Niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego

Krystyna Knypl

Motto:
Mówiąc ogólnie ludzie bardziej troszczą się o samochody niż o własne ciało.
Scott Adams

Lekarze Teksańskiego Instytutu Kardiologicznego, który jest największym na świecie centrum leczenia chorób serca, po przeprowadzeniu kilkuset tysięcy skomplikowanych zabiegów, takich jak cewnikowanie serca, operacje w krążeniu pozaustrojowym, przeszczepy serca, sformułowali przesłanie zdrowotne. Przesłanie to brzmi:

zajmij się własnym sercem

Przesłanie jest proste i skuteczne, a w swej wymowie zbliżone do znanego amerykańskiego powiedzenia „do it yourself”, czyli „zrób to sam”. Autorka w pełni podziela ten sposób podejścia do zdrowia. Jednakże większość naszych pacjentów pytana wielokrotnie o możliwość osobistego wpływu na zdrowie sądziła, że medycyna odpowiada za nie w 90%, a pacjent w 10%. Jak dość powszechnie wiadomo, na podstawie badań epidemiologicznych ustalono, że stan zdrowia w 50% zależy od stylu życia pacjenta, w 20% od czynników genetycznych, w 20% od czynników środowiskowych oraz w 10% od postępowania medycznego. Powszechnie znany spadek zachorowalności na choroby układu krążenia w Stanach Zjednoczonych odnotowany w okresie od 1972 do 1992 r. był aż w 54% spowodowany zmianami stylu życia. Zmiany stylu życia mogą zaistnieć dzięki rozpowszechnieniu wśród obywateli świadomości i znajomości czynników, które wpływają na ich zdrowie.

Tak więc pierwszym krokiem na drodze propagowania niefarmakologicznych metod leczenia chorób układu krążenia jest nieustanne uświadamianie, że to ludzie sami odpowiadają za swoje losy, zdrowie i w znacznej mierze za przebieg chorób. Metody niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia tętniczego obejmują następujące postępowanie:

- zaprzestanie palenia tytoniu,

- normalizację wagi ciała,

- ograniczenie spożycia alkoholu,

- ograniczenie spożycia soli,

- utrzymanie odpowiedniego spożycia potasu, wapnia i magnezu,

- ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych,

- regularną aktywność fizyczną i stosowanie technik relaksacyjnych,

- regularność odpoczynku nocnego.

Zalecenia te są jednak bardzo rzadko w sposób kompleksowy omawiane w gabinetach lekarskich. Zdaniem prof. N. Kaplana, jednego z najwybitniejszych znawców nadciśnienia, są dwa powody tego zjawiska: 1) przekazywanie tych zaleceń jest trudnym zajęciem, 2) zbyt wielu pacjentów nie przestrzega zaleceń. Wielką pomocą dla lekarzy i pacjentów w propagowaniu niefarmakologicznych metod leczenia mogą być pielęgniarki, dietetycy oraz psycholodzy posiadający odpowiednią wiedzę i motywację na rzecz promocji zdrowia.

Palenie papierosów

Palenie papierosów jest na czwartym miejscu listy największych niebezpieczeństw zagrażających ludzkości. Nałóg palenia papierosów wyprzedzają: wybuch bomby atomowej, klęska głodu oraz epidemia AIDS. Nałogiem palenia papierosów jest w Polsce dotknięty co czwarty lekarz i co druga pielęgniarka. Nad naszym krajem codziennie unosi się, eufemistycznie mówiąc, dymek z papierosa powstały z wypalenia 200 mln papierosów dziennie.

Producenci tego dymu to 12 mln rodaków, którzy niejednokrotnie metodą beztroskiego terroryzmu zmuszają 26 mln osób ze swego najbliższego otoczenia do bycia tzw. biernymi palaczami. Warto, aby każdy palacz, paląc w obecności innych osób miał świadomość, że zwiększa o 35% ryzyko zachorowania na raka płuc lub zawał serca swoich najbliższych: współmałżonka, dzieci, przyjaciół i współpracowników.

Osoby narażone na bycie biernymi palaczami powinny wiedzieć o Ustawie o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z dnia 9 listopada 1995 r., w której zawarty jest zakaz palenia tytoniu (poza wyraźnie wyodrębnionymi miejscami) w zakładach opieki zdrowotnej, szkołach, placówkach oświatowo-wychowawczych, pomieszczeniach zamkniętych zakładów pracy oraz innych obiektów użyteczności publicznej.

Zakaz palenia papierosów powinien być rutynowym zaleceniem dla każdego palącego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powtarzanym na każdej wizycie. Zalecenie to warto wesprzeć informacją, że u 25% osób zaprzestających palenia nie występują objawy głodu nikotynowego. Jest to ponadto bezpłatna metoda poprawy zdrowia i zawsze, bezdyskusyjnie, korzystna. Nie wykazano bowiem nigdy jakiegokolwiek ujemnego efektu zdrowotnego związanego z zaprzestaniem palenia papierosów.

Negatywny wpływ dymu tytoniowego na układ krążenia jest wielokierunkowy. W pierwszych minutach palenia papierosa następuje zwyżka ciśnienia krwi oraz przyspieszenie czynności serca utrzymujące się przez 15-20 minut po wypaleniu papierosa. Efekt ten może być przyczyną większej częstości występowania udarów mózgu oraz choroby wieńcowej u osób palących, a także występowania pozornej oporności na leczenie hipotensyjne. Wzrost ciśnienia krwi w czasie palenia papierosa jest większy u osób chorujących na nadciśnienie w porównaniu ze zdrowymi. Drugim negatywnym działaniem dymu tytoniowego na układ krążenia jest pogorszenie profilu lipidowego oraz przyspieszenie i nasilenie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach. Poza negatywnym wpływem dymu tytoniowego na układ krążenia powszechnie znane jest ujemne oddziaływanie na układ oddechowy, pokarmowy, skórę. Zalecając pacjentom zaprzestanie palenia należy pamiętać, że różnorakie metody zwalczania tego nałogu charakteryzują się, niestety, stosunkowo niedużą, bo ok. 30% skutecznością.

Normalizacja wagi ciała

Trud podjęcia tego zadania jest równie duży jak w wypadku zaprzestania palenia. Bardzo pomocne są grupy wsparcia społecznego. Każde obniżenie wagi ciała, nawet niewielkie, jest korzystne, powoduje bowiem obniżenie ciśnienia krwi. Należy zalecać głównie dietetyczne metody obniżania wagi ciała, ponieważ preparaty farmakologiczne mogą powodować zwyżkę ciśnienia krwi. Zalecenie powinno obejmować znaczne ograniczenie spożywania takich produktów, jak: masło, smalec, tłuste mięso wieprzowe, tłuste sery, śmietana. Produkty te są bowiem bogatym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych, których negatywna rola w rozwoju miażdżycy jest powszechnie znana. Należy zalecać też znaczne ograniczenie spożywania podrobów (pasztety!) oraz jajek (do 1-2 tygodniowo). Pacjent powinien otrzymać dokładną informację, które produkty są dozwolone. Należą do nich przede wszystkim warzywa i owoce ze względu na zawartość witamin, składników mineralnych oraz flawonoidów, a więc czynników zmniejszających szkodliwe oddziaływanie cholesterolu na układ krążenia. Dozwolone produkty mleczne mogą zawierać maksimum 0,5% tłuszczu. Dozwolony jest chudy, biały ser. Wskazane jest mięso białe, drób (bez skórki) oraz ryby. Należy zalecać spożywanie pieczywa ciemnego. Warto zachęcać, aby pacjent zrezygnował ze smarowania pieczywa, a jeżeli jest to trudne do wykonania, można zezwolić na stosowanie cienkiej warstwy margaryn miękkich. Godna polecenia jest oliwa z oliwek.

Powyższe zalecenia dietetyczne należy uzupełnić informacją o konieczności wypijania odpowiedniej (1,5-2 l) ilości płynów - soków owocowych lub warzywnych, wody mineralnej lub słabej herbaty.

Istotną informacją jest też zalecenie spożywania kilku niewielkich objętościowo posiłków. Szczególnie należy odradzać spożywanie jednego dużego posiłku w godzinach wieczornych.

Dostępne, obecnie już dość powszechnie, jadłospisy dietetyczne często podają jako jednostkę miary gram. Pacjentom trudno wyobrazić sobie np. 30 g chleba lub 20 g makaronu. Dlatego warto znać przeliczniki z gramów na jednostki miar domowych. W tabeli 1 podano przykładowe przeliczniki.

Tabela 1. Jednostki miar domowych (wg A. Cichockiej i W.B. Szostaka 1999).

Produkt	Jednostka miary domowej	Ilość, g
Chleb zwykły	1 kromka cienka	20
Chleb zwykły	1 kromka średnia	30
Chleb zwykły	1 kromka gruba	50
Chleb Graham	1 kromka cienka	25
Chleb Graham	1 kromka średnia	50
Chleb żytni razowy	1 kromka cienka	30
Chleb na miodzie	1 kromka średnia	60
Bułka pszenna	1 kromka cienka	10
Bułka pszenna	1 kromka średnia	15
Bułka pszenna	1 kromka gruba	20
Kasza jęczmienna	1 łyżeczka płaska	5
Makaron suchy	2 płaskie łyżki	20
Margaryna	1 płaska łyżeczka	5
Olej	1 łyżeczka	5
Mleko, sok	1 szklanka	250

Ograniczenie spożycia alkoholu

Ograniczenie spożycia alkoholu jest kolejną niefarmakologiczną metodą, którą powinno się zalecać pacjentom z nadciśnieniem tętniczym.

Całkowite powstrzymywanie się od spożywania alkoholu powinno się doradzać w następujących okolicznościach:

• występowanie w rodzinie przypadków uzależnienia od alkoholu,

• występowanie trudności w kontrolowaniu ilości wypijanego alkoholu,

• silne religijne lub środowiskowe przeciwwskazania do picia alkoholu,

• występowanie cukrzycy, choroby wrzodowej, dny moczanowej,

• ciąża, laktacja,

• stałe zażywanie leków, przy których jest niewskazane picie alkoholu,

• prowadzenie pojazdów mechanicznych, operowanie maszynami lub urządzeniami,

• posługiwanie się bronią palną lub niebezpiecznymi substancjami,

• przed ćwiczeniami fizycznymi (alkohol naraża organizm na przetrenowanie),

• odpowiadanie za dobro i bezpieczeństwo dzieci (bezwzględny zakaz picia).

Osoby, które piją alkohol odpowiadają nie tylko za siebie, ale również za swoich przyjaciół i gości. Warto mieć świadomość tego faktu i przekazywać tę wiedzę naszym pacjentom. F. Jones w znakomitej publikacji „Chroń swoje serce”, Cibet 1997, przytacza następujące rady:

1. Na początku wieczoru należy zaproponować soki, zwłaszcza jeśli wśród gości są osoby prowadzące samochód.

2. Nie należy wywierać (ani ulegać) presji wypicia „jeszcze jednego”, dopełniać nie opróżnionych do końca kieliszków, przyspieszać tempa picia - wszystko to umożliwia kontrolę (lub jej brak) ilości wypitego alkoholu.

3. Razem z drinkami należy podawać wodę, by goście mogli zaspokajać pragnienie nie używając do tego lekkich alkoholi.

4. Należy proponować napoje niskoalkoholowe, w miarę możliwości unikać alkoholi wysokoprocentowych.

Warto zapewnić w inny sposób powrót do domu gościom, którzy przyjechawszy własnym samochodem na spotkanie, nie powinni kierować pojazdem w drodze powrotnej z powodu spożytego alkoholu.

Skoro już wiadomo, kto i kiedy nie powinien spożywać alkoholu, powstaje pytanie: komu wolno i ile? W zaleceniach naukowców z poszczególnych krajów są pewne rozbieżności. Wprowadzone pojęcie drinka naukowcy amerykańscy i kanadyjscy odnoszą do 13 g alkoholu, co odpowiada 340 ml 5% piwa lub 142 ml 12% wina stołowego lub 43 ml 40% wódki. Większość ekspertów uważa za bezpieczną dawkę dzienną 2 drinki dla mężczyzn i 1 drink dla kobiet. Dyskusje jednak trwają i znakomitym ich podsumowaniem jest wypowiedź cytowanego już wcześniej F. Jonesa: Cała debata na temat picia i zdrowia stała się serią ruchów w przód i tył przypominających krok w tangu.

Ograniczenie spożycia soli

Ograniczenie spożycia soli jest zaleceniem, które wymaga nieustannego propagowania. Prawidłowe funkcjonowanie organizmu zapewniamy spożywając 4-6 g soli na dobę, podczas gdy w niektórych populacjach w Polsce spożycie soli sięga 21 g na dobę! Warto przypominać i uświadamiać pacjentom, że sól występuje nie tylko w solniczce, lecz jest również zawarta w produktach konserwowanych solą lub glutaminianem sodu oraz w niektórych gatunkach pieczywa i produktach piekarniczych.

W niektórych wypadkach, zwłaszcza występowania oporności na leczenie hipotensyjne, warto szczegółowo przeanalizować spożycie soli przez pacjenta.

W wypadkach wątpliwych warto wykonać oznaczenie dobowego wydalania sodu z moczem. Otrzymanie wyniku pomiędzy 100 a 200 mEq (miliekwiwalentów) na dobę oznacza, że pacjent pozostaje na diecie normosodowej. Wynik poniżej 100 mEq na dobę wskazuje na dietę niskosodową, a wynik powyżej 200 mEq na dobę - na dietę wysokosodową.

Należyte spożycie potasu, wapnia, magnezu oraz ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych uzyskamy zalecając właściwą dietę. Podstawy tej diety podano omawiając problemy związane z normalizacją wagi ciała.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna powinna być zdecydowanie szerzej niż dotychczas propagowana wśród naszych pacjentów. Należy zalecać uprawianie gimnastyki porannej (najlepiej na świeżym powietrzu lub przy otwartym oknie), biegi, marsze, intensywne spacery, wędrówki, taniec, jazdę na rowerze, pływanie w basenie, gimnastykę oddechową, ćwiczenia relaksacyjne. Autorka jest zdania (podzielanego przez wielu ekspertów zarówno w zakresie nadciśnienia, jak i aktywności fizycznej), że w wypadku chorych z nadciśnieniem tętniczym przeciwwskazane są statyczne wysiłki fizyczne, a do takich należy większość wysiłków na siłowni. Należy też wykluczyć ćwiczenia i zajęcia związane z pochylaniem głowy ku dołowi, ruch ten bowiem jest przez większość chorych z nadciśnieniem źle tolerowany.

Zachęcając pacjentów do aktywności fizycznej powinniśmy zwrócić uwagę, aby ćwiczyli na znanym i bezpiecznym terenie. W godzinach rannych bieganie w parku może być zagrożeniem dla całości naszych nogawek z uwagi na znaczą koncentrację czworonogów, również zażywających porannego ruchu, za którymi człapią właściciele, zwykle ćmiący papierosa (obserwacje własne).

Natomiast pora wieczorna jest na pewnych obszarach groźna dla naszych portfeli oraz bezpieczeństwa ogólnego. Dobrym zadaniem dla samorządów lokalnych byłoby stworzenie takich terenów rekreacji, które gwarantowałyby bezpieczeństwo ćwiczącym.

Pacjenci uprawiając ćwiczenia fizyczne powinni prowadzić je w odpowiednim ubraniu i obuwiu sportowym. Podczas ćwiczeń nie powinni mieć na sobie biżuterii. Wystąpienie dolegliwości ze strony układu krążenia powinno być sygnałem do zaprzestania ćwiczeń. Warto powiadomić naszych pacjentów, że nie powinni brać udziału w zajęciach, które w założeniach mają współzawodnictwo lub walkę o nagrodę.

Aktywność fizyczna pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powinna być wyłącznie źródłem zdrowia i przyjemności. Dobrym uzupełnieniem ćwiczeń fizycznych mogą być techniki relaksacyjne. Jednakże w naszym kraju jest mała dostępność do profesjonalnych ośrodków, które mogłyby wspomagać pacjentów w zakresie metodologii technik relaksacyjnych.

Regularność odpoczynku nocnego

Regularność odpoczynku nocnego jest ważnym elementem decydującym o zdrowiu, choć niestety nagminnie pomijanym w poradnictwie ambulatoryjnym. Pacjenci z chorobami układu krążenia (nie tylko z nadciśnieniem tętniczym) powinni przestrzegać regularności snu w godz. 22.00-6.00. Autorce znane są przypadki odwrócenia dobowego rytmu ciśnienia krwi u osób przez wiele lat pracujących w godzinach nocnych. Należy pamiętać, że odwrócenie dobowego rytmu ciśnienia krwi zwiększa zagrożenie powikłań narządowych.

Podsumowując, niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia stanowią integralną część terapii i powinny być zalecane wszystkim pacjentom. Metody te są tanie i skuteczne, mogą być stosowane w grupach wsparcia społecznego. Właściwie zaprojektowane postępowanie niefarmakologiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego może przynieść wiele satysfakcji zarówno pacjentom, jak i lekarzom.

Szanowni Czytelnicy!
W tym artykule zamiast tradycyjnego listu - ilustracja fotograficzna, że jestem zwolenniczką modyfikacji stylu życia nie tylko w teorii, ale i w praktyce.
Zdjęcie pochodzi z gimnastyki porannej (godz. 7.00!) kursu podyplomowego Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (maj 1999 r.).
    dr med. Krystyna Knypl

---