Terapie behawioralne
Gdzie jest dowód?
Tak naprawdę praca socjalna nie dostrzegała terapii behawioralnej do lat 70 XX wieku. Właśnie wtedy rozpoczął się kryzys tradycyjnej, opartej głównie na psychodynamice pracy socjalnej.
Psychoanalityczne studium przypadków zostało odrzucone, jako reakcyjne, przez radykalnych pracowników socjalnych dopiero pojawiających się na scenie. Oskarżyli oni główny program pracy socjalnej o wspieranie kapitalizmu. Odrzucali ten program jako aktywność sponsorowaną przez rząd, służącą do kontrolowania ludzi znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej. Następnie, kapitalizm oskarżany był o uciskanie klas pracujących, ludzi starszych, niepełnosprawnych, biednych, a także dyskryminowanych. Radykalni pracownicy chcieli zmian socjalnych - politycznych i strukturalnych.
Główny program pracy socjalnej atakowany był także z kompletnie innej pozycji. Studium przypadków uznawane było za całkowicie nieefektywne. Nie było dowodu na poparcie jego wydajności. Praca socjalna powinna być traktowana tak jak każda dyscyplina naukowa, np. medycyna, powinna być racjonalna. Jej techniki, gdy są stosowane, powinny prowadzić do pożądanych efektów.
Skoro praca socjalna polega na pomaganiu ludziom z lepszym radzeniem sobie w życiu i zmianą ich zachowania, logicznym wydawało się sugerowanie pracownikom wglądu w modyfikację zachowania i jej techniki. Dzięki temu w latach 70 i 80 zaczęły pojawiać się książki zajmujące się modyfikacją zachowań (Fischer, Sheldon, Thomas).
Behawioralna praca socjalna
Behawioryści zainteresowani są sposobem w jaki zachowanie jest pozyskiwane, utrzymywane i tracone. Głównym zainteresowaniem jest to, co aktualnie powoduje określony rodzaj zachowania, a nie psychika klienta lub jego psychologiczna przeszłość. Najważniejsze jest to, co ludzie robią, a nie dlaczego to robią. Popularnym przeświadczeniem jest to, że zachowanie jest powodowane i kształtowane przez środowisko, głównie aktualne środowisko osób.
Wiedza może pojawić się nieświadomie, bez niczyjej intencji. Niektóre dzieci uczą się, że jedynym sposobem na zwrócenie uwagi rodziców jest niegrzeczne zachowanie. Inne uczą się, że opłaca się być agresywnym lub nie być zauważanym w ogóle. Istnieje natychmiastowe pojawienie się akceptacji podejścia modyfikacji zachowań. Na poziomie codzienności jest jak najbardziej prawdziwe. Masz wypadek samochodowy i czujesz się roztrzęsiony, jesteś w szoku. Możesz czuć się podobnie, gdy znów będziesz musiał wsiąść do samochodu. Unikanie samochodów sprawia, że czujesz się zrelaksowany i zadowolony, więc po prostu nie jeździsz samochodem. Możesz też zjeść potrawę z owocami morza, a potem cierpieć na okropny ból brzucha przez całą noc. Najprawdopodobniej będziesz unikał owoców morza. Podobnie, unikamy ludzi, którzy nas skrzywdzili.
W każdym z tych przypadków nasze zachowanie zmieniło się pod wpływem zmian środowiskowych - wypadek samochodowy, trujący posiłek, krzywdząca osoba.
Teoria nauki socjalnej
Wyróżnia się trzy podstawowe sposoby nauki zachowań: Klasyczne warunkowanie zainspirowane wczesnymi pracami Ivana Pawłowa i Johna Watsona. Sprawcze warunkowanie oparte na pomysłach Edwarda Lee Thorndike. Nauka obserwacyjna rozwinięta przez Alberta Bandura.
Podstawowe zasady behawioryzmu są bardzo proste. Prawdziwych umiejętności potrzeba do ich wprowadzania i używania. Thorndike powiedział, że jeśli po jakimś zachowaniu następuje coś przyjemnego i satysfakcjonującego, to prawdopodobieństwo takiego samego zachowania w przyszłości jest zwiększone. Z drugiej strony jeśli po określonym zachowaniu zdarzyło się coś nieprzyjemnego, to prawdopodobieństwo takiego zachowania w przyszłości jest zmniejszone. W uproszczeniu, o tym właśnie traktuje behawioryzm.
Klasyczne (reaktywne) warunkowanie
Historia zaczęła się od słynnego eksperymentu Pawłowa przeprowadzonego na psach. Nauczył on psy ślinić się na dźwięk metronomu i dzwonienia. Najpierw zaobserwował, że psy ślinią się gdy poda im się mięso. Potem, że ślinią się na widok ludzi podających mięso, nawet gdy nie widzą ani nie czują pokarmu. Pawłow zdecydował, że zaraz przed podaniem mięsa uruchomi metronom. Tak jak się spodziewał, po niedługim czasie psy zaczęły reagować na sam dźwięk metronomu. Ślinienie się mogło być teraz aktywowane poprzez sam dźwięk, co nie było możliwe wcześniej. Psy zostały uwarunkowane do takiej reakcji. Nauczyły się nowego zachowania. Ta technika uczenia zwierząt lub ludzi nowych zachowań często nazywana jest klasycznym warunkowaniem lub teorią nauki, a także reaktywnym warunkowaniem. John Watson rozwinął badania Pawłowa. Wpoił on rocznemu dziecku strach do szczurów. Początkowo mały Albert nie reagował w żaden sposób na pokazywanego szczura, za to panicznie bał się dźwięku uderzenia łomem. Tak więc za każdym razem gdy pokazywano mu szczura, uderzano także łomem. Po niedługim czasie Albert już na sam widok szczura był przestraszony i niespokojny. W ten sposób zaszczepiono mu reakcję i sposób zachowania, do którego wcześniej nie miał predyspozycji. Podstawowym pytaniem terapeutów jest: W jaki sposób nauczony lub wrodzony sposób zachowania, tj. fobia może zostać oduczony? Logiczne wydaje się, że jeśli coś przyjemnego powiążemy z konkretnym zachowaniem, które w danym momencie jest nieprzyjemne, np. strach przed szkołą - wtedy strach może zostać ugaszony. Można w ten sposób oduczyć niepotrzebnego zachowania.
Terapie polegające na ekspozycji
Mary Jones pomagała w eksperymentach na małym Albercie. Później pracowała z kolejnym małym chłopcem Peterem, który bał się białych obiektów, w tym królików. Za każdym razem, gdy pokazywała mu królika, dawała mu także cukierka. W ten sposób oduczyła chłopca strachu przed białymi rzeczami. Ten eksperyment zapoczątkował terapię behawioralną. Ale to Joseph Wolpe był tym, kto rozwinął i zdefiniował behawioryzm. Wynikiem była procedura terapeutyczna, którą nazwał stopniowym odwarunkowaniem, później znanym jako systematyczne odczulanie. Kuracja ma trzy fazy:
trening relaksacyjny połączony z głębokim oddychaniem
konstrukcja hierarchii strachu
nowy proces nauczania
Warunkowanie sprawcze
Thorndike odkrył, że jeśli określone zachowanie prowadzi do pozytywnego skutku, prawdopodobnie będzie powtarzane w podobnych sytuacjach w przyszłości. Jeśli rodzice ignorują postępy dziecka, a zwracają uwagę na jego niegrzeczne zachowanie, to w ten sposób kształtują sposób w jaki się będzie rozwijać.
ABC zmian zachowania
Techniki behawioralne na początku wymagają ostrożnego zdefiniowania problemu. Kto i jak zachowywał się przed, podczas i po emisji niechcianego zachowania. Jest to ABC zachowania: przeszłość - zachowanie - konsekwencje. Definicja powinna obejmować kto co robi, gdzie, kiedy, jak często, i z kim.
Przeszłość: Co dzieje się przed zachowaniem, jakie oczekiwania mogą być spełnione?
Zachowanie: Opisać zachowanie w bardzo konkretnych detalach.
Konsekwencje: Co dzieje się natychmiast po zachowaniu? Jak reagują inni ludzie? Co je wzmacnia lub tłumi?
Problematyczne zachowanie może być zmienione poprzez zmianę tego co dzieje się bezpośrednie przed nim lub natychmiast po nim. Częścią sztuki zmian zachowania jest znalezienie odpowiedniego wzmocnienia lub nagrody. Wzmocnieniem może być jedzenie, pieniądze, przywileje lub odznaki (złote gwiazdki, punkty).
Model zachowania oparty na dwóch współczynnikach
W praktyce, interwencje oparte na behawioryzmie łączą reaktywne i sprawcze techniki. Mowrer rozwinął tak zwany model dwóch współczynników. Ogłosił, że w większości przypadków zachowanie może być wyrobione poprzez klasyczne warunkowanie, ale utrzymywane jest poprzez sprawcze. Przykład:
Ktoś może bać się psów po byciu zaatakowanym przez dużego pitbula w lokalnym parku (współczynnik pierwszy, klasyczne warunkowanie). Potem zaczyna omijać nie tylko psy, ale też parki, pola i właściwie każde miejsce gdzie może spotkać psa bez smyczy. Pozwala mu to pozostać relatywnie spokojnym w drodze do pracy lub na zakupy. Uczucie spokoju poprzez unikanie psów i otwartych przestrzeni wzmacnia takie zachowanie (współczynnik drugi). Przy pracy z takim klientem, behawioryści będą leczyć problem mając oba współczynniki na uwadze.
Modelowanie i trening umiejętności socjalnych
Razem z klasycznym i sprawczym warunkowaniem jest także trzeci sposób nauczania nowego zachowania. Czasem jest ono nazywane modelowaniem lub nauką zastępczą. Najszybciej uczymy się patrząc na innych, jak coś robią i z jakim skutkiem. Także uczymy się najlepiej kopiując zachowanie innych ludzi. Sheldon pisze: „Nikt nie nauczył się pływać, gotować lub wychowywać dziecko poprzez chodzenie na terapie”.
Także trening umiejętności socjalnych może być dodany do repertuaru behawiorystycznego. Na początku pracownik socjalny musi zidentyfikować, której umiejętności lub zachowania brakuje lub potrzebuje ulepszenia. Pomaganie klientom próbowania nowych umiejętności i reakcji jest dobrą drogą do nauki nowych zachowań.
Terapie poznawcze
Naśladując nauki przyrodnicze, psycholodzy behawioralni czuli, że muszą polegać na tym co można zaobserwować. Stąd ich początkowe zainteresowanie zachowaniem - co ludzie robią, a nie co myślą lub co czują.
Lecz do połowy 20 wieku psychologowie poczuli, że dziwnym jest dla ich zawodu nie interesowanie się psychiką ludzi. Ten stopniowy wzrost zainteresowania stanem mentalnym, myślami, inteligencją i percepcją zapoczątkował „rewolucję poznawczą”. Nowym pytaniem było „W jaki sposób odczuwamy i przetwarzamy informacje?” Psychologia poznawcza koncentruje się na tym co widzimy i myślimy, i dlaczego to widzimy i myślimy.
Psycholodzy poznawczy są zainteresowani tym co dzieje się pomiędzy bodźcem a reakcją behawioralną. Uważają, że myśli pośredniczą między bodźcem, percepcją i zachowaniem jakie następuje. Uważają także, że to o czym myślimy oddziałuje na to jak się czujemy. Wspomnienia, wierzenia, poglądy, język i percepcja oddziałuje na nasze uczucia. Celem tej terapii jest więc zmiana zniekształconych myśli i negatywnych poglądów. Uczy ludzi jak rozwinąć swoje myślenie a póżniej je zmienic. Uczy ludzi pracy nad swoimi wadliwymi przekonaniami.
Myślenie negatywne
Każdy z nas ma jakieś mylne poglądy dotyczące kogoś lub czegoś czym tłumaczymy nasze zachowanie bądź uczucia. Chłopak może wdawać się w bójki ponieważ uważa, że inni go nie lubią i patrzą na niego bez szacunku. Dziewczyna, która ciągle była krytykowana przez ojca odczuwa panikę, za każdym razem gdy musi odezwać się w nowym towarzystwie.
Psychologowie poznawczy starają się pomóc klientom w rozpoznaniu i zmianie tych mylnych i negatywnych myśli. Mylne myślenie i irracjonalna logika są oparte na negatywnych poznawczych schematach. Na przykład, niespokojni ludzie mają zwyczaj zawyżać szansę, że coś złego się stanie i, jeśli coś rzeczywiście się stanie to wyolbrzymiają tego efekt i skutek.
Terapia racjonalnych emocji (opracowana przez Alberta Ellisa)
Problemy z zachowaniem i emocjami spowodowane są przez irracjonalne opinie o sobie, innych i sytuacjach. Zadaniem terapeuty jest pomoc w zmianie myślenia negatywnego na pozytywne i realistyczne. Eblis mówi, że ludzi maja trzy podstawowe cele: by przetrwać, by być możliwie wolnym od bólu i by być usatysfakcjonowanymi zadowolonym. Właściwym jest więc stwierdzenie, że każda myśl, uczucie lub zachowanie, które kłóci się z tymi celami jest irracjonalne. Albert Ellis sam pokazuje w jaki sposób można pomóc osobie cierpiącej przez własne mylne przeświadczenia. 19-letni Albert był bardzo nieśmiały i nie umiał nawiązać kontaktu z dziewczynami. Zmusił się więc do pójścia do parku i rozmawiania z każdą dziewczyną, która usiądzie obok niego na ławce. Powtórzył to zadanie kilkaset razy zanim w końcu pozbył się uczucia niepokoju i strachu przed rozmową z kobietami.
Prośba do klientów o wykonywanie zadań, które testują bądź zaprzeczają ich poglądom jest teraz częścią większości procedur leczenia. Jednak, dla terapeutów poznawczych, celem nie jest wykonywanie zadań aby zmienić tylko zachowanie, ale głównie żeby zmienić myślenie.
Ellis sugeruje, aby terapeuci szukali u klientów każdego wymieniania słów takich jak: muszę, powinienem, trzeba. „Muszę się tak zachowywać, bo inaczej odrzuci mnie mój partner”, itd. Te imperatywy mówią terapeucie, że klient nie uważa, iż jego pogląd może być irracjonalny. Może nie być dla niej zrozumiałej logiki. Poprzez konfrontację, a potem naukę rozpoznawania własnych irracjonalnych poglądów klienci uczą się radzić sobie z nimi.
Radzenie sobie z negatywnym myśleniem - proces leczenia
Terapia poznawcza jest bardzo zrestrukturyzowana. Bywa krótka, najczęściej ogranicza się do 20 sesji rozciągniętych na kilka miesięcy. Beck i Weishaar zanotowali pięć kroków w terapii poznawczej:
Nauka kontrolowania negatywnych, automatycznych myśli
Nauka rozpoznawania połączenie między poznaniem, oddziaływaniem i zachowaniem (w jaki sposób myśl oddziałuje na uczucie, a uczucie na zachowanie)
Badanie dowodów za i przeciw mylnymi automatycznymi myslami
Zastępowanie uprzedzeń bardziej realnymi interpretacjami
Nauka identyfikacji i zamiany poglądów, które predysponują osobę do zniekształcania swoich doświadczeń
Automatyczne myślenie negatywne
Bardzo łątwo klienci cierpiący na depresję wpadają w automatyczne myślenie negatywne. Pierwsza rzeczą jaką musi zrobić pracownik socjalny dla klienta jest nauczenie go monitorowania i rozpoznawania sytuacji, w których wpadają w negatywne myślenie.
Pytania Sokratejskie
Klienci są zachęcani do rozważenia czy nie ma innego, mniej negatywnego sposobu myślenia o sobie i ich sytuacji. By pomóc klientom zmienić ich szablon myśli, używa się specjalistycznego stylu zadawania pytań nazywanego Sokratejskim, na cześć antycznego Greckiego filozofa. Dialog prowadzi klienta poprzez serię pytań, które pomogą mu zaobserwować u siebie mylne i negatywne myślenie. Wtedy myśli te są delikatnie kwestionowane. „Gdzie jest dowód na taką opinię?” „Jaki jest dowód na myślenie, że jesteś totalną porażką?” „Co możesz zyskać jeśli zrobisz to, czego boisz się zrobić?” „Jaki jest inny sposób patrzenia na tą sytuację?” Przykład rozmowy Becka z pacjentem w depresji:
Pacjent: Myślę, że każdy kto nie jest zainteresowany tym, co inni o nim myślą musi być społecznie upośledzony i funkcjonować na bardzo niskim poziomie.
Terapeuta: Kim są dwaj ludzie, których podziwiasz najbardziej? (Terapeuta zna odpowiedź na to pytanie z poprzednich dyskusji)
P: Mój najlepszy przyjaciel i szef.
T: Czy interesują się oni opinią innych?
P: Nie. Myślę, że żaden z nich tego nie robi.
T: Czy są społecznie opóźnieni i nieefektywni?
P: Rozumiem. Obaj mają dobre umiejętności społeczne i są bardzo wydajni.
ABC terapii poznawczej
Kolejną kategorią ABC jest ta dotycząca emocji: Przeszłość - Opinia - Konsekwencja.
Ideą poprawy opinii jest zmiana myślenia o przeszłości bądź konsekwencji poprzez delikatne, ale ciągłe podważanie i dyskutowanie o nich. Jeśli klient czuje, że jest bezwartościowy i wprowadza go to w depresję, to ten pogląd musi zostać zakwestionowany. Czy naprawdę czujesz się zupełnie bezwartościowy przez każdą sekundę swojego życia? Nie jest trudno znaleźć moment z życia klienta, w którym poczuł się dobrze, np. gdy pomógł starszej osobie. Właśnie te krótkie chwile zadowolenia muszą być rozszerzane. Klient na każdej sesji proszony jest o jej zrecenzowanie i wyciągnięcie wniosków. Nowe, bardziej pozytywne sposoby myślenia o sobie, sytuacji i rozwiązaniu są dyskutowane, powtarzane i próbowane.
Poznawczo-behawioralna praca socjalna (CBT)
W skrócie, leczenie polega na połączeniu najlepszych cech terapii behawioralnej i poznawczej. Irracjonalne poglądy i automatyczne myślenie negatywne jest kwestionowane. Procedury wzmacniania są używane do zachęcania bardziej pozytywnych zachowań. Ważne jest także opisywanie wszystkich przypadków w jak najdokładniejszych szczegółach. Dzięki takiej bazie materiałów i połączeniu najlepszych cech obu metod CBT jest jedną z najbardziej efektywnych teorii pracy socjalnej. Jednak nie jest tak często stosowana.
Praca skoncentrowana na zadaniu
Podejście pragmatyczne
John Dewey wprowadził podejście pragmatycznego rozwiązywania problemów. Najpierw należy rozpoznać i zdefiniować problem bardzo uważnie i skupiając się na detalach. Musimy wysondować jego charakter. Teraz należy zastanowić się nad możliwymi rozwiązaniami. Niektóre trzeba będzie odrzucić jako niepraktyczne i nieskuteczne. Ale, te które wydają się dobre należy wypróbować. Jeśli uda nam się rozwiązać problem, te rozwiązania zostaną zapamiętane i użyte ponownie.
Podejście rozwiązywania problemów
Najbardziej znanym twórcą podejścia rozwiązywania problemów była Helen Harris Perlman. Pisząc w latach 50 wciąż czerpała inspirację z niektórych nowinek dotyczących myślenia psychodynamicznego, zwłaszcza ego-psychologii.
Gdy pierwszy raz natykamy się na trudność, większość z nas postrzega ją jako ogromną i przytłaczającą. Nie wiemy gdzie zacząć, jak sobie poradzić. Pogrążamy się w bezsilności bądź panice. Perlman jasno określiła, że w większości przypadków możemy iść naprzód, tylko jeśli podzielimy problem na mniejsze części. Mimo że musimy mieć ciągle cały problem pod uwagą, sukces osiągniemy tylko jeśli zajmiemy się jego częściami składowymi - krok po kroku, w zaplanowanej sekwencji.
Praca skoncentrowana na zadaniu
Książka Reid i Epstein'a, Task-centered Casework została opublikowana w 1972 roku. Była bardzo wpływowa. Dla pracowników socjalnych pracujących w terenie w prosty sposób tłumaczyła zawiłości ich pracy a także poprawiała ich efektywność. Ten rodzaj pracy pomaga użytkownikom akceptować to, że mają umiejętność robienia czegoś ze swoją sytuacją. Jest to podejście wzmacniające. Podstawowe elementy tego rodzaju pracy: cele, zadania i limity czasowe. Jeśli podejście ma być efektywne , klient musi chcieć zrobić coś z problemem - motywacja jest kluczem do sukcesu.
Eksploracja problemu
To najważniejsza faza. Klient rozważa i eksploruje naturę, zasięg i wagę swoich problemów. Podobnie jak przy technice zmiany zachowania, ważnym jest aby pomów klientom opisać problem w jasnych, konkretnych detalach. Pytaj jak długo to trwa i co próbował zrobić z danym problemem. Pod koniec eksploracji problemu, obaj pracownik socjalny i klient powinni uzyskać przejrzysty, solidny zestaw opisów i charakteryzacji najważniejszych problemów. Ostateczną częścią tego etapu jest ustawienie problemów w kolejności od najważniejszych i najpilniej koniecznych do rozwiązania - w sposób wybrany przez klienta.
Porozumienie
Z listą głównych problemów i odpowiednią kolejnością, pracownik i klient zgadzają się który bądź które problemy będą celami do zmiany.
Zadania
Gdy ustalono główne cele, trochę czasu należy poświęcić na dyskusję o tym co może pomóc w zmianie. Dla większości ludzi, robienie czegoś jest bardziej efektywne niż myślenie lub rozmawianie o tym. Zmiana sposobu myślenia często wprowadzana jest dzięki podejmowaniu akcji. Zadania nie są ustalane przez pracownika do wykonania przez klienta - trzeba pamiętać, że ten rodzaj pracy jest wspólny, jest jak partnerstwo. Pracownik, a czasem nawet osoba trzecia mogą wykonywać ustalone zadania. To podejście dobrze sprawdza się także gdy łączone jest z innymi metodami (doradztwem, behawioryzmem), wtedy gdy wszystkie razem łączą się aby osiągnąć Cel.