Metoda „dwuczłowieka”
Metoda ta jest stosowana do osób z głębokim upośledzeniem umysłowym. Posługiwanie się tą metodą wymaga bardzo dużej elastyczności działania ze strony osoby rehabilitującej. Przebieg ćwiczeń wygląda inaczej gdy zajmujemy się osobą leżącą a inaczej gdy jest to osoba utrzymująca postawę stojącą. Przewiduje także inny wariant ćwiczeń dla osoby nadmiernie pobudzonej ruchowo, a inny dla osoby apatycznej. Specjalne wymagania stawiają osoby z porażeniem układu mięśniowego lub deformacjami układu kostnego.
Co daje ta metoda dla poszczególnych osób, jakie są jej cele:
1) Na początku ćwiczeń: proste akty ruchowe wykonywane w miejscu (zakłócenie stanu równowagi poprzez wyraźne odchylanie się złączonych ciał na boki) mogą przyczyniać się do utraty tzw. stabilności posturalnej. Oznacza to że punkt ciężkości masy ciała odchyla się na tyle od podstawy oparcia, że powstaje zagrożenie utraty równowagi. Taki stan wyzwala u człowieka bezwarunkową reakcję odruchową; czyli pracę podejmują te mięśnie, które powinny nas zabezpieczyć przed utrata przyjętej postawy. Mając bezpośredni dostęp czuciowy do ciała osoby głęboko upośledzonej umysłowo, możemy stwierdzić czy i w jakim stopniu podejmuje ona próby zabezpieczenia się przed utratą równowagi. Możemy stwierdzić jakim potencjałem dysponuje osoba rehabilitowana, określić jej wrażliwość i reaktywność.
->Istotą tej fazy oddziaływania na osobę głęboko upośledzoną umysłowo jest celowe zakłócenie jej stabilności posturalnej (statycznej), czyli stanu równowagi ciała, która polega na utrzymaniu równowagi przy niezmienionym punkcie wsparcia. Bardziej lub mniej delikatne naruszanie tej równowagi przez osobę prowadzącą zajęcia wymusza na ćwiczącym utrzymanie ciągłej kontroli wobec postawy własnego ciała. W tym procesie zaangażowane są:
a) system sensoryczny (wzrok, priopriocepcja, przedsionek oraz dotyk osoby rehabilitanta);
b) system motoryczny (mięśnie, stawy, kościec);
c) układ nerwowy (w tym także Centralny Układ Nerwowy (CUN)).
W miarę ćwiczeń powinno następować doskonalenie się kontroli nad postawą własnego ciała. Dochodzić powinno do stopniowego integrowania informacji z przedsionkowego, wizualnego i prioprioceptywnego systemu percepcyjnego. Efektem takich doświadczeń staje się w konsekwencji obniżenie napięcia mięśni, co jest wskaźnikiem łagodniejszego - bardziej adekwatnego - reagowania na zagrożenie utraty równowagi.
Kolejnym pozytywnym skutkiem aktywności organizmu tego typu może być doskonalenie się schematu własnego ciała. Obniżenie poziomu negatywnych emocji oraz rozwój poczucia samoskuteczności. Możliwe jest także korygowanie postawy, która u osób głęboko upośledzonych umysłowo często odbiega od normy.
Najważniejszym rezultatem tej fazy ćwiczeń powinno być przyczynienie się do wzrostu kontroli postawy ciała (rozwoju stabilności posturalnej). Bez spełnienia tego warunku nie ma w zasadzie możliwości przejścia do podejmowania aktywności ukierunkowanej na cel.
W czasie stosowania metody „dwuczłowieka” należy brać pod uwagę zróżnicowane reakcje i odpowiednio do nich dobierać ćwiczenia. Np. przy braku reakcji mięśniowej na zakłócenie równowagi należy bardziej gwałtownie i silniej oddziaływać na ciało osoby upośledzonej (pamiętając jednak, aby przynajmniej dwie osoby zabezpieczały osoby ćwiczące przed upadkiem). Zaś np. w przypadku wystąpienia hipernapięć należy działać odwrotnie: wolno i delikatnie naruszać równowagę osoby upośledzonej umysłowo.
->zajęcia można inicjować od delikatnego, jednostajnego i powolnego uginania nóg w kolanach lub od rytmicznych skrętów tułowia w lewą i prawą stronę - sprzyja to szybkiemu obniżeniu napięć mięśniowych.
Zasady, których należy przestrzegać rozpoczynając I fazę ćwiczeń:
naruszać równowagę osoby upośledzonej należy w bardzo wolnym tempie, gdyż reakcja posturalna tych osób także może być spowolniona (norma 40-50 milisekund);
każdą sekwencję ćwiczeń należy zaznaczyć poprzez wyraźną przerwę (z tych samych powodów co wyżej);
każde ćwiczenie należy wielokrotnie powtarzać - dopiero po kilkudziesięciu próbach może dojść do zmian reakcji posturalnej u osób z uszkodzeniem CUN;
w trakcie ćwiczeń należy głośno instruować i komentować przebieg ćwiczeń zwracając się imiennie do osób upośledzonych umysłowo;
należy starać się zmieniać (urozmaicać) pozycje wyjściowa do kolejnych ćwiczeń (stanie na całych stopach, na palcach, siedzenie na ziemi, na podłużnej ławce, stanie z rozstawionymi ramionami itd.).
Kontynuowanie ćwiczeń opartych na metodzie „dwuczłowieka” stopniowo powinno zwiększać wymagania stawiane osobom głęboko upośledzonym umysłowo. Łącza się one nadal z zachowaniem stabilności posturalnej, ale teraz chodzi przede wszystkim o utrzymanie tzw. równowagi dynamicznej, czyli utrzymania punktu ciężkości masy ciała w odpowiednim stosunku wobec ciągle zmieniającej się podstawy oparcia. Prawidłowe wykonanie czynności takich jak: chodzenie, skakanie, wchodzenie i schodzenie po schodach, bieg - czyli czynności celowych - nie polega na uruchamianiu prostych (wrodzonych) synergii mięśni, ale przede wszystkim opiera się na wykształceniu tzw. strategii ruchu, czyli zlokalizowanych w mózgu wzorców ruchu, które umożliwiają automatyczną realizację lokomocyjnych czynności ruchowych uwzględniających intencje i warunki przestrzenne.
W wykonywaniu czynności lokomocyjnych istotną role odgrywa położenie głowy. Zwraca się na przykład uwagę na to, że pozycja głowy (lekko wysunięta do przodu i uniesiona do góry) w momencie inicjowania czynności lokomocyjnej świadczy o antycypowaniu (przyjmowaniu) tego, co za chwilę nastąpi w zakresie aktywności ruchowej. Brak ujawnienia się tej strategii ruchowej może wskazywać, na to, że ruch przemieszczający ciało ma charakter mimowolny. Obserwowanie osób głęboko upośledzonych umysłowo pod tym kątem, może pomóc nam w określeniu tego, czy podejmowany przez nich ruch zawiera elementy intencjonalne, czy też jest ich całkowicie pozbawiony. Istnieją także inne strategie, które są wykorzystywane przy zakłóceniu równowagi dynamicznej: strategia kostkowa, strategia biodrowa i strategia krokowa, które polegają na takim dostosowaniu pozycji tułowia, aby utrzymać równowagę (np. dostosowując się do niedogodności terenu, w którym należy się przemieszczać).
II faza Wrażliwość jednostki na otoczenie, polega nie tylko na biernym odbiorze bodźców dostarczanych przez środowisko, lecz również na odbiorze bodźców „produkowanych” przez ciało jednostki znajdujące się w ruchu. Tak więc czynności lokomocyjnych nie należy traktować wyłącznie jako problemu utrzymywania równowagi dynamicznej. Dzięki tym czynnościom można różnicować zmiany występujące na przykład w podłożu (gładkie - nierówne, pochyłe - proste, ciepłe - zimne itd.), ale również tworzona jest szansa na odczuwanie własnego działania (czucia napięcia mięśni, obrotu stawów, dotyku przedmiotów, itd.). Czyli podjęcie czynności lokomocyjnych wyzwala zdecydowanie większą i bardziej zróżnicowaną stymulację w porównaniu z sytuacją, w której dochodziło do naruszenia równowagi statycznej.
Podejmując ćwiczenia w tym zakresie z osobami głęboko upośledzonymi powinniśmy zwracać uwagę, żeby nie tylko opanowały one nowe, ale ważne wzorce ruchowe związane z lokomocją, lecz także, żeby przemieszczanie się w przestrzeni miało w maksymalnym stopniu charakter czynności celowej. Chodzi o to, aby poszczególne elementy ćwiczenia kończyły się uzyskaniem przez osoby upośledzone wzmocnienia (nagrody instrumentalne lub społeczne).
Przy doborze ćwiczeń do metody „dwuczłowieka” należy umożliwić wykonanie przez osoby upośledzone takich aktów ruchowych, które będą możliwe wyraziste percepcyjnie, tj. zapewnią one im czucie własnego ruchu.
Ruch zainicjowany przez osobę rehabilitującą może doprowadzić do powstania u osoby upośledzonej stymulacji, pochodzącej jednocześnie z otoczenia, jak również z własnego organizmu. J. Bruner określił te dwa rodzaje stymulacji jako reaferentację i aferentację zewnętrzną.
Reaferentacja polega na uzyskiwaniu informacji o zmianach zachodzących w aparacie ruchowym, które są wynikiem własnej aktywności ruchowej wykonywanej przez osobę upośledzoną umysłowo.
Aferentacja zewnętrzna jest zbiorem uzyskiwanych informacji, który pochodzi od osoby rehabilitanta, on bowiem inicjuje ruch osoby upośledzonej lub odtwarza (powtarza) jej ruch mimowolny. Przy samodzielnym wykonywaniu czynności lokomocyjnych, aferentacja zewnętrzna jest minimalna (odnosi się tylko do zetknięcia się z podłożem).
Metoda „dwuczłowieka” stwarza szanse na uzyskanie bardzo wzbogaconej dotykowej aferentacji zewnętrznej, która będzie dość ściśle skorelowana z reaferentacją. Jeśli zakończony akt ruchowy zostanie odpowiednio wzmocniony, wówczas wystąpi następująca sytuacja: a) pod wpływem działania osoby rehabilitującej osoba głęboko upośledzoną umysłowo wykona nieintencjonalną czynność ruchowa, b) w trakcie wykonywania tej czynności będzie uzyskiwała bardzo bogatą stymulację zewnętrzną oraz dostosowana do niej reaferentację, c) wykonanie czynności zakończone zostanie dostarczeniem jej wzmocnienia, d) systematyczne powtarzanie krótkich sekwencji czynności lokomocyjnych powinno przyczynić się do wytworzenia się u osoby upośledzonej oczekiwania, że po wykonanym akcie ruchowym uzyska ona wzmocnienie. Będzie to podstawa dla dalszego rozwoju celowych działań ruchowych.
Przy tej metodzie ważne jest stosowanie kilku zasad: należy dążyć do tego, żeby ubiór rehabilitanta i osoby upośledzonej nie utrudniał odbioru wrażeń dotykowych pochodzących z ciała terapeuty. Ważne jest przede wszystkim dostarczanie osobie upośledzonej wrażeń wywołanych napinaniem się mięśni, zginającymi się stawami, temperatura ciała i uciskiem na ciało osoby rehabilitowanej (wskazane jest więc użycie prostego stroju sportowego). Wskazane jest również stosowanie zróżnicowanych ruchów lokomocyjnych - nie tylko chodzenie, ale także chodzenie z wyraźnym kołysaniem się całego ciała, w pozycji leżącej, kulanie się na materacach, podskakiwanie, wchodzenie na podwyższenie itd. Każdy rodzaj lokomocji powinien być wykonywany krótko, ale w wielokrotnych sekwencjach, a po każdej z nich powinno następować wzmocnienie. Wreszcie warto pamiętać o tym, że w trakcie ćwiczeń osoba upośledzona może inicjować samodzielnie ruchy lokomocyjne. W takich przypadkach rehabilitant powinien dostosować własny ruch do działania osoby upośledzonej, co najwyżej próbując korygować jego przebieg.
Kolejna III faza ćwiczeń realizowanych w ramach omawianej metody stawia przed osobami głęboko upośledzonymi umysłowo jeszcze wyższe wymagania niż dwie poprzednie fazy. Chodzi bowiem o to, żeby ukształtować teraz takie czynności ruchowe, w których wykonaniu brałyby udział nie tylko prioprio- i kontaktoreceptory, ale również telereceptory, a szczególnie wzrok czyli tzw. koordynacja wzrokowo - ruchowa. W ramach metody „dwuczłowieka” ćwiczenia koordynacyjne należy rozpoczynać od pozycji klasycznej - pełnego związania się terapeuty i osoby upośledzonej. W tej pozycji terapeuta może inicjować takie czynności celowe, jak: zasłanianie ręka twarzy przed rzucaną piłką, podnoszenie z ziemi piłki lub dużych klocków, kulanie piłki, łapanie rzucanego klocka itd. Potem jednak należy koncentrować się na zajęciach manipulacyjnych, gdzie ważne jest już tylko połączenie dłoni obu ćwiczących partnerów. Tak wiec „dwuczłowiek” zostaje zastąpiony „dwuręką”. Początkowo rehabilitant powinien siedzieć za osobą upośledzoną, mając połączone z nią oddzielnie wszystkie palce obu dłoni (wewnętrzna strona dłoni rehabilitanta na zewnętrznej stronie dłoni osoby upośledzonej). Z tej pozycji powinien inicjować wspólne wykonywanie różnych czynności manipulacyjnych: układanie klocków lego, granie na cymbałkach, obrysowywanie węgielkiem różnych małych przedmiotów itd.
Metoda „dwuczłowieka” została oparta na pewnych podstawach teoretycznych. Zakłada że rozwój dowolnych czynności ruchowych polega na stopniowym przejmowaniu kontroli nad chaotycznymi ruchami mimowolnymi. Ogromna rolę odgrywa tu przejęcie kontroli nad wykonaniem ruchowym przez wzrok. Jednostka lokalizuje wzrokowo określony obiekt w otoczeniu, a następnie coraz precyzyjniej kieruje do niego rękę. I to właśnie to stanowisko zostało powzięte w metodzie „dwuczłowieka”.
Zgodnie z tym stanowiskiem w trakcie pracy z osobami głęboko upośledzonymi należy przede wszystkim dążyć do maksymalnego rozbudzenia aktywności ruchowej rehabilitowanych osób. Po 5-10min takich ćwiczeń osoby te stają się znacznie bardziej zaktywizowane i wrażliwe na zewnętrzne oddziaływania. Jest to dobry moment do podjęcia bardziej statystycznych ćwiczeń dotyczących „dwuręki”. Wydłużanie tego czasu wywołuje objawy zniecierpliwienia i zmęczenia u osób ćwiczących. Dobrze jest wiec przeplatać zajęcia manipulacyjne ćwiczeniami koordynacyjnymi, które angażują całe ciało osób upośledzonych. Pamiętać trzeba, żeby ćwiczenia manipulacyjne miały maksymalnie prostą strukturę. Obiekt, na który będzie ukierunkowany ruch, powinien być wyrazisty (najlepiej: kolorowy, duży, poruszający się, dźwięczący, umiejscowiony blisko rąk i twarzy ćwiczących). Najprostsza sekwencja ćwiczenia powinna składać się z uchwycenia eksponowanego przedmiotu i wolnym przesunięciu go do ust osoby upośledzonej. Potem można te sekwencję urozmaicać: zmieniać przedmioty, zmieniać ich położenie, angażować w wykonanie czynności druga ręką itd. Wreszcie trzeba do zestawu ćwiczeń wprowadzać przedmioty codziennego użytku: filiżankę, łyżkę, rękawiczkę, czapkę, owinięty cukierek itd. Nabycie umiejętności posługiwania się tymi przedmiotami stanie się uzasadnieniem dla wysiłku włożonego w realizacje metody „dwuczłowieka”.
Po zastosowaniu tej metody u osób głęboko upośledzonych umysłowo już po miesięcznym cyklu zajęć pojawiają się pozytywne efekty: poprawa sposobu poruszania się, obniżenie pobudzenia ruchowego, sporadyczne wykonywanie czynności celowych, a nie zaobserwowano pogorszenia się stanu osób ćwiczących, co świadczy o tym że metoda ta może być stosowana wobec tych osób.
Minusami jest to, że rehabilitant, który prowadzi zajęcia, musi włożyć duży wysiłek pracując z osobami mało sprawnymi fizycznie upośledzonymi umysłowo. Stosowanie tej metody łączy się z wykonaniem ciężkiej pracy fizycznej. Ważną sprawą jest również dopasowanie wzrostu obu ćwiczących. Rehabilitant powinien być zawsze nieco wyższy od osoby upośledzonej, ale jednocześnie różnica wzrostu nie może być zbyt duża. Wreszcie należy pamiętać, że zajęcia tą metodą mogą być realizowane tylko indywidualnie, co zdecydowanie utrudnia wykorzystanie jej na większą skalę.
Wiele wątpliwości pojawia się także odnośnie do rozwiązań metodycznych. Nie ma podanych gotowych scenariuszy ćwiczeń, gdyż wówczas metoda straciłaby jedną ze swoich największych zalet - zdolność elastycznego dopasowania jej do potrzeb i możliwości osób ćwiczących - może to być także utrudnienie dla wielu rehabilitantów w jej stosowaniu.