CHOROBY KRWI
Niedokrwistość: zmniejszenie ilości hemoglobiny poniżej 12,5 g% u mężczyzn i 12 g% u kobiet.
Niedokrwistości pokrwotoczne:
- ostre — przyczyną nagła duża utrata krwi — przy krwawieniu pękniętej ciąży pozamacicznej, krwotoki pourazowe,
- przewlekłe — krwawienia występują przez dłuższy czas — mięśniaki macicy, rak jelita grubego, żylaki odbytu.
Nagle zmniejszenie objętości krwi uruchamia zjawiska wyrównawcze — kurczą się naczynia skórne, przyspieszenie akcji serca, przyspieszenie oddechu. Duże krwotoki przy utracie 1/3 objętości krwi mogą prowadzić do śmierci, natomiast powolna utrata tej samej objętości krwi w ciągu 24 h nie jest tak niebezpieczna.
Objawy — nagłe osłabienie, skóra blada, silne pragnienie, zaburzenia widzenia, zimny pot, tętno szybkie, niskie ciśnienie. Wszystkie objawy nasilają się przy pionizacji.
Niedokrwistości aplastyczne — zaburzenie różnicowania się komórek macierzystych w poszczególne linie komórkowe. Cechy charakterystyczne: obecność pancytopenii, czyli niedobór wszystkich elementów morfotycznych krwi niedający się wytłumaczyć rozpadem na obwodzie; hipoplazja szpiku bez nacieku nowotworowego i włóknienie. O charakterze wrodzonym występuje bardzo rzadko, najczęściej ma charakter nabyty — spowodowany działaniem czynników szkodliwych:
- czynniki, które przy dostatecznie dużej dawce zawsze uszkadzają szpik:
Promieniowanie rentgenowskie, benzen, izotopy promieniotwórcze,
- czynniki, które tylko u osób wrażliwych wywołują uszkodzenie szpiku: leki, tj.
chloramfenikol, preparaty złota, cymetydyna; substancje chemiczne, tj. benzen, pestycydy, herbicydy, preparaty owadobójcze, rozpuszczalniki, lakiery.
Objawy kliniczne — bladość, łatwe męczenie się, senność; sińce, krwawienia z dziąseł, nosa, skłonność do siniaków — małopłytkowość; zmiany ropne skóry, stany podgorączkowe
- leukopenia.
Niedokrwistości niedoborowe
Z niedoboru żelaza — całkowita zawartość żelaza wynosi 3-5g, z czego 65% związana jest w hemoglobinie. Straty Fe wynoszą 1,5 mg na dobę. Fizjologiczne wyrównanie strat następuje droga wchłaniania Fe z przewodu pokarmowego. Podaż w pokarmie wynosi ok. 12- 30 mg/dobę, z czego wchłania się ok. 10% podanej dawki. Przy niedoborze żelaza dochodzi najpierw do utajonej hiposyderynemii- zwiększa się utajona zdolność wiązania żelaza, przyspieszony osoczowy obrót; drugi etap to rozwój niedokrwistości.
Przyczyny: przewlekłe pokrwotoczne; upośledzenie wchłaniania — niedokwaśność, stany po resekcji żołądka, biegunki; nieodpowiednia dieta; ciąża, okresy wzrostu cechują się zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo; zaburzenia wewnątrzustrojowej gospodarki żelazem — gromadzenie się żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, w zakażeniach, nowotworach.
Niedokrwistości megaloblastyczne: z niedoboru kwasu foliowe i witaminy B12
Przyczyny niedoboru wit. B12 niedobór w diecie, zaburzenia wchłaniania, niedokrwistość Addisona - Biermera — brak czynnika wewnętrznego; zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim, choroby pasożytnicze bruzdogłowiec szeroki.
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego — niedobór w diecie, zaburzenia wchłaniania, wpływ leków tj. leki przeciwpadaczkowe, barbiturany.
Niedokrwistość Addisona-Biermera — zmniejszenie wchłaniania wit. B jest głównym mechanizmem niedokrwistości. Najczęstszą przyczyną niedoboru jest brak wydzielania odpowiednich ilości czynnika wewnętrznego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka, który jest niezbędny do prawidłowego wchłaniania wit. B wjelicie krętym.
Zanikowy nieżyt żołądka prowadzący do achlorhydrii i utraty komórek okładzinowych również prowadzi do niedoboru wydzielania czynnika wewnętrznego i w konsekwencji do niedoboru wit. B Objawy kliniczne pojawiają się, gdy ustrojowe zapasy witaminy zmniejszą się do ok. 1/10, następuje to w ciągu miesięcy lub lat.
Obraz kliniczny - triada objawów: niedokrwistość, zmiany w przewodzie pokarmowym i zaburzenia neurologiczne. Chorzy skarżą się na osłabienie, pieczenie języka, występuje wygładzenie języka. W zakresie układu nerwowego dominują zaburzenia czucia wibracji i czucia powierzchownego, parestezje ( cierpnięcie, mrowienie, pieczenie, czyli wyolbrzymione odczuwanie bodźców).
Niedokrwistości hemolityczne (wywolane nadmierną hemoliza)
Wspólną i główną cechą tej grupy chorób jest skrócenie czasu życia erytrocytów spowodowane hemolizą. Prawidłowo erytrocyty żyją około 120 dni, a następnie są usuwane przez jednojądrzaste makrofagi, głównie w śledzionie, gdzie zachodzi katabolizm Hb. Niedokrwistość hemolityczna pojawia się wówczas, kiedy produkcja szpikowa nie może skompensować zbyt szybkiego ubytku erytrocytów.
Patogeneza
Do hemolizy erytrocytów może dojść na zewnątrz i wewnątrz naczyń krwionośnych. Najczęściej hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, w komórkach fagocytujących śledziony, wątroby lub szpiku kostnego. Jest skutkiem defektów wewnątrzkrwinkowych, nieprawi dłowości błony komórkowej erytrocytów lub skutkiem działania czynników zewnętrznych. Do stanów, w których występuje hemoliza zewnątrznaczyniowa należy zaliczyć: późne reakcje poprzetoczeniowe, hemoglobinopatie, choroby autoimmunohemolityczne, sferocytozę, hipersplenizm i choroby wątroby.
Zwykle w hemolizie bierze udział śledziona. Jeśli ulega ona powiększeniu, skraca życie erytrocytów, niszcząc nieprawidłowe lub pokryte przeciwciałami krwinki czerwone. Erytrocyty ze znacznymi nieprawidłowościami struktury lub pokryte dopełniaczem są nisz czone w świetle naczyń lub wątrobie.
Zmiany, jakim ulega hemoglobina w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, polegają na rozkładzie globiny na aminokwasy oraz hemu poprzez kolejno: protoporfirynę, biliwerdynę, niesprzężoną bilirubinę, sprzężoną bilirubinę do urobilinogenu wydalanego do światła jelita. W hemolizie pozanaczyniowej stężenie pośredniej bilirubiny wzrasta (hiperbilirubinemia pośrednia) oraz dochodzi do urobilinogenurii.
Hemolizą wewnątrznaczyniowa może zachodzić po wymianie zastawek serca, po prze toczeniu krwi niezgodnej grupowo lub w zimnicy. Ważną rolę odgrywa tu haptoglobina. Wiąże się ona w osoczu z hemoglobiną i wraz z nią zostaje przetransportowana do układu siateczkowo-śródbłonkowego. Dzięki temu Fe pochodzące z hemoglobiny pozostaje w ustroju. W hemolizie wewnątrznaczyniowej zawartość haptoglobin jest zmniejszona. W hemolizie pozanaczyniowej zmniejszenie zawartości haptoglobiny występuje tylko wtedy, gdy w ramach przełomu hemolitycznego wyczerpie się zdolność jej rozkładania w układzie siateczkowo-śródbionkowym i we krwi obwodowej stwierdza się obecność wolnej hemoglobiny. Gdy poziom wolnej hemoglobiny przekroczy 500 mg/l, surowica przybiera kolor żółtoróżowy.
Wynikiem wewnątrznaczyniowej hemolizy jest hemoglobinuria, która pojawia się wówczas, gdy ilość Hb uwalnianej do osocza przekracza zdolność wiązania jej przez haptoglobinę. Hb i haptoglobina są absorbowane przez komórki kanalików nerkowych, w których Fe jest przetwarzane do hemosyderyny. Obecność hemosyderyny w świeżej próbce moczu jest bezpośrednim dowodem wewnątrznaczyniowej hemolizy. W hemolizie zewnątrznaczyniowej, proces ten przebiega w obrębie układu siateczkowo-śródbłonkowego i nie stwierdza się hemoglobinemii, hemoglobinurii i hemosyderynurii. Haptoglobina jest wysycana tylko
częściowo, a wolna Hb przechodzi do krwi obwodowej w niewielkim stopniu. Może dochodzić do hiperbilirubinemii pośredniej.
Kompensacja szpikowa hemolizy
Każda przewlekła hemoliza wiedzie do pobudzenia erytropoezy (poprzez sekwencję: niedobór 02 w tkankach - wzrost syntezy erytropoetyny).
Produkcja szpikowa erytrocytów może zwiększyć się 6-8 razy. Hemoliza przebiega bezobjawowo, jeśli czas życia erytrocytów skrócony jest do połowy. Przy większym skróceniu czasu przeżycia erytrocytów obserwuje się objawy hemolizy i występuje silna kom pensacja szpikowa objawiająca się retikulocytozą. Skrócenie czasu życia erytrocytów poniżej 15 dni daje pełne objawy zespołu niedokrwistości hemolitycznej.
Badania laboratoryjne
Żółtaczka pojawia się wówczas, gdy przemiana Hb w bilirubinę przekracza zdolność wątroby do tworzenia glukuronidów i wydalania ich z żółcią. Dochodzi do gromadzenia niezwiązanej (pośredniej) bilirubiny. Zwiększenie katabolizmu barwnika objawia się również zwiększeniem sterkobiliny w stolcu i urobilinogenu w moczu. Inne testy świadczące o niszczeniu erytrocytów (wzrost bilirubinemii pośredniej, wzrost urobilinogenu w stolcu) lub o odnowie szpikowej (retikulocytoz pozwalają na potwierdzenie hemolizy. W hemolizie obserwuje się także wzrost aktywności LDH.
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE Z PRZYCZYN WEWNĄTRZKRWINKOWYCH
Talasemie
Talasemie sąto ilościowe, a niejakościowe zaburzenia syntezy hemoglobiny spowodowane wrodzonym defektem biosyntezy łańcuchów globiny. W Europie występują u chorych zamieszkałych w basenie Morza Sródziemnego. Najczęściej stwierdza się we krwi obwodowej mikrocytozę, anizocytozę i poikilocytozę. W typowych przypadkach MCV jest obniżony, a RDW jest prawidłowa. W diagnostyce istotna jest elektroforeza Hb. W heterozygotycznej postaci f3-talasemii występuje zmniejszenie wytwarzania łańcucha ( globiny, co prowadzi do spadku HbA i syntezy HbA2. Ważne jest też badanie HbF. U chorych z tą postacią talasemii może występować kompensacyjny wzrost produkcji gamma-, globiny, co powoduje zwiększoną zawartość HbF.
Enzymopatie czerwonokrwinkowe
Najczęstszą enzymopatią erytrocytów jest niedobór glukozo-6-dehydrogenaz) (Glucose-6 Phosphate Dehydrogenase — G6 PD).
Braki glutationu w warunkach stresu oksydacyjnego (zakażenia, kwasica, leki) powodują wytrącanie hemoglobiny i hemolizę śródnaczyniową. W obrazie krwi obwodowej występują ciałka Heinza.
Niedokrwistości spowodowane wadliwą syntezą hemoglobiny (hemoglobinopatie) Niedokrwistości te spowodowane są zaburzeniami genetycznymi cząsteczki Hb. Występują zmiany jej budowy chemicznej, ruchliwości elektroforetycznej lub innych właściwości fizycznych.
Prawidłowa cząsteczka Hb dorosłych (Hb A) składa się z dwóch par polipeptydowych łańcuchów oznaczonych a i b. Płodowa HbF jest obecna przy urodzeniu, następnie w ciągu pierwszych miesięcy życia jej stężenie stopniowo obniża się aż do wartości <2% całkowitej Hb u dorosłych. W pewnych zaburzeniach syntezy Hb, w aplazji szpiku czy zespołach mieloproliferacyjnych stężenie Hb F może wzrosnąć.
Rodzaj i chemiczna budowa poszczególnych łańcuchów polipeptydowych są kontrolowane genetycznie. Nieprawidłowe Hb rozróżnione na podstawie ruchliwości elektroforetycznej określane są odpowiednimi literami. Pierwszą odkryto Hb sierpowatą i nazwano ją Hb S. Anemia sierpowata powoduje zmiany czynności wszystkich narządów ustroju. Wiele z tych zmian wynika z uszkodzenia mikrokrążenia. Czas przeżycia erytrocytów skraca się do 17 dni.
Wartości hernatokrytu przeciętnie wynoszą 18-32%, a retikulocytoza 1O%o. Chorzy są szczególnie wrażliwi na spadek aktywności szpiku wywołany zakażeniem (parwowirusy B 19, pneumokoki, Salmonella, wirus Epsteina-Barr). Wywołane zakażeniem „kryzy aplastyczne” cechuje gwałtowny spadek hematokrytu, ilości hemoglobiny i retikulocytów.
Niedokrwistości wywołane zmianami błonowymi
Analiza cytoszkieletu erytrocytów wykazuje, że większość dziedziczonych lub nabytych zmian strukturalnych wynika z zaburzeń białek błony komórkowej. Badania białek cytoszkieletowych wykazały ich ilościowe i funkcjonalne nieprawidłowości w niedokrwistościach hemolitycznych tego typu. We wrodzonych przypadkach często obserwuje się podłoże rodzinne. Dokładny mechanizm wpływu zmian strukturalnych białek błony komórkowej erytrocytów na hemolizę jest nieznany.
• Wrodzona eliptocytoza (owalocytoza)
Jest rzadkim, dziedziczonym w sposób dominujący zaburzeniem, w którym erytrocyty mają kształt owalny lub eliptyczny. Zwykle nie stwierdza się hemolizy lub jest ona nieznaczna z niewielką niedokrwistością. Często występuje powiększenie śledziony. Nieprawidłowość erytrocytów wynika ze zmian białek błony komórkowej. Usunięcie śledziony znosi hemolizę, ale jest konieczne jedynie u pacjentów z niedokrwistością lub klinicznymi objawami wrodzonej owalocytozy.
• Wrodzona sferocytoza
Przewlekła choroba, dziedziczona jako cecha dominująca (mutacja genów kodujących białka błonowe erytrocytów), charakteryzuje się hemolizą sferoidalnych erytrocytów, nie dokrwistością, żółtaczką i powiększeniem śledziony. Różnice objawów choroby u poszczególnych pacjentów wynikają ze stopnia penetracji genu. U chorych ze sferocytozą występuje anemia hemolityczna, splenomegalia i sferocytoza w rozmazie krwi obwodowej.
Etiopatogeneza
We wrodzonej sferocytozie powierzchnia błony jest zmniejszona w stosunku do wnętrza komórki. Zmniejszenie powierzchni błony komórkowej uszkadza jej własności elastyczne konieczne do przechodzenia przez mikrokrążenie śledziony, w związku z tym erytrocyty zostają zatrzymane i niszczone.
Nabyte wady błony komórkowej
• Stomaioeytoza
Stan, w którym występują erytrocyty z obrazem ust lub szczeliny zamiast delty w centrum. Erytrocyty te są związane zarówno z wrodzon jak i nabytą niedokrwistością hemolityczną.
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE Z PRZYCZYN POZAKRWINKOWYCH
Niedokrwistości wywołane nadczynnością układu siateczkowo-śródbionkowego
• Hipersplenizm - spienomegalia
Hipersplenizm jest to stan kliniczny przebiegający z powiększeniem śledziony i zwiększeniem jej funkcji filtrującej i fagocytującej. Objawia się on obwodową cytopenią połączoną z hiperpiazją elementów komórkowych szpiku.
Etiopatogeneza
Hipersplenizm powodują najczęściej choroby związane z jednoczesnym przerostem układu siateczkowo-śródbłonkowego i splenomegalią. Każda choroba wywołuj ąca spienomegal i ę może być przyczyną hipersplenizmu. Głównym skutkiem działania śledziony jest sekwestracja erytrocytów. Niedokrwistość pogłębia związane ze splenomegalią zwiększenie objętości osocza. Z niedokrwistością często wspólistnieją inne cytopenie (leukopenia, trombocytopeni a). Splenektomia przynosi poprawę kliniczną.
Niedokrwistości z przyczyn immunologicznych
• Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AINH)
Wykazanie obecności autoprzeciwciał (Ab), wiążących się z erytrocytami, pozwała na rozpoznanie AINH. Niedokrwistość hemolityczna wywołana Ab jest najczęstszą postacią
AINH, częstszą u kobiet niż u mężczyzn. Ponieważ początek jest zwykle nagły, główne objawy zgłaszane przez chorego związane są z niedokrwistością. Częsta jest spienomegalia. Niedokrwistość ma zwykle charakter ciężki i może być przyczyną śmierci. Rozmaz krwi charakteryzuje się obecnością sferocytów i polichromatofilią z wysokim MCHC. Cechą tej choroby jest: dodatni bezpośredni odczyn antygiobulinowy. IgG i/lub dopełniacz (C3) obecne są na powierzchni erytrocytów. Przeciwciała te mogą powstawać samoistnie, w skojarzeniu z pewnymi chorobami (SLE, chłoniak, przewlekła białaczka limfatyczna) lub po stymulacji przez leki (np. metylodopa, L-dopa). Mogą również powstawać podczas stosowania wysokich dawek penicyliny lub cefalosporyn, jako część przejściowego mechanizmu haptenowego. w którym Ab są skierowane przeciwko kompleksowi antybiotyk-błona erytrocytu. Odstawienie leku powoduje ustąpienie zmian.
• Hemosyderoza; hemochromatoza
Przewlekłe przeładowanie Fe charakteryzuje się większym od prawidłowego, miejscowym lub uogólnionym magazynowaniem Fe w tkankach organizmu (hemosyderoza). Odkładanie Fe wiążące się z uszkodzeniem tkanki, przy całkowitej ilości Fe w organizmie 15 g, nosi nazwę hemochromatozy.
Hemochromatoza pierwotna w swej najczęstszej postaci dotyczy 3-8/1000 osób, wynika z obecności recesywnej cechy związanej z miejscem zgodności tkankowej na krótkim ramieniu chromosomu 6 (6p).
Miejscowa hemosyderoza pojawia się głównie w płucach i nerkach. Hemosyderoza płuc wskutek nawracających krwotoków płucnych występuje jako samoistna jednostka chorobowa, w zespole Goodpasture”a, a także w stenozie mitralnej. Niekiedy utrata Fe wskutek krwotoków płucnych jest tak duża, że wywołuje niedokrwistość z niedoboru Fe. Hemosy deroza nerek wynika z nadmiernej wewnątrznaczyniowej hemolizy wskutek urazu (np. fragmentacji erytrocytów skojarzonej ze sztucznymi zastawkami serca) lub nocnej napadowej hemoglobinurii. Wolna Hb jest filtrowana w kłębuszkach, a Fe jest odkładane w nerkach po wysyceniu haptoglobiny.
• Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH)
Przyczynąjest brak białka związanego z fosfatydyloinozytoglikogenem (PlO), co powoduje nadwrażliwość klonu erytrocytów na hemolityczne działanie dopełniacza. Erytrocyty wykazują defekt enzymatyczny związany ze spadkiem aktywności cholinesterazy. Hemoliza wewnątrznaczyniowa zachodzi w czasie snu, kiedy pH krwi ulega obniżeniu. Zwiększona skłonność do zakrzepicy wynika z aktywności tromboplastycznej fragmentów erytrocytów. Klinicznie oprócz niedokrwistości występują bóle brzucha i ciemne zabarwienie moczu. W badaniach laboratoryjnych istotne jest stwierdzenie hemoglobinurii i hemosyderynurii w moczu nocnym oraz dodatni odczyn Hama i cukrozowy (hemoliza w środowisku kwaśnym i w roztworze sacharozy).
5.1.2. Nadkrwistości
NAUKRWISTOŚĆ PRAWDZIWA (CZERWIENICA PIERWOTNA, POLYCYTHAEMIA VERA)
Przewlekła choroba mieloproliferacyjna o nieznanej przyczynie, charakteryzująca się wzrostem liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi.
Patofizjologia
Nadkrwistość prawdziwa występuje częściej u mężczyzn. W czasie rozpoznania choroby średni wiek pacjenta wynosi około 60 lat.
Objawy kliniczne sugerujące czerwienicę to: świąd skóry, zakrzepica tętnicza w wywiadzie, splenomegalia, leukocytoza, bazofilia i podwyższona liczba płytek krwi z nieprawidłową ich morfologią. Najczęściej stwierdza się splenomegalię, nadpłytkowość i leu-kocytozę. W badaniach laboratoryjnych należy określić masę erytrocytów, ilość leukocytów, stężenie fosfatazy zasadowej i witaminy B
Szpik kostny czasami jest prawidłowy. Zwykle bogatokomórkowy przerost dotyczy wszystkich jego elementów i wypiera tkankę tłuszczową. Produkcja i obrót metaboliczny erytrocytów, neutrofilów i płytek krwi są zwiększone.
W końcowej fazie choroby u około 25% pacjentów czas przeżycia erytrocytów jest skrócony, co przy braku erytropoezy powoduje rozwój niedokrwistości i mielofibrozy. Hematopoeza pozaszpikowa występuje w śledzionie, wątrobie i w innych miejscach, które zachowały pierwotną zdolność do tworzenia komórek krwi.
NADKRWISTOŚĆ WTÓRNA (POLYGLOBULIA SECUNDARIA)
Ten rodzaj nadkrwistości charakteryzuje się bezwzględnym zwiększeniem liczby erytrocytów przy prawidłowych wartościach układu białokrwinkowego i płytkowego. Wyróżnia się następuj ące postacie nadkrwistości wtórnej:
1) hipoksemiczna - najczęściej występuje u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc łub z wewnątrzsercowymi przeciekami krwi z prawa na lewo, połączonymi z hipoksemią. Masa erytrocytarna może też wzrosnąć w przypadku długotrwałego przebywania na wysokościach powyżej 2500 m, w niektórych hemoglobinopatiach lub w zespołach hipowen-tylacji centralnej (bezdech nocny);
2) humoralna - może być wywołana przez guzy i cysty nerek wskutek zwiększonej sekrecji erytropoetyny. Usunięcie ich prowadzi zwykle do ustąpienia nadkrwistości. Wą-trobiaki, hemangioblastoma móżdżku i mięśniaki macicy również mogą być przyczyną nadkrwistości paraneoplastycznej.
Czerwienica palaczy
Palenie tytoniu może być przyczyną odwracalnej czerwienicy. Karboksyhemoglobina powstaje w wyniku wdychania dymu tytoniowego. Nadkrwistość jest spowodowana nie- dotlenieniem tkanek (Hb związana, z CO jest niezdolna do przenoszenia tlenu) i niemożnością uwalniania 02 z Hb do tkanek, z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i wzrostu stężenia karboksyhemoglobiny.
NADKRWISTOSĆ RZEKOMA, ZESPOŁ GEISBOCKA (POL YCYTHA EMIA
HYPER TONICĄ)
Przyczyną zespołu Geisbocka jest konstytucjonalnie uwarunkowany spadek objętości osocza. Występuje u mężczyzn z nadciśnieniem i hiperlipemią. Zaczerwienienie twarzy chorego sugeruje nadkrwistość. Wartości Hb, Ht i erytrocytów we krwi obwodowej są pozornie zwiększone wskutek zmniejszenia objętości osocza.