Dąbski Adam
Gr IIIa 18V-27V 2003
KAMICA MOCZOWA /urolithiasis/
Jest chorobą wywołaną obesnością różnej wielkości kamieni moczowych lub kryształów w obrębie układu moczowego (nerki-renolithiasis, moczowody-ureterolithiasis, pęcherz-urocystolithiasis, kamica cewki moczowej)
Obecność kamieni powoduje mechaniczne uszkodzenie ściany określonego odcinka układu moczowego (najczęściej jest to ściana pęcherza moczowego), powodując ból, zapalenie oraz ułatwiając rozwój infekcji bakteryjnej.
Najbardziej charakterystycznym objawem obecności kamieni moczowych jest niezlokalizowany ból (tzw. kolki np. nerkowe), kłopoty z oddawaniem moczu (kropelkowanie i tzw. puste parcia, częstomocz), pojawienie się krwi w moczu.
Schorzenie to może wystąpić praktycznie w każdym wieku, bardzo trudno poddaje się leczeniu i bardzo często dochodzi do jego nawrotów.
Częstoś występowania kamicy moczowej szacowana jest na około 0,4-2,8%
PATOGENEZA
Żadna z teorii nie wyjaśnia do końca przyczyn wytrącania się kamieni i kryształów w moczu, bezsporny jest jednak wpływ pięciu czynników:
1 - obecność w moczu dużej ilości składników tworzących kamienie
2 - długi czas przebywania w/w składników w moczu
3 - odpowiednie pH moczu
4 - obecność w moczu tzw jąder krystalizacji
5 - zmniejszenie zawartości ihibitorów wytrącania się kryształów w moczu
RODZAJE KAMIENI MOCZOWYCH
Kamienie moczowe zbudowane są najczęściej ze związków mineralnych lub o wiele rzadziej - z niektórych aminokwasów. U psów wyróżniamy:
fosforany amonowo-magnezowe - tzw. struwity,
szczawiany wapnia,
moczany,
cystyniany,
krzemiany,
fosforany wapnia.
U psów najczęściej spotykamy się ze struwitami, które występują w ponad 50% przypadków zachorowań. Kamicy tej towarzyszą objawy infekcji dróg moczowych/ od 50-97%/, a wewnątrz kamieni udaje się wykazać obecność kamieni. Bakterie są ob. Obecne przy tworzeniu kamieni i stanowią jeden ze składników jąder krystalizacji. Większośc baktyeri wytwarza ureazę, enzym rozkładający mocznik. Powstający amoniak nie tylko zwiększa pH moczu, przez co ułatwia wytrącanie struwitów, ale także dostarcza budulca do tworzonych fosforanów amonowa-magnezowych. Synonimem struwitów są kamienie ifekcyjne. Struwity tworzą się tylko w moczu zasadowym i są nietrwałe, przez co istnieje szansa, że stosując odpowiednie żywienie i leki doprowadzi się do ich rozpuszczenia. Kamienie te powstają zwykle u psów młodych (poniżej 1 roku) i w średnim wieku (3-8 lat), przy czym samice chorują 4 razy częściej niż samce. Psy predysponowane do tej kamicy to:
mieszańce,
sznaucery miniaturowe,
Shih Tzu,
bichon frisé
Szczawiany wapnia to drugie, pod względem częstotliwości występowania, kamienie moczowe u psów. Powstają one w moczu kwaśnym i są nierozpuszczalne - jeśli ich średnica przekracza 5 mm, jedynym sposobem usunięcia ich jest chirurgiczne otwarcie pęcherza moczowego.
Kamienie szczawianowe występują przede wszystkim u psów w starszym wieku (6-11 lat), u samców prawie czterokrotnie częściej niż u samic. Najczęściej spotykamy je u:
sznaucerów miniaturowych,
Lhasa Apso,
yorkshire terrierów,
bichon frisé,
Shih Tzu,
pudli miniaturowych,
mieszańców.
PRZYCZYNY POWSTAWIANIA KAMIENI
Mocz zdrowego psa zawiera kilka substancji, które mogą tworzyć kamienie np. magnez, wapń, szczawiany. Jeśli ilość tych związków w moczu jest prawidłowa, wtedy są one regularnie usuwane z pęcherza moczowego i nie powodują żadnej szkody.
Kamienie moczowe powstają w sytuacji, gdy w moczu znajduje się zbyt duża liczba kryształów określonego rodzaju np. szczawianów wapnia. Wtedy poszczególne kryształy zaczynają łączyć się ze sobą tworząc większe struktury, nazywane piaskiem. Wraz z upływem czasu, do tych ziarenek piasku dołączają się kolejne kryształy, ziarenka "rosną" i stopniowo powstają kamienie, które zbudowane są z mnóstwa drobnych kryształków połączonych ze sobą.
Nie potrafimy do końca wyjaśnić, dlaczego u niektórych psów dochodzi do powstania w moczu nadmiernej ilości kryształów i dlaczego u jednych łączenie się tych kryształów zachodzi szybciej a u innych - wolniej. Znamy jedynie pewne czynniki, które sprzyjają temu procesowi.
STRUWITY
1. Bakteryjne zapalenie pęcherza. Infekcja bakteryjna pęcherza moczowego jest najczęstszą przyczyną tworzenia się struwitów. Bakterie, które rozmnażają się w pęcherzu moczowym, produkują ogromne ilości jonów amonowych. Te jony bardzo szybko łączą się z magnezem i fosforem, tworząc dużą ilość fosforanów amonowo-magnezowych (struwitów). Początkowo są to małe kryształki, które potem rosną do rozmiarów sporych kamieni, osiągając nawet wielkość piłki tenisowej.
Jony amonowe wytwarzane przez bakterie powodują także zmianę odczynu (pH) moczu - z kwaśnego na zasadowy, co przyspiesza powstawanie kamieni. Taki odczyn sprzyja także dalszemu rozwojowi flory bakteryjnej.
2. Predyspozycje genetyczne. Ponieważ u niektórych ras psów struwity występują o wiele częściej, podejrzewa się, że istnieje jakiś nieznany jeszcze defekt genetyczny, który ułatwia i przyspiesza tworzenie się kamieni. Nie wiadomo jednak ani na czym miałby polegać ten defekt ani czy jest on dziedziczny.
3. Dieta. Wydaje się, że przyczyną powstawania struwitów może być także niewłaściwa, źle zbilansowana dieta, której głównym składnikiem jest białko pochodzenia zwierzęcego. Przykładem może tutaj być promowany przez niektórych hodowców psów zwyczaj karmienia psa wyłącznie mięsem.
SZCZAWIANY WAPNIA
1. Predyspozycje genetyczne. Podobnie jak struwity, szczawiany wapnia występują częściej u pewnych ras psów. Badania przeprowadzone u ludzi, którzy także cierpią na ten rodzaj kamicy, wykazały, że istnieje rodzinna, dziedziczna skłonność, przekazywana z pokolenia na pokolenie. Jest prawdopodobne, że podobna predyspozycja występuje także u psów.
2. Dieta. Nieodpowiedniej jakości pokarm sprzyja powstawaniu kamieni szczawianowych - nadmierna podaż szczawianów w karmie. Wapń podawany w zbyt dużych ilościach jest wchłaniany do organizmu i prawie natychmiast wydalany z moczem /hipercalciuria/ Hiperkalciuria. Zwiększone wydalanie wapnia z moczem może mieć swoje źródło w :
• zwiększonej jelitowej reabsorpcji wapnia (wzrost produkcji 1,25 DHCC, nadmierna podaż wapnia w karmie)
• spadku nerkowej reabsorpcji zwrotnej Ca (defekty nerkowe, zwiększona podaż Na, stosowanie furosemidu)
• zwiększonej absorpcji Ca z kości (pierwotna nadczynność przytarczyc, nadmiar witaminy D, nowotwory kości, nadczynność tarczycy)
• spadku stężenia białek wiążących Ca (kwasica metaboliczna, nadmiar leków zakwaszających mocz)
Im więcej wapnia dostaje do jedzenia pies, tym więcej będzie go w moczu i tym łatwiej będzie on mógł połączyć się ze szczawianami, tworząc kamienie moczowe. Podobne działanie ma nadmiar sodu czy potasu - powodują one zwiększone wydalanie wapnia z moczem.
3.Nadmierna produkcja szczawianów w organizmie / zaburzenia genetyczne/ nadmierna podaż wit C, galaktozy i niedobór wit B6
3. Inne choroby. Niektóre schorzenia, przede wszystkim zaburzenia hormonalne (np. nadczynność przytarczyc) i choroby nowotworowe, mogą powodować powstawanie w organizmie dużych ilości szczawianów.
KAMIENIE MOCZANOWE
Kamienie moczanowe u psów zbudowane są przede wszystkim z moczami anionu, w odróżnieniu od ludzi, u których pierwotnym składnikiem jest kwas moczowy. Do powstawania niezbędne jest jednoczesne przekroczenie w moczu stężeń krytycznych jonu amonowego i moczami. Nadmiar jonu amonowego pojawia się w moczu:
• przy zwiększonej podaży białka
• spadku pH moczu (zakwaszeniu)
• infekcjach dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę. Zakażenia występujące w przebiegu kamicy moczanowej są jednak powikłaniem a nie przyczyną choroby.
• zmniejszeniu wydolności wątroby, przejawiającej się upośledzoną konwersją amoniaku do mocznika i moczanów do alantoiny.
Wzrost wydalania moczanów obserwuje się w:
• w wadach rozwojowych ukrwienia wątroby
• w chorobach z rozplemem układu limfocytarnego
• przy znacznej podaży w karmie odpadów gruczołowych i tkanki mięśniowej. Tkanki te są źródłem puryn po rozpadzie kwasów nukleinowych, które po konwersji w wątrobie zostają zamieniane w moczany.
Szczególne predyspozycje do tworzenia kamieni moczanowych mają dalmatyńczyki i buldogi angielskie. Wiąże się to zarówno z rasowym defektem konwersji moczanów do rozpuszczalnej alantoiny jak i znaczną redukcją kanalikowej reabsorpcji zwrotnej moczanów. Niekiedy wzrostowi stężenia moczanów we krwi towarzyszy tzw. zespół brązowienia, co manifestuje się plamiastymi zabarwieniami przypominającymi „skórę pochlapaną kawą". Uważa się, że etiologia i terapia są takie same jak w kamicy moczanowej.
KAMIENIE CYSTYNOWE
Mechanizm tworzenia tych kamieni nie jest poznany. Czynnikiem predysponującym jest wrodzony defekt kanalikowej reabsorpcji aminokwasów cystyny i lizyny, których rozpuszczalność zmniejsza się w odczynie kwaśnym. Dziedziczna wada występuje głównie u samców i może być rozpoznana na podstawie określenia stosunku stężenia cystyny do kreatyniny w moczu. Jeśli ten stosunek jest większy niż 75 mg/g, mamy do czynienia z wadą wrodzoną. Nie każda cystynuria prowadzi do tworzenia kamieni. Konieczne są jeszcze inne nie rozpoznane czynniki. Kamica cystynowa spotykana jest u wielu ras, ale najczęściej u jamników
KAMIENIE KRZEMOWE
Jest to niezwykle rzadka kamica u psów (nie notowana u kotów),
najprawdopodobniej zależna od diety. U ludzi odnotowano tę kamicę u osób przewlekle stosujących krzemowe związki magnezu dla złagodzenia objawów wrzodu trawiennego. U psów dziko żyjących, w Kenii stwierdzono ponad 50% zapadalność.
OBJAWY
Podstawowym objawem kamicy moczowej jest częstomocz - zwierzęta oddają bardzo często małe ilości moczu, ciągle domagają się wyprowadzania na spacer. Niektórym zdarza się nabrudzić w domu, choć nigdy przedtem tego nie robiły.
Na spacerze można zaobserwować trudność, z jaką pies oddaje mocz - mimo długiego napinania się, mocz leci powoli, czasem tylko kropelkami. Niekiedy pojawia się w nim krew.
Co może być zaskakujące, opisane powyżej objawy występują tylko u nielicznych zwierząt. Większość psów, szczególnie dotyczy to samic, przez długi czas nie ma żadnych problemów z oddawaniem moczu i a kamienie są u nich wykrywane zupełnie przypadkowo lub dopiero w bardzo zaawansowanej fazie choroby, kiedy doszło już do uszkodzeń ściany pęcherza moczowego i poważnego stanu zapalnego.
Ważnym, choć rzadko występującym problemem jest tzw. zatkanie cewki moczowej, dotyczące praktycznie wyłącznie samców. Jest to sytuacja, w której kamień moczowy wraz z moczem opuszcza pęcherz moczowy, ale ponieważ jest zbyt duży - zatrzymuje się w cewce moczowej. Takie zatkanie występuje praktycznie wyłącznie u samców, ponieważ u nich cewka moczowa jest stosunkowo wąska. Taki kamień działa jak korek i całkowicie uniemożliwia wydalanie moczu na zewnątrz organizmu.
Produkowany stale mocz zaczyna gromadzić się w pęcherzu moczowym, jednak nie może zostać wydalony. Pęcherz rozciąga się maksymalnie, powodując ból i uczucie parcia, jednak mimo wielu prób i ciągłego "podnoszenia nogi" pies nie może oddać moczu. Jeśli w tym momencie nie zostanie w porę podjęte odpowiednie leczenie, rozwinie się niewydolności nerek, prowadząca do śmierci psa. W wyjątkowych przypadkach może nawet dojść do pęknięcia pęcherza moczowego.
DIAGNOZOWANIE
Objawy zauważone przez właściciela (np. krew w moczu, częste oddawanie moczu) nie są niestety charakterystyczne tylko dla kamicy moczowej. Podobne objawy mogą występować także przy chorobach prostaty, zapaleniu nerek czy pęcherza moczowego. Dlatego aby potwierdzić obecność kamieni i wykluczyć inne schorzenia przeprowadza się:
badanie kliniczne, w czasie którego lekarz m.in. bada palpacyjnie (omacuje) całą jamę brzuszną, a szczególnie okolicę pęcherza moczowego i nerek. Zwykle nie można wyczuć samych kamieni moczowych, ale w czasie takiego badania pies jest niespokojny i wyraźnie odczuwa ból. Stwierdzamy: hematuria, dysuria, stranguria, pollakisuria, sporadyczne wymioty. W przypadkach niedrożności dróg moczowych, objawy narastającej azotemii zanerkowej. Kamica moczowa może przebiegać również bezobjawowo.
badanie moczu, w którym istotne jest stwierdzenie infekcji bakteryjnej, obecności kryształów moczowych i ich rodzaju, krwinek czerwonych i białych, zawartości białka;
badanie RTG - większość kamieni moczowych jest widoczna na zwykłym zdjęciu jamy brzusznej - można określić w przybliżeniu ich ilość i wielkość. Jednak niekiedy konieczne może być wykonanie tzw. pneumocystografii, w czasie której do pęcherza moczowego wprowadza się powietrze. W ten sposób można uwidocznić nie tylko kamienie, ale także zmiany w ścianie pęcherza np. skrzepy krwi, stan zapalny. Badanie to przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym (narkozie).
Pełne badanie krwi dzięki któremu lekarz oceni funkcjonowanie wątroby czy nerek i stan ogólny psa, sprawdzi czy rozwojowi infekcji bakteryjnej pęcherza nie sprzyjała inna choroba np. cukrzyca.
Skala "rentgenowska gęstość cienia":
O - brak możliwości uwidocznienia promieniami rtg
1+ ledwie widoczny cień
2+ widoczny cień kamienia
3+ dobrze widoczny cień
4+ całkowita nieprzepuszczalność promieni rtg (przy normalnej mocy dawki promieni rtg dla wykonania tzw. pustego zdjęcia jamy brzusznej).
Kamienie moczowe dają się scharakteryzować następująco :
Struwity 2+ do 4+
Moczany 0 do 2+
Cystynowe 1+ do 2+
Szczawian wapnia 4+
Krzemiany 4+
Wymaganiem stawianym przez badanie rentgenowskie jest odpowiednie przygotowanie pacjenta (opróżnienie przewodu pokarmowego), a często posługiwanie się kontrastem (urografią, urografią wstępującą, pneumocystografią).
Analiza jakościowa kamieni wydobytych podczas zabiegu operacyjnego
Obecnie przeważa pogląd, że w przypadku, kiedy kamienie zawierają więcej niż jeden minerał (kamienie mieszane), tylko analiza fizyczna może przynieść dokładne rozeznanie ich budowy, zaś analiza .chemiczna stanowi jedynie jej uzupełnienie. Specjalistyczne laboratoria wyposażone powinny być w mikroskop polaryzacyjny, difraktometr rentgenowski, spektroskop w podczerwieni, termograwimetrię. Tak wyposażone są tylko nieliczne laboratoria w Polsce.
LECZENIE
Sposób postępowania w przypadku stwierdzenia kamicy moczowej zależy od rodzaju, wielkości i liczby kamieni, ich umiejscowienia (nerki, moczowód, pęcherz moczowy) oraz wieku i płci psa.
Leczenie nieoperacyjne jest możliwe przy niewielkiej liczbie małych kamieni i pod warunkiem, że nie doszło do poważnych uszkodzeń pęcherza moczowego ani do zatkania cewki moczowej. W takiej sytuacji jest szansa, że kamienie mogą zostać wydalone z pęcherza wraz z moczem bądź wypłukane z niego lub też mogą zostać rozpuszczone za pomocą specjalnej diety (dotyczy to tylko struwitów).
W trakcie leczenia nieoperacyjnego stosuje się:
Zwiększenie produkcji moczu, dzięki czemu wypłukuje się kamienie. Osiągamy to poprzez stosowanie słabych środków moczopędnych i ew. kroplówek podskórnych. Bardzo ważne jest, aby zapewnić psu stały dostęp do wody oraz możliwość częstego oddawania moczu - minimum 6 razy dziennie.
Warto zaznaczyć, że ta metoda nie może być stosowana w przypadku kamieni o średnicy większej niż 5 mm, ponieważ mogą one całkowicie zatkać cewkę moczową.
Intensywne płukanie pęcherza moczowego. Do cewki moczowej wprowadza się specjalny cewnik, przez który wlewa się do pęcherza sporą ilość sterylnej soli fizjologicznej i następnie usuwa się ją wraz z kamieniami moczowymi. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.
Stosowanie specjalnej diety. W przypadku struwitów jest to pokarm, który rozpuszcza istniejące kamienie i zapobiega powstawaniu kolejnych (Hill's Canine s/d).
W przypadku szczawianów wapnia, które są nierozpuszczalne, stosuje się dietę hamującą powiększanie się istniejących kamieni i powstawanie nowych np. Hill's Canine u/d, Eukanuba Renal Phase I.
Podawanie antybiotyków, jeśli istnieje infekcja bakteryjna pęcherza moczowego
W czasie leczenia niezbędne jest wykonywanie co 4-6 tygodni zdjęcia RTG i badania moczu - ma to na celu sprawdzenie, czy zastosowana terapia jest skuteczna.
Leczenie operacyjne polega na chirurgicznym usunięciu kamieni znajdujących się w pęcherzu moczowym. W czasie takiej operacji chirurg rozcina pęcherz moczowy, usuwa wszystkie kamienie i dokładnie płucze pęcherz moczowy. W większości przypadków jest to najlepszy i najkorzystniejszy sposób leczenia kamicy moczowej, ponieważ natychmiast poprawia sytuację - kamienie przestają drażnić ścianę pęcherza, zmniejsza się stan zapalny i ból.
Postępowanie po operacji obejmuje podawanie antybiotyku, zapewnienie psu stałego dostępu do czystej, świeżej wody i możliwości częstego oddawania moczu.
Przez kilka miesięcy zaleca się także karmienie psa dietą zmniejszającą ryzyko powstawania kamieni (Hill's Canine c/d, Waltham Canine Lower Urinary Tract Support w przypadku struwitów; Hill's Canine u/d w przypadku szczawianów).
ROKOWANIE
Rokowanie w kamicy fosforanowo-amonowo-magnezowej, po opanowaniu infekcji, jest w zasadzie pomyślne. Ostrożnie należy rokować w kamicy moczanowej, zależnie od pozytywnej reakcji na modyfikację diety. W pozostałych rodzajach kamicy rokowanie doraźne jest ostrożne, odległe niepomyślne, zwłaszcza przy nawracających infekcjach. Częste zatkania cewki moczowej u samców (ze względu na obecność kości prąciowej) wymagają wyszycia cewki moczowej. Dobrze wykonany zabieg i brak powikłań poprawia znacznie rokowanie, również odległe. Nawroty ostrych epizodów kamicy moczowej obserwuje się w granicach kilkunastu do kilkudziesięciu procent przypadków (ok.17% kamicy struwitowej, ok. 25% szczawianowej , 47% cystynowej).
ZAPOBIEGANIE
Niestety nie ma skutecznej metody zapobiegania kamicy moczowej. Profilaktyczne stosowanie karm zmniejszających ryzyko powstawania kamieni moczowych jest nie wskazane przez okres dłuższy niż 6 miesięcy, ponieważ ich skład chemiczny (niska zawartość białka, dużo sodu i chloru) może doprowadzić do poważnych zaburzeń przemiany materii i chorób nerek.
Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania należy upewnić się, że pies ma stały dostęp do świeżej, czystej wody i ma zapewnioną możliwość jak najczęstszego oddawania moczu.
U ras o zwiększonym ryzyku wystąpienia kamicy moczowej zaleca się wykonywanie co 6 miesięcy kontrolnych badań moczu.
PIŚMIENNICTWO
S. Ettinger, E. Feldman “TEXTBOOK OF VETERINARY INTERNAL MEDICINE. DISEASES OF THE DOG AND CAT.''
ZBIDNIEW JAROCKI “ZARYS DIAGNOSTYKI I TERAPII CHORÓB UKŁADU MOCZOWEGO PSÓW I KOTÓW ”
WETERYNARIA PO DYPLOMIE „ KAMICA MOCZANOWA PSÓW ”