Tabela IX. Definicja i klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Kategoria	Skurczowe (mmHg)	Rozkurczowe (mmHg)
Optymalne	<120	<80
Normalne	<130	<85
Wysokie normalne	130-139	85-89
Nadciśnienie 1 stopnia (łagodne) Podgrupa: graniczne	140-159 140-149	90-99 90-94
Nadciśnienie 2 stopnia (umiarkowane)	160-179	100-109
Nadciśnienie 3 stopnia (ciężkie)	>=180	>=110
Izolowane nadciśnienie skurczowe Podgrupa: graniczne	>=140 140-149	<90 <90
Tabela XIII. Czynniki wpływające na rokowanie w nadciśnieniu tętniczym (56)
Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych	Uszkodzenie narządów docelowych	Choroby współistniejące
I. Stosowane w klasyfikacji ryzyka  Wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (stopień 1-3)  Mężczyźni >55 r.ż.  Kobiety >65 r.ż.  Palenie papierosów  Cholesterol całkowity >6,5 mmol/l (250 mg/dl)  Cukrzyca  Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych II. Inne czynniki wpływające niekorzystnie na rokowanie  Obniżony poziom cholesterolu HDL  Podwyższony poziom cholesterolu LDL  Mikroalbuminuria stwierdzana u chorych na cukrzycę  Upośledzona tolerancja glukozy  Otyłość  Siedzący tryb życia  Podwyższone wartości fibrynogenu  Pochodzenie z grupy wysokiego ryzyka socjo-ekonomicznego  Pochodzenie z grupy etnicznej o wysokim ryzyku  Pochodzenie z rejonów o wysokim ryzyku  Przerost lewej komory (elektrokardiograficzny lub echokardiograficzny)	 Przerost lewej komory (elektrokardiograficzny lub echokardiograficzny)  Białkomocz lub niewielkiego stopnia podwyższenie poziomu kreatyniny (1,2-2,0 mg/dl)  Ultrasonograficzne lub radiologiczne cechy zmian miażdżycowych (t. szyjne, t. biodrowe, t. udowe, aorta)  Uogólnione lub miejscowe zwężenie tętnic siatkówki	 Choroby naczyniopochodne mózgu  Udar niedokrwienny  Krwawienie śródczaszkowe  Przemijające ataki niedokrwienne (TIA) Choroby serca  Zawał mięśnia sercowego  Dusznica bolesna  Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych  Zastoinowa niewydolność serca Choroby nerek  Nefropatia cukrzycowa  Niewydolność nerek (poziom kreatyniny w osoczu >=2 mg/dl) Choroby naczyń  Tętniak rozwarstwiający  Objawowe choroby naczyń tętniczych Zaawansowana retinopatia nadciśnieniowa  Krwotoki lub wysięki  Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Badanie podmiotowe
Zbierając wywiad należy zwrócić uwagę na:

 wiek chorego, czas trwania nadciśnienia, dotychczasowe wartości ciśnienia, stosowane leki hipotensyjne, dane odnośnie sfery płciowej (przebieg ciąży, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zaburzenia miesiączkowania, hormonalna terapia zastępcza, u mężczyzn - zaburzenia potencji),

 objawy choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, chorób naczyń obwodowych, cukrzycy, chorób nerek oraz ich leczenia,

 wywiad rodzinny zawierający dane dotyczące nadciśnienia i jego powikłań, przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca, udaru, cukrzycy,

 tryb życia pacjenta ze szczególnym zwróceniem uwagi na warunki zawodowe i środowiskowe oraz sytuację rodzinną.

 dane dotyczące nałogów (palenie tytoniu, alkohol, kofeina) oraz aktywności fizycznej,

 stosowanie innych leków, które mogą przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia, wpływać niekorzystnie na jego przebieg lub zmniejszać skuteczność leczenia hipotensyjnego,

 wykluczenie obecności objawów, mogących nasuwać podejrzenie nadciśnienia objawowego.

Badanie przedmiotowe
Podstawowym elementem badania przedmiotowego jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi:

 w cichym pomieszczeniu w pozycji leżącej i/lub siedzącej co najmniej dwukrotnie,

 przy użyciu sfigmomanometru rtęciowego lub innego typu aparatu (dokładność tych aparatów musi być jednak okresowo kontrolowana),

 w trakcie pierwszej wizyty pomiar winien być wykonany na obu kończynach, a w trakcie następnych wizyt na kończynie, na której stwierdzono wyższe ciśnienie,

 u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę oraz inne choroby mogące powodować hipotonię ortostatyczną, należy dokonywać też pomiaru w pozycji stojącej,

 należy stosować mankiet z poduszką gumową o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, jednak u osób otyłych, jak również u dzieci, powinno się stosować mankiety o odpowiednich dla nich wymiarach,

 ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno być na wysokości serca, bez względu na pozycję ciała,

 za ciśnienie rozkurczowe przyjmuje się obecnie zniknięcie tonów (faza V Korotkowa).

Całodobowy, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego należy rozważyć

 u chorych wykazujących nadmierne wahania ciśnienia tętniczego podczas jednej lub kolejnych wizyt,

 u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie.
W razie niemożności wykonania całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia pomocne w tych przypadkach mogą być pomiary ciśnienia wykonywane przez pacjenta w domu (po uprzednim sprawdzeniu aparatu i odpowiednim przeszkoleniu).
U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na następujące elementy:

 pomiar wzrostu i masy ciała,

 szyja - ocena tętna w tętnicach szyjnych (obecność szmeru naczyniowego), stanu wypełnienia żył oraz badanie tarczycy,

 serce - charakter i lokalizację uderzenia koniuszkowego, rytm serca, szmery oraz obecność III i IV tonu,

 płuca - obecność rzężeń oraz objawów bronchospastycznych,

 jama brzuszna - ocena obecności szmerów naczyniowych, nieprawidłowych tętnień w obrębie aorty oraz guzów w rzucie nerek,

 kończyny dolne - ocena tętna i ewentualnych szmerów nad tętnicami udowymi oraz obrzęków,

 dokładna ocena stanu neurologicznego i ocena dna oka.

Badania dodatkowe U każdego chorego, u którego ustalono rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne:

 morfologię krwi, OB,

 oznaczenie stężenia sodu i potasu, kreatyniny i glukozy (na czczo),

 oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL oraz triglicerydów w surowicy krwi (na czczo),

 badanie ogólne moczu,

 spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne,

 rentgenogram klatki piersiowej.
Decyzja co do przeprowadzenia rozszerzonego zakresu badań podejmowana jest w oparciu o przeprowadzone badanie pacjenta, wyniki badań podstawowych i przebieg choroby. Zalicza się do nich:

 podstawowe badanie echokardiograficzne,

 badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej,

 określenie stężenia wapnia, kwasu moczowego, tyreotropiny (TSH) w surowicy krwi.

Ogólne zasady leczenia
Celem prowadzonej terapii winno być obniżenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, z jednej strony poprzez kontrolę współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego a z drugiej poprzez obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mmHg, jeżeli stan chorego na to pozwala. W przypadku chorych z cukrzycą zaleca się obniżenie ciśnienia nawet poniżej 130/85 mmHg (tabela V).

Tabela V. Cele leczenia hipotensyjnego

Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń Korekcja innych czynników ryzyka Korzystny wpływ na choroby współistniejące

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia stanowi nieodłączny element terapii nadciśnienia tętniczego, a dołączenie farmakoterapii nie zwalnia od zalecania równolegle leczenia niefarmakologicznego. W skład leczenia niefarmakologicznego wchodzi przede wszystkim:

 redukcja nadwagi,

 ograniczenie spożycia soli i tłuszczów zwierzęcych,

 zaprzestanie palenia papierosów,

 zwiększenie aktywności fizycznej,

 ograniczenie spożywania alkoholu.

Leczenie farmakologiczne
Obecna strategia leczenia kładzie duży nacisk na jego indywidualizację, co zakłada wybór optymalnego dla danego pacjenta postępowania leczniczego. Ważne znaczenie ma wybór leku pierwszego rzutu, który u około połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem może być skuteczny w monoterapii. Obecne zalecenia wyróżniają 6 grup leków służących temu celowi (tabela VI).

Tabela VI. Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

Leki moczopędne Leki beta-adrenolityczne Antagoniści wapnia Inhibitory konwertazy angiotensyny Leki alfa-1-adrenolityczne* Antagoniści receptora angiotensyny II

LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII

Leki moczopędne

     Są to leki najdłużej stosowane, których przydatność, zarówno pod względem skuteczności hipotensyjnej, jak i tolerancji, została sprawdzona i potwierdzona na przestrzeni wielu lat. Leki te mogą jednak wywierać niepożądane skutki metaboliczne (m.in. w zakresie gospodarki elektrolitowej, lipidowej, węglowodanowej i purynowej), w związku z czym obecnie zaleca się je w mniejszych niż poprzednio dawkach. Pozwala to na uzyskanie odpowiedniego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi przy mniejszym ryzyku wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą: hydrochlorotiazyd, chlortalidon oraz furosemid. Ten ostatni lek stosowany jest zwykle u pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek i rzadko znajduje zastosowanie w monoterapii nadciśnienia.
     W związku z możliwością wystąpienia hipokaliemii powinno się odpowiednio często określać stężenie potasu w surowicy. W razie potrzeby należy zastosować dodatek potasu bądź skojarzyć lek moczopędny z lekiem oszczędzającym potas (jednym z takich połączeń jest preparat Tialorid, zawierający hydrochlorotiazyd i amiloryd).
     Zaletą leków moczopędnych jest ich niski koszt, co przy długotrwałym leczeniu może mieć ważne znaczenie praktyczne.

Leki beta-adrenolityczne

     Obok diuretyków jest to grupa leków najdłużej i najczęściej stosowanych w monoterapii nadciśnienia. Leki te różnią się między sobą dodatkowymi własnościami farmakologicznymi, jak kardioselektywność i wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna, które nie mają decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego, mogą natomiast stanowić o ich przydatności w określonych sytuacjach klinicznych. Leki te są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bradykardii i zaburzeniach krążenia obwodowego. Leki tej grupy mogą również wywierać niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową, przy czym jest on najmniej wyrażony przy stosowaniu leków posiadających wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną.
     Leki blokujące beta-receptory znalazły szczególne zastosowanie u chorych z chorobą wieńcową oraz - z uwagi na ich działanie kardioprotekcyjne - po przebytym zawale serca. Są one także przydatne u osób w młodszym wieku z podwyższonym ciśnieniem krwi, wykazujących cechy hiperkinetycznego krążenia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

     Leki te, ze względu na wielorakie zalety, znajdują obecnie szerokie zastosowanie w farmakoterpaii nadciśnienia tętniczego. Wynika to z ich skuteczności, dobrej tolerancji i braku niekorzystnych wpływów metabolicznych. Leki te, wykazują różnice w zakresie budowy chemicznej i własności farmakologicznych, co jednak nie ma decydującego znaczenia dla ich działania hipotensyjnego. Nie zakłócają one jakości życia i - w odpowiednich dawkach - mogą być stosowane w monoterapii również w podeszłym wieku. Do przeciwwskazań należy obustronne zwężenie tętnic nerkowych bądź zwężenie tętnicy do jedynej nerki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ciąża. Wśród objawów niepożądanych trzeba wymienić kaszel, który może wystąpić u około 5-10% leczonych chorych. Do rzadkich, ale groźnych powikłań należą obrzęk naczynioruchowy oraz agranulocytoza.

Antagoniści wapnia

     Jest to inna, szeroko obecnie stosowana grupa leków. Obejmuje ona wiele preparatów, należących do różnych grup farmakologicznych jak pochodne dihydropirydyny (nifedypina), fenylalkilaminy (werapamil) oraz benzotiazepiny (diltiazem). Wszystkie te leki obniżają skutecznie ciśnienie tętnicze krwi i nie wywierają niepożądanych działań metabolicznych. Do najczęstszych objawów niepożądanych należą tachykardia (pochodne dihydropirydyny), zaczerwienienie skóry, obrzęk kostek, zaparcia (werapamil). Ostatnio wprowadzonych zostało szereg nowych pochodnych dihydropirydyny (amlodypina, isradypina, felodypina, lacydypina) charakteryzujących się długotrwałym działaniem hipotensyjnym. Stosowane są również preparaty o przedłużonym działaniu jak werapamil SR czy nifedypina GITS. Postuluje się korzystny wpływ leków tej grupy na rozwój zmian miażdżycowych w układzie sercowo-naczyniowym.
     Aktualnie pojawiły się doniesienia poddające w wątpliwość zasadność stosowania krótko działających preparatów dihydropirydyny, zwłaszcza u chorych ze współistniejącą z nadciśnieniem IHD. Nie odnosi się to do preparatów długo działających, jak również do innych leków z grupy antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem).

Leki blokujące alfa₁-receptory

     Leki tej grupy, których pierwszym przedstawicielem była prazosyna, również mogą być stosowane w monoterapii nadciśnienia. Ich ważną zaletą jest korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, w związku z czym znajdują szczególne zastosowanie w nadciśnieniu tętniczym ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej. Ostatnio podkreśla się także ich korzystne działanie w łagodnym przeroście gruczołu krokowego.
     Z uwagi na możliwość wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy zachować ostrożność u chorych w starszym wieku, rozpoczynając leczenie od małych dawek leku. Ostatnio wprowadzone do leczenia nowe leki tej grupy, jak doksazosyna, charakteryzują się wolniejszym początkiem działania i dłuższym jego utrzymywaniem się, w związku z czym nie powodują występującego niekiedy po zastosowaniu prazosyny tzw. efektu pierwszej dawki.

Inne leki

     W przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są także inne leki, głównie w leczeniu skojarzonym. Wśród nich należy wymienić w pierwszym rzędzie klonidynę, a następnie metyldopę, dihydralazynę i rezerpinę. Każdy z tych leków ma swoje zalety i ograniczenia, wynikające z działań niepożądanych. Ważne znaczenie ma umiejętne kojarzenie leków, pozwalające wykorzystać ich skuteczność hipotensyjną przy maksymalnym ograniczeniu objawów niepożądanych. Niektóre z tych połączeń dostępne są w postaci gotowych preparatów złożonych. Ich stosowanie wymaga od lekarza dobrej znajomości ich składu i właściwości farmakologicznych, zwłaszcza jeżeli stosowane są obok innych leków hipotensyjnych.

TAKTYKA LECZENIA

1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego należy zwykle rozpoczynać od małej dawki jednego leku, zwiększając ją stopniowo zależnie od potrzeby.

2. Nie powinno się dążyć do osiągania maksymalnych dawek danego leku, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

W razie niedostatecznej skuteczności można rozważyć zastąpienie leku dotychczasowego innym lekiem stosowanym w monoterapii, bądź też skojarzenia go z innym lekiem hipotensyjnym (tabela II). W zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym znajdują niekiedy zastosowanie połączenia trój-, a nawet czterolekowe (tabela III).
Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych

Choroba niedokrwienna
serca

   

Leki beta-adrenolityczne
Antagoniści wapnia

Przebyty zawał serca

Leki beta-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy

Niewydolność serca

Inhibitory konwertazy
Leki moczopędne

Astma oskrzelowa

Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Cukrzyca

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Choroby naczyń
obwodowych

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Dna moczowa

Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa₁-adrenolityczne

Zaburzenia gospodarki
lipidowej

Leki alfa₁-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia

---