Liszaj płaski
Lichen planus
Dorota Krasowska
z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Barbara Lecewicz-Toruń
Summary
Lichen planus is a chronic disease with aetiology and pathogenesis not yet sufficiently clear. The purpose of the paper was presentation of aetiological factors, possible pathogenesis, various clinical forms and treatment.
Liszaj płaski Wilsona jest przewlekłym schorzeniem skóry i błon śluzowych rozpowszechnionym na całym świecie, występującym niejednakowo często w różnych szerokościach geograficznych.
Mimo wielu badań poświęconych tej chorobie jej etiopatogeneza pozostaje niewyjaśniona. W powstawaniu zmian chorobowych rozważa się udział: wirusów, czynników toksycznych, genetycznych, sytuacji stresowych oraz zaburzeń immunologicznych.
Stwierdzenie w mikroskopie świetlnym ciałek podobnych do wtrętów oraz wtrętów wirusopodobnych w obrazie mikroskopu elektronowego było powodem sformułowania teorii wirusowej tego schorzenia. W świetle współczesnej wiedzy bierze się pod uwagę możliwość udziału antygenów wirusowych w powstawaniu zmian śluzówkowych w przebiegu liszaja płaskiego. Walsh i wsp. (1990) sugerują, że włókna nerwowe błony śluzowej przylegają do keratynocytów, które to wykazują ekspresję receptorów CD21 dla wirusa Epsteina-Barra, co powoduje, że przetrwała infekcja komórek epitelialnych wirusami z grupy herpes może uczestniczyć w zapoczątkowaniu zmian liszajowych błony śluzowej. Badania Jontela i wsp. (1990) wykryły obecność antygenów wirusowych HPV ze zmian siateczkowatych w jamie ustnej u 87% pacjentów. Badacze włoscy podają, że istnieje ścisły związek pomiędzy LP i zakażeniem HCV. Ukazało się szereg doniesień, w których sugerowano, że LP może być wskaźnikiem infekcji HCV, ale nie udowodniono tej korelacji. Znane są kazuistyczne doniesienia o wystąpieniu LP po szczepieniu przeciw wzw typu B.
Występowanie zmian liszaja płaskiego po pewnych substancjach chemicznych takich jak leki, kolorowe wywoływacze, czy wypełnienia amalgamatowe, zadecydowało o powstaniu teorii toksycznej. Stwierdzono, że większość substancji, które prowokują zmiany liszaja płaskiego dostaje się do organizmu drogą pokarmową lub pozajelitową. Opisano występowanie zmian liszaja płaskiego po stosowaniu: złota, atebryny, antybiotyków aminoglikozydowych, penicillaminy. Mechanizm, który powoduje powstanie liszaja płaskiego po niektórych lekach jest niejasny, a punkt działania wydaje się być różny. Przykładowo penicillamina zmienia antygeny powierzchniowe komórek, a grupy sulfhydrylowe kaptoprilu mogą uszkadzać układy enzymatyczne. W niektórych przypadkach liszaja płaskiego błon śluzowych stwierdza się nadwrażliwość na materiały używane do wypełnień, m.in. rtęć. Ostatnio doniesiono o występowaniu nadwrażliwości na przyprawy cynamonowe, w których głównym czynnikiem alergizującym jest kwas lub aldehyd cynamonowy. Wykluczenie tych przypraw z diety powodowało cofanie się zmian typu liszaja płaskiego błon śluzowych.
W rozwoju zmian liszaja płaskiego mogą odgrywać rolę czynniki genetyczne. Wrażliwy genotyp należy niewątpliwie do czynników sprzyjających powstawaniu autoimmunizacji. Potwierdza to skojarzone występowanie wielu chorób z określonymi antygenami zgodności tkankowej. Jedną z odmian liszaja płaskiego jest tzw. rodzinny liszaj płaski. Copeman i wsp. (1990), badając antygeny zgodności tkankowej u osób z liszajem płaskim, stwierdzili statystycznie więcej antygenów HLA-B7 w porównaniu do grupy kontrolnej. Inni autorzy obserwowali statystycznie częściej występowanie antygenów HLA-A3 u pacjentów z uogólnionym liszajem płaskim w porównaniu do grupy kontrolnej.
U pacjentów z liszajem płaskim często dochodzi do pogorszenia lub zaostrzenia choroby podczas okresów wzmożonego napięcia emocjonalnego, sytuacji kryzysowej lub innych silnych emocji. Za związkiem z układem nerwowym przemawia występowanie tego schorzenia po dużych wstrząsach nerwowych. Badania neurohistopatologiczne wykazały zmiany w obrębie unerwienia skóry, a klinicznie obserwowano linijne występowanie wykwitów wzdłuż przebiegu nerwów. Puchalski i wsp. (1983) w grupie badanych pacjentów z liszajem płaskim zwrócili uwagę na występowanie pewnych cech osobowości, takich jak: zwiększoną podejrzliwość, nieufność, skłonność do obwiniania siebie i napięcia wewnętrznego, zwiększonego poczucia lęku oraz obniżonego nastroju.
Przedstawione teorie nie wykluczają się nawzajem, ponieważ, jak wiadomo, wymienione czynniki są silnymi bodźcami stymulującymi układ immunologiczny.
Potwierdzeniem udziału układu immunologicznego w patogenezie liszaja płaskiego było pojawienie się grudek liszaja u dwóch mężczyzn poddanych allogenicznemu przeszczepowi szpiku. Stwierdzono, że w przypadku, kiedy biorca po otrzymaniu kompetentnych limfocytów dawcy nie jest w stanie ich zniszczyć, limfocyty dawcy rozpoznają alloantygeny biorcy i rozpoczynają atak immunologiczny. Reakcja ta określona jest jako reakcja przeszczepu przeciwko biorcy GVHR. W okresie przewlekłej GVHR na skórze i błonach śluzowych obserwowano typowe grudki liszaja płaskiego. Reakcja GVHR jest zjawiskiem bardzo złożonym i jej patogeneza nie jest całkowicie wyjaśniona. Zapoczątkowują ją limfocyty dawcy T, które rozpoznają antygeny MHC klasy II i I u biorcy. Szczególnie ważne jest rozpoznanie antygenów klasy II, które prowadzi do poliklonalnej stymulacji limfocytów własnych biorcy, w tym także limfocytów wytwarzających autoprzeciwciała.
W liszaju płaskim, podobnie jak w GVHD, obserwuje się udział odpowiedzi komórkowej w mechanizmie IV typu opóźnionej reakcji nadwrażliwości, jako że w naciekach obecne są zarówno limfocyty CD4+ i CD8+. W ostatnich latach zajmowano się głównie mechanizmami migracji i adhezji limfocytów do skóry i błon śluzowych jamy ustnej w LP. Prowokacja antygenowa powoduje uwolnienie cytokin z keratynocytów i komórek Langerhansa (LC) oraz limfocytów osiadłych w skórze i błonach śluzowych, wiele z tych cytokin wykazuje właściwości chemotaktyczne i reguluje przyleganie komórek. W LP stwierdzono wzrost liczby i wzmożoną aktywność komórek LC. Komórki te przetwarzają i prezentują antygeny limfocytom CD4 helper/inducer w opóźnionej reakcji nadwrażliwości. Ponadto keratynocyty przetwarzają antygeny w trójmolekularne kompleksy w kontekście antygenów klasy II i prezentują je limfocytom CD4. Cechą charakterystyczną LP jest naciek limfocytarny tuż pod błoną podstawną. W procesie migracji i naciekania limfocytów T zaangażowane są cząstki adhezyjne. Pod wpływem INF - pojawia się na keratynocytach skóry i błon śluzowych w LP ekspresja ICAM-1, podczas gdy brak jej na zdrowych keratynocytach. Naciekające limfocyty wykazują ekspresję LFA-1, która jest ligandem dla ICAM-1, ponadto same limfocyty wykazują ekspresję ICAM-1, co również warunkuje wzajemne przyleganie i unieruchomienie komórek tuż pod błoną podstawną i w naskórku. Pojawia się prezentacja antygenów przez komórki LC lub keratynocyty limfocytom T (ścieżka afektorowa) wraz z wydzielaniem wielu cytokin: IL-1, TGF-, leukotrien B, IL-8, molekuł matrix zewnątrzkomórkowego, IL-10, które są silnymi chemoatraktantami i dalej uruchamiają limfocyty z łożyska naczyniowego. Pod wpływem IL-1 i TNF-alfa wydzielanych z mastocytów dochodzi do wzmożonej ekspresji cząstek adhezyjnych na komórkach śródbłonka: ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1, przylegania doń limfocytów i ich migracji poza ścianę naczynia. Uważa się, że komórki CD8 obecne w naciekach w skórze i błonach śluzowych LP są odpowiedzialne za cytolizę warstwy podstawnej. Podczas reakcji cytotoksycznej dochodzi do uszkodzenia keratynocytów i uwalniania szeregu cytokin: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, TNF-alfa, INF-gamma.
Cytokiny te działają jako autokrynne czynniki pobudzenia lub zahamowania wzrostu komórkowego. Całkowity efekt proliferacji keratynocytów jest odbiciem przeciwstawnych wpływów, co w badaniu histopatologicznym można obserwować jako wzory zaniku i proliferacji naskórka. Lokalna aktywacja limfocytów T w LP i produkowane przez nie cytokiny biorą udział w dalszym rozwoju i rozprzestrzenianiu się zmian. Za związkiem z układem immunologicznym przemawia coraz więcej obserwacji wykazujących współistnienie LP z innymi chorobami o ustalonym bądź prawdopodobnym podłożu autoimmunologicznym. Są to: łysienia plackowate, bielactwo, choroba Hashimoto, zapalenie opryszczkowate skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, grasiczak, anemia złośliwa, wrzodziejące zapalenie jelit, twardzina, liszaj rumieniowaty, cukrzyca i szereg innych.
W ostatnich latach ukazały się doniesienia wskazujące na związek pomiędzy LP, głównie postacią nadżerkową, a przewlekłymi chorobami wątroby, przede wszystkim przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby oraz pierwotną żółciową marskością wątroby.
Obraz kliniczny liszaja płaskiego cechuje obecność płasko-wyniosłych pojedynczych lub licznych wielobocznych grudek, lśniących zwłaszcza w bocznym oświetleniu z widoczną na powierzchni opalizującą delikatną siateczką Wickhama wywołaną nieregularnym przerostem warstwy ziarnistej. Siateczka ta staje się wyraźniejsza po nawilżeniu powierzchni grudek wodą, olejkiem lub gliceryną.
Barwa wykwitów może być różowa, czerwonosina do sinofiołkowej. Grudki ustępują zwykle z pozostawieniem charakterystycznych brunatnych przebarwień. Wykwity LP mogą wysiewać się stopniowo, zajmując typowo okolice nadgarstków po stronie zginaczy, okolicę lędźwiową, przednie powierzchnie podudzi, wewnętrzne powierzchnie ud, okolice stawów skokowych i narządów płciowych.
W postaci uogólnionej wysiew zmian może być szybki, dotyczy wówczas całej skóry (również dłoni, stóp i głowy owłosionej). W tym okresie występuje objaw izomorficzny tzw. objaw Koebnera w postaci linijnego wysiewu wykwitów wzdłuż linii drażnienia. Zjawisko to świadczy o aktywnym procesie chorobowym i sugeruje pojawianie się nowych grudek. Czynnikiem wyzwalającym może być ucisk lub drażnienie skóry np. obcisłą bielizną. Typowe grudki LP wykazują skłonność do łączenia się ze sobą w większe ogniska o nieregularnych zarysach, zachowując jedynie na obwodzie charakterystyczny wygląd. Lokalizacja wykwitów łączy się niejednokrotnie z ich układem i wyglądem. Zmiany na dłoniach i podeszwach stóp charakteryzują się znacznym rogowaceniem, żółtą barwą i opornością na leczenie. Zmiany na przednich powierzchniach podudzi i okolicach stawów skokowych mogą mieć postać przerosłych, hyperkeratotycznych grudek, w obrębie skóry tułowia i narządów płciowych występują wykwity obrączkowate powstałe w wyniku łączenia się grudek i ich resorbcji w części środkowej.
W rzadkim umiejscowieniu na skórze owłosionej głowy, grudki LP o ułożeniu przymieszkowym ustępują z pozostawieniem drobnych, przebarwionych blizn zanikowych oraz ognisk trwałego wyłysienia (zespół Grahama--Littla). Odmianę pęcherzową spotyka się głównie na dystalnych powierzchniach kończyn. Wysiewom oraz istniejącym zmianom towarzyszy świąd, czasem o charakterze napadowym.
U części pacjentów (od 1-16%) występują zmiany paznokciowe, nierzadko wyprzedzające pojawienie się zmian na skórze czy błonach śluzowych. Polegają one na zcieńczeniu płytek, podłużnym pobruzdowaniu, może dochodzić do ich rozszczepienia, pękania i spełzania. Najczęściej zmiany dotyczą pojedynczych płytek paznokciowych ale obserwowaliśmy zajęcie wszystkich płytek. Bywają rzadkie przypadki lokalizacji zmian LP wyłącznie w obrębie paznokci.
W ok. 50% przypadków LP występują zmiany na błonach śluzowych. W jamie ustnej najczęściej lokalizują się one wzdłuż linii zgryzu, w postaci delikatnej siateczki utworzonej z drobnych opalizujących grudek. Spostrzegane są również zmiany o pasmowatym, monetowatym, drzewkowatym i obrączkowatym układzie. Zmiany te mogą występować na języku, głównie na grzbietowej powierzchni w postaci mlecznobiałych ognisk, rozpoznawane przeważnie jako leukoplakia. Na czerwieni wargowej wykwity występują na ogół w postaci smugowatej ze złuszczaniem na powierzchni lub siateczkowatej. Na szczególną uwagę zasługuje postać nadżerkowa cechująca się bardzo przewlekłym przebiegiem, opornością na leczenie i możliwością przejścia w zmiany nowotworowe (należy ją różnicować z lupus erythematosus, contact alergy, ulcus decubitale i lues secundaria).
Zmiany na narządach płciowych u mężczyzn występują w ok. 20% przypadków, najczęściej lokalizują się na żołędzi w postaci zmian obrączkowatych lub grudek skupionych w pojedynczych tarczkach, podobny układ wykwitów występuje na mosznie. U kobiet zmiany na narządach płciowych są rzadsze, zwykle występują równolegle ze zmianami w jamie ustnej. Sporadycznie zmiany liszajowate obserwuje się na błonie śluzowej odbytu, krtani, przełyku, pęcherza moczowego i na błonie bębenkowej uszu. Różne odmiany kliniczne LP wykazują przewagę pewnych cech tego obrazu. Przebieg schorzenia może być różny, postać podostra i wysiewna może trwać od 6-12 miesięcy.
LP błon śluzowych zwłaszcza postać nadżerkowa trwa kilka lat, postać przerosła ma również przebieg wieloletni.
Odmiany kliniczne
Jak wspomniano zarówno morfologia jak i różny układ wykwitów sprawiły, że wyróżnia się różne odmiany kliniczne LP:
11. odmiana klasyczna,
12. odmiana przerosła brodawkująca (LP hypertrophicus, verrucosus, obtusus),
13. odmiana mieszkowa (lichen planopilaris, follicularis s. Graham-Littla),
14. odmiana linijna (linearis, zosteiformis),
15. odmiana obrączkowa (LP annularis),
16. odmiana zanikowa (LP atrophicans),
17. odmiana wysiewna (LP exanthematosus),
18. odmiana LP dłoni i stóp (LP palmaris et plantaris),
19. odmiana wrzodziejąca dłoni i stóp (LP ulcerosus pedis),
10. odmiana błon śluzowych (LP mucoses),
11. odmiana barwnikowa (LP pigmentosus),
12. odmiana pęcherzowa (LP bullosus),
13. paznokciowy (LP ungium),
14. zespoły nakładania: LP pemphigoid oraz LP i toczeń rumieniowaty.
W naszej obserwacji klinicznej mamy wiele interesujących przypadków LP. Jednym z nich jest linijny LP umiejscowiony na jednej połowie klp wzdłuż linii Blaschko, którego nawroty obserwowaliśmy po 3 kolejnych fizjologicznych porodach. Inny przypadek dotyczy młodej 16-letniej dziewczyny, u której obserwowaliśmy uogólniony LP wzdłuż linii Blaschko na całym ciele. Wykwity chorobowe ustąpiły pozostawiając długo utrzymujące się brunatne przebarwienia.
U młodego mężczyzny obserwowaliśmy LP zlokalizowany głównie na dłoniach i stopach, zmianom towarzyszyło znaczne powiększenie węzłów chłonnych. Biopsja węzła wykazała obecność odczynowych komórek zapalnych. Stres związany z utratą pracy był powodem wysiewu uogólnionego LP u młodej kobiety z małego miasteczka. U innego mężczyzny, ojca 15-letniej córki obserwowaliśmy uogólniony wysiew grudek LP na całym ciele w wyniku szoku, którego doznał dowiedziawszy się o jej ciąży. Inny przypadek to mężczyzna z overlop syndrom tj. współistnienie zmian typu LP i liszaja rumieniowatego. Obserwujemy przypadek zajęcia 20 płytek paznokciowych u młodego mężczyzny, zmiany powstały prawdopodobnie po zawodzie miłosnym. W swojej obserwacji mamy również pacjentkę z nadżerkową odmianą LP błon śluzowych jamy ustnej z zajęciem błony śluzowej przełyku. Zmiany na błonach śluzowych przez wiele lat występowały samodzielnie, wysiew na skórze podudzi pojawił się w ubiegłym roku w miejscu ustępującej plamicy krwotocznej. Zmianom o charakterze nadżerkowym na błonach śluzowych jamy ustnej, bardzo opornym na leczenie, towarzyszyła obecność przeciwciał HCV w surowicy krwi.
Obraz histopatologiczny
Opisany został po raz pierwszy w 1909 r. przez Dariera. W naskórku stwierdza się przerost warstwy rogowej, rzadko z ogniskową parakeratozą, nieregularny przerost warstwy ziarnistej oraz przerost warstwy kolczystej. W starszych zmianach obecne są cechy zwyrodnienia wodniczkowego komórek warstwy podstawnej oraz ciałka Civatte'a. Są to dyskeratotyczne komórki warstwy podstawnej, które uległy przedwczesnej keratynizacji, prawdopodobnie w wyniku zjawiska apoptozy. Gdy proces zwyrodnienia wodniczkowego jest nasilony może dojść do powstania szczelin podnaskórkowych. W górnej części skóry właściwej powstaje charakterystyczny naciek zapalny wzdłuż granicy skórno-naskórkowej przylegający ściśle do naskórka, złożony z limfocytów i histiocytów, czasem zawierający pojedyncze komórki plazmatyczne.
Obraz histologiczny liszaja powstającego w wyniku niekorzystnego działania leku jest zbliżony do typowego, ale w nacieku zapalnym stwierdza się większą liczbę granulocytów kwasochłonnych.
Całość tego obrazu należy do typu reakcji lichenoidalnych określanych w piśmiennictwie jako interface dermatitis.
Leczenie
Rozlegle zmiany LP ustępują po leczeniu metodą PUVA w ciągu około 4-6 tygodni. W odmianie nadżerkowej błon śluzowych oraz w odmianie pęcherzowej można uzyskać poprawę po leczeniu sulfonami łącznie z małymi dawkami sterydów, niektórzy uzyskiwali poprawę po leczeniu penicyliną, erythromycyną, gryzeofulwiną czy izoniazydem. Coraz liczniejsze są doniesienia o dobrych wynikach stosowania cyklosporyny w dawce 3 mg//kg przez 2 tygodnie. Doniesienia z literatury i obserwacje własne wskazują na dobrą skuteczność Cymetydyny, stosowanej około 3 miesięcy w dawce 800-1000 mg na dobę. W przypadku, gdy stres poprzedzał wystąpienie liszaja płaskiego należy rozważyć włączenie leków uspokajających.
Nie ma leczenia przyczynowego, ponieważ etiopatologia LP jest niewyjaśniona. Uogólniony LP i jego odmiana - lichen planopilaris ustępują szybko po ogólnym podaniu kortykosteroidów, jednakże ta forma leczenia jest stosowana rzadko ze względu na objawy uboczne i szybkie nawroty po przerwaniu leczenia.
W ciężkich, opornych na leczenie przypadkach można stosować metotreksat lub retinoidy: isotretinoin, etretinate, acitretin, pamiętając o działaniu teratogennym i innych objawach ubocznych.
Leczenie miejscowe
W postaciach ograniczonych stosujemy maści i kremy sterydowe (nierzadko w opatrunkach okluzyjnych), w przypadkach zmian przerostowych, wstrzyknięcia triamcinolu. Na błony śluzowe stosuje się kwas witaminy A, czasem udaje się uzyskać poprawę po krioterapii lub kortykosteroidach w zawiesinie lub płynie. Są doniesienia o korzystnym działaniu miejscowym cyklosporyny w wodzie (100 mg/ml).
Liszaj płaski jest nadal enigmatyczną dermatozą, która dostarcza wielu niespodzianek i dlatego warta jest stałej obserwacji.