Laryngologia
W 08.04.2006
Nowotwory krtani
Funkcja krtani:
Ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych
Oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel
Tworzenie głosu.
Anatomia krtani:
Szkielet krtani: chrząstka tarczowata, pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe
Wewnętrzne i zewnętrzne więzadła i błony łączą chrząstki
Dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia.
Przestrzeń nadgłośniowa:
Krtaniowa powierzchnia nagłośni
Fałd nalewkowo-nagłośniowy
Nalewka.
Przestrzeń głośniowa:
Fałdy głosowe i 1cm ku dołowi.
Przestrzeń podgłośniowa:
Ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej.
Przestrzeń przezgłośniowa:
Głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki
W skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa.
Od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym.
Od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą.
Chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające.
Mięśnie, więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani.
Krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych.
Najważniejsze błony krtaniowe:
Błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych
Błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry - konikotomia
Więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy.
Czynność mięśni krtani:
Otwarcie głośni odwiedzenie fałdów głosowych
Zamknięcie głośni, przywiedzenie fałdów głosowych
Napięcie fałdów głosowych
Mięsień pierścienno-nalewkowy tylny
Mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, nalewkowy poprzeczny, tarczowo-nalewkowy część boczna
Mięsień pierścienno-tarczowy, tarczowo-nalewkowy część przyśrodkowa.
Unerwienie krtani:
Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego
Nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną-czuciową, zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy
Nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni.
Unaczynienie krtani:
Unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej
Unaczynienie okolicy podgłośniowej od tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej
Odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wew.) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej).
Odpływ chłonny krtani:
Struna głosowa nie ma naczyń chłonnych
Przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów
Podgłośniowa okolica mniejsza sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych.
Nowotwory niezłośliwe
Polip struny głosowej
Objawy: chrypka ,afonia, ataki kaszlu
Przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histopatologicznym.
Obrzęk Reinckego
Objawy: chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność
Patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia, obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie
Leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja
Brodawczaki
Objawy: chrypka ,niedrożność oddechowa
Patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histopatologiczne mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, struktura ziarnista, morwowata
Leczenie: samoistna regresja rzadko, mikrochirurgia laserowa, Tracheotomia zakazana
Torbiele zastoinowe
Objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność
Patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym
Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie
Chrzęstniaki
Objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli
Patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
Leczenie: chirurgiczne
Leukoplakia
Rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje
Jest stanem przedrakowym
Wymaga diagnostyki histopatologicznej
Dysplazja
Jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego
Dysplazję dzielimy na:
1.dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa
2.dysplazja średniego stopnia-zmiana przedrakowa
3.dysplazja dużego stopnia można postawić = rak śródnabłonkowy (in situ)
Carcinoma in situ
Objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle
Patogeneza: toksyny egzogenne - palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie
Nowotwory złośliwe krtani
Rak krtani
Stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi
Występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia, ostatnio granica wiekowa obniża się
Występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet
Objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię, uczucie ciała obcego, odksztuszanie ,ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie. Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tyg. zawsze musi być zbadana przez specjalistę.
90% raków krtani to raki płaskonabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące
Rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak
Rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną
Granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie
Raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej
Raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej
W chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych i w 40% raków przezgłośniowych
Rozpoznanie
Laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, stroboskopia
Należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych
Wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania
Potwierdzenie histopatologiczne
Leczenie
Nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia wyniszczenia
Leczenie chirurgiczne, radioterapia często w skojarzeniu
Leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngectomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi
Rehabilitacja po laryngektomii
Rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)
Dbałość o tracheostomię
Opieka psychologiczna
Rak gardła dolnego
Obejmuje okolice:
Zachyłek gruszkowaty
Tylna ściana gardła
Okolica zapierścienna
Objawy: w 40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolica pod mięśniem MOS, trudności w połykaniu, bóle promieniujące do ucha, chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych
Rozpoznanie: zbyt późne rozpoznanie, ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu, endoskopia gardła dolnego
Rokowanie niepomyślne, ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego
Porażenia mięśni krtani
Układ mięśniowy krtani:
Mięśnie napinające fałdy głosowe:
m. pierścienno-tarczowy: napina i wydłuża fałdy głosowe; unerwiony przez nerw krtaniowy górny. Porażenie: wiotkie fałdy głosowe (głos słaby i ochrypły)
m. głosowy (tarczowo-nalewkowy)w obrębie fałdu głosowego napina fałdy głosowe, zawęża szparę głośni, reguluje natężenie i barwę głosu
B. Mięśnie rozwierające szparę głośni:
m. pierścienno-nalewkowy tylny - jedyny rozwierający szparę głośni. Porażenie: szpara głośni zamknięta, przy obustronnym porażeniu - duszność.
C. Mięśnie zawierające szparę głośni:
m. pierścienno-nalewkowy boczny. Funkcja: zamyka szparę głośni z wyjątkiem 1/3 tylnej. Porażenie: szpara głośni nie ma pełnego zwarcia przy obustronnym porażeniu widoczna szczelina w kształcie rombu
m. nalewkowy poprzeczny. Funkcja: zamyka tylną część szpary głośni. Porażenie: trójkątna szczelina w części tylnej.
Unerwienie krtani:
Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego.
Nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną - czuciową, zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy.
Nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni.
Nerw błędny i jego gałęzie:
I - uszkodzenie w obrębie jądra dwuznacznego powoduje porażenie w położeniu pośrednim lub przyśrodkowym
II - przecięcie korzeni nerwu błędnego powodujące kilka typów porażeń: w położeniu przyśrodkowym, pośrednim z równoczesnym porażeniem podniebienia miękkiego
III - uszkodzenie na wysokości otworu żyły szyjnej lub zwoju dolnego prowadzi do porażenia nerwu krtaniowego górnego i wstecznego. Struna położona jest w położeniu pośrednim, podniebienie miękkie jest porażone, może towarzyszyć porażenie nerwu językowo-gardłowego i podjęzykowego
IV - uszkodzenie pomiędzy gałęziami gardłowymi a nerwem krtaniowym górnym, fałd głosowy jest w położeniu pośrednim i występuje utrata czucia
V - uszkodzenie nerwu błędnego poniżej nerwu krtaniowego górnego powoduje utratę napięcia mięśnia pierścienno-tarczowego i utratę napięcia struny głosowej
VI - przecięcie nerwu krtaniowego wstecznego powoduje porażenie fałdu głosowego w położeniu przyśrodkowym
Położenia strun głosowych:
Czynnościowe:
Pośrodkowe - przy fonacji
Boczne w krańcowym odwiedzeniu - oddech
W najczęstszych porażeniach
Położenie przyśrodkowe - przy n. wstecznym
Położenie pośrednie - w całkowitym porażeniu n. górnego i dolnego krtaniowego
Położenie trupie - położenie pośrednie podobne do porażenia wiotkiego z zanikiem mięśnia głosowego z łukowatym wygięciem struny i pochyleniem chrząstki nalewkowatej
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego - jednostronne:
Objawy: spostrzegane często przypadkowo, w ostrej fazie dysfonia z późniejszą poprawa głosu, nie stwierdza się duszności ewentualnie przy wysiłku, chory nie jest w stanie śpiewać
Rozpoznanie: laryngoskopia nieruchomość struny w położeniu przyśrodkowym po jednej stronie
Szukamy przyczyny porażenia
Obustronne porażenie nerwów wstecznych:
Objawy: duszność z groźbą uduszenia się w skutek zwężenia szpary głośni
Stridor głośny w czasie snu i wysiłku fizycznego
Rozpoznanie: laryngoskopia
Leczenie: udrożnienie drogi oddechowej - w trybie pilnym tracheotomia
Porażenie nerwu krtaniowego górnego jednostronne lub obustronne:
Objawy: zachłystywanie się płynami i pokarmami, utrata siły głosu, niemożność śpiewania w wyższej skali, oddychanie jest nieznacznie upośledzone.
Rozpoznanie: w laryngoskopii stwierdza się zmniejszone napięcie strun głosowych tak, że szpara głośni nie zamyka się całkowicie w czasie fonacji. W jednostronnym porażeniu struna głosowa po stronie uszkodzenia jest często skrócona i położona nieco niżej.
Połączone uszkodzenie nerwów krtaniowych:
Objawy: jednostronne porażenie powoduje dysfonię i zdyszany głos wskutek utraty powietrza, zdrowy fałd głosowy wyrównuje to później. Zachłystywanie się występuje wskutek braku ochrony czuciowej. W obustronnych porażeniach występuje dysfonia albo afonia, oddech jest prawie zawsze swobodny w czasie spoczynku, występuje również zachłystywanie się i wyraźne skrócenie oddechu przy wysiłku fizycznym.
® 2006 AŁ