Aktywna rehabilitacja adaptacyjna

Cel: poprawa jakości życia

Droga osoby po wypadku:

-wypadek

-neurologia-badanie, RTG, rezonans

-rehabilitacja ->rozpoczęta ok. 6 tyg., duży wpływ ma pierwsza pomoc, podejście do życia, czas trwania, farmakologia ->Pozycje ulożeniowe, przeciwodleżynowe, ćw. bierne, naczyniowe, stymulacja czucia głębokiego, w wodzie, na stabilizację tułowia, pionizacja, przystosowanie do wózka! ->Pierwsze dwa lata po urazie są najważniejsze dla pacjenta później odruchy zanikają i nie da się ich odbudować

Na czym polega system ARA?

Ukazuje choremu, że może żyć z dysfunkcją, być sportowcem, prowadzić samochód, ale aby to osiągnąć konieczny jest kontakt instruktorem, który jest wyszkolony pod względem psychologicznym, pedagogicznym, jest wzorcem osobowym i osobą samoobsługową.

Etapy aktywnej rehabilitacji:

1. Rekrutacja- spotkanie z instruktorem Ar pierwszego kontaktu

II. Obozy AR:

1 stopnia-świeżo po urazi, może później awansować do kadry

2 stopnia-szkolenia młodej kadry

->Obóz dziecięcy- od 5-11 r.ż. dzieci od urodzenia niepełnosprawne, dzieci z nabytą niepełnosprawnością, nauka rodziców jak się zachowywać, kwalifikują się tylko dzieci bez odleżyn· ->Obóz młodzieżowy· ->Obóz kobiecy-raz w roku, są tam też osoby zdrowe uczące o intymności, macierzyństwie, jak ładnie wyglądać· ->Obóz dla tetraplegików· ->Kursy komputerowe, prawa jazdy, itd.,

Na obozach są osoby zdrowe i jeżdżąc, wszyscy są traktowani na równi, każdy ma identyfikator imienny, obozy od 1959r.

III. Zajęcia regionalne- kontynuacja i doskonalenie rzeczy poznanych na obozie

Def. Aktywnej rehabilitacji

Aktywną rehabilitację można określić jako względnie zintegrowany system działań w obrębie reh. Poszpitalnej zmierzający do maksymalnego usamodzielnienia się osób po urazie rdzenia kręgowego w wykonaniu podstawowych czynności życiowych, a poprzez to umożliwienie im jak najbardziej godnego życia w społeczeństwie dającego zadowolenie.

T:Wózek jako proteza czynnościowa

!!Cechy charakterystyczne wózka-na zaliczeniu

Im wyższe uszkodzenie w rdzeniu tym wózek powinien być bardziej „aktywny”

Aktiv- są to wózki do codziennego użytku, cechują się dobrą zwrotnością, mobilnością, łatwo się składają, bardzo różnią się od wózków szpitalnych ortopedycznych(mają wysokie oparcie, służy do przewożenia z miejsca na miejsce, a nie do codziennego użytku).

Budowa wózka:

Ramy:

*stała- lżejsza, bardziej wytrzymała

*krzyżakowa- cięższa, składa się na płasko razem z kolami

Tapicerka-powinna być:

-wytrzymała

-szybko schnąca

-ściągalna

-regulowana

Adapter- płytka, w którą wpina się kolo napędowe, od wpięcia w odpowiednią dziurkę wózek jest albo bardziej albo mniej wywrotny, osoba, która dopiero się uczy ma na adapterze wpięte ma kolo w ostatnią dziurkę.

Kamber- nachylenie kół do podłoża, służy do zwrotności wózka, do codziennego użytku 8-10 ⁰, do sportowego 18-20⁰, musi być mniejszy stopień żeby było łatwo wjechać np. do łazienki, rzadko się zdarza, że jest regulowany, raczej jest to na stale zamontowane

Siedzisko

*szerokość-jak najwęższa, ponieważ: 1.ręce mają pracować jak najbliżej tułowia, 2. jeżeli jest za szeroki wózek osoba ma tendencję do skręceń kręgosłupa, 3. nie dba o dietę i figurę,4. dłonie powinny wejść lekko ciasno z obu stron siedzącego

*długość- siedzisko powinno sięgać dołu podkolanowego, aby ciężar ciała był rozłożony równomiernie a nie spoczywał tylko na guzach kulszowych lub innej części anatomicznej, ciężar osoby niepełnosprawnej ma być rozłożony na jak największą powierzchnie-zapobiega to odleżyną

Oparcie- małe oparcie-ciągle mobilizuje mm piersiowe i stabilizujące T(max 20-25cm) para i tetraplegik ok. 30-35cm. Osoba po urazie siedząca przez kilkanaście godzin dziennie przez rok na wysokim oparciu traci sile mm stabilizujących T, ponieważ mm te nie są aktywizowane. Taki wózek jest ważny w pierwszych etapach rehabilitacji, potem osoba powinna zostać przesadzona na wózek z niskim oparciem.

Im wyższe oparcie tym wózek mniej zwrotny. Jest to proporcjonalne im wyższe oparcie tym mniejsza zwrotność, im niższe oparcie tym większa zwrotność.

Kolo napędowe(tylne):

*ciąg-obręcz, za którą napędza się wózek(typy- stalowy, aluminiowy, plastikowy, żelowy)-należy dobrać taki wózek, aby spowodować tarcie, aby dłoń się nie ślizgała

-wielkość kola- 24-25 cm

*kola- szprycowane-lekkie, tania eksploatacja

- springery-3-4 ramienne-ciężkie

*opony- z bieżnikiem-gdzie jest błoto, trawa, żwir, w zimie - Bez bieżnika- na gładkich powierzchniach asfaltowych

-ciśnienie-ok. 5 atmosfer-nie może być kapcia ani być za twarde

Kola przednie

*pompowane Im mniejsze kolo tym większa zwrotność. Na małych kołkach osoba, która dobrze jeździ, bo

*pelne umie ominąć przeszkodę typu dziur w kostce czy asfalcie.

Podnóże-przy aktywnych stale, utrzymuje nogi złączone, składamy, gdy jest ruch czynny jednej kończyny dolnej, może bliżej pojechać np. do WC lub do krzesła

Pasek-utrzymuje podudzia żeby nie spadla noga podczas jazdy w dół.

Hamulec- służy do stabilizacji wózka żeby nie odjeżdżał

-pojedyncze-na każde kolo

-centralne-oba kola jednocześnie *nie może wystawać poza ramę, kolo żeby nie powodował otarć

-w piastach kol dla tetraplegików które są podstawą do powstawania odleżyn

Urządzenie antywywrotne(wąsy)

+w pierwszych etapach rehabilitacji

-nie można przejechać przez próg czy jeździć po schodach, powodują wypadki

Rączki

-powinny być zdejmowane

Poduszka przeciwodleżynowa

Typy: *gąbkowa-tania, lekka; łatwo wchłania wilgoć-musi wrócić do swoich rozmiarów, jeśli nie wraca jest do wymiany

*pneumatyczna-dobra profilaktyka przeciw odleżynowa, ale jest droga, 2 komorowe-stosowane przy wadach postawy ciała,

*żelowa-dobra profilaktyka przeciw odleżynowa, ale jest ciężka i droga

*żelowo-pneumatyczna- dobra profilaktyka, lekka

Boczki

-ochrona przed zabrudzeniem ubrania

-ochrona przed wpadaniem ubrania w szprychy

-łatwo zakładane i ściągane

Dofinansowanie:

-wózki kosztują od 4 tys. wzwyż w zależności od potrzeb pacjenta

-wniosek na wózek aktywny wypisuje lekarz, chirurg ortopeda, reumatolog, neurolog, specjalista rehabilitacji ruchowej

-os. Niepełnosprawna od NFZ dostaje 1500 zł raz na 5 lat

-z PCPR-u 150% (ok. 3,5-3,700tys)

Osoba niepełnosprawna jest samodzielna, gdy potrafi:

-przejść z lóżka na wózek

-ubrać się

-wymyć

-zjeść śniadanie

-jeździć samochodem

-spełniać swoje podstawowe potrzeby

T: Odleżyny

Odleżyny-miejscowa martwica tkanek powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego uciskana naczynia

Przyczyny powstania:

A)Główne

Działanie sil mechanicznych - ucisk na tkanki, zwężenie naczyń - zmniejszenie ilości krwi dopływającej do tkanki- niedożywienie komórek -ich obumarcie- odleżyny

1.dlugotrwaly niezmieniający się ucisk na tkanki

2.sily reakcji podłoża (dynamiczne siły reakcji) powstające w chwilach zmiany pozycji ciała , siadanie, jazda po nierównym terenie, ataków napięć spastycznych, uderzenie, wstrząsy, gwałtowne ruchy.

3.Tarcie między podłożem a ciałem osoby siedzącej lub leżącej.

4.Przemieszczanie się tkanek względem siebie( siły statyczne, poprzeczne, tnące) działają wówczas, gdy część ciała pacjenta próbuje się poruszyć, lecz powierzchnia skóry pozostaje nieruchoma na podłożu.

B)Czas trwania

*towarzyszące

->czynniki wewnętrzne- ustrojowe

-zły ogólny stan zdrowia -niedobory krwi, białka

-schorzenia

-zmienne czucia bólu-czynnik neurologiczny-powoduje bezbolesność w miejscach narażonych na ucisk

-stan odżywienia- niedożywienie, otyłość

- zawilgocenie skóry, spowodowane zanieczyszczeniem, moczem lub kalem, nadmiernym poceniem

-urazy i otarcia naskórka

-używki-nikotyna, alkohol

->czynniki zewnętrzne

-temperatura otoczenia(zbyt wysoka lub zbyt niska)

-ubrania, obuwie, (z włókien sztucznych, niewchłaniających potu, obcisłe dżinsy, spodnie ze szwami, kieszeniami)

-pościel zmięta pofałdowana, zamoczona, wykrochmalona

-zaopatrzenie ortopedyczne i środki pomocnicze- nie dostosowane do indywidualnych potrzeb

-tradycyjne środki opatrunkowe- klasyczny opatrunek gazowy

*jest znacznej grubości ->zwiększony ucisk

*małe właściwości wchłaniające

*przy częstej wymianie powoduje wystąpienie mikrourazów

*podczas wymiany pozostają resztki opatrunku w ranie stanowiące dla środowiska rany ciała obce

*pod opatrunkiem dochodzi do ochłodzenia rany nawet o 1-1,5 st-zwolnienie procesów naprawczych

-tradycyjnie stosowana woda utleniona H₂O₂- uszkadza zdrowe tkanki

-leki stosowane w nadmiarze, bez konsultacji lekarza

Profilaktyka-szereg równorzędnych działań i wzajemnie się uzupełniających i wspierających.

Ważną częścią profilaktyki jest ocena stopnia zagrożenia odleżyn.

A: dobór takiej pozycji, w której będzie jak najmniejszy ucisk zagrożonych partii ciała

Dla osób pozostających w pozycji leżącej: regularne i częste zmiany pozycji

Dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich wskazane jest unoszenie się na rękach, przechylanie na boki, pochylanie tułowia ku przodowi i wspieranie się na stole.

B: pielęgnacja skóry

-utrzymanie skóry w niewielkiej wilgotności(po kąpielach można zastosować środki nawilżające- oliwka, olej parafinowy)

-nie stosujemy środków nawilżających i pudru-tworzy skorupę i większy ucisk

-nie stosujemy spirytusu-uszkadza naskórek

-regularne oczyszczanie z wydzielin(mocz stolec)

-unikanie silnych kosmetyków (środki perfumowane wysuszają skórę i działają alergicznie)

-wskazane stosowanie mydła szarego lub innego o pH 5,5

-ochrona przed urazami(otarcie naskórka, skaleczenia)

-stała kontrola miejsc narażonych-codziennie oglądamy cale ciało, szczególnie w miejscach podatnych na powstawanie odleżyny. W miejscach źle widocznych lusterko

C: czynności pobudzające krążenie w tkankach

-nacieranie -przy każdym myciu nacieranie mydlinami i masowanie

-oklepywanie miejsc najbardziej narażonych -wykonuje się uwypukloną dłonią o złączonych palcach

D: dbanie o pokrycie lóżka lub siedziska wózka - czyste, suche, gładkie

E: odzież i obuwie

-odzież wygodna, dobrze dopasowana, niestwarzająca dodatkowych oporów i utrudnień, spodnie pozbawione kieszeni, ozdób; ciepła, lekka, przewiewna, wchłaniająca pot

-obuwie- miękkie, ochraniające przed wilgocią i chłodem rozmiar większe

F: indywidualnie dopasowany sprzęt ortopedyczny(wózek inwalidzki) oraz środki pomocne (poduszka przeciwodleżynowa), wlaściwa pozycja podczas siedzenia: plecy wyprostowane, uda pod kątem 90⁰ w stosunku do tułowia, łydki pod kątem 90⁰ do ud, stopy spoczywają swobodnie na podnóżku wózka lub na ziemi pod katem 90⁰w stosunku do łydek.

Właściwe odżywianie- przestrzeganie 10 zasad racjonalnego odżywiania się w przypadku osób o dużym stopniu zagrożenia odleżyną dieta wysokobiałkową

Gojenie odleżyn

-konsultacje medyczne

-wyeliminowanie przyczyn (zachowanie wszystkich zasad profilaktyki)

-wyeliminowanie infekcji(po wykonaniu antybiogramu-antybiotyk na zlecenie lekarza)

-wyeliminowanie martwicy (iruxor, opatrunki)

-zastosowanie opatrunku gojącego-przyśpiesza fizjologiczny proces gojenia)

-do przemywania ran stosujemy sól fizjologiczną(NaCl0,9%)

U chorego po urazie rdzenia kręgowego w pierwszym okresie dochodzi do szoku rdzeniowego tj. całkowitego zahamowania odruchów rdzeniowych w tym fikcji i zatrzymanie moczu. Pęcherz ulega nadmiernemu rozciągnięciu, a następnie dochodzi do samoistnego wykapywania moczu. We wczesnym okresie pourazowym odpływ moczu zabezpiecza się przez założenie cewnika do pęcherza moczowego. Najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie wkłucia nadłonowego, stosuje się również cewnik Foleya na stale.

Po upływie kilkunastu dni po urazie(kiedy mija szok rdzeniowy i nie stosuje się już leków przeciw obrzękowych, które wzmagają wydzielanie moczu) można rozpocząć wytwarzanie tzw. Automatyzmu moczowego

-zaciskanie cewnika

-cewnikowanie przerywane 4 razy na dobę ( rezygnujemy, gdy zaleganie jest mniejsze niż 100 mil)

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym szybciej udaje się wytworzyć automatyzm moczowy.

Techniki drażnienia pęcherza

1.masowanie

2.opukiwanie

3.wyciskanie(rzadziej polecane-może powodować refleks pęcherzowo-moczowodowy)

4.napinanie tłoczni brzusznej

U mężczyzny najczęściej stosowany cewnik zewnętrzny, u kobiet pieluchomajtki.

2-2,5 l worek nocny(250- 0,5l-worek dzienny)-worek zależy od pory roku i aktywności

Budowa:

-zawór do spuszczania moczu

-wizelina-od wewnątrz do skóry

-zaworek zwrotny

-rurka karbowana-nie zagina się, ale zbierają się w niej bakterie

-rurka gładka- zagina się, ale nie zbierają się bakterie

Uridom

*2-u częściowy- pasek+uridom- zmienia się średnio raz na dzień

*negaton-cewnik jednorazowy(średnio raz na 3-4 godziny)

Głównym celem rehabilitacji urologicznej pacjentów po urazie rdzenia jest:

-wytworzenie automatyzmu pęcherza

-jak najszybsze pozbycie się cewnika z pęcherza moczowego i brak zalań

-zapewnienie prawidłowego odpływu moczu z pęcherza moczowego jest podstawą do w zapobieganiu powikłań

-należy pamiętać o odpowiedniej podaży płynów 2-2,5 l, zakwaszaniu i odkażaniu moczu

-u osób autocewnikowanych należy pamiętać o zachowaniu zasad aseptyki

-okresowe wykonywanie badań moczu, co pól roku, USG

-regularna pionizacja- utrzymywanie prawidłowej funkcji układu moczowego

-nie stosować antybiotyków w infekcjach bezobjawowych

-badanie urodynamiczne- ocena mm zwieracza i wypielacza

-cystoskopie-wziernikowanie pęcherza moczowego

T: Autonomiczna dysrefleksja- podwyższone ciśnienie

Występuje u osób z uszkodzeniem rdzenia powyżej Th 6 rzadko poniżej.

Powody występowania autonomicznej dysrefleksji:

-zatrzymanie moczu

-przepełniony pęcherz

-zaparcia

-zwiększony ucisk np. za ciasne buty, obuwie

-odleżyny

-oparzenia

-przemęczenie

-kobiety- miesiączka

-przegrzanie, tetraplegicy zbyt długie przebywanie na słońcu

-seks

Symptomy:

-narastający ból głowy

-uczucie uderzenia krwi do głowy

-zamglone oczy

-nadmierne pocenie się

-zaczerwienienie i mrowienie twarzy

-gęsia skórka poniżej urazu

-dreszcze

-podwyższona temperatura ciała

-mdłości

-wzmożona spastyczność u tetraplegików

-ogólne złe samopoczucie

-nie można nawiązać kontaktu z chorym

NIE WSZYSTKIE OBJAWY WYSTĘPUJĄ RÓWNOCZEŚNIE!!!

Postępowanie w czasie występowanie:

-kontrolować czy nie doszło do zatrzymania moczu

-szybkie oddanie moczu

-kontrolować czy było wypróżnianie

-kontrolować czy ubrania i obuwie nie są za ciasne

-ułożyć osobę w pozycji półleżącej, nogi podnieś, ale głowa musi być wyżej niż nogi w przeciwnym wypadku może dojść do wylewu, bo obniża się serce
-zimne okłady, jeżeli nastąpiło przegrzanie ciała, klatka piersiowa, stawy łokciowe, nadgarstkowe, kolanowe, skokowe

-poluzowanie za ciasnego ubrania

-sprawdzić czy chory nie ma ran, złamań

T: Neurogenne skostnienie okołostawowe

Zwapnienie okołostawowe polega na heterotropowym tworzeniu tkanki kostnej w obrębie tkanki łącznej, ścięgnistej, przydance naczyń oraz mięśniach w postaci bezkształtnych mas, o umiejscowieniu pozastawowym. Tworzą się wyłącznie w okolicy dużych stawów, najczęściej biodrowych, rzadziej kolanowych, łokciowych lub barkowych, w obszarze objętym porażeniem lub niedowładem.

Pierwsze objawy kliniczne to: miejscowy obrzęk, wzmożone ocieplenie stawu, bóle, wzrost temperatury, nieznaczne ograniczenie ruchomości.

Zmiany okołostawowe stosunkowo rzadko prowadzą do znaczniejszego ograniczenia zakresu ruchu w stawie.

Występowanie zmian nie stanowi wskazania do zaniechanie leczenia usprawniającego.

Leczenie operacyjne stosowane jest jedynie w bardzo zaawansowanych zmianach powodujących zablokowanie stawu w pozycji niefunkcjonalnej, uniemożliwiającej przyjęcie pozycji siedzącej. Zabiegi mogą być wykonane dopiero po wygaśnięciu czynnego procesu kościotwórczego, zwykle w kilkanaście miesięcy od momentu pojawienia się skostnień, gdy dojdzie do pełnej konsolidacji z jednoczesnym powrotem poziomu fosfatazy zasadowej do wartości prawidłowych.

T: Seks i prokreacja osób niepełnosprawnych

Seks jest jednym z pierwotnych napędów na równi z uczuciem głodu, pragnienia, dążenia do zachowania życia i unikania bólu.

Rehabilitacja:

Dla wielu osób z urazem rdzenia kręgowego zmiana lub utrata czucia jest jedynym z najważniejszych problemów. Czucie jest istotnym, lecz tylko jednym z elementów odbierających doznania seksualne. Cały czas można odbierać pełną gamę bodźców seksualnych powyżej poziomu uszkodzenia.

Wykorzystując to nie wolno zapominać o zmysłach dotyku, węchu, smaku i słuchu wzmacniając je z pomocą największego organu seksualnego człowieka-mózgu.

Orgazm, który dotychczas wiązał się ściśle z odczuciami fizycznymi, zaczyna mieć z konieczności charakter bardziej psychiczny. Wiele osób twierdzi, że sex stal się przeżyciem w większym stopniu intymnym, duchowym niż przed urazem. Intymność ta wymaga większego otwarcia, większej umiejętności porozumienia się, istniej konieczność akceptacji własnego ciała.

Czasem mężczyzna może mieć wytrysk podczas masturbacji a nie podczas samego aktu, sposobami na wywołanie wytrysku są: stymulacja splotu podbrzusznego, masturbacja, masowanie podbrzusza, leki, iniekcja do penisowa, pompki wszczepione do podbrzusza.

*tylko inwalidzi wojenni mają dofinansowanie na środki farmakologiczne poprawiające potencję typu Wiagra,

*po ok. 5-6 latach od urazu spada jakość spermy(może być nie zdolna do poczęcia),

*po ok. 3-4 latach od urazu sperma na największą jakość

Zaburzenia seksualne u kobiet

Uszkodzenie rdzenia kręgowego u mężczyzny może zmuszać partnerów do odbywania stosunków płciowych w pozycji innej niż tradycyjna-„mężczyzna dominujący”. Gdy t kobieta przebyła uszkodzenie rdzenia ograniczenia takiego nie ma, jeśli partnerzy są za tradycyjna pozycją.

Nawet wtedy, gdy istnieją kliniczne cechy pełnego przerwania rdzenia, stosunkowi płciowemu mogą towarzyszyć przyjemne doznania. Ponadto stymulacja drugorzędowych stref erogennych……brak reszty tekstu:/

Uraz rdzenia kręgowego u kobiet nie zmienia ich płodności. Miesiączka powraca na ogół przed upływem 6 miesięcy od urazu, a w wielu przypadkach w ogóle nie dochodzi do przerwania cyklu.

Zapobieganie ciąży

Doustne środki antykoncepcji nie są zalecane. Główną przyczyna to trzykrotne zwiększenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płuc i mózgu.

Wkładki śródmaciczne- stosowane z powodzeniem, lecz w przypadkach, w których umieszcza się w pęcherzu cewnik istnieje teoretycznie większe ryzyko przewlekłego zapalenia błony śluzowej szyjki macicy.

Kapturki maciczne i kremy antykoncepcyjne nadają się do stosowania u kobiet z uszkodzeniem rdzenia w równym stopniu jak u kobiet zdrowych, oprócz swych zalet wykazują te same niedostatki.

6

---