Pochodzenie terminu diagnoza ma rodowód Grecki (gr. Diagnosis) i oznacza rozpoznanie.

Termin diagnoza pielęgniarska (nursing diagnosis) w literaturze światowej pojawił się na początku lat 50. XXw. I po raz pierwszy został wprowadzony przez Frey (1953r.), zwracającą uwagę na jej znaczenie w przygotowaniu, a następnie realizacji planu opieki pielęgniarskiej. Jednak intensywny rozwój prac nad diagnozą pielęgniarską rozpoczął się od roku 1973 podczas spotkania, w USA, Narodowej Grupy Dla Klasyfikowania Diagnoz Pielęgniarskich.

Według Kawczyńskiej-Butrym(1999), diagnoza pielęgniarska to wnioski z danych o pacjencie, wskazujące stan biopsychospołeczny człowieka wymagający lub niewymagający pielęgnowania, z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.

NANDA określa diagnozę pielęgniarską jako ocenę indywidualnych, rodzinnych lub społecznych odpowiedzi na aktualne i potencjalne problemy ze zdrowiem/ procesami życiowymi. Diagnoza pielęgniarska dostarcza podstaw do interwencji pielęgniarskiej aby osiągnąć wynik, za który odpowiedzialna jest pielęgniarka.

Diagnoza pielęgniarska powinna być:

* całościowa,

* logiczna,

* zwięzła,

* jednoznaczna - obejmująca obiektywny i subiektywny stan pacjenta,

* udokumentowana.

Choroby układu oddechowego są najczęstszą przyczyną wizyt w poradni lekarza rodzinnego, jak również jednym z najczęstszych powodów hospitalizacji. Zwykle mamy do czynienia z chorobami infekcyjnymi układu oddechowego, zwłaszcza infekcjami wirusowymi górnych dróg oddechowych. Pamiętać należy również o chorobach nowotworowych układu oddechowego (np. rak krtani, rak oskrzeli, rak płuca), zawodowych (azbestoza, pylica), alergicznych (np. astma oskrzelowa, katar sienny) oraz innych (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc), które często mają charakter przewlekły, zagrażają życiu i są przyczyną częstej absencji w pracy.

Istotny wpływ na wystąpienie chorób układu oddechowego ma środowisko. Planecie papierosów, narastające zanieczyszczenie powietrza, klimatyzacja, stosowanie środków chemicznych w gospodarstwie domowym oraz kontakt alergenami wziewnymi powodują, że częstość zachorowań na choroby układu oddechowego się zwiększa.

Podejrzenie wystąpienia poważnej choroby układu oddechowego oraz prawidłowe jej rozpoznanie wymagają niejednokrotnie zaangażowania przedstawicieli wielu dyscyplin medycznych: lekarzy chorób zakaźnych, mikrobiologów, pulmonologów, alergologów, onkologów, niekiedy chirurgów klatki piersiowej i rehabilitantów. W tej sytuacji prawidłowe, dokładne badanie fizykalne ma bardzo istotne znaczenie. Powinno być ono poprzedzone wnikliwym wywiadem chorobowym. Badając układ oddechowy należy ocenić nos, szyję oraz klatkę piersiową. Badanie fizykalne obejmuje: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie oraz osłuchiwanie.

Nos.

Oglądając nos należy ocenić jego osadzenie, wielkość, długość, kształt, profil, i symetrię. Może być duży, mały lub średni. Pod względem długości wyróżniamy nos krótki, średnio długi lub długi. Oglądanie z boku pozwala ocenić profil nosa (wklęsły, prosty, wypukły, garbaty), a oglądając od przodu - jego symetrię. U człowieka zdrowego w czasie spokojnego oddychania skrzydełka nosa nie poruszają się. Poruszanie skrzydełkami nosa jako następstwo przyspieszania i pogłębiania oddechu, może być obserwowane w stanach zdenerwowania, zaniepokojenia, emocji czy gorączce. Poruszanie skrzydełkami nosa może być też objawem duszności spoczynkowej lub wysiłkowej m.in. w zapaleniach krtani, obturacyjnych zapalenia oskrzeli, zapaleniach płuc astmie oskrzelowej czy wadach serca. Oglądaniem należy również ocenić otwory nosowe przednie, które mogą mieć kształt okrągły, owalny lub wydłużony. Ustawione są równolegle, skośnie lub poprzecznie. Unosząc koniuszek nosa ku górze można ocenić przedsionek nosa oraz przegrodę nosowa z małżowinami nosowymi.

Szyja

Oglądanie szyi od przodu, z boku i z odchyleniem głowy ku tyłowi pozwala u niektórych osób ocenić wielkość krtani oraz wypełnienie żył szyjnych. Krtań może być słabo, średnio lub silnie zaznaczona. W warunkach prawidłowych żyły szyjne są słabo widoczne. W przypadku np. rozedmy płuc obserwuje się wypełnianie i zapadanie żył szyjnych, zależnie od fazy oddychania.

Klatka piersiowa

Badanie klatki piersiowej oglądaniem wykonuje się, gdy pacjent siedzi lub stoi, jak również w pozycji leżącej. Klatka piersiowa jest odsłonięta (pacjent rozebrany do pasa). Należy określić tor oddychania, częstość oddechów, ich głębokość i rytm. Wyróżnia się dwa zasadnicze tory oddychania: piersiowy i brzuszny. W piersiowym torze oddychania (zwanym również obojczykowo-żebrowym) charakterystycznym dla kobiet, istotny jest udział mięśni międzyżebrowych. W brzusznym torze oddychania (zwanym również żebrowo-brzusznym) charakterystycznym dla mężczyzn, istotne znaczenie mają ruchy przepony. W obu torach oddychania obserwuje się zarówno komponentę piersiową, jak brzuszną. Pacjent dorosły oddycha zwykle z częstością 16-18 razy na minutę. Ruchy oddechowe są regularne i rytmiczne. W przypadku utrudnienia przepływu powietrza przez drogi oddechowe wydech ulega wydłużeniu, np. w astmie oskrzelowej. Do zaburzeń rytmu oddychania zaliczamy oddechy patologiczne:

• oddech Cheyne`a- Stokesa

• oddech Biota

• oddech Kussmaula

obserwuje się je w ciężkich uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego niewydolności krążenia, niewydolności ośrodka oddechowego, mocznicy, ciężkich zatruciach.

Oddech Cheyne`a- Stokesa polega na tym, że po przerwie w oddychaniu, która trwa kilkanaście lub kilkadziesiąt sekund, pojawiają się oddechy wolne i płytkie, które stopniowo przyśpieszają i pogłębiają się, a po osiągnięciu maksimum nasilenia stopniowo zanikają, aż do przerwy w oddychaniu. Oddech Biota charakteryzuje zupełnie niemiarowy rytm oddechowy, polegający na tym że po kilku głębszych i częstszych oddechach, następuje bezdech trwający od kilku do kilkudziesięciu sekund. Oddech Kusmaulla, określany oddech zaginionego psa, polega na stałym przyspieszeniu i pogłębianiu oddechu, jest charakterystyczny dla śpiączki cukrzycowej.

Oglądaniem można stwierdzić nieprawidłowości budowy klatki piersiowej określane jako: klatka piersiowa kurza, klatka piersiowa szewska (lejkowata) i inne. Kurza klatka piersiowa jest najczęściej wrodzoną nieprawidłowością polegającą na nadmiernym uwypukleniu mostka z przylegającymi do niego żebrami ku przodowi. Klatka piersiowa szewska może być wadą wrodzoną lub następstwem innych schorzeń (krzywica, astma, zespół Marata). Wada polega na wpukleniu trzonu mostka (wciągnięcie do środka) z jednoczesnym uwypukleniem wyrostka mieczykowatego. Klatka piersiowa beczkowata (rozejmowa), której przekrój poprzeczny jest zbliżony do koła, jest następstwem przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza. Łopatki, mostek i obojczyki są ustawione wysoko.

Oglądaniem klatki piersiowej stwierdza się objawy świadczące o niewydolności oddechowej manifestującej się dusznością. Do objawów tych zaliczamy przyśpieszenie oddychania, zaciąganie międzyżebrzy, dołka jarzmowego, mostka i nadbrzusza. Duszność może być wdechowa (przeszkoda w górnych drogach oddechowych od krtani włącznie), wydechowa (przeszkoda w tchawicy i oskrzelach) oraz mieszana. Niekiedy obserwuje się przyjęcie przez pacjenta z dusznością wysokiej pozycji ciała, najczęściej siedzącej. Pacjent stabilizuje klatkę piersiową, opierając się o przedmioty stałe, np. krawędź łóżka, stolik, wspomagając w ten sposób oddychanie.

Badanie fizykalne układu oddechowego - obmacywanie

Obmacywanie pozwala ocenić: drożność nosa, położenie krtani i tchawicy, rozszerzalność ścian klatki piersiowej, drżenie piersiowe, obecność nieprawidłowości. Orientacyjna ocena drożności nosa wymaga współpracy pacjenta. Należy poprosić go, by palcem przycisnął skrzydełko nosa po jednej stronie, tak by nastąpiło zamknięcie przewodu nosowego na poziomie przedsionka nosa. Następnie pacjent wydmuchuje powietrze drugą stroną. W ten sam sposób ocenia się drożność nosa po przeciwnej stronie.

Badanie fizykalne układu oddechowego - opukiwanie

Opukiwanie ma na celu: określenie charakteru odgłosu opukowego, oznaczenie granic szczytów i dolnych granic płuc oraz oznaczenie stopnia ruchomości dolnych granic płuc. Opukiwanie może być także porównawcze lub pograniczne.

Badanie fizykalne układu oddechowego - osłuchiwanie

Osłuchiwanie klatki piersiowej służy do oceny szmerów oddechowych oraz stwierdzenia, czy występują dodatkowe szmery oddechowe. Przeprowadza się je za pomocą stetoskopu, prosząc pacjenta o wykonanie głębokich wdechów i wydechów przez otwarte usta. Podobnie jak opukiwanie, osłuchiwanie może być porównawcze lub szczegółowe. W warunkach fizjologicznych wysłuchuje się:

• szmer oddechowy pęcherzykowy

• szmer oddechowy oskrzelowy

Szmer oddechowy pęcherzykowaty wysłuchiwany nadkolami płucnymi może ulec zaostrzeniu. Np. w zapaleniu oskrzeli, przyspieszeniu oddychania, niewielkim zwężeniu skrzeli.

Szmer oddechowy oskrzelowy fizjologicznie wysłuchuje się nad tchawicą i dużymi oskrzelami w okolicy międzykręgosłupowej, na wysokości III kręgu piersiowego.

Stwierdzenie szmeru oddechowego oskrzelowego nad polami płucnymi świadczy o znacznym zmniejszeniu powietrzności lub bezpowietrzności płuc i drożnym oskrzelu.

Szmery oddechowe dodatkowe, do których zaliczamy rzężenie suche i wilgotne trzeszczenia oraz szmer tarcia opłucnej, wysłuchuje się w stanach chorobowych układu oddechowego.

Rzężenie suche występuje w zapaleniu oskrzeli, w których dochodzi do obrzęku błony śluzowej z pojawieniem się lepkiej, gęstej wydzieliny w ich świetle. Rzężenia wilgotne stwierdza się, gdy wydzielina oskrzelowa jest płynna lub półpłynna, np. w zapaleniach i rozstrzeniach oskrzeli, jamach płuc. Trzeszczenia wysłuchiwane są na szczycie wdechu w fazie początkowej i końcowej zapalenia płuc, niedodmie płuc. Szmer tarcia opłucnej wysłuchiwany jest w suchym zapaleniu opłucnej zarówno w trakcie wdechu, jak i wydechu.

Literatura:

1. Lewko J. Podstawy diagnozy pielęgniarskiej. Badania Fizykalne

---