Źródła i rezerwuar drobnoustrojów w środowisku szpitalnym.

Źródła zakażeń:

• chorzy ludzie i chore zwierzęta;

• nosiciele (zdrowi i ozdrowieńcy), zarówno ludzie, jak i zwierzęta;

• zwłoki ludzi lub zwierząt;

• hodowle drobnoustrojów w sztucznych warunkach laboratoryjnych;

• produkty spożywcze (źródło bakterii toksykogennych);

• zbiorniki wodne.

Rezerwuar - miejsce stałego bytowania, a czasem również namnażania się drobnoustrojów.

1. rezerwuar egzogennych czynników etiologicznych:

1. ożywione - personel medyczny, pacjenci, odwiedzający,

2. nieożywione - woda, pożywienie.

2. rezerwuarem endogennych czynników etiologicznych jest zawsze sam pacjent, a czynnikiem etiologicznym zakażenia jest jego flora naturalna lub drobnoustroje okresowo kolonizujące jego organizm.

• rola odwiedzających jako źródła zakażeń szpitalnych - „wnoszenie” flory fizjologicznej, niechorobotwórczej, wrażliwej na antybiotyki i środki dezynfekcyjne, stanowiącej „przeciwwagę” dla „szczepów szpitalnych”

• drobnoustroje występujące w środowiskach nieożywionych można skutecznie usuwać, przerywać drogi ich przenoszenia lub likwidować wektory transmisji;

• jedynym możliwym do wyeliminowania rezerwuarem drobnoustrojów jest człowiek - pacjent i personel medyczny.

Rodzaje zakażeń szpitalnych:

1. egzogenne - pochodzące od innego chorego lub ze środowiska

2. endogenne - zakażenia własną florą bakteryjną skóry lub błon śluzowych

1. wczesne

2. późne

• po tygodniu pobytu na oddziale intensywnej terapii 80- 90 % chorych jest skolonizowanych florą bakteryjną charakterystyczną dla oddziału.

• im pobyt chorego na oddziale przed zabiegiem chirurgicznym jest krótszy, tym ryzyko zakażenia endogennego florą szpitalną jest mniejsze;

• szczepy własne chorego są wrażliwe na antybiotyki, a zakażenia przez nie powodowane są łatwiejsze do leczenia; szczepy szpitalne są często oporne na wiele antybiotyków i leczenie takich zakażeń jest trudne.

Podział flory bakteryjnej dłoni:

• przejściowa - ma luźny kontakt ze skórą dłoni, najczęściej drobnoustroje nie rozmnażają się, ale charakteryzują się wysoką patogennością; można je usunąć przez mycie rąk;

• stała - pełni funkcje ochronne i jest trudna do usunięcia; charakteryzuje się niskim potencjałem chorobotwórczym, jednak nie powinna się dostać do rany chirurgicznej.

Zakażenia krwi

• większość szpitalnych zakażeń krwi wiąże się ze stosowaniem cewników naczyniowych

• chorzy z cewnikami naczyniowymi obarczeni są znacznie większym ryzykiem zakażenia krwi niż pozostali pacjenci

• właściwa pielęgnacja cewnika i miejsc wkłucia zmniejsza częstość zakażeń

• szpitalne zakażenia krwi charakteryzują się wysoką śmiertelnością ok. 20-60 % zgonów związanych jest bezpośrednio z zakażeniami, a ok. 25% pośrednio

• zakażenia krwi w USA są przyczyną 3,5 miliona dodatkowych dnia hospitalizacji

• ryzyko zakażenia krwi może być obniżone poprzez:

• przestrzeganie zasad izolacji kontaktowej ( rękawiczki, maska, fartuch, duża serweta) podczas zakładania wkłucia,

• pielęgnację miejsca wkłucia (odkażenie skóry, zabezpieczenie przed wilgocią, jałowe opatrunki),

• częste mycie rąk,

• usunięcie cewnika tak szybko jak to możliwe,

• monitorowanie odcewnikowych zakażeń krwi,

• szkolenie pracowników służby zdrowia.

Wirus HIV

• od zarejestrowania pierwszego przypadku AIDS do września 1995 roku liczba przypadków AIDS u mężczyzn zakażonych podczas przetaczania krwi lub preparatów krwi w 44 krajach europejskich wyniosła 4354, co stanowi 3,5% ogólnej liczby przypadków AIDS u mężczyzn;

• zakażenia drogą krwi u kobiet : 1472 przypadki AIDS, tj. 6% ogólnej liczby przypadków AIDS u kobiet;

• zakażenia drogą krwi u dzieci (do 13 r.ż.): chłopcy - 705 zachorowań, tj.21,3% ogólnej liczby; dziewczynki - 405 zachorowań, tj.15,9% ogólnej liczby;

• w USA w latach 1978- 1985 ponad 12 000 osób uległo zakażeniu w wyniku transfuzji krwi, a kolejnych kilka tysięcy chorych na hemofilię - za pośrednictwem preparatów zawierających czynniki krzepnięcia (odsetek zakażonych w tej grupie przekraczał 50%)

• w Polsce odnotowano 12 przypadków zakażeń po przetoczeniu krwi, z czego połowa miała miejsce przed wprowadzeniem rutynowych badań wykrywających przeciwciała anty-HIV (przed 1987 rokiem), a pozostałe były wynikiem pobrania krwi od dawców w okresie okna serologicznego;

• kilkaset przypadków zakażeń szpitalnych HIV opisanych w literaturze było wynikiem przeniesienia zakażenia z pacjenta na pacjenta za pośrednictwem niesterylnego sprzętu medycznego;

• narażenie pracowników służby zdrowia. Ryzyko w przypadku ukłucia iglą zawierającą krew pacjenta HIV(+) wynosi 0,3%. Zakażenie może być wynikiem kontaktu błon śluzowych z materiałem zakaźnym.

Zakażenia układu moczowego

• zakażenia układu moczowego to najczęściej (40%) infekcje szpitalne;

• wśród zakażeń układu moczowego 80% związanych jest z cewnikowaniem pęcherza lub innymi zabiegami na drogach moczowych;

• szpitalne zakażenia układu moczowego mogą być wywoływane przez różnorodne patogeny, z których wiele, m.in.: E.coli, Klebsiella sp., Proteus sp, Enterococcus sp wchodzi w skład endogennej flory jelitowej chorego;

• izolacja drobnoustrojów takich jak Serratia marcescens, Pseudomonas capacia zazwyczaj wskazuje na egzogenne źródło zakażenia;

• nieuzasadnione przedłużanie utrzymywania cewnika w drogach moczowych wpływa na wzrost częstości zakażeń; aby zmniejszyć ryzyko zakażenia cewnik powinien być utrzymywany w pęcherzu wyłącznie gdy wymaga tego sytuacja kliniczna;

• czynniki sprzyjające wnikaniu bakterii do pęcherza podczas cewnikowania:

• nieprzestrzeganie zasad aseptyki w czasie zakładania cewnika,

• odłączenie cewnika od przewodu odprowadzającego mocz do pojemnika;

• zanieczyszczenie w trakcie przepłukiwania cewnika;

• kolonizacja zbiornika oraz wsteczny przepływ moczu do pęcherza;

• częstość zakażeń można zminimalizować poprzez ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących zapobiegania odcewnikowym zakażeniom układu moczowego.

Zakażenia szpitalne w pediatrii

• częstość zakażeń wśród dzieci jest wyższa niż dorosłych, szczególnie wirusowych zakażeń układu oddechowego i pokarmowego, zakażeń bakteryjnych i ropnych zakażeń skóry;

• występują najczęściej w pierwszym roku życia, a po 10 roku życia osiągają poziom obserwowany wśród dorosłych;

• najwyższe wskaźniki zakażeń na oddziałach: chirurgia ogólna, kardiochirurgia, neurochirurgia, intensywna terapia, onkologia;

• czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych u dzieci są inne niż u doroslych:

• 0- 7 dni - drobnoustroje kolonizujące drogi rodne matki (paciorkowce grupy B, pałeczki gram -ujemne, chlamydie, grzyby, wirusy),

• 8- 30 dni - flora bakteryjna oddziałów noworodkowych, pałeczki gram -ujemne, wirusy, ziarniaki gram -dodatnie

• czynniki ryzyka charakterystyczne dla wieku rozwojowego:

• złożona niedojrzałość układu odpornościowego ( m.in. osłabiona bariera skórno- śluzówkowa, obniżona odporność komórkowa),

• stres okołoporodowy,

• brak własnej flory bakteryjnej po urodzeniu,

• wzrost liczby noworodków o niskiej masie urodzeniowej lub urodzonych przedwcześnie,

• konieczność hospitalizacji ponad 7- 10 dni,

• wady wrodzone,

• duża liczba zakażeń wirusowych w środowisku pozaszpitalnym,

• często bezobjawowy przebieg.

Zakażenia Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus jest jednym z najważniejszych patogenów człowieka odpowiedzialnym za znaczną część zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych. Jest drobnoustrojem wysoce zjadliwym, wykazującym coraz większą oporność na antybiotyki.

• około 30% zdrowotnych osób jest nosicielami Staphylococcus aureus . Do obszarów najczęściej kolonizowanych należą nozdrza oraz inne owłosione lub wilgotne części ciała.

• Staphylococcus aureus wywołuje w USA ok. 12% wszystkich zakażeń szpitalnych

• Zakażenia szpitalne o etiologii Staphylococcus aureus dotyczą najczęściej układu oddechowego (20%) i ran operacyjnych (19%), a w dalszej kolejności krwi, układu moczowego i innych.

• W zależności od lekowrażliwości szczepy Staphylococcus aureus dzieli się na metycylinowrażliwe (MSSA - methicyllin- susceptible Staphylococcus aureus )

• Szczepy MSSA występują głównie w środowisku pozaszpitalnym, natomiast MRSA - mają rezerwuar i stanowią źródło zakażeń w placówkach służby zdrowia;

• Do zakażeń dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniego kontaktu, bardzo rzadko natomiast za pośrednictwem powietrza,

• Do czynników zwiększających ryzyko kolonizacji i zakażenia przez MSSA/ MRSA należą: poważna choroba podstawowa ( zakażenie układu oddechowego, cukrzyca, niewydolność nerek wymagająca dializoterapii, alergia, rany oparzeniowe), długotrwała hospitalizacja, podawanie leków drogą dożylną, kontakt z nosicielami i osobami zakażonymi.