W Polsce w okresie ostatnich trzydziestu lat obserwuje się stałą tendencję wzrostową zachorowalności na schorzenia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Pomimo rozwoju technik chirurgicznych, wykonywania napromieniania przedoperacyjnego, liczba wykonywanych stomii nie ulega zmniejszeniu. Dane szacunkowe wskazują, że w naszym kraju każdego roku wykonuje się około 6 tys. stomii rocznie przy czym ocenia się, że osób żyjących ze stomią jest około 20 tys. z czego większość stanowią kobiety (1, 2).

Choroba nowotworowa będąca jedną z najczęstszych przyczyn wytworzenia przetoki jelitowej, burzy dotychczasowy ład i porządek człowieka, zarówno zewnętrzny, jak i wewnętrzny, jest również źródłem przeżyć jakich do tej pory nie doświadczał. Stomia dla każdego człowieka, którego dotyczy nie jest tylko koniecznością i uciążliwością fizyczną, dzięki której może żyć i w miarę „normalnie” funkcjonować. Jest w zasadniczym stopniu „społecznym kalectwem”, które może wynikać z wielu przyczyn między innymi z nieodpowiedniego wyłonienia jelita i niewłaściwego przygotowania pacjenta do życia z przetoką. Jeden z respondentów internetowego czatu dla pacjentów stomijnych; 32-letni anonimowy mężczyzna tak wyraził swoje odczucia „(...) stomia to nie tylko dziura w brzuchu, to dla wielu ludzi poważne brzemię!!!! (...) Problem istnieje i jest mocno ignorowany.” Słowa te są pełne goryczy, i zapewne nie dotyczą tylko tego człowieka, ale większości ludzi ze stomią. W przypadku wystąpienia zaburzeń funkcjonowania sztucznego odbytu, pacjenci czują się niedoinformowani i zagubieni, mają trudności z rozpoznaniem pojawiających się zaburzeń, nie potrafią szukać pomocy, rzadko kontaktują się z lekarzem, znacznie rzadziej z pielęgniarką stomijną, zazwyczaj w ostateczności, kiedy sami nie kontrolują sytuacji, która zmusza ich do podjęcia konkretnych działań w obawie o zdrowie i życie. Sytuacja pacjenta stomijnego w Polsce z każdym rokiem staje się lepsza, przybywa świetnie wyszkolonych specjalistek w dziedzinie opieki nad pacjentem stomijnym zarówno pod względem klinicznym jak i psychologicznym, doskonale znających problemy tych pacjentów, potrafiących w sposób profesjonalny przygotować człowieka do nowego życia, które nie musi oznaczać kalectwa, niejednokrotnie pracujących z pacjentem w środowisku domowym w ramach opieki długoterminowej bądź np. Programu Opieki Pooperacyjnej czy Programu Złota Karta. Firmy stomijne prześcigają się w organizowaniu spotkań z autorytetami w dziedzinie koloproktologii, pielęgniarstwa, psychologii, dietetyki - spotkań, które mają na celu między innymi poznanie nowych ludzi, zawiązanie nowych znajomości, przyjaźni, umocnienie się grup wsparcia (Pol-Ilko, towarzystwa stomijne), wymianę doświadczeń na temat pojawiającego się na rynku coraz lepszego sprzętu, środków antyzapachowych, (tabletki, kropelki, kosmetyki) odzieży, strojów kąpielowych, literatury edukacyjnej przeznaczonej dla pacjentów. Narodowy Fundusz Zdrowia nie kwestionuje już trzymiesięcznych wniosków na sprzęt pozwalający zabezpieczyć przetokę, po które jeszcze nie tak dawno pacjent musiał stać w kolejce minimum raz w miesiącu. Pomimo tych wszystkich pozytywnych aspektów ubywa specjalistycznych poradni stomijnych, a tolerancja ludzi zdrowych w stosunku do ludzi chorych w dalszym ciągu pozostaje daleko poza marginesem. Kilka lat temu profesor K. Bielecki będący autorytetem w dziedzinie polskiej chirurgii kolorektalnej, próbował zaprosić czołowych przedstawicieli Pol-Ilko zrzeszających osoby po wyłonieniu stomii do debaty transmitowanej przez media, aby podobnie jak w przypadku kobiet po mastektomii, ukazać społeczeństwu problemy ludzi ze stomiami, niestety nie udało się....„ Próbowałem dotrzeć z tym problemem do radia, telewizji - niestety, odmawiano mi, uzasadniając, że jest to temat zbyt intymny. Tym czasem musimy edukować społeczeństwo, by nie powtórzyła się sytuacja, z którą zetknąłem się przed kilkoma laty. Zadzwoniła do mnie matka młodej dziewczyny, której założyłem czasowo stomię. Okazało się, że kiedy dyrektor szkoły dowiedział się o jej problemie, zakazał jej przychodzenia do szkoły, uznając ją za osobę niebezpieczną dla środowiska. Takie incydenty nadal się zdarzają......” (40). Inny ze stomików na forum internetowym tak się wypowiedział „...w życiu!!, żeby nas palcami wytykali...” (17). Fakt ten świadczy o tym, jak wiele jeszcze należy zrobić aby każdy człowiek, którego choroba zmusiła do noszenia worka, czuł się godnie i nie ukrywał się w tłumie, a niejednokrotnie i przed najbliższą rodziną.

W opiece szpitalnej nad każdym pacjentem należy zawsze pamiętać, że ma się do czynienia z istotą ludzką, indywidualnym bytem w różnym wieku, który czuje, myśli, często cierpi zarówno fizycznie jak i psychicznie, chce być postrzegany i traktowany z godnością. Niejednokrotnie trzeba krok po kroku zdobywać zaufanie pacjenta, budując w nim wiarę w samego siebie i własne możliwości, tak aby mógł zaakceptować nowy obraz własnego ciała i nową sytuację życiową.

Stomia, brzuszny odbyt (anus preaternaturalis) z łaciny oznacza otwór - wytwarzany w tych stanach, w których zachodzi konieczność wycięcia lub odbarczenia odpowiedniego odcinka jelita. Koniec lub bok zachowanego odcinka jelita zostaje przeprowadzony przez otwór wykonany w powłoce jamy brzusznej, następnie wywinięty, a błona śluzowa jelita umocowana zostaje szwem wchłanialnym do skóry (3).

Stomia jest również określana jako „przetoka, operacyjne połączenie wewnętrznych narządów ciała z powłokami (przetoka zewnętrzna) lub między narządami (przetoka wewnętrzna) w wypadku, gdy narządy nie podlegały wycięciu i ich ciągłość anatomiczna nie ulega naruszeniu (...) np. wytworzenie przetoki wewnętrznej na kątnicy - (caecostomia), okrężnicy poprzecznej - (transversostomia) esicy - (sigmoidostomia)” (16).

Stomia często nazywana jest niepoprawnie sztucznym odbytem, stwierdzenie takie u wielu pacjentów wywołuje negatywne emocje i odczucia, dlatego nie powinno być rozpowszechniane zwłaszcza wśród personelu medycznego i używane w kontakcie z osobą, której dotyczy.

Ze względu na lokalizację wytworzenia przetoki można wyróżnić stomię na jelicie grubym - kolostomię, oraz znacznie rzadziej wykonywaną na jelicie cienkim (biodrowym) - ileostomię, która dotyczy częściej ludzi młodych i jest wynikiem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna (14).

Kolostomia jest to przetoka zewnętrzna jelita grubego, która polega na wszyciu ściany jelita grubego w powłoki jamy brzusznej, najczęściej po stronie lewej, ukształtowana 1-1,5 cm nad powierzchnią skóry, wykonywana w celu odprowadzenia stolca i gazów, przy czym konsystencja stolca nie ulega zmianie, a stomia jest dobrze tolerowana.

Ileostomia to przetoka zewnętrzna jelita cienkiego, ukształtowana 2,5-3 cm nad powierzchnią skóry, która polega na wszyciu ściany jelita krętego w powłoki jamy brzusznej, zazwyczaj po stronie prawej, w celu odprowadzenia stolca i gazów, przy czym stolec jest półpłynny lub papkowaty, zawierający enzymy trawienne mogące uszkadzać skórę (4, 5).

Zasady wyboru i umiejscowienia stomii

Lokalizacja i prawidłowe wykonanie stomii jelitowej jest ważnym elementem zarówno w procesie leczenia jak i rehabilitacji pacjenta. Wiąże się z minimalizacją wystąpienia wczesnych powikłań chirurgicznych związanych z ukrwieniem wyłonionego jelita i jego późniejszym funkcjonowaniem oraz zabezpieczeniem w sprzęt stomijny. Pacjent powinien mieć stomię w zasięgu wzroku, w takim miejscu aby zmiany skórne, czy żebra nie powodowały utrudnień w szczelnym zabezpieczeniu przetoki.

Według literatury można wymienić zasady „dobrej stomii:”

- kanał stomijny o średnicy ok. 2-2,5 cm (dwa palce) powinien (jeżeli to możliwe) przebiegać w powłokach brzusznych w mięśniu prostym brzucha,

- miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (wyznaczone indywidualnie, wspólnie z pacjentem przed zabiegiem w pozycji stojącej, leżącej i siedzącej),

- stomia powinna być oddalona od głównego cięcia operacyjnego co najmniej o 4 cm.,

- stomia nie powinna znajdować się w pobliżu kolców biodrowych, blizn pooperacyjnych i innych fałdów skórnych, zmian popromiennych i przeszczepów skóry,

- u otyłych pacjentów stomię można wykonać w pępku po jego wycięciu (1, 6, 7).

Kryteria podziału na poszczególne rodzaje stomii:

1. Kryterium czasowe:

- stomia czasowa,

- stomia definitywna.

Stomia czasowa najczęściej wykonywana jest w przypadku urazów odbytnicy, perforacji uchyłka jelitowego, jako odbarczenie przewodu pokarmowego w celu przyśpieszenie gojenia zespolenia jelitowego poniżej wyłonionej przetoki (10, 11, 12).

Stomia definitywna dotyczy pacjentów, u których wykonano brzuszno-kroczowe usunięcie odbytnicy wraz z odbytem z powodu nowotworu umiejscowionego w dolnej części odbytnicy (13). Wielu pacjentów mających wykonane przetoki czasowe metodą Hartmana żyje z nimi nawet kilkadziesiąt lat nie decydując się na zespolenie i przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego w obawie przed zaburzeniami funkcjonowania dolnego odcinka, czy wykonania kolejnego zabiegu chirurgicznego.

2. Poziom jelita, na którym została wykonana stomia:

- ileostomia - na jelicie krętym (biodrowym),

- kolostomia - na jelicie grubym.

3. Rodzaj wykonanej operacji:

- stomia końcowa - tzw. jednolufowa,

- stomia boczna - tzw. dwulufowa (pętlowa).

4. Lokalizacja stomii:

- końcowa i pętlowa ileostomia - prawy dół biodrowy,

- pętlowa jejunostomia - lewy, górny kwadrant brzucha,

- końcowa kolostomia - lewy dół biodrowy,

- pętlowa kolostomia na esicy - lewy dół biodrowy,

- pętlowa kolostomia na poprzecznicy górnej - prawy kwadrant brzucha (5, 8).

Jednolufowa ileostomia definitywna (wg Brooke'a) - jest konsekwencją wykonania totalnej proktokolektomii, najczęściej z powodu takich chorób jak: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mnogiej rodzinnej polipowatości lub wieloogniskowego raka (ryc. 1 E).

Jednolufowa ileostomia czasowa (wg Brooke'a) - wykonywana w czasie kolektomii, jeżeli zespolenie krętniczo-odbytnicze jest zaplanowane w drugim etapie (ryc. 1 A).

Dwulufowa ileostomia (loop ileostomy) - wykonuje się czasowo w celu odbarczenia zespolenia krętniczoodbytniczego lub krętniczo-odbytowego (np. w czasie operacji typu pouch), cechuje się małym rozmiarem, jest łatwa w pielęgnacji, daje mało powikłań (ryc. 1 B, D).

Definitywna pętlowa ileostomia - obecnie wykonywana rzadko w przypadkach nieoperacyjnego raka jelita grubego, gdzie przeprowadzenie innego typu operacji jest technicznie niemożliwe.

Definitywna kolostomia jednolufowa - wykonywana najczęściej na poziomie esicy (sigmoidostomia), po brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy z powodu raka (ryc. 1 C).

Kolostomia jednolufowa czasowa - wykonywana w czasie operacji metodą Hartmana, kiedy po usunięciu guza lub zmienionego chorobowo odcinka jelita grubego, dystalny odcinek jelita zostaje zamknięty, natomiast proksymalny wyłoniony w postaci stomii (ryc. 1 F).

Kolostomia dwulufowa czasowa (loop colostomy) - wykonywana najczęściej w obrębie prawej połowy okrężnicy (transwersostomia), z powodu niedrożności mechanicznej lewej połowy okrężnicy i odbytnicy jako pierwszy etap leczenia lub jako odbarczenie niepewnego zespolenia jelitowego lub zszytej rany jelita (dystalnie do stomii), w przypadku leczenia przetok odbytniczopochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych, stosowana również jako pierwszy etap chirurgicznego leczenia choroby Hirschprunga.

Kolostomia dwulufowa permanentna - wykonywana jako zabieg odbarczający w nieresekcyjnym raku jelita grubego (3, 5, 6, 9,15).

Ryc. 1. Rodzaje stomii jelitowych ze względu na umiejscowienie (9).

---