Standard PTK - Zawał Serca
LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU SERCA
Postępowanie w miejscu zachorowania
1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale niepowikłanym bez objawów hipotonii - podać tabletkę nitrogliceryny pod język.
2. Leczenie przeciwbólowe (konieczne założenie kaniuli do żyły).
a. Podstawowym lekiem przeciwbólowym jest morfina podana dożylnie: 5 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min. - pod kontrolą częstości i głębokości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca - do ustąpienia bólu bądź wystąpienia objawów niepożądanych. Przy uporczywym, nawracającym bólu zawałowym można podawać wlew kroplowy roztworu 50 mg morfiny w 500 ml 5% glukozy od 5 do 20 kropli na minutę. U ludzi młodych, zdrowych przed zawałem, dawka dobowa sięga do 1-2 mg/kg ciężaru ciała, pod warunkiem dobrej tolerancji. Przeciwwskazania dla morfiny: zaburzenia ośrodka oddechowego, dychawica oskrzelowa, uczulenie na lek. Zalecana ostrożność: hipotonia i wstrząs, ostre i przewlekłe choroby płuc, niewydolność wątroby, niedoczynność tarczycy, nasilona miażdżyca tętnic mózgowych.
b. Rzadziej dla opanowania bólu stosuje się neuroleptoanalgezję II dożylnie: fentanyl 0,1 mg z dehydrobenzperidolem 5 mg - w 10 ml 5% glukozy w ciągu 5 min. - pod kontrolą jak przy podawaniu morfiny.
Jeśli pierwsza dawka nie przerwała bólu, można po przerwie 5-10 min. podać w podobny sposób drugą dawkę.
Jeśli po 20-30 min. ból nawraca, można podać 0,1 mg fentanylu (który ma krótki półokres czasu trwania w stosunku do dehydrobenzperidolu) albo rozpocząć wlew kroplowy mieszanki: 0,3 mg fentanylu, 10 mg dehydrobenzperidolu w 500 ml 5% glukozy z szybkością 5-20 kropli na minutę.
c. Przy przeciwwskazaniach do morfiny można zastosować mieszankę lityczną: 50 mg petydyny z 25 mg chloropromazyny (fenactil do wstrzyknięcia dożylnego) oraz 50 mg prometazyny (diphergan) - uzupełnione w strzykawce do 20 ml roztworem 5% glukozy. Rozpoczyna się wstrzyknięcie dożylnie powoli zwykle 4 ml, a następnie 1-2 ml co 15-60 min.
d. Zwalczanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych.
Hipotonia: uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a wobec braku normalizacji ciśnienia - wlew dopaminy.
Bradykardia: atropina 0,5-1 mg i.v. (dawkę 0,5 mg można powtarzać co 5 min. do dawki łącznej 2 mg), a w razie nieskuteczności lub zaburzeń hemodynamicznych - stymulacja zewnętrzna lub wprowadzenie elektrody i stymulacja wewnątrzsercowa. Zaburzenia oddechu: przy cięższych objawach - nalokson (narcan) 0,4 mg i.v. Dawkę można powtarzać co kilka minut w razie konieczności do 2-10 mg. Uwaga: dla opanowania bólu zawałowego nie należy stosować pyralginy czy pabialginy - ze względu na toksyczność i małą skuteczność przeciwbólową.
3. U chorych bez przeciwwskazań podać doustnie 300 mg polopiryny/aspiryny.
4. Wskazaniem dla tlenoterapii jest hipoksemia - głównie w przebiegu nasilonej niewydolności serca (obrzęk płuc, wstrząs) i niewydolności oddechowej.
5. Obowiązuje unieruchomienie chorego w pozycji leżącej. Transport w pozycji leżącej karetką wyposażoną w defibrylator elektryczny. Wskazane jest stałe monitorowanie elektrokardiograficzne. W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w pozycji siedzącej.
6. Istnieją dwie przesłanki nakazujące bardzo szybką hospitalizację chorych z zawałem serca:
a. ponad połowa całej śmiertelności rocznej z powodu zawału serca ma miejsce w okresie przedszpitalnym, głównie na skutek migotania komór. W szpitalu można łatwo opanować pierwotne migotanie komór defibrylacją elektryczną.
b. leczenie fibrynolityczne redukuje śmiertelność (o 50% w ciągu pierwszej godziny) i obszar zawału, odwrotnie proporcjonalnie do upływu czasu od wystąpienia zawału