Złamania miednicy

Podział złamań miednicy wg Judeta i Letournela jest to najbardziej rozpowszechniony obecnie i obowiązujący podział złamań miednicy, który po raz pierwszy opublikowano w 1964 roku. Judet i Letournel wprowadzili takie pojęcia, jak tylna i przednia kolumna. Wyróżnili łącznie 10 stopni złamań miednicy, uwzględniając podział na:

A. Złamania proste

1. Złamania tylnej ściany

2. Złamania tylnej kolumny

3. Złamania przedniej ściany

4. Złamania przedniej kolumny

5. Złamanie poprzeczne.

B. Złamania złożone (są to złamania, które zawierają co najmniej dwa ze złamań prostych)

6. Złamania w kształcie litery T

7. Złamania tylnej kolumny z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany

8. Złamania poprzeczne z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany

9. Złamania poprzedniej ściany ze złamaniem poprzecznym połowiczym

10. Złamania obu kolumn

Rozróżniamy izolowane złamania części miednicy bez przerwania obrę­czy miednicznej, bez przemieszczenia i z przemieszczeniem, złamania lub rozerwania obręczy miednicznej z urazu działającego w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej lub poprzecznej oraz złamania na poziomie pa­newki stawu biodrowego.

Izolowane, bez większych przemieszczeń, złamania miednicy powstają albo przez gwałtowne napięcie mięśni (m. rectus femoris, m. sartorius, mm. flexores cruriss) lub przez uraz bezpośredni (ryć. 97 a). Złamania przez oderwanie goją się samoistnie w ciągu 4—6 tygodni i operacyj­ne wkroczenie jest rzadko wskazane.

Izolowane złamania z urazu bezpośredniego, jak złamania kości łono­wej bez przemieszczenia, złamania guza kości kulszowej, złamania talerza biodrowego, naderwania (distorsio) stawu krzyżowo-biodrowego, nie wymagają również, z wyjątkiem niekiedy ostatniego, żadnego leczenia poza względnym unieruchomieniem, a nawet tylko wyłączeniem czyn­ności.

Jeżeli przemieszczenia są znaczne — talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kości kulszowej — może wchodzić w rachubę otwarte lub pólkryte zespolenie odłamów. Talerz biodrowy zespala się drutem Kirschnera lub grotem Steinmanna, wprowadzonym przez skórę. Kolec biodrowy wystarczy przyszyć drutem, guz kulszowy zespolić za pomocą l—2 śrubek.

Z urazu działającego w płaszczyźnie czołowej (ryć. 97 b), (kompresja, addukcja talerzy biodrowych — ruch zamykania książki) powstają zło­żone złamania przedniego odcinka obręczy miednicznej, jak obustronne przyspojeniowe złamania kości łonowych, rozerwanie spojenia łonowego z jednostronnym złamaniem kości łonowej i z rozerwaniem stawu krzyżo­wo-biodrowego lub pionowym przystawowym złamaniem kości biodrowej. Przy niedużych przemieszczaniach, złamania te leczy się leżeniem na plecach w ciągu 5—6 tygodni. Jeżeli jednak nastąpiło rozerwanie stawu krzyżowo-biodrowego od tyłu z równoczesnym znacznym przemieszcze­niem spojenia łonowego ku wnętrzu miednicy, wskazano jest doraźne nastawienie złamania przez odwiedzenie obu ud, przy kończynach zgię­tych w kolanach i w biodrach do kąta prostego i unieruchomienie w opa­trunku gipsowym sięgającym od łuku żebrowego do obu kolan w pozycji optymalnego nastawienia, na okres około 6 tygodni (Goryński, 1952). Przy wyjątkowych wskazaniach nastawienie bezkrwawe można uzupełnić pólkrytym zespoleniem spojenia łonowego lub stawu krzyżowo-biodrowego względnie talerza biodrowego lub obu. Niemożność krytego nastawienia jest wskazaniem do nastawienia otwartego.

Jeżeli istnieje, wymagające interwencji chirurgicznej, uszkodzenie pę­cherza moczowego lub cewki moczowej, należy — po odpowiednim zao­patrzeniu części miękkich — nastawić odłamki względnie nastawić spojenie łonowe i zespolić je pod kontrolą wzroku.

Złamania zarówno przedniej jak tylnej części obręczy miednicznej powstają w następstwie urazu działającego w płaszczyźnie strzałkowej (przygniecenie, przejechanie). Uraz ten rozrywa i odgina na zewnątrz obręcz micdniczną (ruch otwierania książki — abdukcja talerzy biodro­wych) po rozerwaniu spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowcgo lub po paramedialnym złamaniu kości łonowej i talerza biodrowego, bocznie od stawu krzyżowo-biodrowcgo. Odłamana polowa miednicy ulega czasem również przemieszczeniu ku górze i przywiedzeniu w płasz­czyźnie czołowej; górno-tylna krawędź talerza biodrowego wysuwa się poza kość krzyżową i zbliża ku linii środkowej ciała, dolna podsuwa się pod kość krzyżową od przodu (ryć. 97 c, d).

Złamaniom tego typu mogą towarzyszyć ciężkie uszkodzenia narządów miednicy: pęcherza i cewki moczowej oraz uszkodzenia nerki, rozerwanie krezki, pęknięcie jelita itp. Obrażenia tego rodzaju, jako zagrażające życiu, wysuwają się na pierwszy plan w postępowaniu leczniczym i wiekszośc z nich wymaga doraźnego wkroczenia chirurgicznego. Zabieg łączy się z doraźnym nastawieniem złamania miednicy sposobem za­chowawczym, czasem uzupełnionym zabiegiem chirurgicznym (jak np. po zeszyciu pęcherza moczowego nastawienie i zespolenie spojenia łono­wego).

W przypadkach nie powikłanych obrażeniami wewnętrznymi ,,abdukcyjne" złamanie miednicy leczy się zachowawczo sposobem Watson-Jonesa (patrz niżej). Nastawienie można zabezpieczyć przezskórnyni zespoleniem stawu krzyżowo-biodrowego.

JEDNOSTRONNE ZWICHNIĘCIE MIEDNICY

Zwichnięcie połowy miednicy w spojeniu łonowym i w stawie krzyżowo-biodrowym powstaje przy upadku z dużej wysokości na jeden po­śladek, przy dolnych kończynach zgiętych a tułowiu wyprostowanym w pionie lub przy dużym urazie od dołu, np. w wypadkach samocho­dowych, przy wybuchu miny itp.

W następstwie urazu osiowego następuje rozerwanie spojenia łono­wego oraz stawu krzyżowo-biodrowego, a połowa miednicy przemieszcza się razem z dolną kończyną o kilka cm ku górze.

Jeżeli uraz zadziałał od dołu i od przodu, prócz przesunięcia ku górze i obrotu wzdłuż osi poprzecznej, następuje przesunięcie dolnego odcinka miednicy ku tyłowi, pod kość krzyżową, przy czym ramię wstępujące większego wcięcia kulszowego (incisura ischiadica major) dociska pień nerwu kulszowego do przedniej krawędzi kości krzyżowej.

Podobne przemieszczenie istnieje, jeżeli zamiast rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego nastąpi podłużne złamanie kości biodrowej bocznie od stawu krzyżowo-biodrowego lub rozerwanie stawu krzyżowo-biodro­wego, a złamanie kości łonowej i kulszowej bocznie od spojenia łono­wego.

Poza uszkodzeniem nerwu kulszowego najpoważniejszym powikłaniem tych złamań może być rozerwanie pęcherza moczowego lub uszkodzenie cewki moczowej.

Świeże zwichnięcia tego typu, nie powikłane uszkodzeniem pęcherza leczy się sposobem Watson-Jonesa.

Technika zabiegu sposobem Watson-Jonesa.

Chorego, przy cięższych zwichnięciach uśpionego, układa się na siodełku stołu ortopedycznego na zdrowym boku, kończyny dolne wyprostowane i ustawione w niedużym odwiedzeniu. Pociągając za nogę strony zwichniętej i skręcając ją ku wewnątrz, a w przypadkach wysokiego zwichnięcia naciskając równocześnie na grzebień zwichniętej kości biodrowej od tyłu i góry w kierunku kau-dalnym, uzyskuje się bez trudności nastawienie zwichnięcia. Wynik nasta­wienia kontroluje się zdjęciem rtg.

W przypadkach ciężkich z dużym rozejściem się spojenia łonowego, układa się chorego na zwichniętym boku, przy czym ciężar ciała ułatwia zbliżenie się spojenia łonowego.

Po nastawieniu ustala się obie kończyny w opatrunku gipsowym się­gającym od kolan do sutków. Opatrunek należy bardzo starannie domodelować w obrębie miednicy, kretarzy i żeber. Chory pozostaje w łóżku leżąc w miarę możności na jednym lub drugim boku. Po 6 tygodniach zmienia się opatrunek gipsowy na nowy, nałożony w tej samej pozycji. W tym opatrunku chory pozostaje 3 miesiące (w sumie 4,5 m-ca w gipsie).

Ćwiczenia kończyn dolnych należy prowadzić przez cały ten okres cza­su. Jeżeli kontrolne zdjęcie rtg w tydzień po założeniu pierwszego opa­trunku gipsowego, wykaże skłonność do nawrotu nadwichnięcia, należy zastosować słaby bezpośredni wyciąg za chorą kończynę przez wmonto­wanie w gips szyny Thomasa, na której umocowuje się rurkę gumową, połączoną ze strzemieniem wyciągu.

Zamiast wyciągu można ustalić uzyskane nastawienie stawu krzyżowo-biodrowcgo przezskórnym wprowadzeniem, po kontroli rtg, dwóch grotów Steinmanna lub dwóch śrub przez tylny odcinek talerza biodrowego, pro­stopadle do jego powierzchni w część stawową kości krzyżowej. Po kontroli rtg ścina się końce grotów poniżej skóry. Zabieg taki wykona­liśmy po raz pierwszy w r. 1937 z pomyślnym wynikiem (ryć. 98).

Spojenie łonowe można zespolić również przez skośne połączenie obu jego składowych za pomocą dwu grotów Steinmanna wprowadzonych skośnie od boku i przodu ku tyłowi i stronic przeciwnej. Tego rodzaju przezskórne zespolenie zabezpiecza chorego od przemieszczeń wtórnych i skraca okres unieruchomienia do ok. 10 tygodni (ryć. 99). Jeżeli do zespolenia użyto śrubek, unieruchomienie zewnętrzne może być skrócone do 6 tygodni. Chory może siadać jednak dopiero po około 10 tygodniach. Nie jest natomiast zmuszony leżeć wyłącznie na bokach.

ZŁAMANIA DNA PANEWKI

I PRZEZPANEWKOWE ZŁAMANIA MIEDNICY

Złamania te powstają z powodu urazu bocznego w osi szyjki lub urazu złożonego, którego wypadkowa przebiega w osi szyjki. Zależnie od siły urazu rozróżniamy trzy stopnie złamania, różniące się, klinicznie i w ob­razie rtg głębokością zanurzenia głowy kości udowej w miednicę małą, anatomopatologicznie rozległością zmian, przede wszystkim w głowie ko­ści udowej (zgniecenie, zmiażdżenie chrząstki stawowej, wgniecenie i roz­kawałkowanie, odbicie od kości chrząstki stawowej przyśrodkowego od­cinka głowy).

I° - Głowa nie wglobiona tkwi w panewce. Dno panewki złamane.

II° - Głowa wgłobiona mniej niż po równik.

III° - Głowa wgłobiona poza równik.

Podział przezpanewkowych złamań miednicy według głębokości prze­mieszczenia głowy, nie jest dla klinicznych celów wystarczający, gdyż nie uwzględnia, która część miednicy uległa przemieszczeniu równo­cześnie z głową kości udowej i nie daje podstaw do wyboru sposobu po­stępowania celem anatomicznego odtworzenia dna panewki. Dane tego rodzaju oparte na autootycznym stwierdzeniu tych zmian przy chirur­gicznym nastawieniu i zespoleniu złamań i na konfrontacji stanu anato­micznego ze zdjęciami rtg daje praca Judeta i Letournela.

Panewka stawu biodrowego mieści się u zbiegu trzech kości: biodro­wej, kulszowej i łonowej. Kości te tworzą konstrukcję, w której masyw kości biodrowej opiera się na dwu łukach:

tylnym - utworzonym przez kość kulszową

przednim - utworzonym przez kość łonową.

• w kości łono­wej wytwarza się przednio-dolna krawędź i część dna panewki,

• w kości kulszowej tylno-dolna część panewki

• w kości biodrowej dach i górna część dna pa­newki.

Zależnie od kierunku zadziałania siły urazu co jest, w większości przy­padków złamań z urazu pośredniego, związano z ustawieniem kości udo­wej w chwili urazu, może ulec odłamaniu tylny lub przedni łuk, rzadziej następuje poprzeczne odłamanie obu łuków od kości biodrowej, najrza­dziej złamanie w kształcie litery T lub Y. Szpary złamania przebiegają w przybliżeniu wzdłuż pierwotnej chrząstki Y (ipsylonowej „Y”, patrz rozwój st.biodrowego w dysplazji).

W oparciu o omówione dane anatomiczne można, za wyżej wspomnia­nymi autorami, rozróżnić cztery typy przezpanewkowych złamań z prze­mieszczeniem głowy kości udowej:

1. odłamanie tylnej krawędzi pa­newki ze zwichnięciem głowy ku tyłowi (patrz — zwichnięcie biodra),

2. wyłamanie tylnego łuku,

3. wyłamanie przedniego łuku

4. poprzeczne złamanie panewki tj. odłamanie obu łuków.

Typy te mogą łączyć się ze sobą, wytwarzając złożone zła­mania, np. poprzeczne złamanie panewki z odłamaniem tylnej jej kra­wędzi, poprzeczne złamanie z odłamaniem jednego lub obu łuków, zła­manie w kształcie litery T itp.

Biorąc pod uwagę, że przezpanewkowe złamania są typowymi złama­niami śródstawowymi i że ostateczny wynik leczenia jest związany w pierwszej linii z dokładnością nastawienia odłamów panewkowych, co wymaga stosowania częściej, niż obecnie stosuje się, chirurgicznego wkroczenia, dokładne rozeznanie typu złamania jest niezbędne do wy­boru metody postępowania. Jeżeli próba doraźnego zachowawczego na­stawienia zawiedzie, wchodzą w rachubę zabiegi półkryte lub otwarte. W złamaniach tylnego łuku wskazany jest zabieg otwarty z tylnego do­stępu, w przednich — z przedniego do­stępu.

1

---