FRANCJA

Francuski system opieki zdrowotnej opiera się na dwu pryncypialnych zasa­dach; swobodnego i bezpośredniego dostępu pacjenta do lekarza, w tym do spe­cjalisty, a także pełnej równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych oraz swo­bodnego wykonywania praktyki lekarskiej, tak w zakresie opieki ambulatoryjnej jak i lecznictwa stacjonarnego (kliniki prywatne). Publiczny sektor szpitalny za­bezpiecza zdecydowaną większość świadczeń stacjonarnych. W strukturze syste­mu działają zakłady opieki zdrowotnej i zarazem wszelkiego rodzaju zakłady po­mocy społecznej. Obydwa rodzaje zakładów zawsze pozostawały w zakresie kompetencji ministra zdrowia.

System opieki zdrowotnej we Francji jest silnie scentralizowany. Wysoce złożony jest system ubezpieczeń zdrowotnych w tym kraju. Obok syste­mu powszechnego istnieje około 20 innych systemów obowiązkowych ubezpie­czeń zdrowotnych dla poszczególnych kategorii zawodowych i grup społecznych. W zasadzie dominują jednak trzy główne systemy: wspomniany system ogólny dla pracowników najemnych przemysłu, handlu, budownictwa i innych gałęzi go­spodarki narodowej, następnie system producentów rolnych i system pracowni­ków niezależnych i wolnych zawodów. Kasy ubezpieczeń zdrowotnych są auto­nomicznymi i samodzielnymi organizmami, ale najważniejsze decyzje są podej­mowane przez władze państwowe.

Zasady ogólne

Państwo sprawuje bezpośredni nadzór, kontrolę i opiekę nad publicznymi za­kładami opieki zdrowotnej i instytucjami ubezpieczeń zdrowotnych. Zarówno zakłady prywatne, jak i lekarze wolno praktykujący mogą zawierać kontrakty z instytucjami ubezpieczeniowymi. Złożoność systemu, a na­wet bardzo skomplikowaną jego strukturę potwierdza fakt, że obowiązek ubezpie­czenia zdrowotnego jest realizowany w ramach różnych i oddzielnie funkcjonują­cych systemów, a świadczenia zdrowotne są udzielane przez wiele podmiotów i na różnych zasadach. Publiczne środki finansowe w znacznym stopniu przepły­wają do prywatnych dostarczycieli świadczeń zdrowotnych. Złożony jest zarówno system gromadzenia środków finansowych na opiekę zdrowotną, jak i ich dystry­bucja pomiędzy różne instytucje i podmioty.

Tradycja

Francja, jako pierwszy kraj w świecie, zapowiadała konstytucyjną ochronę so­cjalną już w ustawie zasadniczej z 1793 roku. Stosowne postanowienia w tej sprawie określały, że „Społeczność jest zobowiązana zapewnić egzystencję wszystkim obywatelom przez dostarczenie pracy lub przez inne środki". W 1811 roku przyjęta została karta dziecka, a kolejna w tej sprawie w 1904

Istotny rozwój obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych dokonał się w tym kraju dopiero po II wojnie światowej. W latach 1945-1980 ukształtowało się blisko dwadzieścia niezależnie działa­jących od siebie systemów ubezpieczeń zdrowotnych. Obok systemu ogólnego występują tzw. systemy specjalne i systemy szczególne obejmujące: pracowników kolei państwowych, żołnierzy zawodowych, górników, funkcjonariuszy publicz­nych, pracowników samorządu terytorialnego, marynarzy, wolne zawody, osób prowadzących samodzielną działalność gospodarczą w rolnictwie, przemyśle, handlu, pracowników najemnych w rolnictwie, rzemieślników, a nawet artystów Comedie Francaise. Od początku lat 70. coraz wyraźniejsza była ingerencja władz państwowych w zakresie inwestycji i wyposażenia zakładów opieki zdrowotnej, zasad ich finansowania, zasad wynagradzania personelu medycznego i kontraktowania świadczeń zdrowotnych oraz podziału zadań i odpowiedzialności pomiędzy władze rządowe i samorządowe oraz instytucje ubezpieczeń zdrowotnych.

Administracja. Organizacja i zarządzanie ubezpieczeniami zdrowotnymi

Z początkiem lat 80. we Francji ukształtowały się ostatecznie następujące, od­rębne systemy ubezpieczeniowe dla rozmaitych grup i kategorii zawodowych:

• system ogólny, 80-82% ludności, dla pracowni­ków najemnych handlu i przemysłu,

• systemy szczególne, dla funkcjonariuszy państwowych, pracowników energetyki, studentów,

• systemy specjalne-pracownicy kolei, transportu, Banku Francji, żołnierzy zawodowych

• system wzajemnych ubezpieczeń rolników (9%)-zatrudnieni w rolnictwie i rolnicy indywidualni,

• autonomiczny system przeznaczony dla wolnych zawodów, kupców, rze­mielników (6%) .

Systemy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych ogółem pokrywają 70% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną, ubezpieczenia wzajemne dalsze 6%, ubezpieczenia prywatne (indywidualne) 2% ogółu wydatków, a władze rządowe i inne instytucje publiczne 4% . Pozostała różnica - 17-18% pochodzi z odpłatności pacjentów. Ubezpieczenia zdrowotne pokrywają ubezpieczonym średnio 73,5% kosztów opieki zdrowotnej (poniesionych wydatków). Zwrot ich następuje na podstawie obowiązującej taryfy (porady 30%, z tytułu świadczeń pomocniczych - 40% i świadczeń szpitala - 25% . Jest ona całkowicie zniesiona w przypadku długotrwałego leczenia, leków i produktów niezbędnych albo bardzo kosztownych. Nie obowiązuje ona także w zakresie leczenia szpitalnego dłuższego niż jeden miesiąc oraz w zakresie pomocy doraź­nej. Zasada współpłacenia jest we Francji silnie rozbudowana, a obciążenie w kosztach leczenia, nie­zależnie od wysokiej składki ubezpieczeniowej, jednej z wyższych w krajach wy­soko rozwiniętych, jest jednym z najwyższych nie tylko w Unii Europejskiej, ale i poza nią (relatywnie wyższe jest w USA).

We Francji obowiązuje ustalona urzędowa lista leków, a wydatki poniesione z tego powodu przez ubezpieczonych podlegają zwrotowi ze strony kasy ubezpie­czenia zdrowotnego. Ceny te ustala Dyrekcja Leków Ministerstwa Zdrowia.

W latach 1970-1985 we Francji wyraźnie wzrosło obciążenie pracownika z tytułu świadczeń socjalnych; z 17% ich dochodów do 21,9% w 1984 roku, a zmalało obciążenie pracodawców z 57% w 1970 roku do 49,7% w 1984 roku. Udział państwa w wydatkach socjalnych w tym samym okresie pozostawał na tym samym poziomie - 20%, a także władz lokalnych - 1,65%.

W ramach systemu powszechnego, kasy ubezpieczeń zdrowotnych zorganizowane są na trzech poziomach. Na poziomie departamentów działa 129 kas podstawowych, następnie 22 kasy regionalne i na poziomie krajowym Narodowa Kasa Ubezpieczenia Zdrowotnego. W 1967 roku, w ramach reorganizacji systemu, wydzielone zostały działające Kasy Narodowe: ubezpieczeń emerytalnych, świadczeń ubezpieczeń zdrowotnych. Działalność ich koordynuje Unia Narodowa działa także Agencja Centralna Kas Ubezpieczeń Zdrowotnych. Składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego są zróżnicowane w poszczegól­nych systemach i pozostają w zależności od osiąganych dochodów. W systemie powszechnym wynoszą obecnie 19,4, z czego 12,6% obciąża pracodawcę i 6,8% pracownika (do początku lat 90. były one nieznacznie niższe - 18,5%, z czego pracownik opłacał 5,9% i pracodawca 12,6%). Pracownicy, korzystający zabezpieczeń wzajemnych lub ubezpieczeń prywatnych, opłacają składkę średnio w wysokości około 2,5% uzyskiwanych zarobków. Od 1980 roku większość osób pobierających emeryturę opłaca składkę w wysokości 1% ich emerytury. Pracują­cy na własny rachunek lub osoby wykonujące wolne zawody opłacają całość składki we własnym zakresie od osiąganych dochodów. Pracodawcy pokrywają w całości składkę z tytułu odrębnego ubezpieczenia w razie wypadku przy pracy.

Wszystkie systemy ubezpieczeń obowiązkowych zapewniają świadczenia, w zakresie opieki ambulatoryjnej, opiekę stomatologiczną, K, świadczenia położnicze, zaopatrzenie w leki i artykuły medyczne Ubezpieczonemu przysługuje prawo swobodnego wyboru lekarza, tak lekarza ogólnego (podstawowej opieki zdrowotnej), jak i lekarza specjalisty. W razie po­trzeby może on zwrócić się o pomoc do dowolnego lekarza. W zakresie lecznictwa ambulatoryjnego i zaopatrzenia w leki, ubezpieczony bezpośrednio opłaca koszty uzyskanych świadczeń zdrowotnych i następnie otrzymuje zwrot od instytucji ubezpieczającej, natomiast w zakresie leczenia szpitalnego kasa obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego pełni rolę trzeciego płatnika. Kasa pełni rolę trzeciego płatnika tak­że, gdy osoba ubezpieczona zwolniona jest z obowiązującej odpłatności. Również w zakresie opłacania szpitali występuje dwoistość. Szpitale publiczne i niektóre szpitale prywatne, działające nie dla osiągania zysków, otrzymują budżet globalny i prospektywny, gdy tymczasem w szpitalach prywatnych „pieniądz podąża za pa­cjentem". Dotacje budżetowe z reguły obejmują także określoną prowizję z tytułu amortyzacji aparatury i sprzętu medycznego.

Zarządzanie systemem opieki zdrowotnej

Zarządzanie we francuskim systemie opieki zdrowotnej jest silnie scentralizowane.

Władze centralne (rząd i minister zdrowia) odpowiedzialne są za określani; generalnych kierunków w zakresie rozwiązywania problemów zdrowia publicznego, warunków wykonywania zawodów medycznych, kształcenia personelu norm i standardów, związanych z funkcjonowaniem zakładów opieki zdrowotnej także w zakresie produkcji i dystrybucji leków i szereg innych istotnych próbie mów. Do zadań administracji rządowej w zakresie ochrony zdrowia (ustaw z 1983 roku) należy w szczególności:

• ochrona zdrowia psychicznego, zwalczanie chorób zakaźnych, narkomanii alkoholizmu i innych podstawowych zagrożeń w dziedzinie zdrowotność publicznej,

• kontrola i nadzór w zakresie stanu sanitarnego, higieny i zdrowia środowiskowego,

• ustalanie i zatwierdzanie standardów i norm w dziedzinie ubezpieczeń i opieki zdrowotnej.

Francja należy do tych krajów, w których rozbudowane są różnego rodzaju komitety i komisje, które pełnią rolę ciał doradczych i opiniodawczych dla mini­stra zdrowia. Do jej zadań należy przed­kładanie ministrowi zdrowia opinii i propozycji we wszystkich sprawach związa­nych z zapobieganiem chorobom, z zwłaszcza zwalczaniem chorób zakaźnych i programami wykonywania szczepień ochronnych, także związanych z ewaluacją ryzyk w zakresie zdrowia środowiskowego. Minister zdrowia zasięga konsultacji tej rady także w innych sprawach związanych z ochroną zdrowia publicznego i higieną publiczną oraz w zakresie wykonywania zawodu lekarza i farmaceuty.

Dekretem z 1958 roku (zmienionym w 1975 roku) powołana została Rada Szpitali, która wydaje opinie w sprawach organizacji szpitalnictwa. Francja, jako jedna z pierwszych w Europie i w świecie, powołała komitety etyczne. Narodowy Konsultatywny Komitet Etyczny utworzony został dekretem z 1983 roku. Jego podstawową misją jest wydawanie opinii w trudnych kwestiach moralnych i etycznych, związanych z badaniami w dziedzinie biologii i medycy­ny, w kontekście ochrony zdrowia oraz praw pacjenta i człowieka. Na mocy dekretu z 1991 roku powołany został Wysoki Komitet Zdrowia Pu­blicznego, któremu przewodniczy minister zdrowia. Komitet ten przygotowuje corocznie raporty o stanie zdrowia we Francji.

Do zadań administracji na poziomie departamentów należy rozpoznanie chorób społecznych, zwłaszcza gruźlicy i chorób wenerycznych, wczesne wykrywanie nowotworów realizacja szczepień ochronnych ochrona zdrowia rodziny, dziecka, macierzyństwa, departamentach zamorskich także zwalczanie trądu.

Prefekt departamentu sprawuje opiekę i nadzór nad szpitalami publicznymi oraz współpracuje z samorządem terytorialnym w najważniejszych sprawach związanych z opieką zdrowotną i pomocą społeczną. Zadania te prefekci departa­mentów wykonują za pomocą departamentalnej dyrekcji spraw zdrowotnych i socjalnych, która w świetle dekretu z 1986 roku odpowiada za: sprawowanie kontroli nad publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, pro­wadzenie działalności w dziedzinie zapobiegania chorobom, walkę z chorobami epidemicznymi, z narkomanią i alkoholizmem oraz ochronę środowiska natural­nego. Do zadań departamentalnej inspekcji zdrowia należy kontrola publicznych i prywatnych zakładów opieki zdrowotnej, zaś inspekcja farmaceutyczna nadzo­ruje apteki i zakłady produkujące leki. Na poziomie lokalnym władze gminne odpowiedzialne są za zwalczanie epi­demii, zdrowotność środowiska, jakość wody pitnej, kontrolę w zakresie zagrożeń związanych z promieniowaniem jonizującym, a także za działania w zakresie po­mocy społecznej. Mer gminy upoważniony jest do wydawania odpowiednich za­rządzeń sanitarnych. Administracja i zarządzanie opieką zdrowotną są więc we Francji zorganizowane na czterech poziomach: krajowym, regionalnym, departamentalnym i lokalnym.

Zasoby i działalność. Kadry medyczne

Ogółem w sektorze opieki zdrowotnej we Francji jest zatrudnionych 2 miliony osób co «i 9% wszystkich aktywnych zawodowo.

Francja - zasoby na tysiąc mieszkańców

	1960	1970	1980	1990	1995	1996	1997
Lekarze medycyny	1,0	1,3	2,0	2,6	2,9	2,9	2.9
Lekarze stomat.		0,4	0,6	0,7	0.7
Aptekarze		0,5	0,7	0,9	1,0	1,0
Pielęgniarki		3,0	4,6	5,4	5.9

W 1997 roku ogółem we Francji praktykowało 162 000 lekarzy medycyny, co dawało wskaźnik 2,9 lekarza na l 000 mieszkańców. Był to wskaźnik zbliżony do średniego dla wszystkich krajów OECD. Połowa francuskich lekarzy (50,5%) wykonuje zawód w ramach ogólnej praktyki lekarskiej i jest to jeden z najwyż­szych wskaźników we wszystkich krajach OECD.

Wszystkie świadczenia zdrowotne realizowane przez pomocniczy personel medyczny wymagają zlecenia lekarza, aby mogły być pokryte przez ubezpiecze­nie zdrowotne. Wśród pomocniczego personelu medycznego dominuje zawód pielęgniarki. W 1995 roku zawód ten wykonywało 320 000, z czego 16% w ramach indywidualnej praktyki. Ponadto, indywidualną praktykę wykonywało 29 000 fizjoterapeutów oraz l 100 położnych.

Zakłady opieki zdrowotnej

W ciągu ostatnich 15 lat (1985-2000) Francja prowadziła konsekwentnie działania zmierzające do znacznej redukcji łóżek szpitalnych w połowie lat 90. do 533 000. W 1990 roku, z ogólnej liczby łó­żek sektor publiczny posiadał 65%, a pozostałe 35% przynależało do sektora pry­watnego (w tym 19,3% stanowiły łóżka ukierunkowane na działalność zyskową, a 15,7% działało na zasadach analogicznych jak w szpitalach publicznych . Prywatne szpitale psychiatryczne w całości wykonywały funkcje szpitali publicznych. Natomiast wśród 2 726 szpitali ogólnych, ponad połowa działała dla osiągania zysków (107 620 łóżek), około 1/3 (%) działała w celach niezskowych - pełniąc funkcje szpitali publicznych (58 789 łóżek), a pozostałe szpitale dysponujące liczbą 29 169 łóżek działały nie dla osiągania zysków i zarazem partycypowały w realizacji funkcji szpitali publicznych. Około 1/3 wszystkich szpitali znajduje się w sektorze publicznym, ale w ich posiadaniu znajduje się większość 65% wszystkich łó­żek. Natomiast 2/3 szpitali stanowi własność prywatną, ale dysponują 35% łóżek. Przeciętny szpital publiczny we Francji posiada średnio 300 łóżek, a typowy szpital prywatny posiada przeciętnie 76 łóżek. Szpitale prywatne, nienastawione na osiąganie zysków i realizujące zadania szpitali publicznych, są prowadzone przez towarzystwa wzajemnych ubezpieczeń, fundacje i stowarzyszenia użytecz­ności publicznej, a także Francuski Czerwony Krzyż. Natomiast szpitale prywat­ne, działające dla osiągania zysków prowadzone są w formie spółek prawa cywil­nego lub spółek handlowych i bardzo często stanowią własność lub współwła­sność lekarzy. Pomimo znaczącej redukcji łóżek szpitalnych, wskaźnik ogólnej liczby łóżek (na 1000 mieszkańców): 1997 8,7; 7,6 (OECD). Od lat 1983-1985 finansowanie działalności szpitali publicznych, jak i pry­watnych uczestniczących w realizacji zadań szpitali publicznych, objęte zostało budżetem globalnym. Procedura przygotowania budżetu we francuskich szpita­lach jest wysoce sformalizowana. Po opracowaniu go przez dyrekcję szpitala i przyjęciu przez radę administracyjną szpitala jego zatwierdzenie wymaga apro­baty prefekta departamentu. Przy opracowaniu budżetu szpitala muszą być uwzględniane wskaźniki określane przez władze państwowe (ministra zdrowia), w tym także wskaźniki jego wzrostu w kolejnych latach. Szpitale prywatne, dzia­łające dla osiągania zysków, finansowane i opłacane są według ryczałtów za oso­bodzień, w których uwzględnia się koszty hotelowe (koszty zajmowanego łóżka i wyżywienie), koszty opieki pielęgnacyjnej, operacji i opłacanie lekarzy za udzie­lone rodzajowe świadczenia oraz wykonane analizy i badania diagnostyczne.

Od 1996 roku, zgodnie z nowym prawem szpitalnym, wprowadzone zostały agencje regionalne hospitalizacji (szpitalnictwa), obejmujące zarówno szpitale pu­bliczne, jak i prywatne w celu lepszej dystrybucji i wykorzystania zasobów w regionie, zwłaszcza kosztownego sprzętu i aparatury, najdroższych specjalności medycznych, jak i wyrównywania nierówności geograficznych we wspominanych zakresach. Agencje te działają, opierając się na kontraktach zawieranych z po­szczególnymi szpitalami.

Francuski sektor szpitalny pochłania 4% dochodu narodowego i jest w nim zatrudnionych 4% wszystkich osób aktywnych zawodowo. Każdego roku w szpitalach publicznych i prywatnych hospitalizowanych jest średnio około 10 milionów osób, a więc 15-16% całej populacji.

Finansowanie

Francja należy do krajów, w których od wielu lat notuje się jedne z najwyż­szych nakładów na ochronę zdrowia - jedno z czoło­wych miejsc w świecie, po USA i Kanadzie, równorzędną pozycję z Niemcami i Szwajcarią. W 1997 roku - 78,4%, OECD 74,7%. Niemal po­łowa wydatków na lecznictwo zamknięte - 1997 - 44,4% i dla OECD 46,2%. Opieka ambulatoryjna od 25 do 30%, wydatki na leki od 16 do 24%. Wydatki związane ze zdrowiem na jednego mieszkańca w USD należą do jednych z najwyższych - l 539.

Działanie

Średni czas hospitalizacji w dniach, w opiece zamkniętej, był niższy niż średni wskaźnik dla wszystkich krajów OECD, podobnie niższa była liczba dni hospitalizacji na jedną osobę. Obydwa te wskaź­niki wykazywały tendencję malejącą. Natomiast wskaźnik porad lekarskich na osobę w kolejnych latach wyraźnie wzrastał, choć również był niższy niż wskaź­nik średni dla OECD.

12.5. Dotychczasowe rezultaty reform

Cenniki na świadczenia zdrowotne dla lekarzy wolno praktykujących: w sektorze pierwszym, lekarze mogli pobierać tylko ustalone ceny, ale korzystali w zamian z darmowej składki indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego, a pacjent miał prawo do zwrotu 75% wartości udzielonego mu świadczenia. W sektorze drugim, lekarze mogli pobierać umiarkowanie wyższe stawki za udzielone świadczenia niż wynikało to z obowiązujących cenników, ale byli zobowiązani we własnym zakresie opłacać składkę ubezpieczenia zdrowot­nego i emerytalnego. Od 1980 roku, lekarze udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej mogli swobodnie przystępować do sektora drugiego, ale od 1990 roku takiej moż­liwości już nie mają. W 1990 roku 26% lekarzy wolno praktykujących przynależało do sektora dru­giego i byli to głównie specjaliści lub lekarze ogólni, zatrudnieni w wielkich mia­stach. Nowym narzędziem planistycznym, wprowadzonym przez ustawę z grudnia 1970, dotyczącym wszyst­kich zakładów opieki zdrowotnej, a nie tylko sektora publicznego, stała się tzw. Karta Sanitarna. W ustawie zostało wprowadzone pojęcie sektora - obszaru obejmującego jedną lub kilka dziedzin opieki zdrowotnej (specjalności), a w jego ramach zespół urządzeń medycznych i technicznych koniecznych dla za­spokojenia potrzeb zdrowotnych społeczności zamieszkujących w ich obrębie;

pojęcie regionu zdrowotnego, obejmującego kilkanaście sektorów zdrowotnych i wyposażenie oraz urządzenia związane z bardziej wyspecjalizowanymi dziedzinami medycyny.

Na mocy nowej ustawy z lipca 1991 wzmocniono rolę Karty Sanitarnej i wprowadzono dalsze nowe rozwiąza­nia w dziedzinie planowania i rozwoju inwestycji w dziedzinie opieki zdrowotnej. Narzędziem dopełniającym i uszczegóławiającym kartę stał się Schemat Organi­zacyjny Opieki Zdrowotnej. Ustawą z 1991 roku powołany został także Narodo­wy Komitet Organizacji Zdrowotnej i Socjalnej oraz regionalne komitety organi­zacji zdrowotnej i socjalnej. Narodowa Konferencja Zdrowia zwołuje ją każdego roku minister zdrowia. Do jej zadań należy: analiza sytuacji zdrowotnej i potrzeb zdrowotnych populacji oraz określanie priorytetów w dzie­dzinie polityki zdrowotnej i wyznaczanie kierunków rozwoju w zakresie organi­zacji opieki zdrowotnej. Narodowa Konferencja Zdrowia jest organem konsulta­tywnym dla instytucji ubezpieczeń zdrowotnych oraz innych instytucji odpowie­dzialnych za sprawy zdrowotności. Przygotowuje ona roczne raporty dla parla­mentu i dla rządu. W skład Narodowej Konferencji Zdrowia wchodzą przedstawi­ciele personelu medycznego, instytucji i zakładów opieki zdrowotnej oraz przed­stawiciele regionalnych konferencji zdrowia.

Z kolei regionalne konferencje zdrowia analizują potrzeby zdrowotne i dotyczące sytuacji zdrowotnej i socjalnej w danym regionie. Ustalają one priorytety w zakresie zdrowia publicznego dla regionu, które następnie stanowią podstawę opracowywania i wdrażania przez prefektów regionu, a także przedkładają propozycje i opinie w sprawie poprawy stanu populacji regionu, mając na uwadze zasoby opieki zdrowotnej, jakimi dysponuje.

4

---