Kardiologia 20.X.2008. cz.2

TEMAT:TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY

1. Definicja

Tętniak rozwarstwiający aorty to stan chorobowy charakteryzujący się pęknięciem blony wewnętrznej, przez które krew dostaje się między zewnętrzną a wewnętrzną warstwę błony środkowej wytwarzając fałszywy kanał.

2. Miejsca rozwarstwienia:

• aorta wstępująca - 65%

• aorta zstępująca - 25%

• łuk aorty - 10%

3. Etiologia

a ) występowanie:

• 5-30 przypadków / 1mln mieszkańców/ rok 2000/rok(USA)

• 50-70 rok życia, głównie mężczyźni

• rokowanie: 50% pacjentów ginie w ciągu pierwszych 48 h, 30% śmiertelność po roku od leczenia

b) patogeneza

• powstanie tętniaka na podłożu:

* rozwarstwienie intimy - 95%

* krwiak śródścienny

* wrzód drążący

• do powstania rozwarstwienia warstwy wewnętrznej dochodzi najczęściej na skutek procesów miażdżycowych

MIAŻDŻYCA -> POGRUBIENIE INTIMY -> ROZWARSTWIENIE -> FAŁSZYWE ŚWIATŁO -> TĘTNIAK

c) czynniki predysponujące

• wiek

• płeć męska

• NT- u 80% chorych

• wrodzone choroby tk. łącznej ( Z.Marfana, Z. Ehlersa-Danlosa)

• dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja aorty

• jatrogenne przyczyny ( koronarografia, PTCA, IABP, zabiegi kardiochorurgiczne)

• kokaina, amfetamina

• ciąża ? - połowa przypadków u kobiet

4. Obraz kliniczny

a) objawy podmiotowe

• ból w klatce piersiowej ( rozdzierający, kłujący, rwący), promieniujący do pleców ( typ B): wzdluż przebiegu rozwarstwienia: ostry początek

• 15% bez bólowo

• omdlenie

b) objawy przedmiotowe

• wysokie ciśnienie tętnicze, tachykardia, zmiany pulsu

• szmer rozkurczowy ( AR)

• cechy tamponady

• cechy płynu w jamie opłucnowej

• asymetryczne tętno na kończynach

• hemipareza lub hemmiplegia

c) powiklania

• niedokrwienie narządó obwodowych (AMI, udar, TIA, ONN)

• tamponada

• CHF (AR)

5. Diagnosyka

a) badania laboratoryjne

nie ma dużego znaczenia w rozpoznaniu tętniaka rozwarstwiającego aorty, jednak u każdego pacjenta wykonujemy podstawowy profil badań:

• morfologia

• elektrolity

• cukier

• mocznik, kreatynina

• troponina, CK-MB

• ukł. krzepnięcia

5. RTG klatki piersiowej - zdjęcia 2

6. AORTOGRAFIA - 2 zdjęcia ( obecnie rzadko stosowana z powodu lepszych technik obrazowania)

7. Echokardiografia przezklatkowa:

• powszechnie dostępna, prznośna

• diagnostyka zab. kurczliwości, tamponady, funkcji zastawek

• ocena wielkości aorty

8. Echokardiografia przezprzełykowa

• obecne preferowana metoda

• szybka, minimalnie inwazyjna, badanie pacjenta niestabilnego

9. Tomografia komputerowa

• nieinwazyjna, szybka, dostępna

• ocena płata rozwarstwienia, wysiękó, zakresu rozwarstwienia

• nie można oceniać pacjentów niestabilnych

10. Rezonans magnetyczny

• uzyskanie najlepszych jakościowo obrazów

• doskonała do oceny zakresu rozwarstwienia, zajęcia naczyń odchodzących od aorty

• droga, mało dostępna, długi czas badania

• nie można ocenić pacjentów niestabilnych

11. Leczenia wstępne:

a) kontrola bólu ( opioldy)

b) obniżanie ciśnienia:

• chory z nadciśnieniem -> nitrogliceryna lub nitropursydek i.v. + B-bloker ( propranolol, atenolol, metaprolol, esmolol): labetolol i.v.; cel lecznia to ciśnieniw < 120/80

• chory bez nadcisnienia -> B-blokery ( propranolol, atenolol, metoprolol, labetolol) i.v. lub p.l.

12. Leczenie chirurgiczne - typ A

• metoda z wyboru

• usunięcie części aorty i wszycie protezy naczyniowej

• usprawnienie aparatu zastawkowego ( podwieszenie spoidła zastawki, wymiana zastawki)

13. Leczenie chirurgiczne -- typ B

• preferowane leczenie zachowawcze

• wskazania do leczenia operacyjnego:

* utrzymujące się bóle w klatce piersiowej

* krwiak w worku osierdziowym, w śródpiersiu

• leczenie małoinwazyjne: stent-grafty

Typ rozwarstwienia	A	B
Występowanie	Niezależnie od wieku	Często rośnie z wiekiem
Czynniki ryzyka	Z. Marfana, zastawka dwupłatkowa, koarktacja aorty	NT, miażdżyca
Lokalizacja bólu	Przód kl. piersiowa	Między łopatkami
Szmery	AR, tarcie osierdziowe	Tarcie opłucnowe
Wysięk	osierdzie	Jama opłucna
EKG	Możliwość niedokrwienia LK	Przerost LK
ECHO	Rozpoznanie w 100%	Wymagane TEE. CT. MRI
Leczenie	Chirurgicznie	Zazwyczaj zachowawczo

1

---