Kamica moczowa
Kamica moczowa
I Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w
I Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi
Łodzi
Kierownik Katedry i I Kliniki: prof.
Kierownik Katedry i I Kliniki: prof.
Marek
Marek
Sosnowski
Sosnowski
• KAMICA MOCZOWA
- przewlekła choroba, która
charakteryzuje się powstawaniem w układzie
moczowym złogów o różnej twardości i wielkości,
zawierających składniki moczu.
• jest chorobą rozpowszechnioną od wieków w każdej
populacji i na każdej szerokości geograficznej.
• kamica moczowa jest problemem społecznym
• wskaźnik zachorowalności stale wzrasta,
M:K 3:1
• etiologia i patogeneza nie są dostatecznie
wyjaśnione
• szczyt zachorowań na kamicę moczową przypada w
okresie pełni sił twórczych
(30-60 rż)
i wytrąca wielu
chorych na dłuższy okres z życia zawodowego.
Częstość występowania zależy od różnych
warunków środowiska i cech populacji, czyli
od:
• sposobu odżywiania
• stylu życia
• rodzaju zatrudnienia
• stopnia zamożności
Kamica moczowa
dotyczy głównie krajów
wysoko uprzemysłowionych
, o wysokiej stopie
życiowej, a także
grup najzamożniejszych
.
Zachorowalność na kamicę moczową w XX
wieku (Norwegia, Wielka Brytania)
D
is
c
h
a
rg
e
f
o
r
S
to
n
e
s
p
e
r
1
0
,0
0
0
P
o
p
u
la
ti
o
n
i
n
U
K
WW
I
WW
II
Kryzys
naftow
y
Kryzys
• W okresie ostatnich 50 lat częstość występowania
kamicy zwiększyła się o 60-75%, przez co stała się
3-cią
chorobą układu moczowego pod względem częstości
występowania
po zakażeniach dróg moczowych i
gruczolaku stercza.
• Charakter występowania kamicy moczowej ulega
zmianie: w odróżnieniu od lat 50-tych obecnie
mężczyźni
zapadają 3-krotnie częściej niż kobiety
(poprzednio 20-
sto krotnie).
• Szczyt zachorowalności na kamicę u mężczyzn przypada
między 30-40 rokiem życia, natomiast u kobiet występują
dwa szczyty zachorowalności: pierwszy między 30-40
rokiem życia, a drugi między 50-65 rokiem życia.
Drugi szczyt zależy najprawdopodobniej od nasilających
się w tym wieku u kobiet zaburzeń w gospodarce
wapniowo-fosforanowej.
Wpływ na rozwój kamicy mają następujące czynniki:
•
ilość spożywanych napojów,
•
rodzaj wykonywanej pracy,
•
klimat
•
cechy osobnicze
Cechy wrodzone i dziedziczne odgrywają drugorzędną
rolę.
Klimat suchy i gorący przyczynia się do występowania
kamicy moczowej z powodu utraty przez skórę znacznej
ilości wody, chlorku sodowego i wynikające z tego
zagęszczenie moczu.
Nadmierna utrata wody i chlorku sodowego przez skórę
zależy również od warunków pracy i wysiłku fizycznego.
PATOGENEZA KAMICY
MOCZOWEJ
• mechanizm powstawania kamieni nerkowych nie jest
dotąd wyjaśniony
• patogeneza kamicy moczowej jest złożonym procesem
biofizycznym, u podstaw którego leżą:
-
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej,
- Zaburzenia przemiany kwasu szczawiowego,
- zaburzenia gospodarki purynowej i aminokwasowej.
Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących tego
zagadnienia.
Teorie powstawania kamicy
moczowej
Teoria koloidów ochronnych
- tworzenie się kryształów
w moczu występuje wówczas, gdy została zaburzona
równowaga pomiędzy ilością koloidów ochronnych a
ilością utrzymujących się w roztworze krystaloidów.
Teoria krystalizacji Hellera
- musi istnieć roztwór
przesycony, natomiast substancja organiczna kamieni
moczowych pełni rolę lepiszcza kryształów.
Teoria Kocha i Boshamera
- pierwotną przyczyną
tworzenia się kamieni jest uszkodzenie czynności nerki
, które prowadzą do zaburzeń ukrwienia miąższu
nerkowego, co prowadzi do powstania kulistych
tworów białkowych wiążących sole mineralne.
Teorie powstawania kamicy
moczowej cd
Teoria Carra
- wskutek wstecznego cofania się moczu z
miedniczki i kielichów do naczyń chłonnych, tworzą się
tam drobniutkie konkrementy. Zjawisko to zachodzi
głównie tam, gdzie uszkodzone są i rozdęte naczynia z
powodu przewlekłych stanów zapalnych.
Teoria Boyce'a i Dulce'a
- w moczu pojawiają się
składniki, które tworzą macierz organiczną tj.
uroproteiny i uromukoidy .
Teoria Randalla
- pod wpływem czynników toksycznych
(toksyny bakteryjne) powstają płytkowate zwapnienia
tzw. płytki Randalla, które leżą podśluzówkowo na stoku
brodawek nerkowych. Powiększając się płytka uszkadza
nabłonek uzyskując bezpośredni konktakt z moczem.
Teorie powstawania kamicy
moczowej cd
Wszystkie powyższe teorie mają jeden punkt wspólny, a
mianowicie do tworzenia się złogów konieczne jest
powstanie
jądra krystalizacyjnego
.
Dopiero na istniejącym jądrze odkładają się kryształy
określonych składników moczu, co prowadzi do
stopniowego zwiększania się złogów.
>40% kamieni składa się ze
szczawianu wapnia i fosforanu
wapnia
,
35% ze
szczawianu wapnia
,
10% z
fosforanu amonowo-magnezowego
i węglanu
apatytu
,
10% z
kwasu moczowego,
2% z
cystyny i ksantyny
.
Teorie powstawania kamicy
moczowej cd
Do powstania złogu duże znaczenie mają:
• czas przebywania kryształów w drogach moczowych,
• stopień przesycenia moczu określonym składnikiem,
• obecność inhibitorów i promotorów litogenezy,
• zjawisko przyspieszenia krystalizacji pod wpływem
kryształu o innym składzie niż środowisko,
• pH moczu,
• zjawisko adsorpcji kryształów na jądrze białkowym.
Powstawanie kamicy moczowej cd
• Przesycenie moczu określonym składnikiem jest to
przekroczenie iloczynu rozpuszczalności fizyko-
chemicznej danej substancji.
• Obserwuje się jego wyraźne wahania w ciągu doby.
• Najczęściej nie prowadzi do wytrącenia kryształów dzięki
obecności inhibitorów krystalizacji.
• Zakres stężeń pomiędzy iloczynem rozpuszczalności a
stężeniem przy którym dochodzi do krystalizacji pomimo
obecności inhibitorów nazywamy mianem stanu
metastabilnego.
• Zależy on od stopnia przesycenia i potencjału
inhibicyjnego przeciwdziałającego krystalizacji.
Powstawanie kamicy moczowej cd
• Inhibitory krystalizacji lub nukleacji, to związki dzięki
którym nie dochodzi do wytrącania kryształów
pomimo stanu przesycenia.
• Do inhibitorów zalicza się :
cytryniany, pirofosforany,
glikozaminoglikany i jony magnezowe
.
• Sposób działania jest różny : cytryniany tworzą
połączenia z jonami wapnia tym samym zmniejszając
ich dostępność do tworzenia kryształów. Inne
inhibitory przylegają do powierzchni już utworzonych
kryształów i wchodzą w reakcje z ich składnikami.
• prowadzi to zarówno do dezintegracji już istniejącego
kryształu jak i zapobiega dalszemu odkładaniu się
dalszych składników moczu.
• Czynnikami
ułatwiającymi
tworzenie się kamieni
wapniowych są
jony moczanowe i cząsteczki kwasu
moczowego
.
BUDOWA I RODZAJE KAMIENI MOCZOWYCH
• kamienie moczowe powstają w przebiegu wielu procesów
fizyko-chemicznych, najpierw w nefronach, a następnie w
drogach moczowych.
•Składają się głównie z substancji krystalicznych.
•Kształt i wielkość kamienia zależy od jego składu
chemicznego i krystalograficznego.
•Wielkość i kształt zależy także od czasu jaki przebywały w
poszczególnych odcinkach dróg moczowych i
waha się od
mikroskopijnych mikrolitów do kilkuset gramowych kamieni
odlewowych.
•Kamienie moczowe mnogie mogą pozostawać w miąższu i
rozrastać się powodując powstanie tzw.
nerki gąbczastej
.
•Drobne kamienie nierównomiernie rozsiane w miąższu
nerek prowadzą do tzw.
wapnicy nerek
.
Kamienie wapniowe
Kamienie wapniowe
•
są najczęstszymi złogami (
są najczęstszymi złogami (
75-85 %
75-85 %
kamicy
kamicy
)
)
•
o powierzchni gładkiej lub
o powierzchni gładkiej lub
morwiastej,
morwiastej,
•
barwy ciemno-brunatnej aż do czarnej
barwy ciemno-brunatnej aż do czarnej
•
Składają się
Składają się
ze szczawianu wapnia
ze szczawianu wapnia
lub fosforanu wapnia.
lub fosforanu wapnia.
•
Najczęstszą przyczyną kamicy
Najczęstszą przyczyną kamicy
wapniowej jest
wapniowej jest
hiperkalciuria
hiperkalciuria
.
.
•
U części chorych współistnieje
U części chorych współistnieje
hiperurikozuria
hiperurikozuria
.
.
•
Na kliszy rentgenowskiej złogi
Na kliszy rentgenowskiej złogi
wapniowe powodują intensywny kulisty
wapniowe powodują intensywny kulisty
lub owalny cień, najczęściej spotykany
lub owalny cień, najczęściej spotykany
w polu miedniczki
w polu miedniczki
•
•85% kamicy wapniowej idiopatyczna
(pierwotna)
•Pozostałe 15% wtórna:
-
w tej grupie najczęściej:
nadczynność przytarczyc
(stwierdza się u
5-10% chorych na kamicę) –
hiperkalcemia i wzmożona absorpcja
wapnia hiperkalciuria
–Sarkoidoza
(15% chorych będzie
miało kamicę, z powodu zwiększonej
produkcji witaminy D)
Kamica wapniowa wtórna c.d.
Kamica wapniowa wtórna c.d.
•
Unieruchomienie
Unieruchomienie
– np. u chorych po urazach
– np. u chorych po urazach
rdzenia kręgowego lub złamaniach kończyn
rdzenia kręgowego lub złamaniach kończyn
(następuje gwałtowna mobilizacja wapnia z
(następuje gwałtowna mobilizacja wapnia z
kośći => hiperkalcemia => hiperkaciuria)
kośći => hiperkalcemia => hiperkaciuria)
•Hiperoksaluria
– inna, rzadka przyczyna
wtórnej kamicy wapniowej. Może wystąpić w
przebiegu:
chorób zapalnych jelit, po
operacjach na jelitach, po przedawkowaniu
wit.C, w przebiegu niewydolności nerek.
–
Pierwotna hiperoksaluria -
Pierwotna hiperoksaluria -
jest rzadką
jest rzadką
chorobą autosomalną recesywną
chorobą autosomalną recesywną
Kamica wapniowa wtórna c.d.
Kamica wapniowa wtórna c.d.
Inne rzadkie przyczyny kamicy
wapniowej wtórnej:
•Zespół mleczno-alkaliczny
•Zażywanie sterydów
•Zespół Cushinga
•hyperwitaminoza D
•Zespoły paraneoplstyczne
•Szpiczak (myeloma)
Kamienie z kwasu moczowego
Kamienie z kwasu moczowego
–
–
ok.10%
ok.10%
•
o powierzchni gładkiej lub morwiastej,
o powierzchni gładkiej lub morwiastej,
•
barwy ciemno-brunatnej.
barwy ciemno-brunatnej.
•
Powstają w następstwie zwiększonego
Powstają w następstwie zwiększonego
wydalania kwasu moczowego.
wydalania kwasu moczowego.
•
Złogi te widoczne są na urogramach w
Złogi te widoczne są na urogramach w
postaci okrągłych bądź owalnych
postaci okrągłych bądź owalnych
ubytków
ubytków
zakontrastowania
zakontrastowania
kielichów, miedniczki i
kielichów, miedniczki i
moczowodu
moczowodu
(niecieniodajne!)
(niecieniodajne!)
•
Mogą tworzyć formy odlewowe.
Mogą tworzyć formy odlewowe.
•
Kamienie moczanowe pęcherza
Kamienie moczanowe pęcherza
moczowego widoczne są na zdjęciach
moczowego widoczne są na zdjęciach
cystograficznych w postaci
cystograficznych w postaci
ubytków
ubytków
zakontrastowania
zakontrastowania
.
.
Kamienie struwitowe
Kamienie struwitowe
-do 10%
-do 10%
•
utworzone są z
utworzone są z
fosforanu amonowo-
fosforanu amonowo-
magnezowego
magnezowego
,
,
•
kruche, barwy jasno-żółtej, występują
kruche, barwy jasno-żółtej, występują
częściej u kobiet.
częściej u kobiet.
•
Często
Często
duże
duże
kamienie odlewowe
kamienie odlewowe
wypełniające cały układ kielichowo-
wypełniające cały układ kielichowo-
miedniczkowy.
miedniczkowy.
•
Przyczyna
Przyczyna
zakażenie
zakażenie
górnego odcinka
górnego odcinka
układu moczowego przez bakterie mające
układu moczowego przez bakterie mające
zdolność rozkładania mocznika np.
zdolność rozkładania mocznika np.
Proteus spp. Amoniak wytwarzany z
Proteus spp. Amoniak wytwarzany z
mocznika alkalizuje mocz, co powoduje
mocznika alkalizuje mocz, co powoduje
wytrącanie się złogów.
wytrącanie się złogów.
•
Fosforany są częstym składnikiem
Fosforany są częstym składnikiem
kamieni pęcherzowych.
kamieni pęcherzowych.
Kamienie cystynowe
Kamienie cystynowe
•
rzadko
rzadko
(< 1% kamicy)
(< 1% kamicy)
•
złogi miękkie, woskowate, barwy
złogi miękkie, woskowate, barwy
miodowo-żółtej z perłowym połyskiem.
miodowo-żółtej z perłowym połyskiem.
•
zbudowane są z czystego aminokwasu
zbudowane są z czystego aminokwasu
(cystyna),
(cystyna),
•
•
Przyczyna
Przyczyna
cystynuria
cystynuria
spowodowana
spowodowana
genetyczną chorobą metaboliczną
genetyczną chorobą metaboliczną
(autosomalną, recesywną)
(autosomalną, recesywną)
•
słabo widoczne na zdjęciach
słabo widoczne na zdjęciach
przeglądowych
przeglądowych
Kamienie ksantynowe
Kamienie ksantynowe
–do 1%
–do 1%
•
kuliste, brązowo-żółte, łamliwe, na przekroju
kuliste, brązowo-żółte, łamliwe, na przekroju
białe.
białe.
•
Występują bardzo rzadko.
Występują bardzo rzadko.
Kamienie miękkie
Kamienie miękkie
•
czyli kamica macierzy organicznej zwana
czyli kamica macierzy organicznej zwana
złośliwą
złośliwą
•
macierz składa się
macierz składa się
z mukoprotein i z
z mukoprotein i z
węglowodanów
węglowodanów
•
Mają konsystencję galaretowatą mogącą
Mają konsystencję galaretowatą mogącą
wykazywać uwapnienia.
wykazywać uwapnienia.
•
Występują z kamieniami typu struwit i apatyt
Występują z kamieniami typu struwit i apatyt
•
Wypełniają miedniczkę i kielichy,
Wypełniają miedniczkę i kielichy,
•
częste są wznowy z zakażeniem prowadzące do
częste są wznowy z zakażeniem prowadzące do
zniszczenia nerki.
zniszczenia nerki.
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE KAMICY
UKŁADU MOCZOWEGO
=>
ze względu na fakt, że kamica moczowa
najczęściej ujawnia się napadem kolki,
terapię rozpoczynamy od
leczenia
dolegliwości kolkowych
.
=> Stosujemy przede wszystkim leki
przeciwbólowe i rozkurczowe np. 2,5 g
pyralginy iv w połączeniu z 0,04 - 0,08g
papaweryny.
=>Zniesienie bólu możemy uzyskać przez
podanie domięśniowo 0,1g petydyny lub
0,03g pentazocyny.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
• Wskazane jest nagrzewanie okolicy lędźwiowej lub
umieszczenie pacjenta w ciepłej kąpieli.
• W celu przyśpieszenia samoistnego wydalenia
kamienia stosuje się
tzw. uderzenia wodne
. Pacjent
w ciągu 30 min. wypija 1,5 l wody lub słabej
herbaty, wstrzykuje się dożylnie 0,02 - 0,04g
furosemidu oraz 0,04g papaweryny domięśniowo.
•
Uderzeń wodnych nie stosuje się u osób w
podeszłym wieku, u chorych z niewydolnością
krążenia i nadciśnieniem umiarkowanym lub
ciężkim.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
• U
wszystkich pacjentów
bez względu na rodzaj
kamicy układu moczowego w leczeniu zaleca
się :
• zwiększoną podaż płynów
ubogoelektrolitowych
w ilościach ustalonych dla każdego chorego w
ciągu doby, aby ciężar właściwy moczu nie
przekraczał 1015.
Podaż płynów ogranicza się
w przypadku współistnienia wodonercza.
• dietę niskosodową
- około 100 mmol sodu na
dobę, nadmierna jego zawartość
zmniejsza
reabsorpcję wapnia w cewce dystalnej, co
nasila kalcurię
i wtórnie obniża stężenie
cytrynianów w moczu.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
• profilaktykę przeciwbakteryjną
- do czasu
wyleczenia złogów i normalizacji wskaźników
stanów zagrożenia kamicą. Podaje się
np.nitrofurantoinę 2mg/kg masy ciała w
jednorazowej dawce podawanej na noc.
Obecność złogu sprzyja zakażeniu dróg
moczowych, które jest z kolei czynnikiem
predysponującym do rozwoju kamicy ( np.
Proteus spp.) – należy przerwać błędne koło.
• środki rozkurczowe
- np. No - spa, Vegantalgin,
Scopolan podawanie ich zabezpiecza przed
wystąpieniem dolegliwości bólowych i zwiększa
możliwość samoistnego wydalenia złogów
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
W zależności od ustalonego
rodzaju kamicy
i stanów
zagrożenia kamicą stosuje się odpowiednie
postępowanie:
•
Dietę
w zależności od rodzaju kamicy układu
moczowego
•
W
hiperkalcurii absorpcyjnej
zaleca się dietę
z
ograniczoną zawartością wapnia
do 400mg na dobę,
preparaty magnezu
(np. tlenek magnezu w dawce 5 -
15mg/kg/dobę ),
wit. B6
w dawce 25 - 150mg/dobę oraz
ograniczenie podaży leków zawierających wit.C, wit.D i
wapń.
•
W
hiperkalcurii nerkowej
okresowo stosuje się
hydrochlorotiazyd
1mg/kg.m.c./dobę, aby zmniejszyć
wydalanie wapnia z moczem oraz związki potasu w
dawce 1mmol/kg/dobę.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
• W
kamicy szczawianowej lub hiperoksalurii
stosujemy dietę niskoszczawianową,
preparaty magnezu, wit.B6 w dawce jak
wyżej, ograniczenie w podaży witaminy C.
• W
kamicy z kwasu moczowego
próbuje się
rozpuszczać złogi poprzez
alkalizację
moczu
np.Uralyt-U, Faralyt-U, Citrolyt, w
dawkach ustalonych indywidualnie pod
kontrolą dobową pH moczu, aby wynosiło
powyżej 7. Poza tym stosuje się dietę
bogatą w warzywa oraz ogranicza się
pokarmy z dużą zawartością puryn.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
W kamicy fosforanowej lub
hiperfosfaturii
stosujemy dietę z
ograniczeniem fosforanów.
W przypadkach, którym często
towarzyszą nawracające zakażenia dróg
moczowych podajemy
leki
przeciwbakteryjne
w pełnych dawkach i
środki zakwaszające mocz
.
LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO
c.d.
W kamicy cystynowej lub cystynurii
stosuje się dietę niskometioninową.
Dążąc do zwiększenia rozpuszczalności
cystyny alkalizujemy mocz do pH powyżej
7,5 podając dwuwęglany i acetazolamid.
Ponadto stosuje się leki tworzące z
cystyną związki lepiej rozpuszczalne, tj.
D-penicylaminę i preparat Thiola.
Kamica moczanowa -dieta
Produkty
zabronione
Produkty, które
należy ograniczyć
Produkty
zalecane
Wątroba, nerki,
serce, móżdżek,
dziczyzna, mięso
baranie, tłuste ryby
(śledzie, sardynki,
makrele, łososie,
tuńczyki, ryby
wędzone, pasztety
rybne), groch, fasola,
soczewica, szparagi,
płatki owsiane,
pieczywo żytnie,
czekolada, kakao,
mocna herbata, kawa
naturalna, mieszanki
mleko zastępcze
(sojowe)
Mięsa inne
(dozwolony jeden
posiłek dziennie),
wywary mięsne i
rybne
Wody mineralne (np.
Dąbrówka, Jan),
warzywa, owoce,
ziemniaki, mleko,
chudy ser, masło -
małe ilości
Kamica szczawianowa - dieta
Produkty
zabronione
Produkty, które
należy ograniczyć
Produkty
zalecane
Botwina, szpinak,
szczaw, rabarbar,
cytryny, suszone
śliwki i figi,
czekolada, kakao,
kawa naturalna, ostre
przyprawy
Ziemniaki, marchew,
buraki, zielony
groszek, pomidory,
cukier, słodycze
Ryby, jaja, kapusta,
ogórki, sałata, cebula,
owoce (poza
wymienionymi)
Kamica fosforanowa - dieta
Produkty
zabronione
Produkty, które
należy ograniczyć
Produkty
zalecane
Nasiona roślin
strączkowych,
alkaliczne wody
mineralne
Ziemniaki, warzywa,
owoce, mleko, żółtka
jaj, sery topione i
dojrzewające
Mięso, ryby, pieczywo,
kasze, makarony,
masło
Kamica wapniowa - dieta
Produkty
zabronione
Produkty, które
należy ograniczyć
Produkty
zalecane
Mleko, sery
dojrzewające i
topione, żółtka jaj,
makaron 4-jajeczny,
chleb mleczny żytni,
botwina, seler,
szczypior, korzeń
pietruszki, kapusta
czerwona, orzechy
włoskie, rodzynki,
kakao
Badania jakie należy wykonać:
RTG przeglądowe jamy brzusznej
– zwykle jedno z
pierwszych badań u osób z kolką (obraz kamieni w
układzie moczowym, niektóre choroby jelit, obecność
wolnego gazu w jamie brzusznej)
Urografia - IVU
– nie w czasie kolki nerkowej.
Badanie obrazujące anatomię i czynność dróg
moczowych (położenie i wielkość kamienia,
wodonercze, wady anatomiczne)
Ultrasonografia (USG)
–jedno z pierwszych badań do
wykonania. Nie obrazuje moczowodów. Nieinwazyjne -
można wykonać w czasie ciąży i u dzieci.
Tomografia komputerowa
– w krajach zachodnich-
badanie z wyboru. W Polsce – rzadko jako początek
diagnostyki.
RTG przeglądowe – musi obejmować całe
drogi moczowe
Kamienie częściej znajdują się w
miejscach fizjologicznego zwężenia
moczowodów:
połączenie miedniczkowo-
moczowodowe, skrzyżowanie z
naczyniami biodrowymi, ujście
pęcherzowe moczowodu.
Kamienie uwapnione -
można dostrzec
gdy osiągają średnicę 1-2 mm
Kamienie cystynowe
– dostrzegamy jeśli
osiągają wielkość 3-4 mm
Kamienie moczanowe
- zwykle
niewidoczne na zdjęciu przeglądowym
urografia-UKM nerki lewej po podaniu
kontrastu (ten sam pacjent)
Ultrasonografia-kamień w UKM
nerki prawej (miedniczka)
CT-kamień w miedniczce nerki
prawej, bez cech zastoju (ten
sam pacjent)
RTG przeglądowe jamy brzusznej-
kamica odlewowa nerki lewej
(staghorn calculus)
CT-kamica odlewowa
wypełniająca UKM nerki lewej
(ten sam chory)
Urografia-10 min po podaniu
kontrastu. Poszerzenie UKM i
moczowodu po stronie lewej do
wysokości złogu w dolnym odcinku
moczowodu (ten sam chory)
Urografia-30 min po podaniu kontrastu.
Wodonercze prawostronne spowodowane
obecnością kamienia w górnym odcinku
moczowodu.
CT - kamica nerkowa obustronna,
wodonercze prawostronne oraz
zaciek okołonerkowy po stronie
prawej.
CT – kamień w ujściu
pęcherzowym moczowodu
prawego
Urografia – droga kamicza
(steinstrasse, stone-street) w
moczowodzie lewym po zabiegu ESWL
Urografia – 5 min po podaniu
kontrastu. Brak wydzielania po
stronie prawej.
Ultrasonografia nerki prawej-
wodonercze, bez widocznych
kamieni
Ultrasonografia – zaawansowane
wodonercze, scieńczenie warstwy
korowej, zatarcie granic kielichów i
miedniczki.
CT – kamień w kielichu nerki prawej
CT – kamień w UKM nerki prawej (bez
cech zastoju), poszerzenie UKM nerki
lewej
CT – kamień w górnym odcinku
moczowodu lewego (ten sam chory)
Kolka nerkowa
– jeden z
najsilniejszych bólów
występujących u człowieka.
Pojawia się nagle, opisywany jako
silniejszy od bólu odczuwanego w
czasie porodu, złamania kości,
oparzenia, postrzału z broni
palnej.
W USA dotyka 1.2 miliona osób
każdego roku i jest powodem 1 %
hospitalizacji.
Kamienie średnicy
4 mm i mniejsze
90%
szans na samodzielne wydalenie
Kamienie średnicy
5-7 mm
50% szans na
samodzielne wydalenie
Kamienie
większe niż 7 mm
– bardzo małe
szanse na samodzielne wydalenie
Inne przyczyny bólu przypominającego kolkę
nerkową
-tętniak aorty brzusznej (rozwarstwiający,
pęknięcie)
-odmiedniczkowe zapalenie nerek-
pyelonephritis
-ostra martwica brodawek nerkowych –papillitis
necroticans,
Papillary necrosis
-ropień nerki
-guz nerki
-skrzepy krwi będące przeszkodą w odpływie
moczu z nerki
-półpasiec - Herpes zoster
-ból mięśniowy
-zap. korzeni nerwowych - radiculitis
-zap. opłucnej, zap. płuc – pleuritis, pneumonia
-zwłóknienie pozaotrzewnowe - fibrosis
retroperitonealis
-inne-rzadsze: moczowód retrokawalny, choroba
Crohna,
zap.uchyłków jelita grubego, zap.
wyrostka robaczkowego, ostry zawał serca
Ginekologiczne przyczyny bólu
przypominającego kolkę nerkową:
-ciąża pozamaciczna (pęknięcie)
-endometrioza
-pęknięcie lub skręt torbieli jajnika
-zespół żyły jajnikowej
-zapalenie przydatków
-ciąża
Leczenie kamicy nerkowej – postępowanie w kolce
nerkowej:
-oceń obecność lub nieobecność
zastoju
w UKM
(wodonercza) lub
zakażenia
dróg moczowych
-
Wodonercze
(zastój w UKM, cechy uropatii
zaporowej) bez objawów zakażenia można leczyć w
pierwszym etapie stosując środki
rozkurczowe i
przeciwbólowe
celem ułatwienia wydalenia złogu
-
Zakażenie
UM bez cech zastoju można leczyć w
pierwszym etapie stosując leki
odkażające
drogi
moczowe
-Jeśli
nie stwierdzamy cech zakażenia UM ani
cech zastoju
w UM – stosujemy leczenie
zachowawcze, oczekując na samoistne
wydalenie złogu (oceń również wielkość złogu:
RTG, USG)
-Jeśli
obecne są zarówno cechy infekcji UM jak i
cechy zastoju w UM
– należy odbarczyć drogi
moczowe
Leczenie zabiegowe:
W przypadku obecności wodonercza oraz cech
zakażenia UM spowodowanego obecnością
złogu należy w trybie pilnym wykonać zabieg
odbarczający drogi moczowe.
1. wprowadzenie cewnika podwójnie zagiętego
(S catheter, pig-tail, Double-J, Doppel-J) do
moczowodu, lub:
2. wytworzenie przetoki nerkowo-skórnej
(nefrostomii, PCN)
Leczenie kamicy UM
– dalsze
postępowanie:
W większości przypadków kamicy UM,
kiedy złogi nie rokują samodzielnego
wydalenia zastosowane zostaną
techniki
minimalnie inwazyjne
.
Otwarte operacje chirurgiczne stosuje się
obecnie rzadziej
, np. w przypadku powikłań
lub nietypowego przebiegu choroby
(zmniejszona odporność u chorego, kamica
odlewowa, kamica nawrotowa, posocznica
moczowa - urosepsa).
Leczenie zabiegowe kamicy UM:
pozaustrojowe kruszenie kamienia falą
uderzeniową (
Extracorporeal shock-wave
lithotripsy - ESWL):
technika stosowana w przypadku ok.
85% kamicy dróg moczowych
wymagającej leczenia zabiegowego
jest to najmniej inwazyjna forma
leczenia kamicy UM
Leczenie zabiegowe – ESWL
Zasada działania polega na kruszeniu złogu w układzie
moczowym
wysokoenergetycznymi falami uderzeniowymi
,
które są szczególnego typu falami akustycznymi.
Złóg ulega rozkruszeniu w wyniku zogniskowanej na nim
energii fali.
W kamieniu dochodzi do powstawania sił destrukcyjnych tzw.
ściskających, działających od strony wniknięcia fali oraz tzw.
rozprężających (rozrywających), wytworzonych wskutek
odbicia po stronie przeciwnej.
W zależności od sposobu wytwarzania fal uderzeniowych
wyróżnia się litotryptory:
elektrohydrauliczne
elektromagnetyczne
piezoelektryczne
Leczenie zabiegowe – ESWL
Przeciwwskazania do zabiegu:
-
wady anatomiczne utrudniające wydalanie rozkruszonych
złogów
- zaburzenia krzepnięcia krwi
- ostre zakażenia dróg moczowych do czasu ich opanowania
- ciąża
- tętniak aorty brzusznej
Dezintegrację i wydalanie fragmentów rozkruszonego
złogu ocenia się wykonując kontrolne badania USG układu
moczowego w 24 - 72 godz. po wykonanym zabiegu
litotrypsji.
Rutynowo stosuje się osłonę przeciwbakteryjną, środki
przeciwbólowe i rozkurczowe.
Najważniejszym miernikiem skuteczności leczenia ESWL
jest wydalenie skruszonego złogu.
Ostateczny wynik litotrypsji określa się po upływie 4 - 6
tygodni, a nawet 3 miesięcy od zabiegu.
Leczenie zabiegowe kamicy UM:
Ureteroskopia (ureterorenoskopia, URS,
URSL):
metoda endoskopowa (wymaga
znieczulenia)
druga co do częstości stosowania – po
ESWL
ureterorenoskopy sztywne, półsztywne i
giętkie
Leczenie zabiegowe kamicy UM:
przezskórna nefrolitotrypsja
(przezskórna nefrolitotomia,
Percutaneous
nephrostolithotomy, PCNL)
pozwala na kruszenie i wydobycie na
zewnątrz kamieni nerkowych o dużych
rozmiarach
często stosowana po niepowodzeniach
ESWL
średnica kanału roboczego wynosi ok. 1
cm
Leczenie zabiegowe kamicy UM:
U niektórych chorych stosuje się
kombinację metod minimalnie
inwazyjnych, np. ESWL i PCNL po to
by usunąć wszystkie kamienie z nerki
taka technika nosi nazwę
sandwich
therapy
stosowana jest w przypadku
kamicy odlewowej (staghorn) i w
innych trudnych przypadkach.
Rokowanie:
Odsetek nawrotów kamicy moczowej
sięga
50% w ciągu 5 lat oraz 70% lub
więcej w ciągu 10 lat.
Kamica pęcherza moczowego
Kamienie w pęcherzu moczowym – obraz
endoskopowy (przekrwiona błona śluzowa
pęcherza)
Kamienie wydobyte z pęcherza
moczowego podczas otwartej
adenomektomii
Litotrypsja wewnątrzpęcherzowa z użyciem
energii laserowej