Badanie prenatalne - sposób na wczesne wykrycie wad płodu

"Czy moje dziecko urodzi się zdrowe" - pytanie takie zadaje sobie chyba każda matka oczekująca dziecka. Ciągły postęp nauk medycznych umożliwia obecnie udzielenie odpowiedzi na to pytanie jeszcze przed porodem - kobiety mogą korzystać z kilku rodzajów badań prenatalnych. Badania te pozwalają na wykrycie wad rozwojowych płodu, powstałych zarówno na drodze obciążenia genetycznego, jak i w wyniku działania czynników zewnętrznych. I chociaż większość noworodków (97%) to dzieci zupełnie zdrowe, to aż 90% chorych dzieci przychodzi na świat w rodzinach zdrowych, bez obciążeń dziedzicznych, nie przypuszczających nawet, że jakiekolwiek ryzyko istnieje.

Dziedziczne geny

Wszystkie cechy dziecka, poczynając od koloru włosów, a kończąc na produkcji soków trawiennych, zdeterminowane są działaniem genów odziedziczonych po rodzicach.

Geny składają się z tysięcy nukleotydów, tworząc specyficzny, łańcuszkowaty układ i ciasno zwinięte tworzą chromosomy. Każda komórka ludzkiego ciała (poza plemnikami i komórkami jajowymi) składa się z tysięcy genów, które składają się na 23 pary chromosomów. Najdrobniejsze błędy genetyczne (np. nieprawidłowa liczba chromosomów albo jeden uszkodzony gen) mogą spowodować różnorakie schorzenia, ułomności fizyczne i umysłowe płodu.

Genetyczne wady rozwojowe płodu

Choroby powstałe na skutek zaburzeń dzielimy na te, które powstały w wyniku nieprawidłowości chromosomów oraz te, które są następstwem wad pojedynczych genów.

Nieprawidłowości chromosomów. Ten rodzaj błędów genetycznych powstaje na skutek zwiększenia lub zmniejszenia ilości chromosomów, uszkodzenia albo zmiany materiału genetycznego chromosomów. Ryzyko wystąpienia nieprawidłowości chromosomów wiąże się zazwyczaj z zaawansowanym wiekiem przyszłej matki, ale również rodzice ze "zdrowymi chromosomami" mogą je przekazać dzieciom w nieprawidłowej formie (winne są wówczas zaburzenia podczas podziału komórki).

Nieprawidłowości chromosomów mogą powodować poronienia, martwe urodzenia, czy też wczesne zgony noworodków. Są one również odpowiedzialne za wiele wad fizycznych i umysłowych.

Najczęściej występujące zaburzenia, będące następstwem nieprawidłowości chromosomów:

nazwa zaburzenia	przyczyna powstania	na czym polega	przykładowe choroby, które mogą powstać na skutek zaburzenia
trisomia	m.in. zaawansowany wiek ciężarnej	dodatkowy, trzeci chromosom w parze	zespół Downa (wywołany dodatkowym chromosomem w 21. parze), powodujący opóźnienie umysłowe, czemu mogą towarzyszyć m.in.: wady serca, infekcje i zaburzenia krążenia zespół Edwardsa (wywołany dodatkowym chromosomem w 18. parze), charakterystyczne dla tego zespołu jest opóźnienie wzrastania, uszkodzenie mózgu, rozszczep wargi i podniebienia, wady serca, nerek, pęcherza moczowego oraz deformacje dłoni i stóp
			zespół Pataua (wywołany dodatkowym chromosomem w 13. parze), objawia się licznymi wadami narządów i małą przeżywalnością
triploidia	kiedy dwa plemniki zapłodnią komórkę jajową	zwielokrotnienie ilości chromosomów	triploidia (powstała na skutek posiadania 69, zamiast 46, chromosomów), dzieci rodzą się zazwyczaj martwe lub przeżywają tylko kilka dni
	wada powstała w momencie tworzenia się komórki rozrodczej
zaburzenia chromosomów płciowych		dodatkowy chromosom płciowy (X lub Y)	zespół Klinefeltera (wywołany dodatkowym, 47. chromosomem płciowym X u mężczyzn), powodujący bezpłodność
			dodatkowy, 47 chromosom płciowy (X u kobiet, Y u mężczyzn), co powoduje zaburzenia zachowania i uczenia się
			zespół Turnera (występowanie tylko jednego chromosomu X u kobiet), powodujący bezpłodność, niski wzrost, wady serca. 90% dzieci dotkniętych tą choroba rodzi się martwych
translokacja	nadmiar lub niedobór materiału genetycznego dziedziczonego po rodzicach	przemieszczenia fragmentu chromosomów	różne stopnie upośledzenia fizycznego i umysłowego

Wady pojedynczych genów. O wadach pojedynczych genów mówimy wtedy, gdy po rodzicach dziedziczy się jeden lub kilka uszkodzonych genów lub jeśli w czasie podziału komórek rozrodczych dochodzi do mutacji.

Wyróżnia się następujące typy zaburzeń, spowodowanych defektem jednego genu:

nazwa zaburzenia	przyczyna	prawdopodobieństwo odziedziczenia	przykładowe choroby, które mogą powstać na skutek zaburzenia
dziedziczenia dominujące	jeden uszkodzony gen rodziców	50% (w wypadku przekazywania choroby przez rodziców, a nie na skutek mutacji)	pląsawica Huntingtona
	uszkodzenie genu w wyniku mutacji		karłowatość
dziedziczenie recesywne	spotkanie dwóch uszkodzonych, recesywnych (niedominujących) genów, choć rodzice nie mają zazwyczaj objawów choroby	25%	mukowiscydoza (zaburzenie wydzielania zewnętrznego gruczołów)
dziedziczenie związane z chromosomem X	uszkodzony chromosom płciowy X	50% dla dziewczynek (jeśli uszkodzony chromosom pochodzi od matki), 100% dla dziewczynek (jeśli chromosom pochodzi od ojca)	hemofilia
			zanik mięśniowy Duchenne'a

Wady rozwojowe płodu powstałe na skutek działania środowiska zewnętrznego

Działanie środowiska zewnętrznego odpowiada zaledwie za 10% uszkodzeń. Płód jest narażony na niekorzystny wpływ środowiska szczególnie podczas pierwszych 10 tygodni, kiedy następuje formowanie się głównych narządów ciała.

Czynniki, mogące powodować wady rozwijającego się płodu, dzieli się na cztery grupy: teratogeny, infekcje, nałożenie się różnych czynników oraz komplikacje ciąży i porodu.

Teratogeny. Za czynniki teratogenne uważa się: leki, używki, promieniowanie jonizujące, niedobór witamin, infekcje wirusowe, niektóre związki chemiczne. Stopień szkodliwości teratogenów uzależniony jest od tego, w którym momencie rozwoju płodowego nastąpiło ich działanie.

Skutki działania niektórych teratogenów:

rodzaj teratogenu		uszkodzenia płodu
leki	thalidomin - (zmniejsza nudności u ciężarnych)	ubytki fragmentów palców rąk i nóg, a niekiedy całych kończyn
	niektóre leki obniżające krzepliwość krwi	wady wrodzone, wylew krwi do mózgu w późnej ciąży
	środki antykoncepcyjne	zajście w ciąże z wkładką domaciczną zwiększa ryzyko poronienia, progesteron (stosowany u kobiet z nawykowymi lub zagrażającymi poronieniami) może powodować maskulinizację płodów żeńskich
używki	narkotyki	kokaina - uszkadza układ krwionośny i nerwowy, prowadzi do wcześniactwa, martwych urodzeń, poronień, wad części twarzowej czaszki, zaburzeń zachowania
	papierosy	zwiększają prawdopodobieństwo poronień oraz przedwczesnych porodów, wpływają na zmniejszenie wagi noworodków, rzadko przyczyna samoistnych zgonów noworodków
	alkohol	wpływa głównie na rozwój dziecka - może hamować rozwój wewnątrzmaciczny i pourodzeniowy, wywołuje wady części twarzowej czaszki, opóźnienie umysłowe, zaburzenia uczenia się
promieniowanie	promieniowanie rentgenowskie	w bardzo małym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia u dziecka białaczki. Zupełnie nieszkodliwe są: prześwietlenie zębów, przejście przez bramkę wykrywającą metalowe przedmiotu na lotnisku, prześwietlenie złamania (należy jednak stosować ołowiane osłony na fragmenty ciała, które nie muszą być naświetlone)

Infekcje. Infekcje bardzo rzadko powodują uszkodzenia płodu, a większość kobiet jest uodporniona na choroby zakaźne na długo przed zajściem w ciążę, dzięki dobroczynnemu działaniu szczepień ochronnych. Jeśli jednak zakażenia już wystąpi, jego skutki mogą być bardzo poważne. Oto przykładowe wady płodu, powstałe w wyniku infekcji płodu chorobą zakaźną:

rodzaj infekcji	sposób zakażenia płodu	uszkodzenia płodu	jak przeciwdziałać zakażeniu płodu
ospa wietrzna, półpasiec	przenika przez łożysko, zakażenie możliwe nawet do 5 dni po porodzie	brak kończyn, porażenia, opóźnienia rozwoju umysłowego	szczepionka, zmniejszająca ryzyko wystąpienia choroby ciężarnej i płodu
cytomegalia (CMV)	przenika przez łożysko, zakażenie następuje przez karmienie piersią	bardzo rzadkie uszkodzenia wzroku, wątroby	rygorystyczne przestrzeganie higieny osobistej
wirus opryszczki (HSV)	podczas porodu, z pokarmem matki	wady układu nerwowego, często zgon dziecka	wykonanie cesarskiego cięcia
zespół nabytego braku odporności (HIV)	podczas porodu, z pokarmem matki (tylko 30% ryzyka zarażenia)	obniżenie odporności organizmu, co powoduje wystąpienie innych zakażeń	wykonanie cięcia cesarskiego
różyczka	przenika przez łożysko (różny stopień ryzyka, w zależności od czasu, w którym doszło do zakażenia: przed 12. tygodniem - 80%, między 12. a 16. tygodniem - 50%, po 16. tygodniu - mało prawdopodobne)	ślepota, zaćma, opóźnienie rozwoju umysłowego, wady serca i mózgu, głuchota	szczepienia profilaktyczne przed zajściem w ciążę
kiła	przenika przez łożysko	posocznica, nasilone zmiany narządów wewnętrznych, najczęściej prowadzi do śmierci płodu	unikanie przypadkowych kontaktów płciowych przed zajściem w ciążę i w jej trakcie
toksoplazmoza	przenika przez łożysko (średnio 60% ryzyka, choć prawdopodobieństwo to uzależnione jest od czasu zakażenia)	wady mózgu i zaburzenia rozwoju	ponieważ powoduje ją pasożyt często przenoszony przez koty, należy zachować maksimum higieny w kontakcie ze zwierzęciem np. podczas sprzątania odchodów, przygotowania posiłków, w wypadku gdy doszło do zakażenia stosuje się leczenie antybiotykami
zakażenia układu moczowo-płciowego	przenika przez łożysko, możliwe zakażenie podczas porodu	może prowadzić do przedwczesnego porodu, a nawet do poronienia, czasem wywołuje śmiertelne dla płodu zapalenie płuc	leczenie antybiotykami, cesarskie cięcie

Nałożenie się różnych czynników. Część wad wrodzonych płodu następuje w wyniku równoczesnego nałożenia się wielu różnych czynników (m.in.: genetycznych, środowiskowych).

Stwierdzono, że wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego (uszkodzenia cewy nerwowej: rozszczep kręgosłupa i bezczaszkowie) znacznie częściej występują w populacji celtyckiej (Irlandia, Walia, Szkocja). Przeprowadzone badania wykazały zależność obecności wspomnianych wad z rodzajem diety i warunkami klimatycznymi.

Przypuszcza się, że również wady serca, rozszczep wargi i podniebienia uwarunkowane są czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Podobnie w przypadku małogłowia, przyczyny upośledzenia szuka się wśród teratogenów (promieniowanie, alkohol) i czynników genetycznych. Za wady serca mogą być odpowiedzialne infekcje, działanie leków oraz cukrzyca matki.

Komplikacje ciąży i porodu. Ostatnim, wreszcie, czynnikiem powodującym uszkodzenia płodu są powikłania ciąży (zatrucie ciążowe, przedwczesny poród) i porodu (np. niedobór tlenu w jego trakcie). W wyniku wspomnianych komplikacji dochodzi najczęściej do zaburzeń umysłowych i opóźnień w rozwoju.

Badania prenatalne - co to takiego?

Badania prenatalne to diagnostyka przedurodzeniowa, mająca na celu wykrycie patologii (w szczególności genetycznej) płodu we wczesnym okresie ciąży. Wykonuje się je zwłaszcza u kobiet ciężarnych wchodzących w skład tzw. grup zwiększonego ryzyka. Badania te nie są obowiązkowe, mogą być jednak wykonane na wyraźne życzenie ciężarnej.

Czy badania prenatalne są wiarygodne?

Należy pamiętać o tym, że negatywny wynik badań prenatalnych pozwala na stwierdzenie obecności (czy też nieobecności) konkretnego, poszukiwanego schorzenia, nie gwarantuje natomiast braku innych wad. Badania takie nie są również w stanie określić stopnia upośledzenia, jeśli już takie stwierdzono - lekarze mogą jedynie na podstawie swojego doświadczenia przewidywać ciężkość schorzenia.

Reasumując, możemy stwierdzić, że ostateczne potwierdzenie wady wymaga niekiedy wykonania kilku różnych badań, które i tak nie dadzą nam 100% pewności co do stopnia upośledzenia.

Rodzaje badań prenatalnych.

Zasadniczo wydziela się dwa rodzaje badań prenatalnych: przesiewowe i diagnostyczne.

Te pierwsze umożliwiają wstępne wyselekcjonowanie kobiet w ciąży, u których może wystąpić ryzyko wady i są zazwyczaj wykonywane rutynowo u wszystkich ciężarnych zgłaszających się do lekarza. Wynikiem badań przesiewowych nie należy się przerażać - pozwalają one wytypować jedynie potencjalnie zagrożone wystąpieniem schorzenia osoby. Ponadto, jak wskazuje praktyka, większość kobiet, u których test przesiewowy wypadł nieprawidłowo, urodziła potem całkowicie zdrowe dzieci.

Badania diagnostyczne przeprowadza się w wypadku, gdy wystąpił pozytywny (tzn. wskazujący na istnienie pewnego ryzyka) wynik badań przesiewowych lub zidentyfikowano czynnik ryzyka. Są one w stanie dać odpowiedź na pytanie, czy dane schorzenie wystąpi u dziecka, nie określą jednak ciężkości choroby. Przeciwko testom diagnostycznym przemawia to, że jako badania inwazyjne niosą ze sobą ryzyko poronienia.

Badania przesiewowe.

Jak już wspomniano, badaniami przesiewowymi objęte są wszystkie kobiety będące w ciąży. Postępowanie takie wynika z tego powodu, że ponad 90% dzieci z wadami rodzi się w zdrowych rodzinach i badając jedynie osoby należące do grupy ryzyka (obciążenie dziedziczne lub wywiad rodzinny), można wykryć zaledwie 10% wad wrodzonych.

Wyróżnia się trzy zasadnicze rodzaje badań przesiewowych: ankietę, badanie krwi ciężarnej oraz badanie ultrasonograficzne (USG).

Ankieta. Ankieta pozwala na ustalenie stopnia ryzyka urodzenia dziecka z wadą. Kobieta ciężarna musi odpowiedzieć na następujące pytania:
- Ile ma Pani lat? Zaburzenia chromosalne częściej występują u dzieci kobiet starszych (zwłaszcza po 35 roku życia);
- Jak jest przynależność etniczna Pani i partnera? U niektórych grup etnicznych istnieje wyższe ryzyko pojawienia się określonych schorzeń genetycznych (mukowiscydoza u ludów kaukaskich, choroba Tay-Sachsa u Żydów askanazyjskich, niedokrwistość sierpowata u ludów afrokaraibskich, alfa-talasemia u ludów Basenu Morza Śródziemnomorskiego i Azjatów, wady cewy nerwowej u Celtów);
- Czy w rodzinie występowały choroby dziedziczne? Przykładowo, ciężarna może być nosicielką hemofilii, jeśli na tę chorobę cierpiał kuzyn matki;
- Czy urodziła Pani w przeszłości dziecko z wadami? Jeśli sytuacja taka miała miejsca, należy ocenić ryzyko wystąpienia choroby w obecnej ciąży;
- Czy cierpi Pani na jakieś schorzenie i przyjmuje Pani z tego powodu leki?
Pacjentki chore na cukrzycę lub padaczkę mają większe predyspozycje do urodzenia dziecka z wadą. W niektórych przypadkach należy zmienić dawkowanie lub rodzaj leku;
- Jaki zawód Pani wykonuje? Wykonywanie niektórych prac może narażać kobiety na czynniki powodujące powstanie zaburzeń u płodu (np.: promieniowanie jonizujące, szkodliwe związki chemiczne, infekcje wirusowe);
- Czy stosuje Pani używki (papierosy, narkotyki, alkohol, leki)?;
- Jakie metody antykoncepcji Pani stosuje? Pytanie to ma ułatwić obliczenie wieku ciążowego płodu.

Wypełnienie ankiety łączy się z przeprowadzeniem rutynowego w takich wypadkach badania internistycznego, zmierzeniem wzrostu i wagi oraz ocenieniem czynności serca i ciśnienia krwi. Kobieta ciężarna powinna również wykonać badanie moczu, w celu wykluczenia choroby nerek i cukrzycy.

Badania krwi ciężarnej. Testy krwi przeprowadza się w celu wykrycia ewentualnych wykładników zakażenia oraz pewnych związków chemicznych. Podczas badania krwi, oprócz ustalenia grupy krwi Rh, bada się obecność:
- przeciwciał różyczki;
- chorób wenerycznych (WR);
- stężenie hemoglobiny;
- przeciwciała HIV;
- stężenie AFP (alfafetoproteiny - białka produkowanego przez płód, obecnego jedynie u kobiet ciężarnych), zbyt wysokie może świadczyć o wadach cewy nerwowej płodu (bezczaszkowie i rozszczep kręgosłupa). Należy jednak pamiętać o tym, że nie mieszczące się w normie stężenie AFP nie świadczy ostatecznie o wadzie płodu i należy wykonać dalsze badania kontrolne (np. szczegółowe badanie USG);
- "test potrójny" w celu rozpoznania zespołu Downa. Polega na zbadaniu stężenia: AFP (niskie - zwiększa ryzyko), HCG, czyli gonadotropiny kosmówkowej (wysokie - zwiększa ryzyko) oraz estriolu (obniżone - zwiększa ryzyko). Należy pamiętać o tym, że "test potrójny" pozwoli jedynie na określenie pewnego zagrożenia, nie odpowie natomiast na pytanie, czy dziecko jest zdrowe, czy nie.

Ultrasonografia (USG). Badanie ultradźwiękowe pozwala wykryć zarówno duże (np. brak kończyny), jak i małe (np. rozszczepienie podniebienia) wady anatomiczne płodu. Nie jest natomiast możliwe stwierdzenie wad genetycznych, nie przejawiających się zmianami anatomicznymi - choćby hemofilii. Badanie USG, wykonywane zwykle około 20. tygodnia, daje ogólny obraz ciąży (m.in. usytuowanie łożyska, ilość płynu owodniowego) i umożliwia rozpoznanie przez doświadczonego ultrasonologa większości wad płodu (m.in.: uszkodzenia serca, płuc, mózgu, głowy, rdzenia kręgowego, nerek, pęcherza moczowego, układu pokarmowego, kończyn). Największą zaletą badania ultrasonograficznego, w stosunku do innych metod, jest nieinwazyjność.

Badania diagnostyczne.

Badania diagnostyczne niosą pewne ryzyko poronienia. Amniopunkcja, badanie kosmówki, pobieranie próbek krwi płodu, biopsja skóry płodu nazywane są badaniami inwazyjnymi - aby je wykonać trzeba ingerować w środowisko płodu.

Typy badań diagnostycznych:

Rodzaj badania	Wskazania	Optymalny termin badania	Sposób przeprowadzenia	Ryzyko poronienia	Co można wykryć
Amniopunkcja	zaawansowany wiek ciężarnej	16-18 tydzień	skórę brzucha ciężarnej odkaża się środkiem antyseptycznym, następnie wykonuje się znieczulenie miejscowe i pod kontrolą USG wkłuwa się igłę punkcyjną przez powłoki brzucha do jamy macicy, pobierając nieco płynu owodniowego, unikając (zazwyczaj) uszkodzenia płodu i łożyska	1:100	nieprawidłowości chromosomów (np. zespół Downa)
	wady chromosalne w poprzednich ciążach				wady pojedynczego genu (choroba Tay-Sachsa, mukowiscydoza)
	ryzyko wystąpienia zespołu Downa	wady układu nerwowego, często zgon dziecka	wykonanie cesarskiego cięcia
	ryzyko wystąpienia wady cewy nerwowej				zakażenia (infekcje)
	ryzyko wystąpienia niektórych chorób dziedzicznych (mukowiscydoza, choroba Tay-Sachsa)				schorzenia metaboliczne
Badanie kosmówki (CVS)	ryzyko wystąpienia niektórych chorób dziedzicznych	przezszyjkowo w 10-12 tygodniu, przezbrzusznie od 10. tygodnia do porodu	pobiera się pod kontrolą USG próbkę łożyska (kosmówkę), wprowadzając igłę przez brzuch matki (metoda brzuszna) lub przez pochwę (metoda przezszyjkowa)	2:100 (istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące bezpieczeństwa i rzetelności badania)	nieprawidłowości chromosomów
					wady pojedynczego genu
	ryzyko istnienia wad chromosalnych				zakażenia (infekcje)
					schorzenia metaboliczne
Pobieranie próbek krwi płodu (FBS)	potwierdzanie wady chromosalnej stwierdzonej ultrasonograficznie	od 20. tygodnia do porodu	przez brzuch matki wkłuwa się igłę do pępowiny, uwidocznionej dzięki USG, pobierając z niej próbkę krwi	2:100 (ryzyko zwiększa się w mniejszej ciąży)	nieprawidłowości chromosomów
					wady pojedynczego genu
					zakażenia (infekcje)
	podejrzenie, że ciężarna w wyniku błędnego obliczenia wielkości ciąży mogła być narażona na działanie czynnika powodującego zmiany genetyczne				schorzenia metaboliczne
					rozpoznanie zakażenie płodu chorobą zakaźną (choć nie można rozpoznać ewentualnej wady płodu)
	jeśli wystąpiły niektóre choroby zakaźne (np. różyczka, toksoplazmoza)				schorzenia krwi (krzepliwość, konflikt serologiczny)
	określenie niedokrwistości płodu				niewydolność łożyska (np. niedotlenienie płodu)
Biopsja skóry płodu (FSB)	wykrywanie poważnych, genetycznie dziedziczonych chorób skóry (np. pęcherzowego oddzielania się naskórka w odmianie śmiertelnej)	15-22 tydzień	pod kontrolą USG wkłuwa się przez brzuch matki igłę, przez którą wprowadza się kleszczyki, pobierając malutki kawałek skóry płodu, zazwyczaj z pośladka	2:100	wrodzone wady skóry

---