KAMICA NERKOWA
Przewlekła choroba ogólnoustrojowa, charakteryzująca się tworzeniem i obecnością w układzie kielichowo- miedniczkowym lub miąższu nerki złogów, ukształtowanych ze składników prawidłowego lub patologicznie zmienionego moczu.
Złogi złożone są z organicznej macierzy inkrustowanej składnikami krystalicznymi
Epidemiologia
1 - 5% populacji ludzkiej
2% mieszkańców Polski - choroba społeczna
3-cia choroba układu moczowego (po ZUM i gruczolaku stercza)
Częściej mężczyźni (2-3x)
Szczyt zachorowalności:
mężczyźni 30 - 40 rok życia
kobiety 50 - 65 rok życia
Częstość nawrotów w ciągu 5 lat - 50%
Czynniki warunkujące powstawanie kamicy nerkowej
1. środowiskowe
2. miejscowe w układzie moczowym
3. ogólnoustrojowe
Kamienie jednostronne - czynniki miejscowe
Kamienie obustronne - podłoże ogólnoustrojowe lub (i) środowiskowe
Skład chemiczny kamieni:
> 40% - szczawian wapnia, fosforan wapnia
35% - szczawian wapnia
10% - struwit (fosforan amonowo - magnezowy i węglan apatytu)
10% - kwas moczowy
2% - cystyna, ksantyna
Patofizjologia
Czynniki mające znaczenie w powstawaniu i tworzeniu się kamieni w drogach moczowych:
czas przebywania powstałego w drogach moczowych kryształu
stopień przesycenia moczu określonym składnikiem pH moczu
obecność inhibitorów i promotorów litogenezy
Epitaksja (prawidłowego narastania kryształów jednej substancji na ścianie kryształu innej substancji)
adsorpcja kryształów na jądrze białkowym (nukleacja)
Obraz kliniczny
kamica obustronna 10 - 20% skłonność do nawrotów
Objawy zależą od: wielkości i lokalizacji złogu czasu trwania choroby
napady kolki nerkowej
wydalanie kamieni z moczem
nawracające ZUM
krwiomocz i krwinkomocz
przebieg bezobjawowy (kamica odlewowa)- usg, rtg
Postępowanie diagnostyczne u chorych w okresie występowania kolki nerkowej konieczne ustalenie lokalizacji złogów i stopnia obstrukcji moczowodów( USG, zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej)
Kolka nerkowa i gorączka - oznaczenie stężenia kreatyniny i liczby leukocytów, badanie moczu. Potrzebna jest szybka interwencja urologiczna
Diagnostyka obrazowa
Badanie ultrasonograficzne (USG)
- ocena stopnia zastoju w układzie kielichowo- miedniczkowym
- ocena stanu miąższu nerkowego
- rozpoznanie kamieni bezcieniowych
Zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej
Można przewidzieć skład chemiczny kamienia
- wapnica nerek - dystalna nerkowa kwasica cewkowa
- kamienie nie przepuszczające promieni rtg- kamica moczanowa
- kamienie odlewowe - kamica struwitowa
- miękkie, mydłopodobne” kamienie - cystynoza
urografia
Można ocenić
- szczegóły anatomiczne dróg moczowych
- lokalizację złogu
- stan czynnościowy nerek
ureteropielografia
Scyntygrafia dynamiczna nerek
Leczenie kamicy nerkowej w okresie napadu kolki nerkowej
Zwalczanie bólu
- leki przeciwbólowe i rozkurczowe
- leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne
- leczenie ZUM
Leczenie wspomagające
- nawodnienie (doustne lub dożylne)
- aktywność ruchowa
Wskazania do hospitalizacji:
- kolka nerkowa >48 godzin
- objawy ostrego ZUM i utrudniony odpływ moczu
- kolka nerkowa u chorych z jedyną lub jedyną czynną nerką
Leczenie kamicy w okresie międzynapadowym
Zapobieganie powstawaniu, powiększaniu się i nawrotom kamicy nerkowej
1. Redukcja stężenia w moczu składników tworzących kamienie
- zmniejszenie ich wydalania z moczem
- rozcieńczenie moczu
2. Poprawa ich rozpuszczalności- zmiana pH moczu
3. Zastosowanie inhibitorów krystalizacji
4. Chirurgiczne usunięcie zmian strukturalnych w układzie moczowym
Zabiegowe leczenie kamicy nerek i moczowodów
1. ESWL - kruszenie kamieni falami uderzeniowymi wyzwalanymi pozaustrojowo
2. Zabiegi endourologiczne
PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja (nefroskop)
URSL -litotrypsja ureteroskopowa
3. Leczenie operacyjne
4. Laparoskopia
PCNL - przezskórna litotrypsja
Wskazania:
Kamień w uchyłku kielicha nerkowego
Kamica towarzysząca zwężeniu miedniczkowo - moczowodowemu
Kamica odlewowa nerki
Kamienie o dużej twardości nie poddające się leczeniu ESWL
URSL
- litotrypsja ureteroskopowa
- kruszenie kamieni
- usunięcie złogu ( kleszczyki, koszyczek Dormii)
Wskazania:
kamienie moczowodowe, nie poddające się ESWL
„ droga kamicza” po ESWL
Leczenie operacyjne (ok.5-10%)
doszczętne usunięcie kamieni ( kamica odlewowa,
nefrotomia extrakorporalna)
likwidacja wszystkich czynników wywołujących zastój moczu( n.p .zwężenia połączenia miedniczkowo - moczowodowego)
Leczenie powikłań po innych zabiegach
Niewydolność nerek - radykalne leczenie kamicy często poprawia ich funkcję
Kamica żółciowa
Definicja
choroba polegająca na powstawaniu tzw. złogów, czyli kamieni żółciowych w drogach żółciowych. Kamienie mogą być pojedyncze lub mnogie, przy czym mogą powstawać w samym pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu, bilirubiny, białka, węglanu wapnia i bilirubinianu wapnia. Kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi często do jego przewlekłego zapalenia. Kamica przewodów żółciowych może powodować ich częściowe lub całkowite zatkanie, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej; bywa też przyczyną ostrego zapalenia trzustki w wyniku zatkania przewodu trzustkowego.
Skala problemu
Szacuje się, że kamica pęcherzyka żółciowego dotyczy 10— 20% populacji, w Polsce około 14%.
Operacje z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i jej powikłań stanowią najczęstszą przyczynę interwencji chirurgicznych.
Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn; Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe; Kamica objawowa dotyczy tylko 10-30% nosicieli złogów.
Rodzaje złogów
Cholesterolowe (wytracają się gdy tworzy się litogenna żółć - zaburzenie prawidłowego stosunku cholesterolu do kwasów żółciowych i lecytyny).
Barwnikowe: brązowe lub czarne (czarne charakterystyczne dla marskości wątroby i stanów hemolitycznych, brązowe jako wynik zakażenia, enzymy bakteryjne oddzielają bilirubinę, która następnie łączy się z wapniem).
Jak powstają kamienie żółciowe ?
Przesycenie cholesterolem roztworu prawidłowej żółci powodować może tworzenie się złogów cholesterolowych. Istotnym czynnikiem przyspieszającym powstawanie złogów jest również zmniejszona zawartość w żółci fosfolipidów i kwasów żółciowych ,które zabezpieczają żółć przed wytrącaniem się cholesterolu. Gdy jest ich zbyt mało powstają kryształki cholesterolu, „obrastające” później w większe złogi.
Czynniki predysponujące
Płeć żeńska (kobiety chorują 3 razy częściej).
Przebyte ciąże.
Nadmierna otyłość.
Gwałtowne odchudzanie.
Cukrzyca
Zwiększone stężenie insuliny w osoczu u ludzi bez cukrzycy
Przebyta wagotomia
Marskość wątroby
Długotrwałe żywienie pozajelitowe
Choroby przedłużające pasaż przez jelito cienkie
Choroby hemolityczne (zwiększone ryzyko kamicy barwnikowej).
Czynniki genetyczne
Objawy
1. Należące do triady Charcota:
ból w nadbrzuszu, może promieniować do okolicy łopatkowej
gorączka i dreszcze
żółtaczka mechaniczna
2. brak apetytu, nudności, wymioty nie przynoszące ulgi
Rozpoznanie
Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Gdy potrzebne jest potwierdzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,
Należy także wykonać: morfotycznego krwi (leukocytoza 12- 15tys. przesunięciem w lewo) oraz pomiar aktywności amylazy w surowicy krwi, stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności enzymów wątrobowych, EKG i RTG klatki piersiowej
U chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mogą być podwyższone aktywność lub stężenie wymienionych wskaźników:
-fosfatazy zasadowej w surowicy u 23%,
-bilirubiny u 33-45%,
-aminotransferazy asparaginianowej u 40%,
-amylazy u 13-15%.
Leczenie
odżywianie: zalecana jest dieta wątrobowa (normokaloryczna z ograniczeniem tłuszczu, przy zwiększeniu spożycia węglowodanów) leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe, rozkurczowe, niekiedy antybiotyki; próby farmakologicznego rozpuszczenia kamieni (skuteczne tylko w niektórych przypadkach)
leczenie operacyjne: usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) wraz z kamieniami, ewentualnie także usunięcie kamieni z przewodów żółciowych, w wybranych przypadkach możliwe jest wykonanie zabiegu metodą laparoskopową, a gdy jest to niemożliwe wykonuje się laparotomię
leczenie endoskopowe: w przypadku kamicy przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się ECPW żółciowego wspólnego wykonuje się ECPW
Podsumowanie
Typowy pacjent: otyła kobieta, >65 lat, z cukrzycą;
Typowy objaw: nawracająca niedrożność j. cienkiego;
W badaniu rtg: areoangiocholia, cień złogu, niedrożność;
Przyczyna: złóg >2,5cm, z przetoki pęcherzykowo- dwunastniczej;
Leczenie: cofnięcie zaklinowanego złogu, wyjęcie złogu przez cięcie na zdrowym jelicie.
Ostre zapalenie trzustki
Ostry proces zapalny, obejmujący część zewnątrzwydzielniczą trzustki oraz często także sąsiadujące i odległe tkanki i narządy
W trakcie funkcje i budowa anatomiczna trzustki są znamiennie zaburzone, po jej ustąpieniu budowa i funkcje wracają do normy
Zapadalność mężczyzn jest o 10-30% większa niż kobiet
U większości przebieg jest łagodny i ustępuje bez dodatkowego leczenia
U 20% OZT ma ciężki przebieg i jest
obarczone 20% śmiertelnością
Etiologia
Choroby dróg żółciowych, najczęściej kamica, powodująca blokadę wypływu soku trzustkowego - 40-50%
Nadużywanie alkoholu - 30-40%
Przyczyna nieuchwytna -10-20% - mówi się wtedy o samoistnym ostrym zapaleniu trzustki
Inne: uszkodzenie lekami, urazy brzucha, zakażenia wirusowe, choroba wrzodowa, u chorych na nadczynność przytarczyc
Objawy kliniczne
Ból brzucha, zwykle w nadbrzuszu, promieniujący do pleców, na boki, do klatki piersiowej, ramion
Ból ciągły i tępy, niekolkowy
Nudności, wymioty
Dodatni objaw odrywania i wzmożone napięcie mięśni brzucha,
Objawy porażennej niedrożności jelit
Tachykardia
Hipotonia ( niedociśnienie tętnicze)
wstrząs oligowolemiczny
gorączka
żółtaczka
hiperglikemia, kwasica metaboliczna,
hipokalcemia
Objawy skórne: Cullena ( przebarwienie skóry wokół pępka) i Grey-Turnera (
bocznych okolic brzucha)
niewydolność układu oddechowego, nerek,
Leczenie
Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki leczeni są w oddziałach chirurgicznych z dostępem do oddziału
intensywnej opieki medycznej, w razie pogorszenia stanu klinicznego. Każdego chorego z ostrym zapaleniem trzustki traktuje się w pierwszych dniach pobytu w szpitalu tak, jakby potencjalnie miał ciężką postać choroby i intensywnie leczy, zanim na podstawie obserwacji licznych parametrów życiowych chorego, powtarzanych badań laboratoryjnych i obrazowych lekarze nie określą stopnia ciężkości zapalenia. Leczenie uzależnione jest od postaci choroby, ale zawsze ma na celu zatrzymanie zainicjowanego procesu „samotrawienia” trzustki oraz wyrównywanie zaburzeń ustrojowych towarzyszących chorobie
Terapia jest wielokierunkowa i obejmuje:
dożylne leczenie przeciwwstrząsowe, mające na celu uzupełnianie traconych płynów, które przenikają w przebiegu OZT z naczyń krwionośnych do jamy otrzewnowej i powodują zmniejszenie objętości krwi krążącej.
monitorowanie czynności serca i nerek, a także takich parametrów biochemicznych krwi, jak: glukoza, sód, potas, chlorki, wapń i
wyrównywanie pojawiających się zaburzeń (wzrostu poziomu cukru, zaburzeń elektrolitowych, spadku poziomu wapnia),
kontrolę morfologii krwi. Pojawiająca się anemia w przebiegu OZT może bowiem wymagać przetoczenia krwi.
leczenie przeciwbólowe, gdyż silny ból brzucha jest przyczyną dużego cierpienia chorego. Ból najlepiej znosi się opioidowymi lekami przeciwbólowymi - tramadolem lub petydyną. Morfina jest przeciwwskazana w OZT, gdyż może nasilać skurcz zwieracza Oddiego. Zniesienie bólu uspokaja chorego i poprawia jego samopoczucie psychiczne oraz korzystnie wpływa na oddychanie. Wczesne wdrażanie antybiotykoterapii, która ma na celu zapobiegać zakażeniu martwicy w trzustce. W tym celu stosuje się nowoczesne antybiotyki szerokowidmowe obejmujące bakterie Gram-ujemne.
Żywienie
Dawniej chorych z ostrym zapaleniem trzustki długotrwale głodzono, żeby w ten sposób odciążyć chorą trzustkę. Obecnie w pierwszej kolejności choremu wprowadza się na krótko głodówkę, która ma na celu zahamowanie wydzielania soku trzustkowego przez trzustkę. Ponieważ wiadomo, że ostremu zapaleniu trzustki towarzyszy stan tzw. Hiperkatabolizmu charakteryzujący się gwałtownym zużywaniem zapasów białka i tłuszczów i spadkiem wagi chorego, dlatego po kilkudniowej głodówce połączonej z obserwacją i po rozpoznaniem u chorego postaci ostrego zapalenia trzustki podejmuje się decyzję o włączeniu odżywiania.. U chorych z obrzękową postacią jest to odżywianie doustne, a u chorych z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki rozważa się całkowite odżywianie dojelitowe czyli enteralne za pomocą sondy dojelitowej, a jeżeli chory źle je toleruje, to wdraża się żywienie pozajelitowe czyli parenteralne dożylne. Odżywienie to prowadzone jest specjalnymi dietami zapewniającymi właściwą podaż wszystkich składników odżywczych oraz odpowiednią kaloryczność.
Leczenie operacyjne
Postać obrzękową ostrego zapalenia trzustki leczy się zachowawczo. W przypadku martwiczego ostrego zapalenia trzustki, leczenie zachowawcze wdrażane jest w stosunku do martwicy jałowej, niezakażonej. Jeśli natomiast dochodzi do zakażenia martwicy, o czym może świadczyć brak poprawy klinicznej w trakcie leczenia lub pogorszenie stanu chorego pomimo prowadzonego przez pewien czas leczenia zachowawczego, to konieczne staje się leczenie operacyjne. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są również powikłania miejscowe postaci martwiczej takie, jak: torbiele rzekome trzustki, ropnie, martwaki, krwotoki z przewodu pokarmowego.