SEMINARIUM 1

OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA NAD CHORYM W CHIRURGI NACZYNIOWEJ. UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH UKŁADU NACZYNIOWEGO.

ANGIOLOGIA - dziedzina medycyny zajmująca się profilaktyką, diagnozą, leczeniem, Epidemiologia i rehabilitacją chorych z zaburzeniami układu żylnego, tętniczego, limfatycznego oraz ich powikłaniami.

• KRĘGI ZAINTERESOWAŃ ANGIOLOGI : interna, chirurgia, kadiologia, kardiochirurgia, neurologia diabetologia, dermatologia itd.
  

• CZYNNIKI COFANIA SIĘV KRWI ŻYLNEJ : odruch tętniczo - żylny, pompa sercowa, pompa brzuszno - mięśniowa,
  

• CZYNNIKI POPRAWIAJĄCE POWRÓT ŻYLNY : aktywność fizyczna (min. 3-5km), kompresoterapia kończyn, elewacja (uniesienie kończyn).
  

UKŁADY NACZYŃ ŻYLNYCH :

• POWIERZCHOWNY

• GŁĘBOKI

• PRZESZYWAJĄCY tzw. łączący
  

CHOROBY UKŁADU TĘTNICZEGO :

• CECHY CHORÓB TĘTNICZYCH : ból pojawiający się przy chodzeniu, korzystny wpływ obniżenia kończyn, podniesienie kończyn powoduje jeszcze większe ich zblednięcie, w chorobach tętniczych obserwuje się mniejsze owłosienie,
  

• Miażdżyca tętnic (osta, przewlekła, krytyczna, nieodwracalna),

• Tętniaki,

• Choroby immunologiczno - zapalne,

• Choroby zakrzepowo - zatorowe,

• Nadciśnienie tętnicze

CHOROBY UKŁADU ŻYLNEGO:

• Zakrzepica żył

• Zatorowość płucna,

• Refluks żylny

• Przewlekła niewydolność żylna
  
  (UNIESIENIE KOŃCZYN - wpływa na zapadnięcie naczyń, nie wpływa na wystapienie zabarwień i zmianę ucieplenia skóry, uniesienie ułatwia odpływ żylny)

CHOROBY UKŁADU LIMFATYCZNEGO :

• Przewlekła niewydolność układu limfatycznego,

• Choroby zapalne,

ETIOPATOGENEZA CHORÓB (tętnicze, żylne, limfatyczne)

• Wady wrodzone układu naczyniowego,

• Nowotwory układu naczyniowego,

• Urazy układu naczyniowego,

• Rany o etiologii naczyniowej,

• Inne

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU :

• PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE
  
  - zapewnienie bezpieczeństwa,
  - wyjaśnienie na czy polegać będzie zabieg,
  - edukacja pacjenta,
  - wsparcie psychiczne,
  - zapewnienie kontaktu z rodziną itd.
  

• PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE
  
  - przygotowanie wielo układowe : układ pokarmowy, oddechowy, moczowy,
  - przygotowanie skóry / pola operacyjnego,
  - profilaktyka przeciwzakrzepowa,
  - farmakoterapia na zlecenie lekarskie,
  - zapewnienie bezpieczeństwa w okresie przedoperacyjnym,
  - badania diagnostyczne itd.
  

BADANIA DOAGNOSTYCZNE

• BADANIA PODMIOTOWE
  
  - WYWIAD - pytamy o objawy towarzyszące m.in.: choroby współistniejące, rodzinne występowanie chorób, czynniki ryzyka związane z trybem życia, przyczyny zgonów w rodzinne, dotychczasowe leczenie (urazy, ciąże, porody, operacje) oraz dolegliwości tj.:
  

• BÓL (CHARAKTER : nagły, ostry, wysiłkowy tzw. chromanie, spoczynkowy,
  odczuwanie dyskomfortu, LOKALIZACJA - palce, stopa, goleń, udo, pośladki itd., CZYNNIKI WYZWALAJĄCE / ŁAGODZĄCE, CZĘSTOTLIWOŚĆ, OBJAWY TOWARZYSZĄCE, NATĘŻENIE BÓLU),
  

• PARASTEZJE (jest to odczucie mrowienia, pieczenia bądź uczucie przeszywania prądu, charakterystyczne dla początkowych stadiów niedokrwienia),
  

• ZMIANY ZABARWIENIA / UCIEPLENIA SKÓRY (np. OBJAW REYNAUDA; okresowe lub stałe zmiany temperatury, zmiany pod wpływem zmian temp. otoczenia)
  
  - zmiany zabarwienia tupu ZBLEDNIĘCIE > 1do2 sekund świadczą o zaburzeniach

mikrokrążenia

• OMDLENIA

• OBJAWY UBYTKOWE
  

- HEMOSYDEROZA (PNŻ) - wynik zalegania krwi w naczyniach żylnych, powodujące przebarwienie skóry.

- ZMIANY TROFICZNE

- zaniki mięśni (TĘTNICZE)
- ścieńczenie skóry / tkanki podskórnej tzw. lipodermatoskleroza (ŻYLNE)
- owłosienie (TĘTNICZE)
- zgrubienie paznokci (TĘTNICZE / ŻYLNE)

- OBRZĘKI (częściej ŻYLNE)
- tętnienie (poszerzenie naczyń żylnych),
- owrzodzenie

• OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA
  

• BADANIA PRZEDMIOTOWE
  

• BADANIA FIZYKALNE :
  

• OGLĄDANIE (skóra, owłosienie [obniżone w chorobach tętniczych], owrzodzenie [DYSTALNE - tętnicze, PROKSYMALNE - żylne],
  

• PALPACJA (ocena obrzęków, ocena tętna -> tętnica : grzbietowa stopy, piszczelowa tylna, podkolanowa, biodrowa, promieniowa, łokciowa, pachowa, szyjna, skroniowa.) ocena tętna : 0' - BRAK TĘTNA, 1'- SŁABO WYCZUWALNE,
  2'-DOBRZE WYCZUWALNE.
  

• OSŁUCHIWANIE,

• PRÓBY / TESTY,
  

PRÓBY I TESTY - BADANIA UKŁADU ŻYLNEGO
PRÓBY OPASKOWE	TRENDELENBURGA - uniesienie kończyny w pozycji leżącej, następnie założenie opaski i przyjęcie pozycji stojącej. NIEWYPEŁNIENIE ŻYŁ - wydolność perforatorów, SZYBKIE WYPEŁNIENIE ŻYŁ - dotyczy żyły odpiszczelowej i świadczy o niewydolności tej żyły
		PRÓBA PRATTA - zakładamy bandaż uciskowy od palców do pachwiny, natomiast powyżej bandaża zakładamy opaskę uciskową, bandaż zdejmuje się kolejno zwojami POJAWIENIE SIĘ UWYPUKLENIA ŻYŁY - powyżej bandaża wykazuje na niewydolność perforatorów.
		PRÓBA PERTHESA : pozycją wyjściową jest pozycja stojąca, opaskę uciskową zakłada się poniżej kolana, chory wykonuje kilkakrotne ruchy zgięcia w stawie kolanowym/ staje na palcach. OPRÓŻNIENIE ŻYŁ POWIEŻCHOWNYCH - wydolność żył głębokich WYPEŁNIENIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH - niewydolność żył głębokich
PRÓBA KASZLOWA

• PRÓBY WYSIŁKOWE
  

• BADANIA OBRAZOWE
  

• USG - ocena morfologiczna - czynnościowa ocena naczyń we wszystkich częściach ciała, ukazanie przepływu, uzyskanie angiogramu (mapy naczyń)
  

• DOPLER FALI CIĄGŁEJ (zakres fal ultradźwiękowych/ fal słyszalnych)

• DUPLEX (dopplerowska +obrazowa)

• DUPLEX SCAN (z kolorem)
  

• BADANIA POMOCNICZE
  

• PLETYZOMOGRAFIA (powietrzna / wodna) - jest to ocena dokonywana w oparciu o zmiany objętości naczyń.
  
  

TĘTNICZA	ŻYLNA
Ocena ciśnienia w paluchu (zwapnienie tętnic), Ocena zmian naczyniowych towarzyszących objawą Raynauda Podejrzenie ostrego zatoru tętniczego,	Ocena refluksu żylnego i funkcjonowania pompy mięśniowej, Częściowe / całkowite zwężenie naczyń, Pomocnicza w ocenie etiologii obrzęku,

• OKSYMERRIA PRZEZSKÓRNA
  

• BADANIA INWAZYJNE (radiologiczne, TK, MR, angiografia, laboratoryjne, badania izotopowe)
  
  - pełna morfologia ( Hb, Ht, liczba leukocytów) liczba płytek krwi, glikemia na czczo, hemoglobina A1c, stężenie kreatyniny w surowicy, profil lipidowy (HDL, LDL, cholesterol), badanie ogólne moczu (glikozuria/ białkomocz), poziom D-dimerów.
  
  - BADANIA DO ZABIEGU : elektrolity, APTT, INR, grupa krwi/ Rh (próba krzyżowa), HBsAg, badanie ogólne moczu)
  

• BADANIA POMOCNICZE (bezpośredni pomiar ciśnienia żylnego lub angioskopia)

BADANIE NIEIZWAZYJNE UKŁADU TĘTNICZEGO


• WSKAŹNIK KOSTKA - RAMIĘ tzw. wskaźnik WINSORSKI, oznacza stosunek ciśnienia skurczowego w tętnicach obwodowych stopy do ciśnienia skurczowego tętnic obwodowych ramienia, jego norma to WK/R = ABPI, norma = 0,9 - 1,3, badanie może być wykonane jedynie przez osobe z odpowiednim wykształceniem,
  

• pozwala na stwierdzenie : niedokrwienia kończyn dolnych oraz zaburzeń
  sercowo - naczyniowych,
  

• badanie nie możliwe do wykonania : zwapnienie naczyń lub naczynia nie podatne na ucisk (otyłość, cukrzyca, niewydolność nerek)
  

• badanie powinno być wykonywane : przy stwierdzeniu wysiłkowego bólu kończyn tzw. chromanie, w przypadku czynnika ryzyka w postaci miażdżycy, w wieku 50 - 69lat, u osób z ryzykiem epizodów sercowo - naczyniowych,
  

• w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego czynnika konieczna jest modyfikacja terapii płytkowej i modyfikacja czynników miażdżycy,
  

• u osoby zdrowej różnica ciśnienia podczas pomiarów powinna wynosić powyżej
  20mmHg, u chorych z miażdżycą powyżej 20mmHg,
  

• w pomiarze brane jest pod uwagę ciśnienie skurczowe ponieważ najbardziej odzwierciedla ono cisnienie panujące w aorcie,
  

• im mniejszy wskaźnik tym wieksze prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności naczyń :
  
  - 0,8 - 0,5 - chromanie przestankowe,
  - 0,5 - bóle noce / bóle spoczynkowe,
  - 0,3 - krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej.
  

• SPRZĘT : dopplerowski detektor przepływu krwi tzw. ślepy Doppler (głowica 8 lub 5MHz), żel, płatki ligniny, sfingometr,
  

• Przygotowanie do badania : zapewnienie pomieszczenia o temperaturze pokojowej (21'C), ograniczenie hałasu, pozycja leżąca chorego, odpoczynek min. 10-20min (WYSIŁEK zawyża ciśnienie na kończynach górnych/ zaniża na kończynach dolnych w przypadku chorób ŻYLNYCH, w przypadku chorób TĘTNICZYCH pozostaje bez wpływu)
  

• MIEJSCE POMIARU (tętnica grzbietowa stopy lub tętnica piszczelowa tylna, do pomiaru uwzględnia się ciśnienie wyższe jednej z obu tętnic, pomiar zaczynamy od kończyn górnych potem kończyny dolne)
  

• WK / R -maksymalna wartość ciśnienia skurczowego z pomiaru tętnicy kończyny dolnej/ (dzielone) wyższa wartość ciśnienia skurczowego z pomiaru na tętnicy ramiennej kończyny górnej (pozwala ocenić jedynie wydolność układu tętniczego bez możliwości oceny umiejscowienia zmian np.. zwężeń)
  
  

KOŃCZYNA	TSG (t.grzbietowa stopy)	TPT (t.piszczelowa tylna)	TR (t. ramienna)	WK/R
PRAWA	100	90	100	100/120 = 0,83
LEWA	150	180	120	180/120 = 1,5



PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH


• USG (wywiad chorobowy + przygotowanie fizyczne zależnie od umiejscowienia badania)
  
  - jama brzuszna - pozostanie na czczo 12h przed badaniem, w przypadku wzmożonej perystaltyki wykonanie lewatywy, leki na gazy,
  
  - pęcherz moczowy - spożycie płynów,
  - naczyń - unikanie palenia na około 1h przed badaniem, ogrzanie kończyny - nie dopuszczenie do nadmiernego jej wyziębienia,
  

• ANGIOGRAFIA - seryjne zdjęcia Rtg oceniające drożność, rozmiar i kształt naczyń
  

• ARTERIOGRAFIA (tętnice) - znieczulenie miejscowe lub ogólne, nakłucie tętnicy udowej / pachwinowej / ramiennej, wykonywane przez ręczne lub automatyczne podanie środka niskosmoralnego kontrastowego z jednoczesnym wykonywaniem zdjęć (10-12) w celu uwidocznienia wszystkich naczyń badanej okolicy np. stopy - od aorty do t. stopy
  
  WSKAZANIA : różnicowanie zaburzeń niedokrwiennych, kwalifikacja do zaburzeń rewaskularyzacji, określenie poziomu amputacji.
  
  PRZECIWWSKAZANIA : ciąża, nadwrażliwość na jodowe środki cieniujące (leki / skorupiaki), upośledzona czynność nerek, zaburzenia układu krzepnięcia.
  
  PRZYGOTOWANIE : przygotowanie psychiczne, laboratoryjne (Hb, Ht, kreatynina, mocznik, APTT, INR, mocz, EKG, Rtg) parametry AS, RR, temperatura.
  pozostanie na czczo 4-8h, przygotowanie miejsca wkłucia, założenie wkłucia i.v., podanie leków na zlecenie lekarza,
  
  POSTĘPOWANIE PO BADANIU : pomiary parametrów (15,30,60 min),24h (minimum 3-8h) pozostanie w pozycji leżącej, unieruchomienie, obserwacja w kierunku krwawienia, opatrunek uciskowy (6h), usunięcie szwów po 7 dniach,
  

• FLEBOGRAFIA (żylna) - wstępująca, warikografia, zstępująca, badania te wyparte przez nie inwazyjne USG, pozwala na zdiagnozowanie zakrzepicy żył głębokich.
  

• LIMFOGRAFIA (układ limfatyczny)
  
  - DIAGNOSTYCZNA - umożliwia obserwowanie jam ciała, małych i dużych naczyń, również wieńcowych i mózgowych,
  
  - W TERAPII - angioplastyka przez skórna tzw. EMBOLECTOMIA (zator) lub TROMBECTOMIA (skrzeplina)

POWIERZCHOWNY

PRZESZYWAJĄCY

GŁĘBOKI

SERCE

---