Regulacja metabolizmu glukozy i cukrzyca
Opis: Omówienie trzustkowych mechanizmów regulacji metabolizmu glukozy ze szczególnym uwzględnieniem insuliny. To daje podstawę do omówienia zagadnienia cukrzycy jako zespołu chorobowego, po którym scharakteryzujemy dwa rodzaje cukrzycy, typ 1 i typ 2. Na koniec, zaprezentowane zostaną mechanizmy uznawane obecnie za stanowiące podstawę powikłań cukrzycowych.
Godziny: Dwie - Cztery (2-4)
Cel: Lepsze zrozumienie podstaw prawidłowego działania insuliny i, tym samym, większy wgląd w wiele aspektów cukrzycy i jej leczenia.
Po zakończeniu zajęć słuchacz potrafi:
I. Opisać fizjologiczny mechanizm wytwarzania i wydzielania insuliny oraz nieprawidłowości występujące w przebiegu zespołu cukrzycowego.
II. Zrozumieć złożoność prawidłowych mechanizmów dystrybucji insuliny w organizmie i ich wpływu na zmniejszenie odsetka powodzenia w przeszczepach trzustki.
III. Doceniać znaczenie receptora insuliny i rozumieć jego związek z insulinoopornością.
IV. Zrozumieć przeciwną rolę glukagonu.
V. Opisać podstawy testów laboratoryjnych stosowanych powszechnie w diagnostyce cukrzycy.
VI. Powiązać cechy charakterystyczne, elementy etiologii i patogenezy właściwe przebiegowi cukrzycy typu I ze stosowanymi obecnie podstawowymi metodami leczenia.
VII. Powiązać cechy charakterystyczne, czynniki patogenetyczne i etiologiczne właściwe cukrzycy typu II, ze strategiami postępowania.
VIII. Zrozumieć koncept insulinooporności.
IX. Zrozumieć powstawanie ocznych powikłań cukrzycy, jak też zrozumieć późniejsze prezentacje dotyczące leczenia systemowego cukrzycy.
Regulacja metabolizmu glukozy
1. Wstęp
kontrola zużycia węglowodanów insulinę i glukagon
prawidłowe wartości stężenia glukozy we krwi (glikemia)
glikemia na czczo 70-110 mg/dl (3.9 - 6.1 mmol/L)
poziomy związane ze stanem przedcukrzycowym 100-110mg/dl (5.5 -6.1 mmol/L)
glikemia w 2h po obciążeniu glukozą <140 mg/dl (<7.8 mmol/L)
trzustkowe pochodzenie insuliny i glukagonu
oba hormony wydzielane są w obrębie trzustki przez wysepki Langerhansa
komórki alfa stanowią 20% wysepek & wytwarzają glukagon
komórki beta stanowią 70-80% wysepek & wytwarzają insulinę
rozkład typów komórek: komórki beta znajdują się w części środkowej wysepek, komórki alfa w części brzeżnej
unaczynienie: krew przepływa z części środkowej w kierunku cz. obwodowej (brzeżnej) pozwalając na rozpoznawanie stężeń insuliny przez komórki alfa
2. Insulina
główny anaboliczny hormon organizmu; umożliwia zachodzenie licznych mechanizmów syntezy
(głównie w obrębie wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej)
wewnątrzkomórkowy transport glukozy
wewnątrzkomórkowy transport aminokwasów
promotor lipogenezy
wewnątrzkomórkowy transport jonów K+ w kilku typach komórek
niedobór prowadzi do powstania zespołu znanego jako cukrzyca
3. Regulacja wydzielania insuliny
produkty przemiany materii spośród których najsilniejszymi bodźcami są glukoza i aminokwasy takie jak arginina i leucyna
kontrola nerwowa np. stymulacja nerwu błędnego
kontrola hormonalna np. kilka hormonów jelitowych
4. Synteza insuliny
gen na krótszym ramieniu chromosomu 11
struktura początkowa to duża cząsteczka prekursorowa zwana pre-proinsuliną
łańcuch pre-proinsuliny rozszczepia się w aparacie Golgiego do proinsuliny i jest pakowana do pęcherzyka
proinsulina zbudowana jest z łańcuchów alfa i beta złączonych tzw. peptydem łączącym (peptyd C)
wewnątrz pęcherzyka proinsulina ulega dalszemu rozszczepieniu, na skutek którego powstają niezależne cząsteczki insuliny oraz peptydu C
strukturę insuliny tworzy jeden łańcuch alfa i jeden łańcuch beta połączone mostkami dwusiarczkowymi
w momencie wydzielania, każdy pęcherzyk zawiera jednakowe ilości insuliny i peptydu C , oraz inne, pomniejsze produkty wydzielania.
5. Wydzielanie insuliny
wydzielanie podstawowe tj. istniejące niezależnie od stymulacji
Pierwsza faza wydzielania zgromadzonej insuliny inicjowana jest niemal natychmiast
osiąga swoją wartość szczytową i powraca do wartości podstawowej nawet u osób zdrowych
faza ta ma przebieg nieprawidłowy w pewnych momentach u pacjentów z cukrzycą typu 2
Druga faza wydzielania obejmuje 50% zgromadzonej insuliny i 50% nowo wytworzonej insuliny
faza ta skorelowana jest z wielkością bodźca
6. Krążenie insuliny
insulina jest wydzielana do krążenia wrotnego
wątroba rozkłada/zużywa około 50% wydzielanej insuliny
zatem prawidłowa dystrybucja w organizmie dotyczy zaledwie 50% sekrecji trzustki
Implikacje kliniczne: w przypadku, na przykład, uszkodzenia wątroby, nadal można precyzyjnie określić czynność wydzielniczą trzustki, oznaczając poziom peptydu C
problemem w przeszczepach trzustki jest fakt, że najlepsze lokalizacje przeszczepów często omijają krążenie wrotne i gdy dochodzi do aktywacji przeszczepionych komórek, uwalniają one normalne stężęnia insuliny, które jednak obciążają nadmiernie krążenie systemowe, co może prowadzić do hipoglikemii
7. Receptor insulinowy
dystrybucja receptora jest dość szeroka chociaż tylko niektóre tkanki potrzebują aktywacji insuliny do transportu glukozy do swoich komórek; inne, takie jak komórki nerwowe, nie mają takiego zapotrzebowania.
regulacja w górę i w dół odnosi się do spadku liczby receptorów na komórkach docelowych, przy hiperinsulinemi, oraz wzrostu liczby receptorów, przy niskich stężeniach krążącej insuliny
strukturę receptora insulinowego tworządomena zewnątrzkomórkowa wiążąca insulinę orazwewnątrzkomórkowa, związana z aktywacją komórkową, z których obie muszą zadziałać w celu uzyskania właściwej odpowiedzi komórkowej
skutkiem związania insuliny i aktywacji komórkowej jest aktywacja transporterów glukozy które ułatwiają transport glukozy do komórek, oraz aktywacja enzymów wewnątrzkomórkowych zwiększających zużycie lub/oraz magazynowanie glukozy.
8. Glukagon
jego gen również znajduje się na chromosomie 11
jest wytwarzany przez komórki alfa trzustki
9. Wydzielanie glukagonu
bodziec wydzielniczy
hipoglikemia
hormon wzrostu
niektóre hormony przewodu pokarmowego
10. Działanie glukagonu
wyłącznie bezpośrednio na wątrobę
mobilizuje glukozę w sytuacjach, gdy poziom glukozy we krwi spada poniżej wartości prawidłowych
CUKRZYCA
1. Definicja
zespół schorzeń heterogenicznych
odznaczających się całkowitym lub względnym niedoborem wydzielania lub/oraz czynności insuliny
schorzenia te różnią się pod względem patogenezy i etiologii
łączy je ten sam zasadniczy defekt - nieprawidłowe działanie insuliny
2. Badania laboratoryjne
Stężenie glukozy w osoczu na czczo (FPG)
test diagnostyczny z wyboru
należy wykonywać po 8h od ostatniego posiłku
wynik prawidłowy to <100 mg/dl (5.5 mmol/L)
wynik wątpliwy to wartość 100-110 mg/dl (5.5-6.1 mmol/dl)
wynik uznaje się za nieprawidłowy przy wartościach pomiędzy 110 mg/dl a 126 mg/dl (7.0 mmol/L)
przy wartości przekraczającej 126 mg/dl, należy potwierdzić albo
ponownym oznaczeniem FPG
lub jednorazowo wykonanym testem doustnego obciążenia glukozą, oznaczenie w 2h po obciążeniu (2 hr OGTT; 2h PG) > 200 mg/dl (11.1 mmol/L)
przygodne stężenie glukozy w osoczu > 200 mg/dl
*szczegóły w materiałach dot. badań laboratoryjnych
Test Doustnego Obciążenia Glukozą (zmodyfikowany)
pacjent spożywa 75mg glukozy
stężenie w osoczu oznacza się w 2h po spożyciu
wartość prawidłowa < 200mg/dl
paski testowe kolorymetryczne i urządzenia przenośne (glukometry) są dostępne, niemniej rola ich ogranicza się do monitorowania glikemii i nie powinny być wykorzystywane w celach diagnostycznych
Hemoglobina A1c
mierzy poziom glikacji (nieodwracalnego wiązania glukozy do hemoglobiny, przy wysokim całkowitym stężeniu glukozy w osoczu (płynie zewnątrzkomórkowym ECF))
test z wyboru stosowany do monitorowania poziomów glukozy w osoczu u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą
za wartość prawidłową uznaje się 4-8%, chociaż wynik <7% wydaje się obecnie mieć lepszą wartość prognostyczną
3. Klasyfikacja
dwie główne grupy
Typ 1, z całkowitym brakiem wydzielania insuliny o podłożu immunologicznym
Typ 2 z insulinoopornością i niewystarczającym kompensacyjnym wydzielaniem insuliny
inne (patrz Tabela 1)
etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
TYP 1
1. Charakterystyka
jest to schorzenie prowadzące do ciężkiej hipoglikemii
cechuje je całkowity niedobór insuliny
obserwuje się tendencję do kwasicy ketonowej która może zagrażać życiu
pacjenci często wykazują poważne objawy zajęcia nerek
pacjenci wykazują zwiększoną podatność na szereg zaburzeń w obrębie narządu wzroku, m.in. neowaskularyzację siatkówkową
zgon pacjentów często jest spowodowany powikłaniami w obrębie nerek
2. Etiologia i patogeneza
genetyka: badania nad antygenem HLA wykazały że ponad 95% młodych pacjentów ma pozytywny wynik testu na obecność antygenu HLA-DQ w 2/8 w momencie rozpoznania. Należy zauważyć, że dziedziczy się skłonność do choroby, a nie samą chorobę
wiek: szczytowy wiek rozpoznania to 14 rok życia; obserwuje się różnice płciowe: związki z wiekiem nie są w pełni zrozumiane
wirusy i szczepy sezonowe: większość pacjentów w momencie rozpoznania ma w wywiadzie przebytą niedawno infekcję wirusową; wiele spośród takich infekcji występuje ze szczególnym nasileniem w okresie zimowym oraz wczesną wiosną
czynniki zapalne i immunologiczne : w momencie rozpoznania trzustka może być znacząco zmieniona zapalnie i u 70 do 80% pacjentów swierdza się obecność różnychprzeciwciał (GAD, 1A-2, 1A-2B lub przeciwciała insulinowe)
u większości pacjentów dochodzi do stosunkowo szybkiego zniszczenia komórek beta (kwestia tygodni) stąd całkowity niedobór insuliny. Niszczenie jest procesem autoimmunologicznym
pacjenci muszą polegać na zewnętrznej podaży insuliny
3. Przebieg choroby
przebieg zależy od stopnia kontroli glikemii osiąganej poprzez podawanie insuliny. Tym lepszy, im większe jest zrozumienie i ściślejsza współpraca ze strony pacjenta
Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego: FPG <120 mg/dl; HbA1c <7% jako cele terapeutyczne
obecnie niestety nadal należy się liczyć ze skróceniem spodziewanej długości życia ze względu na zajęcie procesem chorobowym głównych układów narządowych
przebieg powikłań jest zależny od stopnia kontroli
zgon pacjentów jest spowodowany niewydolnością nerek
4. Leczenie
postępowanie obejmuje monitorowanie przez pacjenta jego/ jej poziomów glukozy oraz wielokrotne podawanie dawek insuliny każdego dnia
na rynku dostępne są pompy insulinowe. Nowsze wersje to podwieszany zasobnik, obejmujący zarówno zbiorniczek na insulinę oraz zestaw do infuzji (ciągła podskórna infuzja insuliny - CSII), który pozwala na dostosowanie dawki leku do potrzeb pacjenta. Powikłania obejmują kwasicę ketonową oraz zakażenia skóry. Wszczepiane pompy są obecnie w fazie badań klinicznych. Dostępne dotychczas raporty sugerują niższy odsetek hipoglikemii i zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę.
Przeszczep trzustki sprzężony z przeszczepem nerek. Staje się to akceptowanym zabiegiem, ze względu na problematyczne przeszczepy komórek wysepek trzustkowych, których skuteczność utrzymuje się przez ok. 2 lata i które wiążą się z koniecznością długoterminowej immunoterapii.
Insulina do inhalacji jest skuteczna, niemniej początek jej działania odsuwa się w czasie i wydaje się ona wpływać na czynność płuc.
ostatnio badano zastosowanie leków immunosupresyjnych. Stosowanie ich uzasadnia się argumentem, iż jeżeli uda się dokonać immunosupresji reakcji immunologicznej prowadzącej do niszczenia komórek beta, a niszczenie to ma skończone okno czasowe, po upływie tego czasu można odstawić leki immunosupresyjne przy nadal zachowanej czynności komórek beta. Problem jednak polega na tym, że pacjenci są zwykle diagnozowani po upływie tego okna czasowego, a nie wcześniej.
TYP 2
1. Charakterystyka
jest to sytuacja bardziej złożona ze względu na fakt znacznie słabsze zdefiniowanie oraz istnienie wielu postaci
pacjenci mają zmienną hiperglikemię co najmniej we wczesnych stadiach, hiperglikemia może nie być tak znaczna jak w przebiegu cukrzycy typu 1.
istnieje problem w obrębie komórek betaktóry można wiązać z prawidłową produkcją insuliny, jest on jednak szczególnie związany z jej prawidłowym wydzielaniem
ponadto dochodzi do znacznie zaburzonej odpowiedzi komórek docelowych którą nazywamy także “insulinoopornością”
2. Patogeneza i etiologia
istnieje wzorzec dziedziczenia który przejawia się jako cecha autosomalna w niektórych populacjach, w innych zaś dziedziczenie nie przebiega wg tak prostego wzorca
u większości pacjentów występuje nabyta otyłość; nieliczni nie są otyli i jest to liczba niższa niż 10% wśród pacjentów z cukrzycą typu 2
w przebiegu wyróżnia się trzy różne stadia o odrębnych cechach
wczesne stadium charakteryzuje się występowaniem stanu hiperinsulinemii
odwracalnego przy zlikwidowaniu otyłości
stadium pośrednie spada wydzielanie insuliny
stopniowa niewydolność trzustki
stadium późne wyczerpanie się komórek beta
stan niedoboru insuliny
3. Insulinooporność
problemy przedreceptorowe, takie jak mutacje skutkujące nieprawidłową strukturą insuliny
problemy z wiązaniem do receptora, zwłaszcza jeśli zachodzą mutacje, które nie pozwalają na normalne wiązanie insuliny do jej receptora
problemy poreceptorowe, takie jak niemożność wywołania aktywacji komórek; wówczas nie dochodzi do inicjacji transportu glukozy bądź czynności wewnątrzkomórkowe mają przebieg zaburzony
4. Postępowanie w cukrzycy typu 2
kluczowa rola zmniejszenia masy ciała we wczesnych stadiach ze względu na możliwość uzyskania w tych warunkach normoglikemii. Jest to działanie pomocne również później
stosowanie leków doustnych jest skuteczne, gdyż pomagają one zwiększyć uwalnianie insuliny trzustkowej i zmniejszają oporność komórek docelowych
w efekcie końcowym spodziewać się można zależności pacjenta od podaży insuliny egzogennej, chociaż przy dobrej kontroli w pierwszych latach choroby, można ten moment przesunąć w czasie
PATOGENEZA POWIKŁAŃ CUKRZYCY
1. Prawidłowa tolerancja glukozy
wartość podstawowa/glikemia na czczo
w ciągu pierwszej godziny wzrasta z wartością szczytową po 1.5h
kolejne 1.5h to powrót do wartości podstawowej
2. Nieprawidłowa tolerancja glukozy
zmniejszony dostęp glukozy do mięśni szkieletowych, gładkich oraz mięśnia sercowego
wychwyt glukozy w wątrobie również ulega zmniejszeniu (u osób zdrowych, przy wysokim stężeniu glukozy w osoczu, zwiększa się wydzielanie insuliny a mniejsza glukoneogeneza). Brak tego efektu w przebiegu cukrzycy. Właściwie glukagon może zwiększyć wydzielanie glukozy w wątrobie.
absorpcja w jelitach oraz reabsorpcja w nerkach nie zmienia się
utrzymany jest wychwyt glukozy przez komórki "niewrażliwe" na insulinę
3. Hiperglikemia
zwiększa się stężenia glukozy w osoczu
hiperosmolarność krwi
glikozuria z utratą wody i elektrolitów (Na+ i K+)
odwodnienie
przy niedostępności glukozy, komórki przestawiają się na metabolizm tłuszczy oraz endogennych białek
w stanie hiperglikemii uruchamiane są trzy dodatkowe mechanizmy
szlak sorbitolu: w latach 80tych i wczesnych 90tych XXw, myślano że znaczna hiperglikemia aktywuje przemianę większości glukozy na szlaku sorbitolu. Badania prowadzone na szczurach wydają się wkazywać, że nagromadzenie sorbitolu w tkankach takich jak soczewka, może powodować szereg problemów, m.in. rozwój zaćmy. Ponieważ soczewka ludzka metabolizuje sorbitol do fruktozy, istnieją dowody, że inhibitory reduktazy aldozy mogą pomagać w profilaktyce uszkodzenia komórek nerwowych w stanach ciężkiej hiperglikemii i znaczących wzrostów działania reduktazy aldozy.
w hiperglikemii obserwuje się spadki poziomu mioinozytolu chociaż dokładny mechanizm nie jest w pełni zrozumiany. Spadek poziomu mioinozytulu prowadzi do zmniejszenia czynności pompy sodowo-potasowej, która obecna jest we wszystkich komórkach ciała. Niektóre układy wykazują większą zależność niż inne. Cukrzycowa neuropatia obwodowa została eksperymentalnie odwrócona poprzez wysycenie mioinozytolem, który z kolei zwiększa czynność pompy sodowo-potasowej
glikozylacja to obecnie "gorący temat". Jest to nieodwracalne wiązanie glukozy do białek w sytuacji obecności nadmiernej ilości glukozy. Proces ten zatem stanowi podstawę testu oznaczania hemoglobiny A1c, w której glukoza łączy się z hemoglobiną w omawianych warunkach. Zakładając, że długość życia hemoglobiny jest powiązana z długością życia erytrocytu, test ten odzwierciedla stopień hiperglikemii na przestrzeni 120 dni. Glikozylacja prowadzi też do powstawania zaawansowanych produktów glikozylacji, z których wiele jest obecnie badanych jako potencjalne mechanizmy leżące u podstaw powikłań cukrzycy, w tym rozwoju zaćmy cukrzycowej.
GŁÓWNE POWIKŁANIA - PERSPEKTYWY FIZJOLOGICZNE
A. Powikłania ostre
1. hypoglikemia: z powodu braku równowagi pomiędzy podażą insuliny a jej działaniem
wartość między 60 a 70 mg/dL (3.3 and 3.9 mmol/L) zazwyczaj uruchamia mechanizmy kontrregulacji; mechanizmy te są upośledzone w cukrzycy typu 1
objawy ze strony układu autonomicznego przy wartościach między 50 a 60 mg/dL (2.8 i 3.1 zazwyczaj) (drżenie, lęk, poty i uczucie głodu)
objawy neuroglikopeniczne przy stężeniu poniżej 50 mg/dL (2.8 mmol/L)
śpiączka przy stężeniu 30 mg/dL (1.6 mmol/L)
leczenie polega na podaży doustnej sacharozy, lub tabletek, zaś w przypadku pacjenta nieprzytomnego, wlewie dożylnym glukozy lub zastosowaniu zestawu glukagonowego
2. Klasyfikacja
Śpiączka hiperglikemiczna
cukrzycowa kwasica ketonowa
śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmolarna, bez kwasicy ketonowej
Śpiączka hipoglikemiczna
Kwasica mleczanowa
3. Cukrzycowa kwasica ketonowa (zwykle w cukrzycy typu 1)
Niedobór insuliny
wykorzystanie szlaku beta oksydacji
wytwarzanie ciał ketonowych
kwasowy charakter ciał ketonowych
4. hiperglikemiczna, hiperosmolarna śpiączka cukrzycowa bez kwasicy ketonowej
niedobór insuliny łagodny do umiarkowanego
występuje u pacjentów w wieku średnim/ podeszłym
osmolarność osocza > 300 mosm/L
u podłoża leży niewydolność nerek lub/oraz serca
zazwyczaj występuje czynnik wyzwalający
wywołana zmniejszonym obwodowym zużyciem glukozy,→hyperglikemią →glikozurią oraz diurezą osmotyczną
obecność nawet niewielkiej ilości insuliny hamuje lipolizę i tym samym hamuje ketonemię
B. Powikłania przewlekłe
lista: ze strony narządu wzroku
Nerki
Neurologiczne
Sercowonaczyniowe
Skóra
Kości i stawy
Infekcja
Narząd wzroku: omówione gdzie indziej
Nerki
pogrubienie blaszki podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerwowych prowadzi do kłębuszkowego zapalenia nerek
mikroalbuminuria spowodowana hiperfiltracją kompensacyjną
nadciśnienie
odmiedniczkowe zapalenie nerek
Neurologiczne
patogeneza jest słabo rozumiana (osmotyczna, toksyczność, zawały, demielinizacja)
podział na
neuropatię obwodową czuciową
neuropatię ruchową
neuropatię autonomiczną
Sercowonaczyniowe
miażdżyca naczyń tętniczych, która może być wynikiem hiperlipidemii, nieprawidłową adhezją krwinek płytkowych, zaburzeniami krzepnięcia lub nadciśnieniem
Skóra
dermopatia cukrzycowa (brązowe przebarwienia na skórze)
mogą być spowodowane zwiększoną glikolizacją
Kości i stawy
sztywność dłoni
demineralizacja kości
zapalenie kaletki, nieprawidłowości w obrębie stawów i dna moczanowa
Infekcje
diabetycy wykazują zwiększoną podatność na infekcje
Tabela 1
ETIOLOGICZNA KLASYFIKACJA CUKRZYCY
I. Cukrzyca typu 1* (-niszczenie komórek, zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny)
A. O podłożu immunologicznym
B. Samoistne
II. Cukrzyca typu 2*(może obejmować postaci od dominującej insulinooporności przy względnym niedoborze insuliny do dominującego zaburzenia wydzielania współistniejącego z insulinoopornością)
III. Inne postaci swoiste
A. Genetyczne zaburzenia czynności komórek
1. Chromosom 12, HNF-1 (wcześniej cukrzyca typu MODY3)
2. Chromosom 7, glukokinaza (wcześniej cukrzyca typu MODY2)
3. Chromosom 20, HNF-4 (wcześniej cukrzyca typu MODY1)
4. Mitochondrialny DNA
5. Inne
B. Genetyczne zaburzenia działania insuliny
1. Insulinooporność typu A
2. Leprechaunism (zespół Donahue)
3. Zespół Rabsona-Mendenhalla
4. Cukrzyca lipoatroficzna
5. Inne
C. Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
1. Zapalenie trzustki
2. Uraz/ pankreatektomia
3. Nowotwór
4. Zwłóknienie torbielowate
5. Hemochromatoza
6. Pankreatopatia włókniczo-wapniejąca
7. Inne
D. Endokrynopatie
1. Akromegalia
2. Zespół Cushinga
3. Glukagonoma (guz glukagonowy)
4. Guz chromochłonny (barwiak)
5. Nadczynność tarczycy
6. Somatostatinoma (guz stomatostatynowy)
7. Gruczolak typu aldosteronoma
8. Inne
E. Wywołana działaniem leków lub związków chemicznych
1. Vacor
2. Pentamidyna
3. Kwas nikotynowy
4. Glukokortykosteroidy
5. Hormony tarczycy
6. Diazoksyd
7. - agoniści receptorów adrenergicznych
8. Tiazydy
9. Dilantyna
10. -Interferon
11. Inne
F. Infekcje
1. Różyczka wrodzona
2. Cytomegalowirus
3. Inne
G. Rzadkie postaci cukrzycy o podłożu immunologicznym
1. Zespół sztywności uogólnionej
2. Przeciwciała przeciw receptorowi insulinowemu
3. Inne
H. Inne zespoły genetyczne czasem współistniejące z cukrzycą
1. Zespół Downa
2. Zespół Klinefeltera
3. Zespół Turnera
4. Zespół Wolframa
5. Ataksja Friedreicha
6. Pląsawica Huntingtona
7. Zespół Laurence'a-Moona Biedla
8. Dystrofia miotoniczna
9. Porfiria
10. Zespół Pradera-Williego
11. Inne
IV. Cukrzyca ciężarnych (GDM)
* Pacjenci z jakąkolwiek postacią cukrzycy mogą wymagać insulinoterapii na pewnym etapie choroby. Stosowanie insulinoterapii samo w sobie nie stanowi kryterium klasyfikacyjnego pacjentów.
+Zapożyczone z Raportu Komitetu Eksperckiego z 1997
REG-GMDM.DOC Strona - 2