Studium przypadku: Ciężarna, poród II, położenie podłużne główkowe, ustawienie I. Ciężarna jest w 41/42 tygodniu ciąży.
I. Dane administracyjne położnicy
Nazwisko i imię pacjentki : Anna Kowalska
Adres zamieszkania : ul. Dworcowa 17, 85-065 Bydgoszcz
Wiek : 29 lat
Wykształcenie : średnie
Zawód wykonywany : sprzedawca
Data przyjęcia do szpitala : 24.03.2011
Przyczyna zgłoszenia się do szpitala : ciąża przenoszona
Tryb przyjęcia do szpitala : nagły
II. Rozpoznanie lekarskie
Ciąża II Poród II Położenie podłużne główkowe, ustawienie I, 41/42 Hbd, miednica kostna prawidłowa.
Poród siłami natury.
III. Wywiad rodzinno - środowiskowy
Przebyte choroby - choroby wieku dziecięcego: ospa, świnka, różyczka.
Choroby aktualnie istniejące : Nadciśnienie indukowane ciążą, nadwaga
Przebyte operacje : operacja usunięcia kamieni żółciowych
Choroby przewlekłe występujące w rodzinie: Dziadek- rak płuc, nadciśnienie, cukrzyca
Nawyki i upodobania : odżywianie - nieodpowiednie, sen - ok. 7 h, nałogi - kawa 1 raz dziennie, słaba, papierosy - pali, alkohol - nie pije
Warunki mieszkaniowe : dobre
Warunki materialne : dobre
IV. Wywiad ginekologiczno - położniczy
Pierwsze krwawienie miesięczne (wiek) : 13 lat
Charakter krwawień obfite, nieregularne
Co ile dni występują jak długo trwają : co 28 dni, przez 4 -5 dni
niebolesne
Inne dolegliwości w przebiegu cyklu : nie podaje
Ilość przebytych ciąż i porodów : 2 ciąże , 2 porody
Przebieg poprzednich ciąż: fizjologiczny
Przebieg poprzednich porodów: drogami natury
Data ostatniego porodu : 29.03.2003
Czy dzieci z poprzednich ciąż żyją : tak
Stan zdrowia dzieci : zdrowe
Czy były poronienia: nie podaje
Inne problemy położnicze: nie podaje
V. Przebieg obecnej ciąży
Data ostatniej miesiączki : 8.06.2010
Termin porodu: wg. USG 15.03.2011
Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży : 4.08.2011
Ilość wizyt : 12
Data ostatniej wizyty : 23.03.2011
Stan zdrowia podczas obecnej ciąży: hospitalizacja z powodu- PIH, cholestaza
Leki zażywane podczas ciąży : Dopegyt, Urosept
VI. Przebieg porodu
Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe 25.03.2011 godz. 12.00
Kiedy pękł pęcherz płodowy, jakie odpłynęły wody - czyste, 25.03.2011 godz. 15.00
Kiedy nastąpił poród : 25.03.2011 godz. 16.10
Ile trwały poszczególne okresy porodu - I okres- 3h 45 min, II okres - 25 min, III okres - 5 min
Jak zakończył się poród drogami natury
Wygląd popłodu: niekompletny
Czy podczas porodu wykonywano inne zabiegi, nacięcie i szycie krocza, instrumentalna kontrola jamy macicy,
Stan noworodka ( płeć, waga, Apgar) żeńska, 3170 g, 10 pkt
VII. Obserwacja w dniu bieżącym
Która doba po porodzie : 6
Stan ogólny : RR 120/90 mmHg, temperatura 36,6 C, tętno 72 u/min, zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 18
Założony ciewnik dożylny.
Stan położniczy macica 4 palce nad pępkiem, odchody - brunatne, skąpe, stan krocza prawidłowy, pacjentka zgłasza lekki ból.
Stan psychiczny położnicy - dyskomfort z powodu pobytu w szpital, chęć szybkiego powrotu do domu, Niepokój o stan zdrowia dziecka i swój, niepokój związany z przeświadczeniem braku wiedzy na temat laktacji, uczucie zaniepokojenia z powodu nie posiadania odpowiedniej wiedzy o opiece nad noworodkiem.
Dieta lekkostrawna
Występowanie objawów subiektywnych i obiektywnych: występują zaparcia i ból głowy,
Wykonane badania : KTG, USG położnicze, morfologia
Nieefektywne karmienie piersią:
Dane subiektywne:
W wywiadzie:
Uczucie bezradności,
Poczucie niższej wartości,
Ból brodawek
Niepokój przed kolejnym karmieniem,
Dane obiektywne:
dziecko rozdrażnione
nieumiejętność przystawienia dziecka do piersi,
Diagnoza pielęgniarska: nieefektywne karmienie piersią z powodu nieprawidłowej techniki karmienia.
Cel opieki: opanowanie techniki karmienia piersią
Interwencje pielęgniarskie |
Uzasadnienie |
Przystawienie dziecka do piersi bezpośrednio po porodzie |
Rozpoczęcie karmienia bezpośrednio po porodzie(w ciągu pierwszej godziny), połączone z częstym przystawianiem noworodka do piersi, symuluje przysadkę do wydzielania oksytocyny, co z kolei sprzyja obkurczaniu się mięśnia macicy |
Umieszczenie dziecka i matki po porodzie na jednej sali (w systemie rooming-in) |
Rooming-in pozwala matce poznać lepiej potrzeby dziecka i nawiązać z nim głębszą więź emocjonalną |
Nauczenie matki prawidłowej techniki karmienia dziecka piersią przez:
|
Prawidłowa technika karmienia zapewnia dziecku odpowiednią ilość pokarmu, matce satysfakcję z karmienia oraz zabezpiecza przed uszkodzeniem brodawek i zaburzeniami karmienia piersią Matka powinna wybrać do karmienia pozycję(leżącą, siedzącą), która jest dla niej wygodna. Podtrzymanie piersi pozwoli dziecku na uchwycenie brodawki wraz z otoczką i efektywne ssanie. |
Zapoznanie z zasadami prawidłowego przystawiania do piersi:
|
Prawidłowo przystawione dziecko efektywnie ssie pierś, jest spokojne. |
Dokonanie oceny efektywności karmienia piersią Ocenie podlega:
|
Ocena pozwala a modyfikację postępowania podczas karmienia i na eliminację błędów technice karmienia piersią |
Nauczenie odciągania mleka z piersi(ręcznie, odciągaczem) w sytuacji zalegania pokarmu |
Zaprezentowanie i nauczenie opróżniania piersi różnymi sposobami; zapobiega to zaleganiu pokarmu, jeżeli po karmieniu pozostaje go w piersi zbyt dużo |
Wyjaśnienie matce wszystkich obaw związanych z karmieniem |
Ból, stres, niepokój, brak pewności siebie podczas karmienia, niechęć do karmienia prowadzą zwykle do zaburzeń jego prawidłowego przebiegu. |
.
Diagnoza
|
Cel |
Plan opieki
|
Niepokój związany z hospitalizacją
|
Zminimalizowanie napięcia emocjonalnego, likwidacja niepokoju
|
· Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa · Pomoc w adaptacji do warunków szpitalnych · Nawiązanie kontaktu z pacjentem · Szczere informacje, wyjaśnienia · Ograniczyć ilość osób przebywających na sali · Organizacja czasu wolnego
|
Brak motywacji do zaprzestania palenia
|
Zmobilizowanie pacjentki do całkowitej rezygnacji nałogu
|
Ocena poziomu wiedzy chorego na temat szkodliwości nikotyny · Edukacja w zakresie negatywnego wpływu palenia papierosów na układ krążenia i cały organizm · Zapoznanie z możliwościami stosowania środków ułatwiających rzucenie palenia: plastry , akupunktura
|
Nadwaga: Otyłość stanowiąca zagrożenie wystąpienia powikłań
|
Zmniejszenie masy ciała
|
· Edukacja na temat wpływu nadmiernej masy ciała na funkcjonowanie poszczególnych narządów i układów · Przedstawienie zasad stosowania diety niskotłuszczowej · Wykazanie pozytywnych skutków zmniejszenia masy ciała · Nauczanie dokonywania pomiaru BMI · Zachęcanie do codziennej kontroli masy ciała · Edukacja z zakresu zasad prawidłowego odżywiania
|
Nadmierna potliwość
|
Utrzymanie ciała w czystości
|
· Toaleta całego ciała przynajmniej 2 razy dziennie · Zmiana bielizny osobistej, pościelowej · Zapewnienie bielizny osobistej luźnej, przewiewnej, z naturalnych włókien · Zapewnienie płynów do picia · Zapewnienie mikroklimatu sali- wilgotność 50-70%, temperatura 17-20°C · Prowadzenie bilansu wodnego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|