Ostre stany w położnictwie i ginekologii
Anatomiczne i fizjologiczne zmiany w ciąży
Drogi oddechowe:
szyja staje się krótka i otyła
przekrwione piersi
obrzęk górnych dróg oddechowych
Oddychanie
wzrasta objętość oddechowa = zmniejszeniem rezerwy wdechowej i wydechowej oraz objętości zalegającej = zmniejszoną zdolność do kompensowania każdego zwiększonego zapotrzebowania na tlen
Zmienia się kształt klatki piersiowej = redukcja pracy żeber, tak więc przepona odgrywa znacznie większą
Układ krążenia
Wzrasta objętość krwi krążącej
Zwiększenie objętości wyrzutowej
Zwiększenie czynności serca do około 85-100 uderzeń
Zmniejszony opór obwodowy = wzrost ryzyka hipotensji ortostatycznej
Zespół żyły głównej dolnej
Wzrasta ryzyko regurgitacji, aspitacji i zespołu Mendelsona:
relaksacja zwieracza wpustu żołądka
wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego
opóźnione opróżnianie żołądka spowodowane ciśnieniem wywieranym na przeponę przez ciężarną macicę (szczególnie w trzecim trymestrze ciąży)
Ciąża ektopowa
Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym niż błona śluzowa macicy, 92-97% ciąża jajowodowa
Występuje średnio na 0.5-1% wszystkich ciąż
Objawy:
bolesność , np. w rzucie jajnika
nieregularne krwawienie maciczne
zatrzymanie miesiączki
pęknięcie ciąży pozamacicznej = krwawienie do jamy otrzewnowej
Objawy podrażnienia otrzewnej: nudności, wymioty, ból brzucha, parcie na stolec, ból lewego barku - podrażnienie nerwu przeponowego
Leczenie
Metotreksat (Skuteczność: 90-95%)
laparotomia
laparoskopia 1.oddzielenie jaja płodowego 2. częściowa resekcja jajowodu i zespolenie mikrochirurgiczne 3. nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem mikrochirurgicznym
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE = placenta praevia
Łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy lub w jego okolicy, częściowo lub
całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne kanału szyjki.
Objawy
Pierwsze krwawienie może wystąpić w każdym okresie ciąży, najczęściej pojawia się w drugiej połowie ciąży (między 30 a 35 Hbd) lub na początku porodu.
Pierwsze krwawienie najczęściej niezbyt obfite, zwykle niebolesne i niegroźne dla matki i płodu, występujące często bez przyczyny i ustępujące bez interwencji.
Występuje często podczas snu, nocą. Kolejne epizody krwawień zwykle pojawiają się z większą częstością oraz nasileniem.
Do krwotoku dochodzi w trzecim trymestrze ciąży lub podczas porodu.
Początek krwawienia jest związany z okresem wzmożonej aktywności skurczowej macicy oraz fazą jej intensywnego wzrostu.
Śmiertelność
Matek do 0,1%
Niebezpieczeństwo wiąże się z:
ciężkim krwotokiem prowadzącym do wstrząsu,
zatorem powietrznym,
zakażeniem,
niedowładem macicy aż do konieczności jej usunięcia
zakrzepicą pooperacyjną.
Płodów 4 - 8%
Główną przyczynę zgonów noworodków stanowi wcześniactwo.
Przyczyną śmierci wewnątrzmacicznej płodów jest:
niedotlenienie,
wykrwawienie się płodów,
zahamowanie wzrostu płodu,
immunizacja Rh,
wady rozwojowe, które niejednokrotnie towarzyszą tej patologii.
Postępowanie
Rozpoznanie - TYLKO USG
BEZWZGLĘDNIE HOSPITALIZACJA
Oszczędzający tryb życia — reżim łóżkowy
W przypadku epizodu krwawienia o niewielkim nasileniu - można przyjąć postawę wyczekującą, jedynie jeżeli płód nie jest dojrzały. Obserwacja pacjentki powinna odbywać się w warunkach sali porodowej.
Zabezpieczenie dostępu do żyły
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh
Zarezerwowanie krwi zgodnej grupowo do przetoczenia
Monitorowanie stanu ogólnego pacjentki
Monitorowanie nasilenia krwawienia: zbiórka wkładek
Badania laboratoryjne: kontrolna morfologia, układ krzepnięcia w przypadku dużej utraty krwi
Ciągłe monitorowanie tętna płodu
Rozwiązanie ciąży - cięcie cesarskie
Przedwczesne oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska
0,5 - 1,5%
w czasie ciąży (50% przypadków) lub I lub II okresie porodu (10-15%)
15-20% ogólnej umieralności okołoporodowej
4 stopnie:
stopień 0 1/3 przypadków - bezobjawowe, rozpoznawane usg
stopień I - krwawienie, któremu towarzyszy zwiększone napięcie macicy, bez grożenia życia płodu
stopień II - objawy zagrożenia płodu bez wstrząsu u ciężarnej
stopień III - krwawienie z dróg rodnych lub nie, skurcz tężcowy macicy z bólem brzucha, występują objawy niedotlenienia płodu i objawy wstrząsu u ciężarnej
Postępowanie
Należy dążyć do szybkiego ukończenia ciąży lub porodu, w obawie przed wystąpieniem groźnych dla matki i płodu powikłań.
Zabezpieczenie dostępu do żyły, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh
Rezerwa krwi zgodnej grupowo do przetoczenia;
Monitorowanie stanu ogólnego pacjentki: temperatura, HR, BP, bilans wodny (założenie cewnika do pęcherz moczowego), diureza godzinowa (utrzymanie diurezy > 30 ml/h), osłuchiwanie płuc, ośrodkowe ciśnienie żylne 5 - 12 cm H2O (gwałtowne zwiększanie się ośrodkowego ciśnienia żylnego powyżej 1,47 kPa jest objawem grożącej niewydolności krążenia z obrzękiem płuc)
Badania laboratoryjne: kontrolna morfologia, układ krzepnięcia (fibrynogen, czas PT, APTT), gazometria, mocznik, kreatynina
Ciągłe monitorowanie tętna płodu
Postępowanie przeciwwstrząsowe:
uzupełnienie płynów iv. :krystaloidy, koloidy (dekstran, hydroksyetyloskrobia, roztwór albumin)
uzyskanie prawidłowej diurezy,
poprawa parametrów układu krzepnięcia, przetaczanie preparatów krwiopochodnych (kkcz, świeżo mrożone osocze, przy trombocytopenii i utrzymującym się krwawieniu wskazane jest podanie masy płytkowej i świeżej krwi, krioprecypitat).
Jeśli oliguria utrzymuje się mimo uzupełniania utraconej objętości krwi i dostatecznej podaży płynów - diuretyki (Furosemid)
Wyrównanie kwasicy metabolicznej za pomocą 8,4% roztworu NaHC03
Ewentualnie leki inotropowe - dopamina 2 - 5ug/kg/min i / lub dobutamina
Tlenoterapia
Krwotok okołoporodowy
utrata >500ml krwi po porodzie siłami natury i > 1000ml po cc
5-10% kobiet
< Ht o >10%
Przyczyny:
maciczne: atonia, zatrzymanie łożyska, nieprawidłowa implantacja łożyska, wynicowanie macicy, pęknięcie macicy
pozamaciczne: uraz dróg rodnych, koagulopatie, krwiaki
Postępowanie:
ocena wysokości dna macicy
badanie we wziernikach szyjki i pochwy
wkłucie dożylne, kontrola RR, tętna, cewnik do pęcherza
W przypadku atonii
pobranie krwi na próbę krzyżową i układ krzepnięcia
wyłyżeczkowanie jamy macicy, masaż przez powłoki brzuszne
5 j. oksytocyny bezpośrednio dożylnie, 5-10-20 j. oksytocyny we wlewie 0,5l Ringera, metyloergometryna 0,2 mg domięśniowo lub dożylnie
podanie prostaglandyn - cytotec 1 tab. per rectum, enzaprost - 30-150ug/min.
uzupełninie łożyska naczyniowego:
utrata do 20% 0,9% NaCl, PWE
> 20%: koloidy: HAES, gelafundin, ME, FFP
początkowo szybkie przetoczenie
krystloidów ok.2l (4x V utracona) - reakcja - kontynuacja krystaloidów
brak reakcji: płyny koloidowe (2x V utracona) i krew
W przypadku atonii
utrata 10-15 % krwi krążącej - przetaczanie płynu Ringera, płynu wieloelektrolitowego, ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego
utrata 15-30% - ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego, EKG + pulsoksymetria, diureza godzinowa, przetaczanie płynów krwiozastępczych w tym koloidów, dekstran oraz osocze świeżo mrożone
utrata >30% krwi krążącej- j.w. oraz ocena stężenia jonów we krwi, płytki krwi + układ krzepnięcia,
przetaczanie masy erytrocytarnej, świeżo mrożonego osocza, tlenoterapia
W przypadku wyczerpania wszystkich sposobów postępowania pozostaje okołoporodowe wycięcie macicy.
Ogólne postępowanie w przypadku krwotoku w ciąży jest takie same!
Podczas wstępnego badania i zbierania wywiadu położniczego:
Otwórz, udrożnij drogi oddechowe jeżeli wymaga tego sytuacja.
Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj tlen. Jeżeli SpO2 spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową z rezerwuarem (bez oddechu zwrotnego) lub zwykłą maskę twarzową. Utrzymaj saturację w granicach 94-98%.
Pamiętaj o ułożeniu ciężarnej w pozycji na lewym boku, z rotacją ciała 15-30° aby zapobiec spadkowi przepływu płodowego z powodu ucisku żyły głównej dolnej przez macicę.
Bez opóźnień rozpocznij transport do najbliższego szpitala zaopatrzonego w dyżurny zespół położniczym możliwość transfuzji krwi, Oddział Intensywnej Terapii i zespół anestezjologiczny.
Poinformuj szefa dyżuru zespołu położniczego o pacjentce.
Rutynowo załóż jedną lub dwie kaniule o dużej średnicy do żyły (14G).
Podaj krystaloidy w dawce 250 ml w celu utrzymania ciśnienia skurczowego 100 mm Hg. Wstrzymaj dożylną podaż płynów jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi powyżej 100 mm Hg, aby zredukować ryzyko wtórnego krwawienia spowodowanego niszczeniem skrzepów. Obserwuj uważnie objawy dekompensacji układu krążenia.
Podaj środki znieczulające, jeżeli pacjentka jest bólowa - morfinę podawaj rozważnie, jeżeli pacjentka ma niedociśnienie.
Nie podawaj nic doustnie, gdyż pacjentka może wymagać znieczulenia i leczenia operacyjnego.
Wypadnięcie pępowiny
Definicja: wysunięcie się sznura pępowinowego przed część przodującą płodu po odpłynięciu płynu owodniowego.
Czynniki ryzyka
Poród przedwczesny / niska waga urodzeniowa
Nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu
Guz miednicy małej
Łożysko przodujące
Dysproporcja główkowo-miednicowa
Wielowodzie
Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych
Postępowanie przedszpitalne
Wypadnięcie pępowiny jest stanem zagrożenia życia, wymagającym natychmiastowego transportu karetką na sygnale do najbliższego oddziału położniczego.
Jeżeli poród nie jest bliski, najpilniejszą interwencją jest uniesienie części przodującej płodu nad wchód miednicy, aby zwolnić uciskaną pępowinę:
Tradycyjnie zalecane jest ułożenie pacjentki w pozycji twarzą do łóżka, z kolanami przygiętymi do klatki piersiowej i pośladkami uniesionymi w górze - pozycja kolankowo-łokciowa.
Rodząca powinna być ułożona z rotacją ciała 15-30° w lewo, z uniesionymi biodrami poprzez obniżenie poziomu głowy w noszach poniżej poziomu miednicy
Zastosuj wewnątrzpochwowo ręczne odpychanie części przodującej płodu. Delikatnie przesuwaj pętlę pępowiny w swojej dłoni, aby uniknąć uciśnięcia jej przez ściany pochwy, a używając środkowego i wskazującego palca odpychaj część przodującą płodu. To odpychanie będzie konieczne aż do momentu porodu w szpitalu (drogą cięcia cesarskiego).
Manipulacje z pępowiną zwiększają ryzyko skurczu skutkującego niedotlenieniem płodu. Jednak wychłodzenie i osuszenie pępowiny także może sprowokować skurcz, co jest dużym zagrożeniem w opiece ambulatoryjnej. A więc, jeżeli to możliwe, krótka pętla pępowiny powinna być odprowadzona do pochwy. Jeżeli wypadnięta pętla pępowiny jest długa i nie da się jej odprowadzić do pochwy, należy ją przykryć materiałem nawilżonym solą fizjologiczną.
Wstępnie zawiadom dyżurnego położnika o przyjeździe pacjentki.
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe: wcześniej istniejące nadciśnienie , które zostało rozpoznane przed ciążą, w ciąży lub po jej zakończeniu
Nadciśnienie tętnicze ciążowe: rozpoznane na podstawie 2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustąpiło w ciągu 12 tyg. po porodzie (wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)
Postępowanie przedszpitalne
Postępuj zgodnie ze schematem ABCDEFG
Zrewiduj, czy jest to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowego transportu do szpitala:
bóle głowy - ciężkie lub w okolicy czołowej
zaburzenia widzenia
bóle w nadbrzuszu/podsercowe
bóle w prawym nadbrzuszu
drżenia i skurcze mięśni
splątanie, dezorientacja
Poinformuj szpital o przybyciu pacjentki
Rutynowo zabezpiecz dojście dożylne w drodze do szpitala.
Nie podawaj rutynowo płynów dożylnych, nawet małych bolusów krystaloidów, gdyż istnieje ryzyko rozwoju ostrego obrzęku płuc u pacjentki.
Jeżeli podawane są płyny dożylnie, przepływ powinien być nie większy niż 80 ml/godz (używaj roztworu soli fizjologicznej lub izotonicznych płynów wieloelektrolitowych a nie roztworu dekstrozy).
Leczenia nadciśnienia w stanach nagłych
(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE
nifedypina ,
labetalol,
hydralazyna,
POZOSTAŁE LEKI
MgSO4
ASPIRYNA (?)- dawki sercowe od 24 Hbd
Przełom w nadciśnieniu ciążowym
Hydralazyna (nepresol) Początkowa dawka 5 mg IV, później 5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min.
Diazoksyd Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co 5 min. do dawki całkowitej 300 mg.
Labetalol Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min. do dawki całkowitej 300 mg. W ciągłej infuzji 8-20 mcg/kg/min.
Nifedipina Szybki efekt przy podaniu podjęzykowym 10mg. Potem 10-20 mg per os co 3-6 godz
Urapidil (ebrantil) Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10 min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min.
Nitroprusydek sodu W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min. Przez 30-60 min. Przy dłuższym użyciu toksyczny dla płodu.
Nitrogliceryna W stałej infuzji 0.5-5,0 mcg/kg/min., krótkotrwale
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Objawy;
Bóle głowy
Niepokój motoryczny
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia widzenia; mroczki, widzenie przez mgłę, podwójne widzenie
Bóle nadbrzusza
Nudności i wymioty
Wzrost ciśnienia tętniczego z bradykardią
Różnicowanie:
krwotok podpajęczynówkowy
obrzęk mózgu
guz mózgu
Leczenie drgawek - PIH
siarczan magnezu
rozwiązanie ciąży
Leczenie drgawek - padaczka
diazepam 10-50 mg iv
fenytoina 1 dawka 10 mg/kg.mc, 2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5 min.)
Postępowanie przedszpitalne
Ułóż ciężarną w pozycji bocznej ustalonej lub na lewym boku z rotacją ciała 15-30°.
Otwórz, udrożnij drogi oddechowe.
Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj tlen. Jeżeli SpO2 spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową z rezerwuarem (bez oddechu zwrotnego) lub zwykłą maskę twarzową. Utrzymaj saturację w granicach 94-98%.
Jeżeli ciężarna ma drgawki ciągłe lub nawracające, zapewnij dostęp do żyły (Nie podawaj płynów w bolusie dożylnym z powodu ryzyka obrzęku płuc)
Jest to stan zagrożenia życia, więc transport do szpitala musi się odbyć jak najszybciej.
Poinformuj szpital o przywożonej pacjentce.
Leczeniem I rzutu w rzucawce, nawracających drgawkach lub w celu zapobiegania drgawkom jest siarczan magnezu w dawce nasycającej 4g, podany dożylnie przez ponad 15 minut (a następnie w pompie infuzyjnej 1g/godz. do czasu przyjazdu do szpitala).
Jeżeli siarczan magnezu jest niedostępny lub pacjentka jest w stanie padaczkowym, rozważ podanie diazepamu 10-20mg dożylnie miareczkując efekt lub 10-20mg doodbytniczo.
Zespół HELLP
H - hemoliza
EL - zwiększona aktywność enzymów wątroby
LP- małopłytkowość
zaburzenia w układzie immunologicznym
ciężkie powikłanie PIH i stanu przedrzucawkowego
umieralność noworodków 9,5-60%
śmiertelność położnic do 3,5%
występuje 10-12 % kobiet ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką
Objawy:
Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość
Hiperbilirubinemia pośrednia
zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH
Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów, schistocyty i sferocyty,
Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie wątroby
Zator tętnicy płucnej
5 x częściej w ciąży
główna przyczyna zgonów kobiet w ciąży
70% występuje po porodzie
80% dotyczy kobiet po c.c.
Objawy;
nagła duszność i tachypnoe
niepokój, lęk
objawy wstrząsu kardiogennego
NZK
Urazy
Czynniki ryzyka
Wypadki drogowe
Jazda bez zapiętych pasów bezpieczeństwa
Nieprawidłowe zapięcie pasów bezpieczeństwa
Przemoc domowa
Postępowanie przedszpitalne
Schemat ABCDE
Opanuj każdy zewnętrzny krwotok, stosując pośredni i bezpośredni ucisk lub opaskę uciskową.
Ręcznie przesuń macicę w lewą stronę, dopóki pacjentka nie będzie zabezpieczona i zrotowana na desce ratunkowej.
Udrożnij drogi oddechowe, koniecznie zapewnij ochronę odcinka szyjnego kręgosłupa.
Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj tlen. Jeżeli SpO2 spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową. Utrzymuj saturację w granicach 94-98%.
Jeżeli pacjentka doznała urazu klatki piersiowej, który zakłóca mechanizm oddychania, postępowanie i interwencje powinny być takie same jak u kobiet nieciężarnych.
Dyspozycje:
Każda pacjentka ze znaczącymi problemami oddechowymi czy krążenia jest w stanie zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego transportu do najbliższego oddziału ratunkowego z towarzyszącym oddziałem położniczym.
Ciężarne z obrażeniami, które nie są w stanie zagrożenia życia, powinny zostać przetransportowane do oddziału ratunkowego z towarzyszącym oddziałem położniczym.
Ciężarne, które nie są w stanie zagrożenia życia, bez widocznych objawów urazu, powinny być przetransportowane do odpowiedniego oddziału położniczego w celu oceny ewentualnego urazu jamy brzusznej lub klatki piersiowej.
Zabezpiecz pacjentkę na desce ratunkowej, osiągając 15-30° rotacji.
Rutynowo załóż jedną lub dwie kaniule o dużej średnicy do żyły (14G).
Podaj krystaloidy w dawce 250 ml w celu utrzymania ciśnienia skurczowego 100 mm Hg. Wstrzymaj dożylną podaż płynów jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi powyżej 100 mm Hg, aby zmniejszyć ryzyko wtórnego krwawienia spowodowanego niszczeniem skrzepów. Wyjątek stanowią sytuacje, w których stwierdza się objawy krwotoku takie jak:
krwawienie zewnętrzne powyżej 500ml,
zmieniony stan świadomości,
zaburzenia rytmu serca.
W przypadku bólu podaj środki przeciwbólowe - ostrożnie używaj morfiny
Złamania kości miednicy i kości długich unieruchom w szynach.
Jeżeli to możliwe wykonaj 12-odprowadzeniowy zapis EKG i rutynowo oznacz poziom glikemii we krwi.
Nie podawaj nic doustnie, gdyż pacjentka może wymagać znieczulenia i interwencji chirurgicznej.
Jeżeli pacjentka została poparzona, oceń i lecz jej poparzenia tak jak u nieciężarnych kobiet. Jeżeli poparzenia zajmują powyżej 25% powierzchni ciała, podaj dożylnie 1000ml krystaloidów.
Wstrząs
Wstrząs hipowolemiczny- objawy kliniczne
Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak istotnych objawów
10-20% utraty krwi - wstrząs niezbyt ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna , zmniejszenie ilości wydalanego moczu.
20-40% średnio ciężki - tachykardia ok. 120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.
Postępowanie przedszpitalne
1. Opanuj krwotok, jeżeli jest to doraźnie możliwe (opatrunek uciskowy , ucisk ręką miejsca krwawienia).
Ułóż pacjentkę ciężarną na lewym boku, rotacja 15st.
2. Podejmij decyzję o natychmiastowym transporcie gdy doraźnie nie można opanować krwawienia.
3. Prowadź postępowanie zmierzające do utrzymania odpowiedniego metabolizmu tkankowego:
uzupełniaj objętość krwi krążącej - płyny osoczozastępcze , krystaloidy i koloidy
tlenoterapia
4. Leczenie przyczynowe
Resuscytacja kobiety ciężarnej
Przyczyny zatrzymania krążenia u ciężarnej
przewlekła choroba serca,
zatorowość płucna
samobójstwo,
choroba nadciśnieniowa rozwijająca sie w przebiegu ciąży,
sepsa,
ciąża pozamaciczna,
krwawienie,
zator wywołany przez płyn owodniowy
Kluczowe interwencje w zapobieganiu zatrzymaniu krążenia
użyj schematu badania ABCDE
ułóż pacjentkę na lewym boku lub delikatnie rękoma przesuń macicę na lewa stronę
100% tlen
bolus płynów i.v.
szybko oceń ponownie potrzebę podania odpowiednich leków
szybko zapewnij pomoc doświadczonego ginekologa
Modyfikacje wytycznych BLS
Powyżej 20. tygodnia ciąży powiększona macica uciska żyłę główną dolną i aortę , powodując zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca.
Efektem może być poprzedzający zatrzymanie krążenia spadek ciśnienia lub wstrząs, co u pacjentek w stanie ciężkim może przyśpieszyć wystąpienie zatrzymania krążenia
Po zatrzymaniu krążenia, zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca spowodowane przez powiększoną macice może być przyczyna nieskuteczności uciskania klatki piersiowej.
Ułożenie pacjentki pod kątem 15° na lewym boku
Modyfikacje wytycznych BLS
W związku z uniesieniem przepony i narządów jamy brzusznej przez powiększoną macicę , może być konieczne wyższe niż normalnie ułożenie rąk na mostku
Defibrylacje powinno się wykonywać używając standardowych wartości energii
Przechylenie na lewy bok i duże piersi mogą utrudnić prawidłowe przyłożenie łyżki defibrylatora w okolicy koniuszka serca, w związku z tym u pacjentek ciężarnych preferuje się użycie do defibrylacji samoprzylepnych elektrod.
Modyfikacje wytycznych ALS
U pacjentek ciężarnych ryzyko niewydolności zwieracza dolnego przełyku jest wyższe, czego efektem jest wzrost ryzyka aspiracji treści pokarmowej.
Wczesna intubacja dotchawicza z właściwie wykonanym uciskiem na chrząstkę pierścieniowata obniża ryzyko. Intubacja ułatwia także prowadzenie wentylacji u pacjentek z podniesionym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej.
Modyfikacje wytycznych ALS
Może okazać się konieczne użycie do intubacji rurki o średnicy 0,5-1 mm mniejszej niż normalnie stosowanej u pacjentki nie będącej w ciąży. Drogi oddechowe ulegają zwężeniu z powodu obrzęku i wzrostu ilości wydzieliny śluzowej
Stany naglące w ginekologii
Krwawienia z dróg rodnych
Pęknięcie lub krwawienie z torbieli jajnika
Skręcenie przydatków
Ostre zapalenie przydatków
Krwawienia z dróg rodnych
Organiczne:
Anomalie układu rozrodczego:
Choroby układowe: schorzenia tarczycy, przewlekłe choroby wątroby
Zaburzenia hematologiczne: choroba Von Willebranda, białaczki, trombocytopenia
Czynnościowe
rozpoznanie jeśli wykluczono przyczynę organiczną
przyczyny:
brak owulacji: przewaga estrogenów (pokwitanie, menopauza)
Leczenie
hormonalne
Histeroskopia
Wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy
Skręcenie przydatków
objawy:
ból,
nudności lub wymioty,
uczucie pełności w jamie brzusznej,
nieznacznie podwyższona temperatura i leukocytoza,
leczenie: najczęściej chirurgiczne - usunięcie przydatków.
Ostre zapalenie przydatków
objawy: ból w podbrzuszu, gorączka, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej,
leczenie: hospitalizacja
bezwzględne leżenie, dieta lekkostrawna, antybiotyki o szerokim spektrum - iv, leki przeciwbólowe
powikłania
ropniak jajowodu
ropień jajnikowo - jajowodowy oraz zatoki Douglasa
przetoki
zapalenie przymacicz
skutki: niepłodność, ciąża jajowodowa, utrwalone tyłozgięcie macicy
Gwałt - postępowanie przedszpitalne
Posługuj się schematem ABC
Ten sam ratownik powinien pozostać z kobietą do czasu przewiezienia do szpitala, skoro udało mu się nawiązać kontakt z pacjentką. W przypadku braku znaczących obrażeń fizycznych, wsparcie emocjonalne jest najbardziej cenną interwencją, którą może zapewnić pracownik ambulatoryjny.
Za zgodą pacjentki, należy natychmiast powiadomić policję, pacjentka powinna zostać przetransportowana raczej do najbliższego oddziału ratunkowego a nie na komisariat. Policja może chcieć towarzyszyć poszkodowanej w karetce - musi się to odbywać za zgodą pacjentki.
Pamiętaj, że zostało popełnione przestępstwo. Nawet jeżeli ofiara wstępnie odmawia powiadomienia policji, spróbuj unikać zatarcia dowodów, gdyż pacjentka może zmienić zdanie. Taktownie zachęć poszkodowaną, aby zaniechała mycia, irygacji pochwy, oddawania moczu lub zmiany ubrania, aby zachować dowody. Pracownicy powinni zdjąć tylko tyle ubrań, ile jest konieczne do bezpiecznego zbadania pacjentki oraz udokumentować uszkodzenia ubrań jakich sami dokonali (np. przecięcie ubrać, aby mieć dostęp do ciężkich obrażeń).
Dokładnie udokumentuj wszystkie objawy urazów oraz informacje o okolicznościach ich powstania, które podaje ofiara. Dokumentacja taka może stanowić cenny dowód przestępstwa, gdy poszkodowana zgłosi przestępstwo policji.
Leczone będą obrażenia oraz problemy ginekologiczne i położnicze, leczenie szpitalne skupi się na zapobieganiu chorobom przenoszonym drogą płciową, włączając odpowiednią profilaktykę i zapewniając psychologiczne wsparcie. Pracownicy szpitala mogą także za zgodą pacjentki towarzyszyć policji w zbieraniu dowodów np. wyskrobin spod paznokci, próbek włosów łonowych i nasienia, ubrań.
9