HIV))

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

• Cechy:

- TG ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

- HDL-C: ♂ < 1,0 mmol/l; ♀< 1,2 mmol/l

- małe, gęste LDL

- może być ↑ LDL-C (umiarkowany, gdy

znaczny → hiperlipidemia mieszana)

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

• Częstość występowania w Polsce:

- hiperTG u 30% dorosłej populacji

- ↓HDL-C u 16,5% dorosłej populacji

• Występuje u osób z zespołem metabolicznym lub cukrzycą typu 2

• W patogenezie zasadniczą rolę odgrywa oporność mięśni szkieletowych i wątroby na insulinę

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Wynik upośledzonego katabolizmu chylomikronów

• Występuje rzadko - 1:1000

• Nie zwiększa zagrożenia miażdżycą i wystąpieniem ChNS

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII
PODZIAŁ

• Pierwotny zespół chylomikronemii

- uwarunkowany genetycznie

- chylomikronemia na czczo bez ↑VLDL

• Wtórny zespół chylomikronemii

- źle kontrolowana cukrzyca t. 1

- spożywanie alkoholu

- otyłość

- chylomikronemia na czczo + ↑VLDL

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Objawy kliniczne

- napadowe bóle brzucha

- ostre zapalenie trzustki (TG>5,6mmol/l)

• Lipidogram

- wysokie stężenia TG: zwykle >5,6mmol/l (500

mg/dl), często >11,3 mmol/l (1000 mg/dl)

- stężenie LDL-C prawidłowe

- stężenie TCh może być wysokie (Ch w

chylomikronach i VLDL)

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

• Rozpoznanie

- dodatni test zimnej flotacji

• Powikłania

- ostre zapalenie trzustki, zwł. po spożyciu akoholu i bogatotłuszczowego posiłku

• Leczenie

- dieta ubogotłuszczowa (10% energii) !!!

- fibrat + suplement oleju rybnego (2-4 g/dobę)

ZESPÓŁ METABOLICZNY - kryteria rozpoznania wg International Diabetes Federation

• Otyłość brzuszna: obwód talii ≥ 80 cm u ♀ i

≥ 94 cm u ♂

• Oraz 2 z 4 niżej wymienionych:

- ↑TG (≥150 mg/dl) lub leczenie hiperTG

- ↓HDL-C (< 40 mg/dl u ♂ i < 46 mg/dl u ♀)

- RRs ≥ 130 mm Hg lub RRr ≥ 85 mm Hg lub

w trakcie leczenia

- glikemia na czczo (osocze) ≥ 5,6 mmol/l (100

mg/dl) lub wcześniej rozpoznana DM t. 2

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C:

• < 2,6 mmol/l (100 mg/dl), jeśli występuje:

- ChNS, choroba innych tętnic

- cukrzyca

- jeden silny czynnik ryzyka, tj.

a) ciężka hipercholesterolemia (TCh ≥ 8

mmol/l, 320 mg/dl; LDL-C 6 mmol/l, 240

mg/dl)

b) ciężkie nadciśnienie tętnicze (RRs ≥ 180

mmHg lub RRr 110 mm Hg)

- kilka czynników ryzyka - ryzyko zgonu ≥ 5% w ciągu

10 lat (karta SCORE)

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C:

• < 3,0 mmol/l (115 mg/dl), jeśli ryzyko zgonu

jest < 5% w ciągu 10 lat (karta SCORE)

• < 1,8 mmol/l (70 mg/dl), jeśli występuje choroba niedokrwienna serca i cukrzyca

Zmiany stylu życia prowadzące do obniżenia poziomu frakcji LDL-C w osoczu

• zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans

• zmniejszenie spożycia cholesterolu pokarmowego

• redukcja masy ciała

• spożywanie błonnika

• spożywanie steroli i stanoli roślinnych (wzbogacone margaryny i jogurty)

Zmiany stylu życia prowadzące do obniżenia poziomu frakcji trójglicerydów w osoczu

• redukcja masy ciała

• unikanie spożywania alkoholu

• zmniejszenie spożycia cukru

• zwiększenie aktywności fizycznej

Zmiany stylu życia prowadzące do podwyższenia poziomu frakcji HDL-C w osoczu

• zwiększenie aktywności fizycznej

• redukcja masy ciała

• zaprzestanie palenia tytoniu

Leki obniżające poziom frakcji LDL-C w osoczu

• Statyny

• Ezetymib

• Żywice

• Fibraty

• Kwas nikotynowy

Leki obniżające poziom trójglicerydów w osoczu

• Fibraty

• Kwas nikotynowy

• Statyny

Leki podwyższające poziom frakcji HDL-C w osoczu

• Kwas nikotynowy

• Fibraty

• Estrogeny

• Statyny

Statyny - wpływ na lipidogram

• ↓ stężenia LDL-C o 18-55%

• ↑ stężenia HDL-C o 5-15%

• ↓ stężenia TG o 7-30%

Statyny - efekty kliniczne

• ↓ występowania incydentów wieńcowych

• ↓ występowania zgonów z powodu ChNS

• ↓ występowania zgonów z jakiejkolwiek przyczyny

• ↓ występowania udarów mózgu

• ↓częstości wykonywania zabiegów rewaskularyzacyjnych mięśnia serca

• Rzadsze występowanie incydentów wieńcowych u pacjentów leczonych statynami zależy od:

- osiągniętego stężenia LDL-C

- stopnia obniżenia stężenia LDL-C

- czasu leczenia

• Nie zależy natomiast od wartości wyjściowego stężenia LDL-C

Statyny - przeciwwskazania

• czynna choroba wątroby - aktywność ALAT i AspAT > 3-krotnej wartości górnej granicy normy

• ciąża

• wzrost aktywności CK w surowicy przekraczający 10-krotnie wartość górnej granicy normy w trakcie leczenia

Statyny - działania niepożądane

• ↑ aktywności transaminaz w surowicy u 0,5-2%

leczonych - zależność od dawki leku

• miopatia - częstość występowania < 0,2% leczonych; bolesność lub tkliwość mięśni oraz ↑ aktywności CK; bardzo rzadko rabdomioliza i niewydolność nerek

• bóle głowy

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Czynniki ryzyka wystąpienia miopatii
po statynach

• Wiek podeszły (zwł. > 80 r.ż. i u ♀)

• Drobna budowa ciała

• Upośledzona czynność nerek, zwłaszcza u chorych z cukrzycą

• Niedoczynność tarczycy

• Zapalenia mięśni

• Okres okołooperacyjny

• Leki hamujące metabolizm statyn (fibraty, azolowe leki p-grzybicze, makrolidy, cyklosporyna, takrolimus, werapamil, amiodaron, digoksyna,doustne antykoagulanty)

• Nadużywanie alkoholu

Fibraty - wpływ na lipidogram

• ↓ stężenia TG w osoczu

• ↑ stężenia HDL-C

• ↓ stężenia małych gęstych LDL-C

• Umiarkowane ↓ stężenia LDL-C

Fibraty - przeciwwskazania

• Niewydolność nerek

• Niewydolność wątroby

• Kamica żółciowa

• Ciąża

Fibraty - działania niepożądane

• ↑ aktywności transaminaz w surowicy

• Miopatia

• Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

• ↑ stężenia kreatyniny w sur. (sporadycznie)

• Kamica żółciowa (gemfibrozyl)

Ezetymib (Ezetrol)

• ↓ stężenie cholesterolu w surowicy - wybiórczo hamuje wchłanianie cholesterolu pokarmowego i z żółci w jelitach

• Monoterapia (gdy p-wskazania do statyn) lub w leczeniu skojarzonym hipercholesterolemii zwłaszcza rodzinnej

• Dawkowanie: 10 mg/dobę (1 tabletka)

• Pojedyncze doniesienia o miopatii

Żywice jonowymienne

• Cholestyramina, kolestypol, kolesewelam

• Stos. w hipercholesterolemii przy p-wskaz. lub złej tolerancji statyn

• Przeciwwskazanie: wys. stężenie TG (>2,3 mmol/l w monoterapii, a przy TG > 4,5 mmol/l wcale)

• Działania niepożądane:

- dolegliwości dyspeptyczne (wyj. kolesewalam)

- ↓ wchłaniania witamin rozpuszczalnych w

tłuszczach i leków

Przeciwwskazania do terapii skojarzonej
(statyna + fibrat)

• wiek > 70 lat

• niewydolność nerek (kreatyninemia >2,0 mg/dl)

• niewydolność wątroby

• niedoczynność tarczycy

• politerapia

• długotrwała terapia makrolidem

• leczenie cyklosporyną lub azolowym lekiem przeciwgrzybiczym

Hiperurykemia i dna moczanowa

• Częściej występuje u mężczyzn

• U kobiet najczęściej po menopauzie

• Następstwo podwyższonego stężenia kwasu moczowego

• Hiperurykemia - stężenie kwasu moczowego w surowicy > 7 mg/dl (416 μmol/l) bez objawów klinicznych

• Dna - objawy kliniczne -ryzyko napadu rośnie wraz ze wzrostem urykemii zwł. > 9 mg/dl

Definicja

• Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją i fagocytozą kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstawaniem złogów kryształów w tkankach

Epidemiologia

Dna moczanowa często współistnieje z:

• otyłością trzewną

• upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą typu 2

• dyslipoproteinemią

• nadciśnieniem tętniczym

Etiologia

Hiperurykemia pierwotna

• Upośledzone wydzielanie kw. moczowego do światła cewek nerkowych

- pomimo hiperurykemii wydalanie kwasu

z moczem jest prawidłowe

- manifestuje się w następstwie diety

bogatopurynowej i nadwagi - tzw.

choroba z dobrobytu

Etiologia

Postać wtórna
hiperurykemii i dny moczanowej

• zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego: czerwienica, białaczka, chemio- i radioterapia nowotworów, anemia hemolityczna

• upośledzone nerkowe wydalanie kwasu moczowego: choroby nerek, kwasica mleczanowa, kwasica ketonowa, leki (diuretyki tiazydowe i pętlowe, beta-blokery)

Dna moczanowa - okresy

• Hiperurykemia bezobjawowa

• Napady dny

• Okresy międzynapadowe

• Dna przewlekła - nieodwracalne zmiany stawowe i nefropatia moczanowa

Dna moczanowa - powikania

• Kamica moczanowa

• Nefropatia moczanowa (białkomocz)

• Obturacyjna nefropatia moczanowa - ostra niewydolność nerek

• Przewlekla niewydolność nerek

Ostry napad dny

• Czynniki wywołujące: alkohol, dieta bogatopurynowa (mięso, podroby, sardynki, rosoły, wywary mięsne), wysiłek fizyczny, oziębienie stawu, infekcje

• Nagły początek - zwykle nad ranem

• Objawy miejscowe: silny ból i bolesność dotykowa stawu, najczęściej śródstopno-paliczkowego I (podagra) + obrzęk, wysięk stawowy, zaczerwienienie i napięcie skóry okolicy stawu

Ostry napad dny

• Objawy ogólne: dreszcze, gorączka, uczucie ogólnego rozbicia

• Badania laboratoryjne: ↑ OB, ↑ leukocytozy, zwykle hiperurykemia (może przekraczać 20 mg/dl), w niektórych przypadkach normourykemia

• Płyn stawowy: obecność kryształów moczanu sodu, cechy zapalenia

• Nieleczony trwa od 10 dni do 3 tygodni

PODAGRA

Kryteria diagnostyczne

• Nawracające ostre zapalenie stawów z okresami remisji, występujące u mężczyzn po 40 r.ż. lub u kobiet w okresie menopauzy, często rodzinnie, z towarzyszącą hiperurykemią

• Rozpoznanie dny jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu stwierdza się w płynie stawowym sfagocytowane kryształy moczanu sodu lub złogi tych kryształów w tkankach

Badania specjalistyczne konieczne do ustalenia rozpoznania

• Badanie płynu stawowego w kierunku obecności kryształów moczanu sodu

• Ewentualne badanie mikroskopowe guzków

• Określenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

• Określenie wydalania dobowego kwasu moczowego z moczem

Jeżeli nie można uzyskać materiału do badania kryształów, rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia przynajmniej dwóch kryteriów:

• Co najmniej dwa przebyte napady bólu i obrzęk stawu w obrębie kończyny (typowy napad dny: nagły początek we wczesnych godzinach rannych, silny ból, obrzęk, nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie okolicy stawu - najczęściej pierwszego stawu śródstopno - palcowego = PODAGRA, rzadziej równocześnie wielu stawów, często ogólnie złe samopoczucie, gorączka, leukocytoza, przyspieszone OB)

• napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno - palcowych

• Obecność guzków dnawych

• Ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny (wyraźna poprawa powinna nastąpić w ciągu 48 godzin)

Rozpoznanie różnicowe

Ostry napad dny należy różnicować z:

• Dną rzekomą (w przebiegu chondrokalcynozy lub apatytowego zapalenia stawów)

• Bakteryjnym i reaktywnym zapaleniem stawów

• Stanem po urazie

• Wylewem dostawowy

• Chorobą posurowiczą

Rozpoznanie różnicowe - c.d.

dnę przewlekłą należy różnicować z:

• RZS

• chorobą zwyrodnieniową stawów

guzki dnawe (najczęściej znajdują się na małżowinach usznych, paluchu, pięcie, łokciu) należy różnicować z:

• guzkami reumatoidalnymi

• złogami cholesterolu

Podstawą różnicowania jest biopsja.

Ostry napad dny - postępowanie

• Eliminacja czynników wywołujących napad

• Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe np. diklofenak, indometacyna (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego)

• Kolchicyna (Colchicum dispert) - 1 mg wstępnie a nast. 0,5 mg co 2-3 h do 4 mg/dobę, w nast. dniach stopniowa redukcja dawki - podtrzymująco 0,5-1,0 mg/dobę

• Nie włączać allopurinolu w trakcie ostrego napadu dny, ale też nie przerywać wcześniejszej terapii !!!

• Ew. kortykosteroidy dostawowo lub p.o.

Okres międzynapadowy - postępowanie

• Leczenie niefarmakologiczne: dieta ubogopory- nowa, eliminacja alkoholu, ↓ masy ciała

• Hiperurykemia bezobjawowa < 9 mg/dl nie wymaga leczenia farmaologicznego

Okres międzynapadowy - postępowanie

• Leczenie niefarmakologiczne: dieta ubogopory- nowa, eliminacja alkoholu, ↓ masy ciała

• Hiperurykemia bezobjawowa < 9 mg/dl nie wymaga leczenia farmaologicznego

• Urykostatyki - hamują aktywność oksydazy ksantynowej: allopurinol 100-300 mg/dobę

• Leki moczanopędne (urykozuryczne) - hamują wchł. zwrotne kw. moczowego w kanalikach nerkowych: probenecyd

• Leczenie chorób towarzyszących: otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemie

9

---