4. LEKI STOSOWANE W WYBRANYCH CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

• Farmakologia wydzielania soku żołądkowego- pompa protonowa.

1. Sok żołądkowy składa się z kwasu solnego (HCl) oraz substancji organicznych i nieorganicznych (najważniejsza jest pepsyna- enzym proteolityczny)

pH soku żołądkowego; kwasowe= 2

Wytwarzanie HCl wymaga nakładu energii (z metabolizmu glukozy i kwasów tłuszczowych)

2. Pompa protonowa- wnikanie jonów H+ do wnętrza żołądka i wymiana na jon potasowy przy użyciu ATP-azy.

Pompy protonowe - integralne białka błonowe, zdolne do transportu protonów (jonów wodorkowych H⁺) przez błony biologiczne przeciwnie do ich gradientu stężenia. Proces transportu jest procesem wymagającym energii. W komórkach okładzinowych żołądka występuje pompa wymienna K+ na H+ (bez ATP)

• Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego

Stosujemy je w stanach zmniejszonego wydzielania lub w bezsoczności.

Wydzielanie zwiększamy poprzez;
- pobudzanie zakończeń smakowych jamy ustnej lub działając bezpośrednio na błonę śluzową żołądka.

1. Środki pobudzające zakończenia smakowe jamy ustnej:

• Gorycze- substancje o silnie gorzkim smaku podawane w postaci nalewek lub wyciągów wzmagają odruchowo wydzielanie soku żołądkowego.
  Stosujemy 20-30 kropli w łyżce wody 15 min. przed jedzeniem.

• Używki aromatyczne- surowce roślinne zawierające olejki eteryczne mają silne działanie drażniące, przy dłuższym stosowaniu powodują nieżyt żołądka, rzadko stosowane do celów leczniczych, najczęściej stosowane jako przyprawy pobudzające łaknienie i poprawiające smak potraw (kminek, koperek, anyżek, papryka, pieprz, czosnek, majeranek, cynamon).

2. Środki działające bezpośrednio na błonę śluzową żołądka

• Gastryna- polipeptyd składający się z 17 aminokwasów, naturalny czynnik wytwarzany w błonie śluzowej żołądka wzmagający wydzielanie kwasu solnego

• Pentagastryna- syntetyczny peptyd
  (oba peptydy stosowane są w celach diagnostycznych (do kontroli zdolności wydzielniczej błony żołądka)

• Kwas solny- naturalny bodziec wydzielniczy soku żołądkowego drażni błonę śluzową żołądka i pobudza ją do wydzielania, stosowany w niedokrwistości i bezsoczności (stan niewydzielania soku żołądkowego przez zanikłą lub zmienioną zapalnie błonę śluzową tego narządu. Następstwem bezsoczności jest brak łaknienia, upośledzenie trawienia, bóle brzucha i biegunki.)
  Podobne działanie: inne kwasy- np. węglowy (w wodach mineralnych i napojach zawierających dwutlenek węgla), kwas glutaminowy.
  Zamiast kwasu solnego można zastosować chlorek betainy w tabletkach- powoduje uwalnianie się kwasu solnego w żołądku)

• Inne środki pobudzające wydzielanie kwasu żołądkowego- kofeina (w herbacie, kawie, kakao, coca-coli), histamina (stosowana w próbach czynnościowych wydzielania żołądkowego), tolazolina.

• Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego.
  

Zmniejszenie wydzielania poprzez; porażenie nerwu wydzielniczego żołądka (leki parasaympatykolityczne), pobudzenie układu współczulnego (lekami sympatykolitycznymi), zablokowanie receptorów histaminowych H2, zablokowanie pompy protonowej, zastosowanie środków zobojętniających, zastosowanie środków osłaniających.

Zastosowanie; przy nadmiernym wydzielaniu soku żołądkowego i nadkwaśności, przy zgadze i odbijankach kwaśnych, w zapaleniu żołądka z nadkwaśnością, w chorobie wrzodowej, przy kuracjach odchudzających (odchudzających celu zmniejszenia łaknienia)
Najczęściej podaje się 13 minut przed posiłkiem.

1. Zablokowanie receptorów histaminowych H2

Leki przeciwhistaminowe- działają antagonistycznie na receptory histaminowe H2- hamują wydzielanie kwasu solnego i pepsyny, działają leczniczo w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
Najpopularniejsza grupa, bardzo szybko likwidują dolegliwości, przyśpieszają gojenie się wrzodu, bardzo szybko działają, Wygodne w stosowaniu (raz dziennie), dużo-niegroźnych działań niepożądanych, nie należy stosować długiej kuracji.

• Cymetydyna (altramet, Tagamet, Histodil) - poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów H₂ zlokalizowanych na komórkach okładzinowych żołądka hamuje wydzielanie kwasu solnego (zarówno podstawowe jak i indukowane pentagastryną, histaminą, pokarmem, insuliną i kofeiną). Zmniejsza także wydzielanie pepsyny.
  

Zastosowanie; choroba wrzodowa żołądka i XII-cy, choroba refleksowa, krwotoki żołądkowe, zaburzenia trawienia w niewydolności wydzielniczej trzustki.

Działanie niepożądane; Silny inhibitor enzymów mikrosomalnych. Poprzez swój udział w metabolizmie cytochromu P450 wzmaga działanie wielu leków, m.in.: leków przeciwzakrzepowych, fenytoiny, propranololu, benzodiazepin, morfiny,
Powoduje zaburzenia wydzielania hormonów płciowych- ginekomastia.

• Inne leki przeciwhistaminowe;

- Ranitydyna (Ranigast, Histac, Zantac)- działa silniej od cymetydyny i ma mniej działań niepożądanych.
- Famotydyna (Fagastin, Quamatel, Sulfamid)- działa 150 razy silniej od cymetydyny, powoduje wygojenie owrzodzeń.
- Nizatydyna (Amid, Nizax)- w krótkim czasie wygojenie owrzodzeń XII-cy, większa dostępność biologiczna.

2. Zablokowanie pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej- hamują ATPazę zalężną od jonu potasowego i wodorowego, niezbędną do czynnego transportu jonu wodorowego do światła żołądka, zahamowanie wydzielania soku żołądkowego bez zmniejszenia wydzielania pepsyny, powrót normalnej kwasowości wraca już po 4-5 dniach, efekt niekorzystny- wzmożone wydzielanie gastryny, nie zaleca się podawanie dłużej niż 8 tygodni.

• Omeprazol (Prazol, Losec, Controloc, Lanzul)-
  Zastosowanie; zaostrzenie choroby wrzodowej, ciężka postac refleksu żołądkowo- jelitowego, wzmożone wydzielanie kwasu solnego
  
  Właściwości; wchłania się z przewodu pokarmowego, pokarmowego 95% łączy się z białkiem krwi, ulega stopniowo całkowitemu metabolizmowi w wątrobie, ostatnio dużo doniesień o ciężkich działaniach niepożądanych (ograniczenie zastosowania)

1. Leki parasympatykolityczne- cholinolitycznne

Najskuteczniejsze są syntetyczne leki parasympatykolityczne, np. oksynofonium, piranzepina- w ostrych stanach choroby wrzodowej.
Wywierają działania rozkurczowe- stosowane są doraźnie.
Mogą powodować zaburzenia akomodacji, suchość jamy ustnej.

Nie należy stosować w I trymestrze ciąży, przy jaskrze i niewydolności nerek.

4. Inne leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego;

- Mizoprostol(Cytotec, Artrotec)- syntetyczny analog prostaglandyny E1, hamuje wydzielanie HCl spowodowane działaniem czynników wrzodotwórczych (nikotyna, alkohol, NLPZ)
Nasila wydzielanie śluzu tworzącego barierę ochronną dla żołądka.
Wzmaga regenerację i ułatwia gojenie się śluzówki w początkowej fazie leczenia nie hamuje bólów występujących przy chorobie wrzodowej

Zastosowanie; profilaktyka i leczenie choroby wrzodowej żołądka i XII-cy (zwłaszcza wywołanej przez NLZP- które hamują wytwarzanie prostaglandyn)

Działania niepożądane; nudności, wymioty, biegunka, przedłużona miesiączka, przeciwwskazany u kobiet w ciąży.

- Proglumid (Mili) - pochodna kwasu glutaminowego, hamuje wydzielanie HCl stymulowane przez pentagastrynę i częściowo histaminę, przyśpiesza gojenie się nadżerek.

• Środki zobojętniające kwas solny- ANTACIDA

Wodorowęglan sodowy- soda oczyszczona- w połączeniu z HCl tworzy NaCl i CO2,
Jest składnikiem wielu wód mineralnych (Zuber, Vichy, Magdalena)
Przynosi jedynie doraźną ulgę

Związki glinu (Alusan, Alugastrin, Kompensat)- w żołądku tworzą galaretowaty chlorek glinu, który działa ściągająco, pokrywa warstwą ochronną błonę śluzową żołądka, adsorbuje wysięk zapalny
Działają zapierająco, zmniejszają wchłanianie fosforanów

Związki magnezu (Magnosil, Milk of Magnesia)- wykazują silniejsze działanie neutralizujące od związków glinu.
Powstające sole magnezowe wykazują działanie przeczyszczające (siarczan) i przeciwgnilne (nadtlenek).

Preparaty złożone (Alumag, Gastryn, Gealcid, Procaid, Wiklina, Rennie, Ultetal)
połączenie związków glinowych i magnezowych niekiedy niekiedy dodatkiem preparatów roślinnych.

Środki osłaniające; zastosowanie w nieżycie żołądka, substancje; koloidalne, proszki adsorpcyjne i środki ściągające, podawane co 20 min przed jedzeniem,
śluzy roślinne(Semen Lini), kleiki ze skrobi (Amylum Triciti, Oryzae, Solani), poliwinylopirolidon(polimer nie wchłaniający się z przewodu pokarmowego pokarmowego silnych właściwościach adsorpcyjnych), środki ściągające (dz. Przeciwzapalne, powodują denaturację powierzchniowych warstw śluzu tworząc ochronną błonę, np. sole bizmutu)

• Choroba wrzodowa- przyczyny

Choroba wrzodowa- trawienie białek przez sok żołądkowy,
Żołądek chroni się poprzez wnętrze pokryte śluzem utrudniającym kontakt błony śluzowej żołądka z HCl
Powstanie wrzodów (uszkodzenie błony śluzowej)- dysproporcja pomiędzy ilością wydzielanego HCl a wydolnością mechanizmów obronnych.

Czynniki mogące być przyczyną choroby wrzodowej; stres, nieprawidłowe odżywianie, palenie tytoniu, alkohol, niektóre leki, zakażenie Helicobacter pylorii

Leki stosowane w chorobie wrzodowej mają na celu; zmniejszyć nasilenie objawów bólowych, przyśpieszyć gojenie niszy wrzodowej, zapobiegać nawrotom, eradykacja (całkowite usunięcie) bakterii Helicobacter pylorii.

Farmakoterapia choroby wrzodowej

Zmniejszenie nasilenia objawów choroby wrzodowej;
- zmniejszenie wydzielania HCl (leki blokujące receptory histaminowe H2, leki cholinolityczne, inhibitory pompy protonowej, leki zobojętniające)
- leki spazmolityczne (parasympatykolityczne, miolityczne)
- środki osłaniające i ściągające

1. W przypadku potwierdzonej obecności Helicobacter pylorii - (amoksycylina, klaritromycyna, metronidazol)
Terapia potrójna;
- metronidazol+ bizmut+ tetracyklina lub amoksycylina
- omeprazol+ metronidazol+ amoksycylina
- omeprazol+ klaritromycyna+ amoksycylina

2. Sukralfat (Ulgastran, Venter, Ulcogant)- siarczan sacharozy + wodorotlenek glinu

- w obecności soku żołądkowego powstaje gęsty lepki żel „wyklejający” owrzodzenie ochronną warstwą,
- zobojętnia nadmiar HCl, pepsyny, i absorbuje kwasy żółciowe
- pobudza wytwarzanie prostaglandyn w śluzówce żołądka
- hamuje wchłanianie doustnych glikozydów nasercowych, fenotoiny i tetracyklin III

3. Tripotasowy dicutrynian bizmutowy (Ventrison, Cytribin, De- Nol)
- wzmaga wydzielanie śluzu, hamuje wydzielanie pepsyny, pokrywa uszkodzenia błony śluzowej warstwą ochronną, powoduje odłączenie komórek Helicobacter pylorii od komórek nabłonkowych żołądka- Liza komórek bakteryjnych.

4. Karbenoksolon (Biogastrone)
- związek terenowy uzyskany z soku lukrecji, pobudza wydzielanie śluzu i zwiększa jego gęstość, tworzy barierę ochronną, działa przeciwzapalnie, przyśpiesza gojenie owrzodzeń.

• Leki wpływające na wydzielanie żółci

Rola fizjologiczna żółci;
- udział w trawieniu (emulacja tłuszczów tłuszczów aktywacja lipazy) i wchłanianiu tłuszczów (tworzy z kwasami tłuszczowymi rozpuszczalne w wodzie połączenia) i substancji rozpuszczalnych w tłuszczach
- usuwanie z organizmów niektórych produktów przemiany materii (cholesterolu, barwników żółciowych i kwasów żółciowych)
- warunkowanie odpowiedniego natężenia czynności motorycznej jelit
- hamowanie rozwoju flory bakteryjnej

1. Podział leków wzmagających wytwarzanie i wydzielanie żółci:
a. leki żółciotwórcze
b. leki żółciopędne

a. Leki żółciotwórcze- powodują zwiększenie wydzielania żółci przez komórki wątroby, zwiększają przepuszczalność błon komórkowych np. jelit- ułatwiają wchłanianie się pokarmów, pobudzają ruchy jelit, emulgując tłuszcze ułatwiają ich wchłanianie jak również wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, aktywują enzymy trawienne, działają p/alergicznie i moczopędnie

- kwasy żółciowe- żółć wołowa, kwas dehydrocholowy, dehydrocholan sodu
- pochodne kwasu nikotynowego- hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego
- pochodne kwasu salicylowego- hydroksyfenylosalicylamid
- pochodne difenylopropyloaminy- dizopramina
- triotiony- aneltotrition
- olejki eteryczne- kumaryna, skrzyp, mięta

Zastosowanie; zakażenia bakteryjne dróg żółciowych, kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych pochodzenia bakteryjnego, Hiperbilirubinemia po żółtaczkach, zespoły po cholecystektomii, dyskinezy pęcherzyka żółciowego dróg żółciowych, diagnostycznie- w celu pobierania próbek żółci do badań

b. Leki żółciopędne

Środki zwiększające wypływ żółci z dróg żółciowych do XII-cy w następstwie obkurczania pęcherzyka żółciowego (skurcz mięśni gładkich i rozluźnienie zwieracza)

- leki parasympatykotoniczne- prostygmina, pilokarpina
- leki miotyczne- wazopresyna
- środki przeczyszczające- sól gorzka, olej rycynowy
- środki pokarmowe- oliwa, żółtko jaja

2. Leki rozpuszczające kamienie żółciowe

Można rozpuszczać tylko kamienie cholesterolowe,

Skuteczne leki; kwas chenodezoksycholowy i ursodezoksycholowy (zmniejszają zawartość cholesterolu w żółci, taka żółć rozpuszcza kamienie)

3. Leki ochraniające komórki wątrobowe

Zastosowanie;
- śpiączka wątrobowa, stany przedśpiączkowe,
- ostre i przewlekłe zapalenia wątroby
- zatrucia (lekami, toksynami)
- stłuszczenie wątroby
- marskość wątroby

Najczęściej stosowane są leki;
- aminokwasyzawireające siarkę (metionina, cysterna)
- tymonacyk- zw. Syntetyczny, w ustroju ulega przemianie do cysterny, zmniejsza wpływ toksyn bakteryjnych, pobudza regenerację wątroby, działa żółciopędnie
- witaminy z grupy B(B12, B15)
- sylimaryna
- orozamid (ma wpływ na procesy odtruwania wątroby)
- ornityna- aminokwas przyśpieszający odtruwanie
- kwas liponowy- dz. Lipotropowe i moczopędne, przyśpiesza odkładanie się glikogenu w wątrobie.

• Leczenie biegunek

Biegunka- zbyt częste oddawanie stolca (>3x na dobę+ konsystencja stolca zmniejszona lub płynna+ zwiększona masa stolca)

1. Podział według etiologii;
- zakażenia bakteryjne (Escherichia coli, gronkowce, pałeczka duru- Salmonella, pałeczka czerwonki-Schigella,) pierwotniakowe lub wirusowe
- Intoksykacje (arsen)
- Leki (środki przeczyszczające, kolchicyna)
- rzekomobłoniaste zapalenie jelit- powlekanie przy leczeniu antybiotykami
- alergia na produkty spożywcze
- Choroby prowadzące do zaburzeń trawienia (resekcja żołądka, niewydolność trzustki)
- choroby prowadzące do zaburzeń wchłaniania (niedobór laktazy)
- przewlekłe choroby zapalenia jelit; choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy.
- gruczolaki, raki okrężnicy
- przyczyny hormonalne: nadczynność tarczycy

2. Przebieg:
-biegunka ostra (zatrucie produktami spożywczymi, zakażenia, przedawkowanie leków)
-biegunka przewlekła- okres trwania >3-4 tygodni (przewlekłe zakażenie jelit)

3. Leczenie;
- przyczynowe-
*Biegunka bakteryjna (pałeczka czerwonki, pałeczka duru, E.Coli)- kotrimaksazol
*Ameboza lub lamblioza- metronidazol

- objawowe
podawanie płynów i elektrolitów
podawanie środków adsorbujących
podawanie środków pęczniejących
podawanie środków zapierających- spowolnienie wydalania bakterii
w razie stanów skurczowych brzucha- środki rozkurczowe

• Leki zapierające

Leki zapierające (zwalniające pasaż jelitowy):

1. Środki ściągające- działanie polega na nieznacznej denaturacji błony śluzowej- utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów- utrudnienie działania substancji zawartych w treści pokarmowej na mięsnie gładkie jelit
Garbniki roślinne - kora dębu, liście borówki, jagody, białczan taniny
Związki bizmutawe- zasadowy węglan bizmutowy, zasadowy azotan bizmutowy- barwią kał na czarno

2. Środki adsorbujące- wiążą w przewodzie pokarmowym różne substancje m.in.: toksyny bakteryjne
Węgiel leczniczy - jednorazowo ok. 4 g
Pektyny
Związki wapnia - węglan wapnia, fosforan wapnia, mleczan wapnia

3. Środki wpływające na mięśnie gładkie
Difenoksylat (Reasec)
Loperamid (Immodium) - dawka dobowa 4-8 g

• Leczenia zaparć

Zaparcia
-Zaparcia charakteryzuje opóźnienie wydalania suchych i twardych mas kałowych.
-Wynikają albo z opóźnionego przesuwania treści jelitowych albo w skutek zaburzeń odruchu opróżniania.
- o zaparciu można mówić dopiero wtedy, gdy defekacja występuje w odstępach kilkudniowych, zaś oddanie stolca jest utrudnione z powodu jego odwodnienia i twardości

1. Przyczyny; przyczyną opóźnionego przesuwania treści jelitowej mogą być;
- czynniki dietetyczne- niewystarczające wypełnienie jelita przez balastowe składniki pożywienia,
- uszkodzenie ściany jelita- guzy, przewlekłe zaparcia, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze
- endokrynne- np. nadczynność tarczycy
- czynnościowe i organiczne zaburzenia układu pokarmowego

2. Leki stosowane w zaparciach

a) większość leków przeczyszczających powiększa objętość światła jelita i wyzwala falę perystaltyczną wskutek zwiększenia ciśnienia wewnątrzjelitowego
b) środki zwiększające objętość mas kałowych;
-środki masowe
-osmotyczne, zwrotne wchłanianie wody (leki osmotyczne)
c) środki drażniące jelito (kontaktowe)
-drażniące jelito cienkie
-drażniące jelito grube
d) środki poślizgowe

b)* Zwiększanie objętości mas kałowych

środki masowe
Niektóre pokarmy, zwłaszcza roślinne, zawierają znaczne ilości włóknistych substancji odpadowych, nie trawionych i nie wchłanianych. Należą do nich błonnik, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy i inne wielocukry. Substancje te, częściowo metabolizowane do czynnych osmotycznie produktów, mogą wpływać na transport elektrolitów i czynność skurczową jelit

Należą tu; otręby pszenne i żytnie- zawierają 40-50% substancji odpadowych
pieczywo razowe, warzywa i niektóre kasze.
Dla zachowania defekacji przeciętna dawka dzienna powinna wynosić nie mniej niż 6-10 g
* Metyloceluloza i karboksymetyloceluloza- dawka dzienna ok. 6 g

Osmotyczne leki przeczyszczające
Zwiększają ciśnienie osmotyczne treści jelitowej i zatrzymują wodę w świetle jelita proporcjonalnie do dawki. Woda gromadzona w świetle jelita upłynnia masy kałowe i zwiększa ich objętość. Rozciąganie ściany jelita prowadzi do skurczu, tym gwałtowniejszego, im silniejsze rozciągnięcie.
- Siarczan magnezu- sól gorzka
- Siarczan sodu- sól glauberska
- Fosforan sodu- Natrium phosphoricum basicum
- Laktuloza- syntetyczny disacharyd

c)* Środki drażniące jelito

Środki z tej grupy wywołują działanie drażniące na błonę śluzową jelit. W następstwie tego więcej wody wydziela się do światła jelit niż wchłania poza jelita

Środki drażniące jelito cienkie
- olej rycynowy- jest w przewodzie pokarmowym rozkładany do glicerolu i kwasu rycynolowego. Powstające mydła rycynowe działają drażniąco w jelicie cienkim
Nie stosować u kobiet w ciąży- niebezpieczeństwo poronienia

Środki drażniące jelito grube;
Są to glikozydy antrachinonowe pochodzenia roślinnego;
- aloes (Aloes pulveratus, Tinctura Aloe)- działa gwałtownie- stosowanie niewskazane
- kora kruszyny pospolitej (Cortex frangulae), kłącze rzewienia dłoniastego (rabarbaru, Rhizoma rei), owoce i kora szakłaku pospolitego (Fruktus rt cortex Rhami catharticae), liście starca szerokolistnego (Folia sennae)
- glikozydy antrachononowe pochodzenia roślinnego. Przetwory roślin zawierających glikozydy antrachinonowe występują w takich preparatach jak Rhelax, Altra, Normosan, itp.
- Bisakodyl- działa zarówno po podaniu doustnym jak i doodbytniczym.


d)* Środki poślizgowe

Olej parafinowy- powoduje rozmiękczenie twardych mas kałowych. Raczej bezpieczny- może jednak powodować świąd odbytu i hamować wchłanianie związków rozpuszczalnych w tłuszczach

Leki stosowane w zaparciach, rzeczywiste wskazania do stosowania leków przeczyszczających to
- konieczność unikania przez chorego wysiłku lub oszczędzanie tłoczni brzusznej
Leki przeczyszczające są przeciwwskazane w wielu chorobach (zwłaszcza jamy brzusznej) oraz ciąży. Należy również pamiętać, że zaparcia mogą być działaniem niepożądanym niektórych leków.

Samo rozpoznanie zaparcia, zwłaszcza przewlekłego czy tzw. nawykowego nie jest wskazaniem do stosowania leku przeczyszczającego. Leki te nie leczą zaparć, lecz zmniejszając wrażliwość przewodu pokarmowego na bodźce, wręcz je nasilają. W każdym przypadku zaparcia należy określić jego przyczynę. W przytłaczającej większości przypadków jest to nieprawidłowe odżywianie, otyłość, brak wysiłku fizycznego.

---