Tekst ukazał się w druku

w materiałach konferencyjnych

wydanych przez Wyższą Szkołę Społeczno - Ekonomiczną w Warszawie

Monika Kastory - Bronowska

Psycholog kliniczny

Certyfikowany nauczyciel SI

,,Wybrane zaburzenia rozwoju dzieci w wieku przedszkolnym a diagnoza i terapia procesów integracji zmysłowej''

Terapia SI

Integracja sensoryczna (SI) to proces, w którym następuje organizacja wrażeń dostarczanych do organizmu, aby mogły być wykorzystane w celowym działaniu, czyli w reakcji adaptacyjnej.

Przez zmysł wzroku, słuchu, smaku, węchu, dotyku i zmysł równowagi odbieramy bodźce z ciała i otoczenia. Informacje te przekazywane są do mózgu, następnie odpowiednio segregowane, interpretowane abyśmy mogli zareagować w sposób odpowiedni w danej sytuacji (czyli odpowiedzieć prawidłową reakcją adaptacyjną). Jeśli widzimy coś kulistego o pomarańczowej barwie, to przez zmysł czucia głębokiego określamy ciężar i kształt. Przez zmysł dotyku wyczuwamy porowatość powierzchni, zapach i ewentualnie smak, który też jest ważną informacją w poznawaniu. Każda z tych informacji jako jedyny bodziec jest niewystarczająca lecz scalone razem, czyli zintegrowane i przeanalizowane, pozwalają nam rozpoznać pomarańczę i w odpowiedni sposób zachować się aby ją np. obrać (tj. dostosować siłę nacisku tak aby nie uszkodzić miąższu a przekroić skórkę).

Procesy integracji zmysłowej zachodzą już na niższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego - w pniu mózgu. Percepcja wrażeń ma miejsce w korze mózgowej i zależy od przebiegu procesu scalania na tych niższych poziomach, gdzie docierają informacje z narządów zmysłów.

Aby dziecko mogło prawidłowo funkcjonować, wszystkie zmysły muszą prawidłowo działać i harmonijnie ze sobą współpracować. Mózg musi sobie radzić z napływem bodźców, w prawidłowy sposób je integrować i przetwarzać, dostarczając człowiekowi dokładnej informacji o nim samym i o otaczającym świecie.

Z rozwojem integracji zmysłowej wiąże się, więc całokształt funkcjonowania człowieka, ponieważ to, w jaki sposób odbieramy, interpretujemy oraz integrujemy bodźce wpływa na jakość i precyzję wykonywanych czynności.

Założenia dotyczące podstaw teoretycznych oraz sposobów diagnozy i terapii zaburzeń integracji zmysłowej zostały opracowane przez dr Jean Ayres - psychologa i terapeutę zajęciowego w Instytucie Badań Mózgu Uniwersytetu w Los Angeles (Ayres, 1972, 1974, 1991).

Ayres zwróciła uwagę na szczególnie istotny fakt, że u podstaw rozwoju integracji zmysłowej leżą trzy najwcześniej dojrzewające, podstawowe układy zmysłów: dotykowy, proprioceptywny i przedsionkowy. To one stanowią bazę, która wraz z rozwojem i integracją odruchów, nadaje kształt rozwojowi dziecka.

• Układ dotykowy ma receptory umiejscowione w skórze i na jej powierzchni, odbierające wrażenia lekkiego i głębokiego dotyku, nacisku, ciepła, zimna, bólu.

• Propriocepcja to odbiór wrażeń płynących z mięśni i ścięgien, informujących mózg o położeniu ciała, jego poszczególnych części oraz o tym, czy i jakie ruchy wykonuje.

• Układ przedsionkowy (inaczej zmysł równowagi) ma receptory w uchu wewnętrznym, reaguje na siłę grawitacji, ruch linearny i obrotowy oraz przyspieszenie.

Odbiór wrażeń dotykowych i proprioceptywnych ma podstawowe znaczenie dla rozwoju percepcji schematu ciała. Wpływa więc na funkcje motoryczne: koordynację ruchów, sprawność manualną i lateralizację, planowanie sekwencji ruchów, co z kolei znajduje odzwierciedlanie w rozwoju samoobsługi, przyswajaniu technik rysowania i pisania, w posługiwaniu się narzędziami.

Układ przedsionkowy pomaga w prawidłowym odbiorze wrażeń przez inne systemy sensoryczne (wzrokowy, słuchowy, proprioceptywny). Ma wpływ na stabilizację napięcia mięśniowego, utrzymanie równowagi, koordynację, płynność ruchów ciała i ruchów gałek ocznych - a zatem na postawę ciała podczas aktywności ruchowej, oraz przy wykonywaniu zadań przy stole, właściwą sprawność rąk i współpracę między rękami. Znajduje to również odzwierciedlenie w przyswajaniu technik szkolnych, jak również nabywaniu sprawności ruchowej i umiejętności w zakresie samoobsługi.

Centralną pozycję w teorii Ayres, zajmuje koncepcja sekwencyjności rozwoju, która mówi, że każdy etap rozwoju zależy od stopnia dojrzałości poprzedniego etapu. W oparciu o teorie z zakresu neurofizjologii i psychologii rozwojowej Ayres (1991) opracowała hipotetyczny model przebiegu integracji zmysłowej i opisała cztery stadia rozwoju tego procesu.

Pierwsze stadium zaczyna się w życiu płodowym i trwa przez pierwsze miesiące życia dziecka. Na tym poziomie następuje integracja bodźców błędnikowych i proprioceptywnych, która umożliwia niemowlęciu koordynację ruchów gałek ocznych, utrzymywanie postawy, napięcia mięśniowego, równowagi i poczucia pewności w stosunku do sił grawitacji. Poczucie siły grawitacji odbierane przez system przedsionkowy jest drugim źródłem potrzeby bezpieczeństwa, płynącej z odbioru dbałości i niezmienności siły grawitacji w stosunku do naszego ciała.

Napięcie mięśni w poszczególnych częściach ciała jak i wokół stawów (kokontrakcja) oraz umiejętność precyzyjnych jego zmian jest podstawą dla wykonywania wszystkich ruchów. Jest to szczególnie ważne w rozwoju precyzyjnych ruchów ręki.

Zaburzenia powstałe na tym poziomie integracji prowadzić mogą w późniejszych latach do trudności w podążaniu wzrokiem wzdłuż linii druku, co powoduje, że czytanie i pisanie staje się wyczerpującym zadaniem. Oprócz tego słabiej rozwijają się reakcje posturalne: przewracanie się z brzucha na plecy, pełzanie, stanie i chodzenie. Upośledzenie reakcji odruchowych postawy prowadzi do powstania sztywności i braku płynności ruchu - ruchy są niezgrabne i nieregularne. Dziecko może mieć trudność z utrzymaniem równowagi podczas chodzenia po nierównym podłożu, jak również podczas siedzenia na krześle w czasie pisania.

Bodźce dotykowe docierające w tym czasie między innymi podczas ssania, jedzenia czy przyjemnego dotyku budują podstawę rozwoju emocjonalnego jaką jest więź z matką. Z ciała płyną pierwsze wrażenia czucia siebie, swojej fizycznej cielesności. Skóra jako granica siebie odbiera doświadczenia czuciowe, które stają się źródłem rozwoju emocjonalnego, poczucia bezpieczeństwa, a co za tym idzie rozwoju osobowości.

Integracja bodźców dotykowych, proprioceptywnych i przedsionkowych wpływa w tym momencie na rozwój funkcji ssania, połykania i dalszego kształtowania się dojrzałości pokarmowej. W konsekwencji zaś przyczynia się do kształtowania sprawności narządów biorących udział w mówieniu (język, wargi, mięśnie okrężne ust, policzków).

W drugim stadium trwającym do końca pierwszego roku ( szczególnie ważny jest drugi i trzeci kwartał życia ) następuje łączenie bodźców pochodzących z układu przedsionkowego, z receptorów czucia głębokiego oraz układu dotykowego. Dzięki prawidłowej integracji informacji płynących z wyżej wymienionych układów tworzy się: percepcja własnego ciała, koordynacja stron ciała, praksja (planowanie motoryczne).

Tworzona w mózgu mapa ciała zawiera informacje o każdej jego części, o relacjach między nimi oraz o ruchach możliwych przez nie do wykonania. Jeśli mapa ciała jest nieprecyzyjna, niemożliwe jest planowanie pewnych typów ruchu i uwidaczniają się kłopoty z wykonywaniem działań wymagających współpracy dwóch rąk. Wręcz niemożliwa staje się manipulacja zabawkami, wykonywanie takich czynności jak: zapinanie guzików czy wiązanie sznurowadeł.

Prawidłowy rozwój schematu ciała jest warunkiem właściwego rozwoju wielu czynności ruchowych, w tym również mowy i sprawności rąk.

Podstawą dla rozwoju schematu ciała jest czucie linii środkowej ciała, czyli głównej osi ciała. Osiągnięcie tej umiejętności manifestuje się możliwością łączenia rąk w linii środkowej nad własną klatką piersiową. Umiejętność ta pojawia się ok. 4 miesiąca życia, a zaraz potem dziecko rozpoczyna próby chwytania przedmiotu.

Rozwój somatognozji wiąże się z rozwojem praksji (planowania motorycznego). Dysfunkcje w odbiorze i scalaniu wrażeń zmysłowych na tym etapie mogą objawiać się u dzieci w późniejszym okresie syndromem dyspraksji. Głównymi objawami mogą być wówczas: niezgrabność ruchowa dziecka, problemy z samoobsługą (opanowaniem ubierania, rozbierania, zapinania guzików, wiązania sznurowadeł itd.), z wykonywaniem precyzyjnych czynności manualnych w zabawach klockami, w rysowaniu czy później w nauce pisania. Dzieci mogą sprawiać wrażenie chaotycznych w działaniu, źle skupiających uwagę. Bardzo wolno uczą się nowych umiejętności.

Stadium trzecie kształtuje się od około czwartego kwartału życia dziecka przez okres przedprzedszkolny. Na tym poziomie następuje integracja bodźców pochodzących z układu przedsionkowego, czuciowego i proprioceptywnego oraz wzrokowego i słuchowego stanowiąca o rozwoju percepcji wzrokowej, słuchowej, a dziecięca aktywność jest coraz bardziej celowa, rozwijają się zdolności manipulacyjne.

W rozwoju aktywności celowej ważną rolę odgrywają: odczuwanie ułożenia ciała, koordynacja wzrokowo-ruchowa, używanie mowy i jej rozumienie. Koordynacja oko-ręka jest prawidłowa w momencie, gdy informacje pochodzące z układu przedsionkowego, czuciowego, proprioceptywnego i wzrokowego są ze sobą integrowane. Dobra koordynacja wzrokowa oznacza, że ręce i palce zmierzają dokładnie do miejsca wskazanego przez oczy, które „mówią” mózgowi gdzie ręce mają „iść”. Oprócz zintegrowanych informacji płynących z oczu i rąk, mózg do celowej pracy potrzebuje informacji z receptorów grawitacji, receptorów mięśni i skóry.

Integracja bodźców wzrokowych z bodźcami słuchowymi, przedsionkowymi, proprioceptywnymi i dotykowymi umożliwia dziecku wykonywanie takich czynności jak: nakładanie kurtki, budowanie z klocków, malowanie, rysowanie.

Dopływu wrażeń z bazowych systemów sensorycznych wymaga także artykulacja. Dzieci z zakłóceniami w obrębie systemu przedsionkowego rozwijają mowę z pewnym opóźnieniem. Dysfunkcje integracji sensorycznej nie pozwalają na czucie ułożenia języka w ustach, przez co mowa jest niewyraźna.

Czwarty poziom integracji, rozwijający się w okresie przedszkolnym, a nawet w początkowym okresie wczesnoszkolnym, to efekt końcowych procesów przetwarzania bodźców zmysłowych, występujących na poprzednich trzech poziomach.

Układ nerwowy funkcjonujący jako całość, na tym etapie dokonuje specjalizacji jednej z półkul mózgu. Aby mogło do tego dojść obie półkule muszą współpracować ze sobą. Komunikacja międzypółkulowa decyduje również o lateralizacji czynności ciała.

Proces lateralizacji zaczyna się ok. 6 miesiąca życia dziecka, a powinien zakończyć się ok. 6 roku życia dziecka. Zaburzenia lateralizacji przejawiają się deficytami w zakresie obustronnej koordynacji ruchowej, przekraczania środkowej linii ciała oraz skrzyżowanej lateralizacji.

Dysfunkcje w przekraczaniu środkowej linii ciała mogą dotyczyć również ruchów gałek ocznych. Jeśli ruch nie jest płynny, są drgnięcia, gubienie śledzonego przedmiotu, to dziecko może mieć trudności w rysowaniu, pisaniu, układaniu z części, liczeniu (np. będzie pomijało elementy, litery, cyfry).

Zaburzenia w procesie lateralizacji będą miały wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole i w życiu codziennym. Najczęściej spotykane trudności to:

• trudności w nauce czytania (dzieci gubią litery, słowa, mylą linię w której czytały)

• trudności w pisaniu, szczególnie przy przepisywaniu z tablicy (gubią linię, litery lub całe wyrazy i zdania),

• trudności z pisaniem liter o podobnych kształtach,

• trudności z różnicowaniem lewa-prawa

• obniżony poziom graficzny pisma.

J. Ayres (1991) podkreśla, że niezakłócony rozwój procesów integracji zmysłowej jest podstawą prawidłowego uczenia się i zachowania. Pisząc o integralności układu nerwowego wskazywała na to, że działanie ośrodków korowych wiąże się z prawidłowym działaniem struktur podkorowych, w których zachodzą podstawowe procesy integrowania bodźców zmysłowych. Osiągnięcie umiejętności z pierwszego stadium warunkuje rozwijanie sprawności z poziomu następnego. Tym samym skomplikowane procesy percepcji wzrokowej, słuchowej, pamięci, uwagi, mowy, umiejętności pisania i czytania będą zależne od integracji podstawowych systemów zmysłowych: dotykowego, proprioceptywnego, przedsionkowego, wzrokowego i słuchowego.

Reasumując: jeśli występują zaburzenia w odbiorze i integrowaniu bodźców zmysłowych to będą pojawiać się dysfunkcje w rozwoju poznawczym, motorycznym oraz zachowaniu dziecka.

Przyczyny mogą być różne i nie są do końca poznane (por. Maas 1998, Ayres 1980, Schaff, Miller 2005). Dane z literatury (Maas, 1998) wskazują, że zaburzenia sensorycznej integracji mogą występować u 15-45% populacji. Mogą się objawiać m.in. niezgrabnością ruchową, trudnościami w samoobsłudze, trudnościami w uczeniu się (problemami z nauką rysowania, pisania, czytania), zaburzeniami mowy, słabą koncentracją uwagi a nawet zaburzeniami zachowania i emocji.

Najczęściej zaburzenia układów zmysłowych wiążą się ze złą modulacją wrażeń, zwłaszcza dotykowych, proprioceptywnych i przedsionkowych. Dzieci mogą reagować na bodźce w sposób nadwrażliwy lub niedowrażliwy.

Skutkiem takich problemów (dysfunkcji) może być m. in. unikanie pewnych sytuacji i brak doświadczeń niezbędnych w szeroko rozumianym procesie uczenia. Przykładowo: dzieci z nadwrażliwością na dotyk nie lubią być przytulane, mogą unikać bliskiego kontaktu z innymi osobami, nawet rodzicami, co jest czynnikiem ryzyka wystąpienia problemów emocjonalnych (zakłóceń w relacji mama-dziecko, czy szerzej, w zakresie funkcjonowania społecznego). Dzieci z takim rodzajem nadwrażliwości mogą również chronić się przed dotykaniem przedmiotów z wyraźną fakturą np. chropowatych, puszystych lub śliskich w typowych dziecięcych zabawach rozwijających sprawność manualną, koordynację wzrokowo-ruchową, percepcję wzrokowo-przestrzenną. Natomiast dysfunkcje zmysłu przedsionkowego (zwanego dawniej zmysłem równowagi i ułożenia ciała w przestrzeni) mogą nasilać u dzieci m.in. trudności z utrzymaniem właściwej postawy ciała, orientacji w przestrzeni, utrzymywaniem równowagi, koordynacji ruchowej i wzrokowo ruchowej. W skrajnych przypadkach, dotyczących uogólnionych zaburzeń percepcji zmysłowej, mogą być przyczyną zablokowania rozwoju poznawczego dziecka.

Diagnozowanie zaburzeń procesów integracji zmysłowej odbywa się w oparciu o wywiad oraz opracowaną przez dr Jane Ayres. Obserwację kliniczną funkcji neurofizjologicznych i tzw. baterię Testów Południowokalifornijskich ) Southern California Sensory Integration Test) (Ayres 1972). Ocena procesów integracji zmysłowej wymaga całościowego, kompleksowego spojrzenia na rozwój dziecka.

Początkowo teoria ta była skierowana do dzieci o prawidłowym rozwoju intelektualnym a przejawiającymi zaburzenia w zachowaniu i trudności w nauce szkolnej. Jednak okazało się, że ma ona również szerokie zastosowanie w diagnozie i terapii małych dzieci z „grupy ryzyka” okołoporodowego, dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, dzieci autystycznych i niedowidzących. W populacji dzieci z upośledzeniem umysłowym dysfunkcje te również mogą występować również niezależnie od poziomu funkcjonowania intelektualnego.

Podstawowym założeniem Ayres dotyczącym terapii był fakt, że każde dziecko rodzi się z wewnętrznym napędem, który sprawia, że poszukuje doznań dobrze służących rozwojowi układu nerwowego. U dzieci z zaburzeniami integracji sensorycznej popęd ten trzeba zaktywizować, czemu służy odpowiednia organizacja otoczenia (sprzęt w sali terapeutycznej) i wspomaganie ze strony terapeuty.

Terapia wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Może być prowadzona po wcześniejszych badaniach przeprowadzonych przez wykwalifikowanych terapeutów. Głównym zadaniem jest dostarczenie kontrolowanej ilości bodźców sensorycznych, głównie przedsionkowych, dotykowych i proprioceptywnych, w taki sposób, aby dziecko odpowiedziało reakcją (czynnością) poprawiającą integrację tych bodźców. Ćwiczenia sprawiają, że rozwija się ciało i umysł. Ciało - ponieważ poprawia się percepcja i współpraca między zmysłami, a zatem poprawia się ich koordynacja ruchowa, sprawność manualna, orientacja w schemacie ciała i percepcja wzrokowo-przestrzenna. Umysł - ponieważ dzieci zaczynają lepiej skupiać uwagę, zapamiętują, uczą robić to czego dotychczas nie potrafiły. Rozwija się ich samodzielność, poczucie pewności siebie i własnej wartości.

Terapia odbywa się w sali gimnastycznej lub innej, odpowiednio dużej i przygotowanej. Potrzebne jest wyposażenie w sprzęt do stymulacji przedsionkowej, proprioceptywnej, dotykowej ,ale również pomoce do rozwoju percepcji słuchowej, wzrokowej i węchowej.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że terapia SI nie zastąpi edukacji. Może pomóc w tym, że dziecko będzie lepiej przygotowane do uczenia się i adaptacji w grupie.

Dla zilustrowania problematyki przedstawiam przypadek Mateusza.

Chłopiec w wieku 5 lat trafił do Ośrodka Wczesnej Interwencji z powodu zaburzeń w rozwoju mowy. Rodzice ponadto zgłaszali problem nadruchliwości.

Fizjoterapeuta oceniając stan ruchowy dziecka zaobserwował, że chłopiec często się potyka, biega na palcach, nie potrafi podskoczyć na 1 nodze, słabo podskakuje obunóż, ma trudności w naprzemiennym schodzeniu ze schodów. Stwierdził obniżenie napięcia posturalnego i występowaniu problemów w przyjęciu stabilnej pozycji i utrzymaniu jej.

Z oceny logopedycznej wynika, iż mowa jest niewyraźna, przy zamkniętej żuchwie, występują zaburzenia artykulacji. Rozumienie mowy jest dobre z wyjątkiem rozumienia stosunków przestrzennych i umiejętności prawidłowego stosowania wyrażeń przyimkowych. Na podstawie badań psychologicznych w OWI stwierdzono prawidłowy rozwój intelektualny z dyskretną dysharmonią na niekorzyść funkcji wykonawczych (obniżona sprawność manualna i poziom grafomotoryczny).

W badaniu lekarskim nie stwierdzono objawów ogniskowego uszkodzenia oun. Słuch dziecka jest prawidłowy.

W ocenie procesów integracji sensorycznej wykorzystano:

• Dane z wywiadu.

• Obserwację Kliniczną.

• Dodatkowe próby sprawnościowe.

• Test Oczopląsu Porotacyjnego.

• Południowo-Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej.

Wyniki badań:

1. Obserwacja Kliniczna:

1. Lateralizacja prawostronna

2. Nieznaczne trudności wystąpiły w próbach wodzenia za przedmiotem oraz przy przekraczaniu linii środkowej ciała. Znaczne trudności obserwuje się w próbie lokalizacji bodźca na obrzeżach pola widzenia oraz konwergencji (brak ruchu źrenic)

3. Naśladowanie ruchów wolnych - nieznacznie zaburzone (przyspiesza i ugina ręce, trudności przy przekraczaniu linii środkowej)

4. Przy próbie diadochokinezy obserwuje się bardzo niską jakość ruchu, zaburzenie rytmu pracy obu rąk (wyniki obniżone), wiotkie dłonie, luźne palce.

5. W próbie (praksji pozy) palce-kciuk - nieznacznie zaburzona praca prawej ręki i obu rąk jednocześnie. Praca ręki lewej - prawidłowa.

6. Nieprawidłowości w próbie badającej motorykę języka.

7. Nie zintegrowane odruchy toniczne:

TOB (toniczny odruch błędnikowy)

• w pozycji pronacyjnej przyjął pozycję i nie utrzymał,

• w pozycji supinacyjnej przyjął pozycję i utrzymał 6 s.

ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) - nieznaczne ugięcie kończyny górnej przy zwrocie głowy w bok

8. W próbie Schildera wystąpiły trudności z utrzymaniem pozycji, trudności w izolowaniu ruchów głowy od ruchów tułowia, nieznaczne ruchy choreotatyczne.

9. W próbie kokontrakcji nastąpiła zacznie obniżona praca mięśni okalających stawy i stabilizujących pozycję.

10. W badaniu reakcji obronnej obserwuje się słabą reakcję obronną.

11. W badaniu reakcji równoważnych - niewielkie problemy z utrzymaniem prawidłowej pozycji ciała.

2. Test Oczopląsu Porotacyjnego - wykazał skrócony czas ruchu źrenic:

• po obrotach w L - 2 s. (-1,8),

• po obrotach w P - 4 s. (-1,6).

Może to wskazywać na występowanie u chłopca podwrażliwości na bodźce przedsionkowe.

3. Dodatkowe próby sprawnościowe

• przy próbach graficznych zauważa się zbyt silny nacisk ołówka na papier, chwyt pisarski prawidłowy. Niski poziom graficzny rysunków,

• próby oceniające percepcję schematu ciała wskazują na niepełną jeszcze orientacje w tym zakresie.

4. Wyniki badań Testami Południowo-Kalifornijskimi są w normie poza przekraczaniem linii środkowej ciała (wyniki na granicy normy)

Wnioski:

Uzyskane przez chłopca wyniki mogą świadczyć o zaburzeniach w obrębie układu przedsionkowo - proprioceptywnego oraz w niewielkim stopniu układu dotykowego - o charakterze podwrażliwości na bodźce. Objawiają się one problemami z kontrolą napięcia mięśniowego, reakcji posturalnych, trudnościami z organizacją przestrzeni wokół osi ciała, słabszą równowagą, koordynacją ruchów, niezintegrowanymi odruchami: tonicznym błędnikowym oraz asymetrycznym tonicznym szyjnym. Wynikiem tych zaburzeń mogą być również trudności w planowaniu ruchu ( praksji).

W przypadku Mateusza niedowrażliwość w odbiorze bodźców proprioceptywnych i przedsionkowych może powodować, że jego układ nerwowy słabo rejestruje informacje związane z czuciem głębokim oraz z czuciem ułożenia ciała w przestrzeni (a zwłaszcza głowy względem tułowia), mające wpływ na regulacje napięcia mięśniowego, kokontrakcję, postawę ciała, koordynację ruchów, równowagę.

Czynniki te powodują, że Mateusza nie potrafi utrzymać prawidłowej pozycji przy stole, niechętnie wykonuje ćwiczenia grafomotoryczne - z powodu słabej stabilizacji napięcia mięśniowego, zwłaszcza w obrębie obręczy barkowej, zbyt mocno przyciska ołówek, usztywnia ruch ręki, szybko męczy się i w efekcie dekoncentruje, wstaje od stołu i musi pobiegać po sali.

Ponadto obniżone napięcie mięśniowe, w tym mięśnia okrężnego ust i języka oraz słabsze czucie ułożenia aparatu artykulacyjnego może być jedną z przyczyn trudności w rozwoju mowy.

Dysfunkcje przedsionkowe mogą mieć również wpływ na widoczne u chłopca trudności w płynnym wodzeniu wzrokiem, w izolacji ruchów oczu od ruchu głowy, a tym samym stabilizacją pola widzenia. Konsekwencją tych problemów mogą być zaburzenia funkcji percepcji wzrokowej zwłaszcza w aspekcie kierunkowego i przestrzennego postrzegania elementów, co obecnie odbija się niekorzystnie w ćwiczeniu technik szkolnych (np. szlaczków literopodobnych, rysowaniu wg rytmu - Mateusz pomija elementy, myli kierunek) a w niedalekiej przyszłości w nabywaniu umiejętności czytania i pisania.

Problemy z opracowywaniem wrażeń zmysłowych (głównie przedsionkowych i proprioceptywnych) mogły mieć w tym przypadku również wpływ na trudności w integracji odruchów tonicznych: asymetrycznego szyjnego i błędnikowego. Niepełna integracja powyższych odruchów może być jednym z czynników zaburzających rozwój reakcji posturalnych (zdolności do przyjmowania właściwej pozycji do wykonania określonego zadania ruchowego np. pisania), a co za tym idzie również może wpływać negatywnie na rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej i sprawności grafomotorycznej.

Wybrane próby badające zdolność do planowania ruchu (praksji oralnych, praksji ręki, jak i praksji posturalnych) wskazują na występowanie nieznacznych trudności. Wiąże się to między innymi z niewłaściwym progiem reakcji na bodźce dotykowe i w konsekwencji słabym rozwojem orientacji w schemacie ciała. Planowanie ruchu to niezbędna funkcja ośrodkowego układu nerwowego do uczenia się wielu umiejętności ruchowych w tym również tych związanych z samoobsługą, rysowaniem, pisaniem. Zaburzenia praksji mają więc w przypadku Mateusza również wpływ na problemy w rozwoju mowy oraz nauce rysowania, pisania. W sprzężeniu z obniżeniem napięcia mięśniowego, słabsza równowaga i koordynacja ruchów powodują, że często potyka się, słabo podskakuje, biega na palcach, ma trudności w naprzemiennych schodzeniu ze schodów. W efekcie sprawia wrażenie dziecka ,,niezdarnego ruchowo”.

W efekcie Mateusz może mieć trudności z nabywaniem kolejnych umiejętności niezbędnych do ćwiczenia technik szkolnych.

W związku z powyższym wskazana jest terapia sensorycznej integracji (SI) uwzględniająca:

• stymulację przedsionkowo-proprioceptywno-dotykową celem normalizacji w odbiorze bodźców i lepszej ich integracji,.

• pracę nad kontrolą napięcia mięśniowego

• przekraczanie linii środkowej ciała i ćwiczenia obustronnej koordynacji

• integrację odruchów tonicznych (TOB i ATOS) oraz przedsionkowo-okoruchowego.

• ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej

• ćwiczenia praksji (w tym aparatu artykulacyjnego).

W dalszym planie terapii wskazane jest ćwiczenie grafomotoryki i percepcji wzrokowej.

Bibliografia:

1. Ayres A.J.1974. Sensory Integration and Learning Disorders. Western Psychological Services. Los Angeles.

2. Ayres A.J. 1991. Sensory integration and the child. Western Psychological Services. Los Angeles.

3. Fisher A.G. Murray E.A. Bundy A.C. 1991. Sensory Integration. Theory and Practice. F.A Davis Company. Philadelphia.

4. Maas V.F. 1998. Uczenie się przez zmysły. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Spółka Akcyjna. Warszawa.

5. Schaff R.C, Miller L.J. 2005. Mental Retardation And Developmental Disabilities Research Reviews 11: 143-148

1

---