Rozdział 11: Śmierć i umieranie
Śmierć-kres życia; coś relatywnego, zmiennego
Ciało i umysł: śmierć jako ostatni etap życia
różne koncepcje kulturowe śmierci( na Zachodzie śmierć pojmowana jest w kategoriach biologicznych, następuje gdy ustają funkcje biologiczne; w innych kulturach to sprawa czarów, klątw)
śmierć biologiczna(Harvard Criteria): brak recepcji i reakcji na bodźce, zanik ruchu i funkcji oddechowych, brak aktywności odruchowej, wykres EEG płaski, brak cyrkulacji krwi w mózgu- w większości przypadków wystarcza spełnienie trzech pierwszych kryteriów, dwa pozostałe są pomocne przy rozwiewaniu wątpliwości)
śmierć psychiczna: ustanie funkcji mózgu
śmierć społeczna: otoczenie traktuje osobę jako zmarłą
śmierć prawna: prawomocne orzeczenie stosownych władz (np. w przypadku żołnierzy zaginionych)
śmierć o znaczeniu religijnym, filozoficznym-dla jednych śmierć jest kresem życia, dla innych drogą ku lepszemu, ucieczką od cierpień
Rodzaje reakcji na śmierć:
zaprzeczanie -myśli o śmierci nie są dopuszczane do świadomości(osoby nie myślą o śmierci lub angażują się w zachowania zaprzeczające śmierci takie jak niebezpieczne sporty czy zbyt ryzykowna jazda samochodem)
lęk i akceptacja - zmienia się w zależności od płci, wieku, samopoczucia, przekonań religijnych ( kobiety w większym stopniu niż mężczyźni przejawiają lęk przed śmiercią może dlatego, że nie wstydzą się mówić o obawach. Kobiety częściej myślą o śmierci, kierują się uczuciami religijnymi, wierzą w życie pozagrobowe. Mężczyźni rzadziej myślą o własnej śmierci, nie wierzą w życie pozagrobowe, a myśl o śmierci motywuje ich do działania. Lęk przed śmiercią przeżywa kulminację w okresie dorastania i dojrzewania oraz w wieku średnim, a pod koniec życia wchodzi w fazę spadkową. Najniższy poziom lęku obserwuje się u osób z pozytywnym odbiorem własnej kondycji zdrowotnej oraz poczuciem sensu życia).
Tanatologia- nauka o śmierci i umieraniu
Psychologia umierania
„Zgon jest zdarzeniem, umieranie natomiast to proces, który ma określony koniec i określone skutki, z tą różnicą, że nie można w nim jasno zdefiniować początku”
z punktu widzenia personelu medycznego umieranie ma charakter biomedyczny, pacjent umiera w chwili zdiagnozowania u niego choroby terminalnej lub gdy nie można już uczynić nic, by zachować jego życie. Wtedy zostaje już tylko opieka i zapewnienie komfortowych warunków umierania
z punktu widzenia pacjenta i jego rodziny umieranie ma charakter psychospołeczny
zmowa milczenia (ukrywanie przed pacjentem nadchodzącej śmierci) prowadzi do izolacji pacjenta i umierania w samotności, bo czuje on, że jest okłamywany przez rodzinę i personel medyczny
trajektorie umierania: trajektoria przewlekła (pacjent ma za sobą długą chorobę, umieranie wiąże się z pogarszaniem, śmierć jest tylko kwestią czasu, śmierć po trajektorii przewlekłej jest łatwiejsza do zaakceptowania, bo śmierć społeczna pacjenta już nastąpiła), trajektoria spodziewanie nagła (np. wypadek samochodowy)-stan pacjenta jest groźny, śmierć bywa kwestią kilku minut, ostra trajektoria-pacjent poddawany zabiegom, które mogą zakończyć się zarówno powodzeniem jak i śmiercią), trajektoria zagrożenia (OIOM)-pacjenci np. jeśli przetrwają okres bezpośredniego zagrożenia to szanse na ich wyzdrowienie będą rosły), trajektoria kryzysu- jeśli pacjenci przetrwają sytuację kryzysową to szanse na dobre zdrowie rosną, niespodziewanie nagła trajektoria- gdy śmierć przychodzi nagle
etapy doświadczenia umierania (Kuler-Ross):
zaprzeczenie (szok, traktowanie diagnozy jako błędnej, sytuacja niby przejściowa)
gniew (niesprawiedliwość losu)
negocjacje (solenne obietnice)
depresja (antycypacja żałoby)
akceptacja (wyobcowanie i tolerowanie obecności tylko najbliższych)
krytyka: niekoniecznie muszą wystąpić wszystkie fazy, pomijanie dotychczasowego życia i odczuć pacjenta ,
koncepcja alternatywna (Shneidman) - „praca nad śmiercią”- przygotowanie pacjenta i bliskich do jego śmierci; proces umierania to „kłębowisko afektów”
inna koncepcja (Pattison) - 3 fazy: ostra faza kryzysu -doświadczanie intensywnych emocji wywołanych perspektywą śmierci (zaprzeczenie, gniew, negocjacje), przewlekła faza życia-umierania (redukcja poziomu lęku, przyswajanie realności sytuacji), faza terminalna (śmierć uznana za nieuchronną)
umieranie należy traktować jako proces społeczny. Często zdarza się, że chory nie chce sprawiać ciężaru bliskimi przez to wycofuje się z relacji społecznych, traci znajomych. trzeba stawiać czoła strachom i emocjom, prowadzić rozmowę w sposób otwarty i delikatny,
sugestie Kastenbauma dotyczące rozmowy z pacjentem: zwrócenie uwagi na formę komunikacji: pośrednia i symboliczna, umożliwienie umierającemu podejmowania kompetentnych i skutecznych form zachowania, nie projektowanie własnych potrzeb i lęków na umierającego
Opieka nad umierającym
umieranie w instytucji (wiąże się z niezaspokojeniem potrzeb psychospołecznych umierającego)
problem „wypalenia” pracowników
wypalenie- wyczerpanie zasobów psychicznych i psychologicznych ,którego doświadczają osoby pracujące z innymi ludźmi, dające z siebie często więcej niż otrzymują w zamian od klientów, kolegów po fachu czy przełożonych,
objawy wypalenia: krańcowe zmęczenie fizyczne i emocjonalne, negatywny bądź nawet wrogi stosunek do innych osób, brak inicjatywy, znużenie i depresja (pomimo powierzchownego optymizmu)
częste sposoby „radzenia sobie” z wypaleniem: narkotyki, alkohol, nałóg tytoniowy i inne
badania- Ayala Pines, Elliot Aronson(1981) : najbardziej ostre stany wypalenia zaobserwowali u pielęgniarek opiekujących się pacjentami terminalnymi na oddziale onkologii. Początkowo pielęgniarki angażowały się emocjonalnie w problemy pacjentów, ale z czasem dystansowały się w stosunku do nich, posuwając się nawet do nienawiści. Narastało w nich poczucie winy i wstydu, nie radziły sobie z kontrolowaniem własnych emocji co nasilało w rezultacie ich stan wypalenia. Efektem wypalenia mogą być błędy o tragicznych konsekwencjach i zaniedbywanie obowiązków.
Radzenie sobie z wypaleniem: uświadomienie sobie problemu(zdanie sobie sprawy, że problem tkwi w okolicznościach a nie cechach osobistych), podjęcie wysiłku w celu zmiany sytuacji(określenie które aspekty sytuacji można zmienić a których zmienić się nie da), zajęcia warsztatowe (grupy wsparcia, zajęcia warsztatowe, techniki kontroli stresu)
hospicjum- wyspecjalizowana placówka opieki nad umierającymi, podkreślająca konieczność zapewnienia komfortu i godności śmierci (łagodzenie bólu i dyskomfortu, opieka, otwarte poruszanie tematu śmierci, godna śmierć)
Zasady opieki w hospicjach:
Łagodzenie bólu i dyskomfortu pacjenta- zaniechanie bolesnych procedur terapeutycznych na rzecz podawania środków przeciwbólowych (zwrócenie uwagi na dobór środków przeciwbólowych, które pozwalają pacjentowi zachować pełnie świadomości- np. Brompton mix <kokaina, morfina, alkohol etylowy, słodzik>
Nacisk na opiekę, otwarte poruszanie tematu śmierci i umierania
Pierwsze hospicjum powstało z inicjatywy Cicely Saunders- St Christopher's Hospice (1967r.)
umieranie w domu- wiąże się z komfortem psychicznym umierającego ale też może być „powodem stresu całej rodziny”
terapia pacjentów terminalnych :
ogranicza się do czasu jaki został pacjentowi do śmierci,
cele są rożne i bardziej precyzyjne niż w przypadku innych terapii, nadrzędnym celem jest zapewnienie pacjentowi komfortu psychicznego i pomoc w pogodzeniu się z losem,
jest konieczność nawiązania jak najbardziej osobistego i głębokiego kontaktu między pacjentem i terapeutą ( w terapiach na innych płaszczyznach przestrzega się przed tym),
terapeuta musi otwarcie reagować na potrzeby pacjenta, respektować jego wolę w unikaniu pewnych tematów,
kwestia sukcesu terapii jest nie jasna, zdarza się, że pacjent umrze zanim poradzi sobie z lękami i problemami
terapia odbywa się zwykle przy łóżku pacjenta i to on ustala jej czas
terapeuta jest w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym
Kodowanie- decyzja terapeutyczna określająca skalę wysiłków reanimacyjnych przy wystąpieniu zatrzymania pracy serca i funkcji oddechowych
Tanatologia kliniczna- techniki konsultacji i poradnictwa używane w pracy z pacjentami terminalnymi
Żal po stracie
Strata- doświadczenie śmierci bliskiej osoby
Żal po stracie- emocjonalna reakcja na stratę
Żałoba- społecznie akceptowana forma wyrażania żalu po stracie
Mężczyźni mniej ostentacyjnie niż kobiety wyrażają swój żal po śmierci
Żal po stracie jest tym mniejszy jeśli zmarły dożył poźnego wieku (śmierć starszych postrzegana jako naturalna i do przewidzenia), największy gdy śmierć nastąpiła nagle np. w wypadku
Osoby pogrążone w żalu mogą doświadczać objawów takich jak:
Ściśnięte gardło, kłopoty z oddychaniem, ciągła potrzeba wzdychania, uczucie pustki w żołądku, ogólne osłabienie fizyczne
Senność, roztargnienie, zaburzenia koncentracji i pamięci, tendencja do automatycznego powtarzania pewnych czynności
Osoby pogrążone w żałobie mogą być bardziej podatne na choroby, ich średnia długość życia jest krótsza niż u innych w tym samym wieku
Przebieg :
przebieg normalny- gdy żal po stracie z czasem znika
przebieg patologiczny- gdy obserwuje się tendencję do utrzymywania objawów psychofizycznych albo ich zupełnego braku,
przebieg przewlekły- gdy uczucie żalu i głębokiego smutku trwa wiele lat, objawy psychosomatyczne nie ustępują
W innych typach patologicznego przebiegu objawy psychofizyczne są odroczone i występują po latach, bywa że żalu po stracie nie manifestuje się w żaden sposób, ale po latach skutkuje to zachowaniami neurotycznymi a nawet psychotycznymi
Uczucia po śmierci współmałżonka:
Kobiety: poczucie bycia opuszczoną, pocieszenie znajdują pracując, gniew
Mężczyźni: poczucie straty części siebie, dezorganizacja życia zawodowego, szukanie winy w sobie
Odmienne podejście kobiet i mężczyzn do ceremonii pogrzebowej
obsesyjne rozpamiętywanie - uporczywe przywoływanie obrazów i okoliczności śmierci bliskiej osoby (kobiety-idealizacja obrazu męża, mężczyźni-szybsza akceptacja śmierci żony
Mężczyźni znacznie szybciej niż kobiety radzą sobie ze społecznymi konsekwencjami straty, ale wolniejszy jest u nich proces przezwyciężania zaburzeń emocjonalnych)
Murray, Parkes, Weiss(1983)- wzór zachowań długofalowych jest odbiciem doświadczeń z pierwszego roku po stracie
obrazowanie kierowane = technika terapii żalu po stracie oparta na serii ćwiczeń, w których pacjent na nowo przeżywa wszystkie aspekty przeszłych relacji ze zmarłą osobą :
przywołanie obrazu uczuć wobec zmarłej osoby
przywołanie z zamkniętymi oczami obrazu sytuacji, w której odebrał wieść o śmierci bliskiej osoby
ponowne przeżywanie pogrzebu i widoku ciała
nawiązanie rozmowy ze zmarłym, podzielenie się z nim swoimi uczuciami, sekretami i uzyskanie przyzwolenia na zawarcie nowych relacji emocjonalnych
ostateczne i definitywne pożegnanie się ze zmarłym
Inną formą pomocy jest wsparcie innych ludzi (rodzina, przyjaciele, grupy samopomocowe)
Dziecko wobec śmierci
Sposoby interpretacji śmierci przez dzieci wg Nagy :
3-5 lat separacja (śmierć jako zjawisko tymczasowe i odwracalne; sen); 6-9lat śmierć na zawsze, można jej uniknąć dzięki odrobinie sprytu lub szczęścia (ale dotyka tylko niektórych ludzi); 10- śmierć ostateczna i osobista, uniwersalna i nieodwracalna
śmierć dla dzieci śmiertelnie chorych nie jest abstrakcją, a ponurą rzeczywistością
5 etapów opisu myśli i uczuć umierającego dziecka wg Bluebond-Langer: (1)świadomość choroby bez rozumienia przyczyn i konsekwencji; (2)dziecko przyswaja informacje o chorobie i jest optymistyczne-„ jestem chory ale wkrótce wyzdrowieje”;(3) dziecko uświadamia sobie, że jego choroba ma przebieg długofalowy; (4)spadek optymizmu;(5) dziecko odkrywa całą prawdę - „umieram”
Śmierć dziecka wywołuje negatywne emocje zarówno u rodziców jak i wśród rodzeństwa, co często wymaga interwencji terapeutycznej
dzieci osierocone - bardziej uległe, zależne i introwertyczne, nieprzystosowanie, skłonności przestępcze; efekty straty wykraczają poza okres dzieciństwa:depresja, skłonności samobójcze, problemy sercowo-naczyniowe
Wskazówki dotyczące trudnych pytań dziecka(wg R. Kastenbaum):
obserwować dziecko i uczulić się na jego potrzeby ,odbierać problemy dziecka spokojnie i z rozwagą, starając się poznać przyczynę
rozwiązywać problemy na bieżąco,
wyjaśniając zjawisko śmierci rodzice powinni przekazywać rzetelne informacje, używając prostego języka, unikać wyrażeń sentymentalnych i symbolicznych
przygotować się na to, że myśli i słowa dziecka mogą budzić ból i gniew