KAMICA MOCZOWA
Określenie.
Jako kamicę moczową określa się stwierdzenie w moczu złogów- składających się ze składników występujących w moczu. Kamica moczowa może dotyczyć każdego odcinka dróg moczowych i jest częstą przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych (kolka nerkowa), krwawień, zakażeń i uropatii zaporowej.
Epidemiologia i patogeneza.
Kamicę moczową stwierdza się u ok. 5% populacji państw europejskich: wykazuje ona tendencję zwyżkową, związaną najpewniej ze wzrastającym spożyciem białka. Chorobowość (prewalencja) ta jest większa w krajach gorących i bogatych, natomiast znamiennie mniejsza w krajach ubogich i o łagodnym klimacie.
W patogenezie istotną rolę odgrywają czynniki wywołujące stan przesycenia moczu solami wapnia i szczawianami przy małej objętości moczu, nadmiar substancji promotorowych tworzących tzw. jądra krystalizacji, jak kryształy kwasu moczowego oraz niedobór inhibitorów krystalizacji, jak cytryniany, uropontyna, nefrokalcyna czy jony magnezu.
Kamienie różnią się wielkością, Mogą mieć postać mikroskopijnych ognisk krystalizacji lub złogów o średnicy kilku centymetrów. Kamień odlewowy może wypełniać cały układ kielichowy nerki. Około 90% kamieni zbudowanych jest z soli wapnia, głównie jego szczawianów, 5% tworzą kamienie z kwasu moczowego, 2% składa się z cystyny, w pozostałych przypadkach stwierdza się fosforany magnezowo-amonowe. Niektóre złogi mają charakterystyczny wygląd, szczególnie barwę. W celu ustalenia typu kamicy istotna jest analiza składu kamieni lub ich badanie krystalograficzne.
Kamica wapniowa
U większości pacjentów występuje zwiększone wydalanie wapnia z moczem (hiperkalciuria). Do przyczyn zwiększonego wydalania wapnia należą: jego nadmierne wchłanianie z przewodu pokarmowego, obniżona resorpcja zwrotna w kanalikach nerkowych i nadmierna mobilizacja z kości. Nadmierne wchłanianie wapnia zachodzi przy zwiększonej podaży witaminy D, powodując hiperkalcemię i hiperkalciurię. Przy obniżonej jego resorpcji (przeciek nerkowy) poziom wapnia w surowicy jest obniżony. Najczęściej przyczyną zwiększonej mobilizacji wapnia z kości jest nadczynność przytarczyc. Gruczolak przytarczyc uwalnia PTH, powodując reabsorpcję wapnia z kości. Przyczynami hiperkalcemii i hiperkalciurii mogą być również przewlekle unieruchomienie i przerzuty nowotworowe.
Kamica szczawianowa
Jedno i dwuwodne szczawiany stanowią większość złogów układu moczowego. Szczawiany mogą powstawać w przemianach aminokwasów i puryn lub mogą być w nadmiarze wchłaniane w przewodzie pokarmowym, prowadząc do hiperoksalurii. Ich produkcja endogenna wzrasta przy wrodzonych wadach genetycznych. W ciągu pierwszych 30 lat życia rozwija się u tych chorych wapnica nerek. Wzmożone wchłanianie szczawianów zachodzi w przewlekłych stanach zapalnych jelit, w zespołach krótkiego jelita. Hiperoksaluria zwiększa dziesięciokrotnie bardziej niż hiperkalciuria częstość powstawania złogów. Ograniczenia dietetyczne obejmują herbatę, piwo, kawę, coca-colę, szpinak, szczaw, rabarbar i owoce cytrusowe. Niedobory witaminy Bj i B6 są przyczynami hiperoksalurii.
Kamica moczanowa
Wydalany z moczem kwas moczowy jest produktem metabolizmu puryn. Krystalizacja zachodzi w środowisku kwaśnym przy
wysokim stężeniu kwasu moczowego (hiperurykozuria). Kamienie nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Kamica moczanowa występuje u chorych z niskim pH moczu, na diecie wysokopurynowej lub przyjmujących leki zwiększające stężenie kwasu moczowego w moczu, jak salicylany i tiazydy. Leczenie obejmuje zwiększenie diurezy do 2 l/dobę, przestrzeganie diety ubogo białkowej i farmakologiczną alkalizację moczu do pH 6,5-7,0. Podwyższone wartości kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) występują w chorobach rozrostowych, mieloproliferacyjnych oraz w zespole Lesha-Nyhana (wrodzony niedobór fosforybozolotransferazy).
Kamica cystynowa
Cystynuria jest związana z zaburzeniem genetycznym (recesywnym autosomalnym) zwrotnego wchłaniania cystyny, omityny, lizyny i argininy (COLA). Prawidłowo dobowe wydalanie cystyny nie przekracza 100 mg/dobę, u chorych wzrasta do 600 mg/dobę. W moczu stwierdza się obecność heksagonalnych kryształów cystyny. Do krystalizacji dochodzi w kwaśnym moczu. Leczenie polega na zwiększeniu diurezy i alkalizacji moczu do pH 7,5.
Kamica struwitowa
Fosforan amonowo-magnezowy (struwit) powstaje w zasadowym moczu wskutek zakażenia bakteriami ureazododatnimi,
rozkładającymi mocznik do amoniaku. Wysokie pH moczu > 7,2 powoduje precypitację fosforanów. Bakterie ureazododatnie to Proteus, Klebsiella i Pseudomonas. Ich rozwój jest możliwy przy zastoju moczu (np. w pęcherzu neurogennym) lub obecności ciał obcych w drogach moczowych. Profilaktyka wymaga zwiększenia diurezy, antybiotykoterapii, usunięcia kamieni i podania żelu aluminiowego, wiążącego fosforany w przewodzie pokarmowym.
Objawy.
W większości przypadków kamica moczowa o charakterze krystalurii (kamica piaskowa) nie powoduje żadnych objawów. Bóle w okolicy lędźwiowej lub kolka nerkowa pojawiają się, gdy kamień zatyka kielichy, miedniczkę nerkową czy też moczowód, Kamica pęcherza moczowego może być przyczyną bólów w okolicy nadłonowej. Charakterystycznym objawem dla tego typu kamicy jest występowanie krwiomoczu po intensywnym wysiłku fizycznym. Typowymi objawami kolki nerkowej są w przypadku przesuwania się złogu niezwykle silne bóle, zazwyczaj rozpoczynające się w okolicy lędźwiowej, promieniujące w dół brzucha, najczęściej zaś w kierunku narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni uda, Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak nudności, wymioty lub objawy kliniczne niedrożności mogą utrudniać rozpoznanie i są skutkiem odruchowej aktywacji układu autonomicznego (kryzy Dietla). Czasami obserwuje się dreszcze, podwyższenie ciepłoty ciała, krwiomocz i częstomocz, zwłaszcza wówczas, gdy kamień przesuwa się w dół moczowodu. W okresie ostrej kolki spowodowanej kamicą moczowodową nerka może przejściowo nie funkcjonować (uropatia zaporowa). Uropatia tego typu może być spowodowana również czynnikami zewnętrznymi jak guzy przestrzeni zaotrzewnowej, tętniaki, zwłóknienia zaotrzewnowe, także zabiegi operacyjne.