1

WYKŁAD Patologia urazu wojennego 18.12.2007

T:Ostry zespół popromienny (ostra choroba popromienna OCHP)

Jest skutkiem pochłonęcia jednorazowej dawki promieniowania ( pochodzącym z pierwotnego impulsu oraz z pochłoniętych radionuklidów z opadu) a jego obraz kliniczny i patomorfologia w sposób deterministyczny zależą od przyjętej dawki. Przy niższych i średnich dawkach można zauważyć fazowość jego przebiegu polegającą na wystąpieniu nieswoistej pierwszej fazy prodromalnej (osłabienie, wymioty, bóle głowy), potem drugi okres utajenia i trzeci okres pełnych objawów klinicznych, a potem zgon lub czwarta faza zmian przewlekłych.

Każda z postaci klinicznych objawia się dominującymi zmianami ze strony narządu krytycznego dla danej postaci: układ chłonny, szpik, błona śluzowa jelit, lub układ nerwowy.

Dawka letalna dla 50% populacji ludzkiej w ciągu 30 dni od napromieniowania-przy braku leczenia- jest szacowana na 30Sv, a dla 90% na 4Sv.Intensywne leczenie zwiększa przeżywalność.

OCHP ujawnia się w postaci kilku postaci kliniczno-morfologicznych:

Postać OCHP	Dawka pochłonięta jednorazowo	Okres utajenia	Główne objawy
subkliniczna (węzły chłonne)	<2Sv	>14dni	Zawroty głowy, wymioty, limfopenia<1,5tys.
szpikowa	2-8Sv	5-21dni	Bóle, zawroty głowy, wymioty, wybroczyny, limfopenia<1 tys., szybko narastająca neutropenia, trombocytopenia, anemia, spadek odporności na infekcje, zgon z powodu krwawień, sepsy czy infekcji zapalnych(gł.płuc)
żołądkowo-jelitowa	6-12Sv	2-7dni	Krwiste wymioty i biegunki, limfopenia<500, wstrząs septyczny, owrzodzenia (spadek wydz.śluzu,enzymów i hormonów), zgon z powodu krwotoku z przewodu pokarmowego, czy sepsy; śmierć w ciągu 3tyg.
mózgowa(OUN)	10-100Sv	0,1-3h	Splątanie,śpiączka,drgawki,brak limfocytów, zgon 100% z powodu obrzęku mózgu; zgon w kilkanaście minut
molekularna	>100Sv		Śmierć natychmiast

OCHP pod względem patomorfologicznym daje martwicę rozpływną i skrzepową kom.premitotycznych którym nie towarzyszy naciek zapalny.Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka-wakuolizacja, martwica-gromadzenia się kolagenu w warstwie podśluzówkowej, uszkodzenie mięśniówki ściany,fragmentacja blaszki sprężystej i wew., włóknienie przydanki.W ostrej fazie tak zmienione naczynia mają zwiększona przepuszczalność odpowiedzialną za obrzek i krwinkotoki w błonach śluzowych. Uwalniają się cytokiny.W późniejszym okresie powtają zakrzepy, ściany podobne do miażdzycorodnych-zarastanie światła z powodu włóknienia.

2

Uszkodzenie szpiku zależy od czasu obserwacji po urazie i od dawki pochłoniętej.

Np.kilka Gy-kilka minut-zmiany na poziomie proerytroblastów.

Najbardziej promienioczułe sa limfocyty i narządy limfatyczne- owrzodzenia migdałków (ciężka angina).

*Popromienny zespół skórny.

Może to być element ostrego zespołu popromiennego lub jako skutek promieniowania miejscowego (radioterapia w leczeniu nowotworu złosliwego).

Dochodzi do uszkodzenia aparatu genetycznego komórek warstwy rozrodczej naskórka i zaburzeń w wydzielenaiu cytokin.

1 objaw: rumień pierwotny, bolesny obrzęk i pieczenie (dawka 1-2 Gy), znika po 2 dniach.

Przy dawce 3-7Gy: rumień wtórny, który jest wstępem do dalszych zmian w naskórku.

Początkowy objaw ograniczonego popromiennego uszkodznia naskórka: rumień późny oraz epilacja (2-3tydz.) .Dochodzi do zapalenia naczyń skóry, obrzęku skóry, mikrowylewów(plamica), złuszczenia śródbłonków, zakrzepicy. Może dojśc do martwicy przydatków skóry (epilacja, wysychanie skóry). Gdy 10-25 Gy: złuszczanie się naskórka, pęcherze,gdy 25-30Gy: owrzodzenia, martwica.

Potem dochodzi do zmniejszenia liczby kom. mięśni gładkich w ścianach naczyń.Dochodzi do włóknienia, szkliwienia, pogrubienia ścian, uszkodzenia ścian i skrzepów. Dochodzi do zaniku tkanki podskórnej, zanikają przydatki. Skóra i naskórek stają się cienkie, podatne na uszkodzenia. Pigmentacja skóry jest nieprawidłowa, dochodzi do teleangiestazji i pogrubienia innych naczyń i zakrzepów w ścianach.

Uszkodzenia popromienne skóry jest uznawane jako stan przedzłosliwy niektórych raków.

(Oparzenie prom.beta-uszkodzenia skóry wywołane prom.beta z pyłów opadu opadającego na skórze lub ubraniu.Najpierw pieczenie i palenie, potem zmiany na skórze.)

*Zmiany popromienne w narządzie wzroku.

Zaćma gdy 1,5-2,0 Gy, głównie u dzieci.

Dochodzi do zmian w ułożeniu włókien soczewki w strefie korowej i podtorebkowej w pobliżu bieguna tylnego. Promieniowanie powoduje zmiany zwyrodnieniowe i martwice kom. kostkowych nabłonka soczewki, w strefie rozrodczej nabłonka i w okolicy rowka równikowego.Dochodzi do zagęszczenia chromatyny i fragmentacji jąder kom. co świadczy o smierci interfazowej komórek.

Jest to inny rodzaj zaćmy niż zaćma starcza.

Inne uszkodzenia oka: oparzenie skóry powiek, upośledzone łzawienie, eilacja brwi i rzęs. Może dojść do ślepoty przejściowej lub stałej.

*Zmiany popromienne płuc.

Może dojść do śródmiąższowego zapalenia płuc, a potem do zwłóknienia płuc: kaszel, krwioplucie, wzrost temp.ciała, bóle w klatce piersiowej. Nie są to zmiany istotne w porównaniu do zmian w innych narządach.

Najbardziej wrazliwe są pneumocyty II rzędu i komórki śródbłonka.Może to przypominać na początku ARDS.

3

*Zmiany popromienne w gonadach.

Martwica spermatogonii-zanik nablonka plemnikotwórczego-oligospermia-niepłodność.

Może dojść do włóknienia wokół kanalików nasiennych i ich zaniku.

Niszczenie oocytów-niepłodność(artretyczne pęcherzyki jajnikowe), zanik włóknisty jajnika.

Czynność hormonalna gonad jest zachowana.

*Zmiany popromienne w układzie moczowym.

Owrzodzenia pecherza moczowego i włóknienie.

*Odległe skutki napromieniowania.

Głównie:

-nowotwory złośliwe: białaczka(0-25 lat po napromieniowaniu), rak sutka, okrężnicy, wątroby, płuc, jajnika, skóry, żołądka i tarczycy( w późniejszych latach)

-zmętnienie soczewki

-małoocze, spadek IQ, napady drgawkowe(u dzieci w łonie matki)

-mutacje w erytrocytach i limfocytach

-opóźniony wzrost i rozwój

oraz:

-inne nowotwory: rak przełyku, pęcherza, ślinianek, chłoniaki, szpiczak mnogi

-upośledzenie rozwoju nerwowo-mięśniowego u płodu

-choroby przytarczyc

-wzrost śmiertelności z powodu chorób serca i wątroby

-zmiany w układzie immunologicznym

---