....................................................... ....................................., dnia ..........................

(pieczątka firmowa (miejscowość) (data)
podmiotu kontrolowanego)

Pani/Pan^*)

..................................................................

(imię i nazwisko)

Inspektor Pracy^*)

Okręgowego Inspektoratu Pracy

w ..............................................................

Okręgowy Inspektor Pracy^*)

w ..............................................................

Informacja o wykonaniu nakazu

Odpowiadając na nakaz z dnia ..........................................., nr rej.: ........................................................ ,

wydany w związku z kontrolą przeprowadzoną w dniu/ach^*).................................................................... ,

informuję, że została/y wykonana/e następująca/e decyzja/e w nim zawarta/e^*):

decyzja nr ........ , z terminem realizacji do dnia ......................, została wykonana w dniu ...................... ,

decyzja nr ........ , z terminem realizacji do dnia ......................, została wykonana w dniu ...................... ,

decyzja nr ........ , z terminem realizacji do dnia ......................, została wykonana w dniu ...................... ,

decyzja nr ........ , z terminem realizacji do dnia ......................, została wykonana w dniu ...................... .

...................................................................................

(podpis i pieczęć imienna podmiotu kontrolowanego
lub osoby go reprezentującej,
kierownika jednostki organizacyjnej)

^*) niepotrzebne skreślić