Bólowe zespoły kręgosłupowo-korzeniowe dolnego odcinka kręgosłupa
Kręgosłup stanowi centralną oś ciała spełniając rolę statyczną i dynamiczną. Zbudowany jest z odcinków, utworzonych przez kręgi i krążki międzykręgowe. Przednia część kręgu to masywny, walcowaty trzon, tylna to łuk z siedmioma wyrostkami (wyrostek kolczysty, dwa wyrostki poprzeczne oraz dwa parzyste wyrostki stawowe dolne i górne). W górnych odcinkach kręgosłupa mniej obciążanych, kręgi mają mniejszą masę i objętość, w dolnych są masywniejsze. Trzon kręgowy wraz z łukiem tworzą otwór kręgowy. Otwory kręgowe całego kręgosłupa stanowią kanał kręgowy - ochronę dla rdzenia kręgowego. Poprzez otwory międzykręgowe wychodzą nerwy rdzeniowe tzw. korzenie rdzeniowe. Trzony kręgowe powiązane są ze sobą od przodu więzadłem podłużnym przednim, od tyłu więzadłem podłużnym tylnym. Łuki połączone są przez więzadła żółte, natomiast wyrostki kolczyste przez więzadła między i nadkolcowe.
Elastyczność zapewniają kręgosłupowi krążki międzykręgowe, które oddzielają od siebie poszczególne kręgi oraz amortyzują obciążenia. Krążek międzykręgowy zbudowany jest z galaretowatego jądra miażdżystego otoczonego włóknami łącznotkankowymi tworzącymi zwarty pierścień włóknisty. Płytki chrzęstne pokrywają krążek od góry i od dołu. W jądrze miażdżystym wraz z wiekiem ubywa wody, staje się ono mniej elastyczne by ostatecznie zmienić się w twór włóknisto-chrzęstny.
Znamienny dla wszystkich procesów biologicznych związek struktury i funkcji sprawia, że prawidłowo zbudowany kręgosłup jest zdolny do wypełniania swoich zadań ustrojowych. Jednak wydolność kręgosłupa lub jego poszczególnych segmentów, charakteryzuje się określonym w każdym przypadku pułapem możliwości strukturalnych i funkcjonalnych. Oddziaływania mechaniczne, których siła nie przekracza pułapu tych możliwości, są obciążeniami przyjmowanymi przez kręgosłup jako bodźce fizjologiczne. Oddziaływania, których siła przekracza ten pułap stają się przeciążeniami i odbierane są przez kręgosłup jako bodźce patologiczne. Zbyt duże obciążenia stają się przeciążeniami i dochodzi do niewydolności kręgosłupa.
Przyczyny niewydolności i odczuć bólowych
Przyczyną niewydolności i bólów kręgosłupa są:
zaburzenia statyki z powodu dysproporcji siły mięśni zginaczy i prostowników;
mikro urazy i przeciążenia związane z wykonywaniem pewnych zawodów;
wady rozwojowe (np. sakralizacja tj. zrośnięcie piątego kręgu lędźwiowego z kością krzyżową);
wady wrodzone;
zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa.
Istota procesu zwyrodnieniowego
Istotą procesu zwyrodnieniowego jest destrukcja krążka międzykręgowego i jego kostnego otoczenia. W wyniku oddziaływania szkodliwych czynników dochodzi do uszkodzenia krążka oraz do utraty jego właściwości fizycznych. W tym stanie krążek przestaje być w pełni wartościowym protektorem biochemicznym stawów międzykręgowych, co przyczynia się do ich wtórnej destrukcji. Na skutek tego wytwarza się szereg zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych nie tylko w obrębie krążka, również w sąsiadujących z nim krawędziach trzonów kręgowych, w stawach i więzadłach.
Brak normalnych właściwości fizycznych krążka międzykręgowego najczęściej pociąga za sobą dezadaptację, destabilizację, a w ostateczności dekompozycję całego segmentu kręgosłupa. Niespoistość wywołuje nadmierne i synergiczne ruchy w krążkach i stawach, które mogą w dalszym etapie stać się nieodwracalne, doprowadzając do zwichnięcia stawów i kręgozmyku - najczęściej tylnego. Wytwarza to stan niestabilności. Penetracja uszkodzonych tkanek w obszar wypełniany przez śródkanałowe elementy układu nerwowego wywołuje deficyt przestrzenny i stan ewidentnej ciasnoty. W zależności od okresu przemian chemicznych dochodzi do odwodnienia krążka bądź do nadmiernego uwodnienia. Odwodnienie powoduje zmniejszenie masy krążka i jego elastyczności, co z kolei powoduje wałowate odkształcenie się pierścienia włóknistego zwane wypukliną pierścieniową. Nadmierne uwodnienie wywołuje nadciśnienie śródkrążkowe i pod wpływem przeciążeń może doprowadzać do powstawania procesu przepuklinowego, tj. przemieszczania się jądra miażdżystego na zewnątrz krążka.
Przepukliny jądra miażdżystego i wypukliny pierścieniowe są przyczynami ucisku i niedokrwienia korzeni nerwowych bądź rdzenia kręgowego.
Zasięg zmian zwyrodnieniowych a jednostka chorobowa
W zależności od zasięgu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i destrukcji w krążkach międzykręgowych wyodrębnia się dwie jednostki chorobowe:
dyskopatię (proces ogranicza się do jednego poziomu kręgosłupa);
spondylozę (proces obejmuje wiele segmentów).
Dyskopatia we wstępnej swojej postaci nazywana jest dyskopatią prostą.
Przechodzi następnie w postać ekspansywną tzw. dyskopatię przepuklinową, która z kolei dzieli się na cztery etapy ewolucji procesu przepuklinowego:
przepuklinę zagrażającą;
przepuklinę dokonaną;
wypadnięcie jądra miażdżystego;
przepuklinę rozpadłą bądź zejściową.
Przepuklina zagrażającą to taka gdzie jej zawartość napiera na zamknięte jeszcze wrota przepuklinowe i stan ten nie powoduje większej penetracji w obszar śródkanałowych elementów układu nerwowego.
Przepuklina dokonana to stadium gdzie uszypułowaną zawartość przepukliny przemieszcza się przez otwarte wrota przepuklinowe co powoduje wyraźną penetrację w obszar śródkanałowych elementów układu nerwowego.
Wypadnięcie jądra miażdżystego ma miejsce wtedy gdy oddzielona od podłoża zawartość przepukliny całkowicie przemieszcza się przez wrota wraz z rozerwanym workiem do światła kanału rdzeniowego. Stan ten powoduje znaczną penetrację w obszar śródkanałowych elementów układu nerwowego.
Przepuklina rozpadła to taka gdzie następuje proces resorbcji jej zawartości wraz ze zwłóknieniem, które obejmuje także śródkanałowe elementy układu nerwowego, stwarzając odrębną postać penetracji. Procesy patologiczne zachodzące w tym stadium zmierzają do usztywnienia włóknistego stawów międzytrzonowych.
Objawy ogólne bólowych zespołów kręgosłupowo-korzeniowych dolnego odcinka kręgosłupa
Objawy poszczególnych zespołów korzeniowych mają pewne cechy wspólne. W przypadku ostrego zespołu bólowego obserwuje się boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, skierowane wypukłością w zdrową stronę. Lordoza lędźwiowa ulega znacznemu spłaszczeniu. Skurcz mięśni przykręgosłupowych jest stałym objawem. Przyczyną wywołującą boczne skrzywienie kręgosłupa i wygładzenie lordozy jest oczywiście pozycja odruchowa, którą chory przybiera w ucieczce przed bólem odbarczając ucisk korzenia. Ból ogranicza w sposób ewidentny ruchomość kręgosłupa tj. skłony boczne, skłony w przód, rotację.
Bardzo istotnym objawem, charakterystycznym w bólowych zespołach kręgosłupowo-korzeniowych są dodatnie objawy korzeniowe np. Lasegue'a. Często dochodzi do osłabienia lub wręcz zniesienia odruchu kolanowego i skokowego oraz do zaburzeń czucia.
Przy większym ucisku na struktury nerwowe następuje upośledzenie funkcji ruchowych np. niedowład stopy, w postaci ograniczenia zgięcia grzbietowego lub podeszwowego. Zniesienie funkcji mięśni podyktowane ich porażeniem bądź oszczędzanie spowodowane silnym bólem ma wpływ na powstawanie zaników mięśniowych. Bardzo istotnym objawem ubytkowym jest niejednokrotnie zaburzona czynność zwieraczy.
Krótka charakterystyka kliniczna poszczególnych zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa
Dyskopatia L3-L4 lub spondyloza są przyczynami bólowych zespołów korzeniowych kręgosłupa. Praktycznie występują bólowe zespoły korzeniowe spowodowane uciskiem korzeni: L4, L5 i S1.
Zespół korzeniowy L4 tzw. rwa udowa występuje dość rzadko. Ból w tym zespole promieniuje do przedniej powierzchni uda, do kolana oraz dalej do przyśrodkowej powierzchni goleni, kostki wewnętrznej i niekiedy, aż do strony przyśrodkowej palucha. Czasem towarzyszy temu zaburzenie czucia w obrębie uda, osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego oraz zaniki w obrębie mięśnia czworogłowego uda.
Zespół korzeniowy L5 charakteryzuje się promieniowaniem bólu do tylno-bocznej powierzchni uda i przednio- bocznej powierzchni goleni i dalej promieniuje na grzbiet stopy do palców 1-3. W obszarze tego unerwienia występuje zaburzenie czucia i osłabienie odruchu skokowego. Najczęściej osłabiony bywa mięsień prostownik palców długi oraz mięsień piszczelowy przedni, co objawia się osłabieniem zgięcia grzbietowego stopy. W odróżnieniu od porażenia n. strzałkowego brak jest objawów porażenia grupy strzałkowej mięśni tzn. chory wykonuje nawracanie stopy.
Zespół korzeniowy S1 charakteryzuje się bólem promieniującym do tylno-bocznej powierzchni uda, łydki i kostki bocznej, aż do bocznego brzegu stopy oraz palca 5 i 4. Porażone są mięśnie trójgłowy łydki oraz zginacze podeszwowe palców. Osłabione są także mięśnie pośladkowe. Odruch ze ścięgna Achillesa jest znacznie osłabiony lub zniesiony.
Badania kliniczne zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa
Badania te powinny uwzględniać:
ocenę krzywizn kręgosłupa (w pozycji stojącej);
ocenę napięcia mięśni przykręgosłupowych;
określenie umiejscowienia, charakteru i promieniowania bólu;
badanie odruchów ścięgnistych;
objawy korzeniowe (np. Lasegue'a);
umiejscowienie zaburzeń czucia;
określenie siły mięśni brzucha oraz zespołu dynamicznego prostowników biodra i zginaczy goleni.
określenie zaburzeń zwieraczy
zbadanie ruchomości kręgosłupa
ogólną ocenę chodu i sylwetki.
Klasyfikacja stadiów zespołów korzeniowo-bólowych
Tak jak skomplikowana jest diagnostyka patogenetyczna zespołów korzeniowych dolnego odcinka kręgosłupa, tak też złożone jest ich leczenie, uzależnione od zaburzeń czynnościowych i ich oceny. Wnikliwa analiza badań diagnostycznych stanowi podstawę do zaliczenia chorego do jednej z trzech grup terapeutycznych określających stadium choroby:
stadium z zespołem ostrych dolegliwości bólowych;
stadium z zespołem podostrym;
stadium o przebiegu przewlekłym.
Metody leczenia i rehabilitacja w poszczególnych zespołach korzeniowo-bólowych
Postępowanie zachowawcze
Zespół ostrych dolegliwości charakteryzuje się bardzo uporczywym, stałym bólem ograniczającym wszelką aktywność fizyczną chorego. Występuje zaburzenie czynnościowe najczęściej w postaci zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżowego. Charakterystyczne jest występowanie małej wartości kąta Lasegue'a, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych. Podstawowym elementem terapii ostrego stadium jest ułożenie chorego w pozycji odbarczającej, dającej ulgę. Pozycję tę należy starannie wyszukać. Nieodzownym warunkiem właściwego ułożenia jest sztywne podłoże. W warunkach szpitalnych idealne w tym wypadku jest łóżko ortopedyczne. W warunkach domowych należy ułożyć chorego w pozycji relaksacyjnej tj. podpierając zgięte kończyny dolne pod kątem ok. 90° w stawach biodrowych i kolanowych. Pozycja ta znosi lordozę lędźwiową i odciąża korzenie nerwowe w dolnym odcinku kręgosłupa. Leżenie w łóżku przynosi pacjentowi ulgę. Niewątpliwie zmniejsza ciśnienie wewnątrz krążka międzykręgowego. Są jednak niekorzystne skutki dłuższego leżenia takie jak: szkodliwy wpływ na tkankę kostną, tkankę łączną, mięśnie oraz układ sercowo-naczyniowy. Zatem zaleca się pacjentowi możliwie najkrótszy okres leżenia w łóżku, aby maksymalnie ograniczyć niepożądane skutki unieruchomienia. Ostry zespół bólowo-korzeniowy wymaga ogólnej pielęgnacji i stosowania środków farmakologicznych: przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz zmniejszających napięcie mięśniowe. Konieczne jest także przeprowadzanie przez fizjoterapeutę przyłóżkowych ćwiczeń relaksujących i rozluźniających (np. oddechowych). W większości przypadków postępowanie takie przynosi ulgę po 4-7 dniach.
Zespół podostry występuje po ustąpieniu ostrych bólów. Pozwala on na podjęcie leczenia za pomocą metod wyciągowych: wyciągów pulsacyjnych, krzesełkowych i grawitacyjnych. Wyciągi wpływają na zwiększenie przestrzeni międzykręgowych, rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych, a co za tym idzie zmniejszenie dolegliwości bólowych. Należy bardzo indywidualnie dobierać i stosować ww. wyciągi. Powinny one zmniejszać, a najlepiej znosić ból, pozwalając na zwiększanie mobilizacji ruchowej chorego. W tym okresie stosuje się wyciąg grawitacyjny z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie przykręgosłupowe, mięśnie brzucha oraz mięśnie stabilizujące miednicę. Należy w tym miejscu podkreślić, że metody te powinny być stosowane w warunkach szpitalnych lub w specjalistycznych przychodniach rehabilitacyjnych pod okiem zespołu lekarzy i fizjoterapeutów.
Pomocna jest również w tym okresie hydroterapia w postaci masażu wodnego oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak np.: elektrostymulacja osłabionych mięśni, jonoforeza, fonoforeza, krioterapia i inne. Fizykoterapię należy w przypadku zespołu podostrego traktować jako metodę uzupełniającą. U chorych leczonych według biernego programu fizykoterapii wykazano słabe wyniki czynnościowe, w porównaniu z osobami poddanymi programowi opartemu na kinezyterapii (2).
Zespół o przebiegu przewlekłym występuje najczęściej w dyskopatii prostej, przewlekle przebiegającej dyskopatii zejściowej, spondylozie lub w okresie rekonwalescencji po napadzie dyskopatii przepuklinowej. Głównym sposobem leczenia jest tu kinezyterapia. Stosuje się ćwiczenia czynne rozciągające mięśnie grzbietu, ćwiczenia wzmacniające mięśnie proste i skośne brzucha, prostowniki stawu biodrowego oraz zginacze goleni. Bardzo pożyteczna jest tu także hydroterapia. Poleca się ćwiczenia relaksacyjne i rozluźniające w wodzie. Środowisko wodne daje niemal całkowite odciążenie i zapewnia pełne rozluźnienie i rozciąganie, patologicznie napiętych mięśni.
Należy uczulić chorego na przyjmowanie właściwej postawy ciała chroniącej kręgosłup przed przeciążeniami.
W okresie przewlekłym stosuje się również zabiegi z zakresu fizykoterapii. Pełne wykorzystanie fizyko-hydro-balneoterapii jest istotą leczenia sanatoryjnego, które w tym przypadku jest szeroko zalecane. Daje ono w połączeniu z takimi czynnikami jak wypoczynek oraz zmiana klimatu i środowiska korzystny wpływ na reaktywność psychiczną i fizyczną chorego.
Sposoby leczenia zachowawczego wciąż wzbogacają się o nowe zabiegi i stają się wraz z postępem medycyny coraz skuteczniejsze. Mimo to nadal są przypadki, w których wszelkie środki leczenia zachowawczego zawodzą i konieczne jest leczenie operacyjne.
Wymienia się trzy grupy wskazań do przeprowadzenia operacji:
bezskuteczność leczenia zachowawczego;
masywny ucisk jądra miażdżystego na ogon koński (operacja w trybie pilnym);
utrzymujące się upośledzenie i ucisk korzenia rdzeniowego i wskazujące na to zaburzenia czucia, zaniki, niedowłady.
Podsumowanie
Mimo wielu badań, medycyna do dnia dzisiejszego nie zna dokładnej przyczyny prowadzącej do zwyrodnienia w obrębie krążka międzykręgowego. Istotą zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, a co za tym idzie powstawaniem zespołów bólowo-korzeniowych kręgosłupa jest destrukcja krążka. Nie ma dokładnej odpowiedzi, dlaczego ulega on zniszczeniu. Są tylko przypuszczenia i hipotezy. Według niektórych naukowców uszkodzenie krążka międzykręgowego stanowi następstwo "zużycia" kręgosłupa. Według innych (5), u podstaw patologii, istnieje wrodzona skłonność i mała wytrzymałość krążka międzykręgowego na obciążenia. Nie chodzi tu jednak o wielkość działających sił. Stwierdzenia te wskazują na to, iż istnieje duża różnica we wrodzonej odporności krążka na obciążenia i napięcia i to bez względu na płeć, budowę ciała itp. Hipoteza ta staje się wiarygodna, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że przecież nie wszystkie osoby wykonujące zawody charakteryzujące się ciężką pracą fizyczną doznają uszkodzeń krążków. Osoby uprawiające sporty siłowe nie częściej jak zawodnicy innych dyscyplin sportowych cierpią na destrukcję krążków międzykręgowych. Hipoteza przemawiająca za zniszczeniem krążka międzykręgowego w odcinku dolnym kręgosłupa na wskutek przeciążeń ma uzasadnienie w fakcie, iż destrukcja krążków ma miejsce w odcinkach największego obciążenia kręgosłupa po przyjęciu postawy pionowej przez człowieka tj. w odcinku szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym. Zdaniem innych naukowców stan krążków międzykręgowych dolnego odcinka kręgosłupa zależy od sił kompresji działających na nie w zależności od postawy ciała w ruchu i bezruchu. Siły kompresji spadają prawie do zera w czasie leżenia, szybko wzrastają przy zmianie pozycji na siedzącą bądź stojącą i wyraźnie zwiększają się przy wysiłkach fizycznych. Znaczenie postawy w działaniu siły kompresji jest niedoceniane. Niektórzy naukowcy twierdzą, że to właśnie siły kompresyjne uzależnione w dużej mierze od postawy ciała mają wielki wpływ na zużywanie się krążka międzykręgowego. Wyłączenie tych sił i napięć jest niemożliwe, niemniej jednak można ich destrukcyjny wpływ na kręgosłup ograniczyć poprzez utrzymywanie właściwej postawy w czasie pracy i wypoczynku. Wszystko wskazuje na to, iż problem bólów krzyża stanie się jeszcze poważniejszy w nadchodzących latach. Fakt wzmożonego rozwoju komputeryzacji, spędzania wielu godzin życia w niewygodnych, przymusowych, niefizjologicznych pozycjach przed monitorem, telewizorem itp. predysponuje do destrukcji krążków międzykręgowych kręgosłupa. Współczesne społeczeństwo powinno szukać ratunku w uprawianiu sportu rekreacyjnego (np. pływania) i innych czynnych form ruchu, dając możliwość wypracowania właściwej postawy ciała i wyćwiczenia mięśni stabilizujących i kontrolujących kręgosłup.