TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY (TRU)
(Lupus erythematodes systemicus)
(Systemic lupus erythematosus)
- wieloukładowa choroba z autoimmunizacji
- występowanie u dzieci do 15rż: 0,6/100000 populacji
- wśród chorych dominują młode kobiety
- choroba autosomalna dominująca
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
- etiologia pozostaje niewyjaśniona
- mechanizmy: * poliklonalna aktywacja limfocytów B, * nadmierne pobudzenie limfocytów Th, * obniżona aktywność limfocytów Ts
- czynniki ryzyka:
A. Endogenne - czynniki genetyczne, niedobór IgA, niedobór C3 i C4, obecność antygenów zgodności tkankowej CR2 i CR3, komórek CD11 (te zżerają makrofagi)
B. Egzogenne - infekcje (EBV, CMV, onkogeny), otoczki mukopolisacharydowi bakterii
IMMUNOLOGIA
- najcharakterystyczniejszą cechą zaburzeń immunologicznych w TRU jest obecność wielu autoprzeciwciał
- najważniejsze znaczenie diagnostyczne ma wykrywanie przeciwciał p/jądrowych (ANA = anti-nuclear antibodies)
- ich obecność w znacznym stopniu koreluje z obrazem klinicznym
- wykrywa się je za pomocą:
A. testu pośredniej immunofluorescencji
B. metodą immunoblotting
C. metodą ELISA
- rodzaje przeciwciał:
1. Ds-nDNA - przeciwciała reagujące z natywnym dwuspiralnym kwasem dezoksyrybonukleinowym; w badaniu immunofluorescencji pośredniej stwierdza się tzw. typ świecenia brzeżny; wśród nich podtyp anty-ds.-nDNA-mAb odgrywa ważną rolę w powstawaniu nefropatii toczniowej
2. ENA (extractable nuclear antigens) - przeciwciała skierowane przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego; reagują one z drobnocząsteczkowymi kompleksami kwasu rybonukleinowego RNA; typ świecenia homogeny; wyróżnia się wśród nich:
a. przeciwciała anty-SM skierowane przeciwko antygenowi Smith - są one swoiste dla TRU; obecne przeważnie u chorych ze zmianami w płucach, w OUN, w nefropatii, w zap.osierdzia, w zmianach skórnych o typie zapalenia naczyń, w zespole Raynaud i zapaleniu stawów
b. przeciwciała RNP (anti-rybonuclein protein) - w wysokich mianach są charakterystyczne dla mieszanej układowej choroby tkanik łącznej
c. przeciwciała Ro (SS-A) - reagują z kilkoma peptydowymi komponentami, zwłaszcza cytoplazmatycznej rybonukleiny; naświetlanie promieniami UV może spowodować ekspresję antygenu SS-A na powierzchni keratocytów i wywołać reakcję cytotoksyczną
d. przeciwciała LA (SS-B) - są charakterystyczne dla tocznia noworodkowego i postaci skórnych
3. Inne - przeciwciała antyerytrocytarne, antyleukocytarne, antytrombocytarne, reaginy typu wassermanowskiego (odpowiedzialne za nieswoiście dodatnie klasyczne odczyny kiłowe, przeciwciała antyfosfolipidowe (dają tzw.stan lepkości biologicznej, powodując zaburzenia zatorowo-zakrzepowe i tzw.zespół antyfosfolipidowy)
4. Zjawisko LE - przeciwciała p/kompleksom DNA-histon
KRYTERIA ARA
(4 + 1 immunologiczne)
1. Rumień w kształcie motyla
- to wysypka skórna pod postacią drobnej rumieniowatej osutki o charakterze plamisto-grudkowym z odczynem wysiękowym, z tendencją do zlewania się
- tworzy się charakterystyczny rumień w kształcie motyla, obejmujący policzki i grzbiet nosa (skrzydełka nosa są wolne)
- w początkowym okresie choroby obecny u 50% dzieci
- zmiany skórne pojawiają się rzutami i mogą obejmować inne części ciała (szyję, górną połowę klp, kończyny z zajęciem powierzchni grzbietowej dłoni i stóp, czubki palców, otoczenie paznokci)
- charakteryzują się wybitną wrażliwością na światło
- zazwyczaj żywoczerwone
2. Nadwrażliwość na światło
3. Rumień krążkowy
- ze skłonnością do bliznowacenia u dzieci występuje bardzo rzadko
4. Owrzodzenia jamy ustnej i noso-gardła
- mają one charakter uporczywy
- są przyczyną dolegliwości bólowych utrudniających przyjmowanie pokarmów
5. Zapalenie stawów bez zniekształceń
- częsty wczesny objaw
- najczęściej zajęte są stawy kolanowe, stawy rąk, skokowe, łokciowe
- zajęcie 2 lub > stawów
- bez nadżerek
6. Zapalenie błon surowiczych
- mają charakter nawrotowy
- opłucna - duszność, suchy kaszel, ból w klp; zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego
- osierdzie - przebieg przewlekły, może dojść do zapalenia mięśnia sercowego
- otrzewna
7. Zapalenie nerek
- jeden z najpoważniejszych czynników prognostycznych
- zmiany w nerkach mają charakter różnego typu zapaleń kłębuszków nerkowych
- klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek wg.WHO:
Klasa I - obraz prawidłowy lub zmiany minimalne
Klasa II - mezangialne KZN (typ IIa i IIb)
Klasa III - ogniskowe i segmentalne KZN
Klasa IV - rozplemowe rozlane KZN
Klasa V - błoniaste KZN
Klasa VI - postępujące KZN ze stwardnieniem
- mocz: białkomocz > 0,5g/dobę, erytrocyturia, wałeczkomocz, leukocyturia
8. Zaburzenia neurologiczne
- bóle głowy o różnym stopniu nasilenia
- napady drgawek z utratą przytomności lub krótkie epizody w postaci petit mal
- toczniowe zapalenie mózgu i opon m-r
- pląsawica
- porażenie nn.obwodowych (strzałkowy i kulszowy)
- poprzeczne zap.rdzenia
- zespoły neuro-psychiczne (stany lękowe, maniakalno-depresyjne)
- zmiany w narządzie wzroku (naczyń, siatkówki, n.wzrokowego), ślepota
9. Zaburzenia hematologiczne
A. Leukopenia < 3000/mm3 z limfopenią < 1500/mm3 (p/ciała anty-limfocytarne)
B. Małopłytkowość < 100000/mm3 (p/ciała anty-trombocytarne)
C. Niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą (p/ciała anty-erytrocytarne)
Inne objawy (ale nie uwzględnione w kryteriach)
gorączka
wypadanie włosów
zapalenie mięśni (ból i osłabienie grupy mięśni proksymalnych)
zapalenie naczyń (owrzodzenia skóry, zmiany zgorzelinowe, objaw Raynauda, utrudnione gojenie się ran)
hepato- i splenomegalia
nadp
wstrzymanie miesiączki
POSTACIE TOCZNIA
Układowa
Skórna
Podostra skórna (ze strupami, charakter przewlekły, rzadkie zajęcie narządów wewn.)
LECZENIE
Glikokortykosteroidy - encorton/prednizon (doustnie zazwyczaj 1-2 mg/kg.mc.); metyloprednizolon (dożylnie, w przypadkach o ostrym przebiegu pod postacią pulsów 30 mg/kg.mc., indywidualnie podawanych przez kolejne 3-5 dni, a następnie jako dawka podtrzymująca zazwyczaj raz w miesiącu)
Cytostatyki - azatiopryna (1-2 mg/kg.mc/dobę), cyklofosfamid (doustnie 1-2 mg/kg.mc./dobę, dożylnie 500-1000 mg/m2/dobę w odstępach miesięcznych)NLPZ (z Endor
Hydroksychlorokina (z encortonem w postaci uogólnionej)
NLPZ (z encortonem na zap.stawów i mięśni)
Polopiryna (zespół antyfosfolipidowy)
Filtry p/słoneczne, plazmafereza (wypłukanie p/ciał z organizmu a po niej immunosupresja)
P/malaryczne - arechin (na skórę, przed słońcem)
Ksantoglobuliny
TOCZEŃ NOWORODKOWY (LEN)
- patomechanizm najprawdopodobniej związany jest z przechodzeniem p/ciał IgG przez łożysko - najczęściej anty-Ro-SSAs, rzadziej anty-La-SSB
- postacie: A. skórna (maści sterydowe)
B. hematologiczna (anemia hemolityczna, małopłytkowość; encorton i ksantoglobulina)
C. sercowa (najgorsza, uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego; dexametazon, rozrusznik)
TOCZEŃ INDUKOWANY LEKAMI
!!! Udowodnione !!! : alfa-metyldopa, hydralazyna, izoniazyd, prokaimamid, p/drgawkowe (etosuksymid, prymidon, fenytoina)
! Podejrzane! : kaptopril, karbamazepina, labetalol, metoprolo, penicylamina, penicylina, sulfonamidy, chinidyna