KRAKOWSKA WYŻSZASZKOŁA PROMOCJI ZDROWIA
Kraków, listopad 2010
Przemysław Kutera
Fizjoterapia 32 F
Tamponada serca (łac. Tamponatio cordis)
Podłoże:
Tamponada serca jest zespołem klinicznym, spowodowane przez gromadzenie się płynu w przestrzeni osierdzia, powodując zmniejszenie napełniania komór, a następnie kompromis hemodynamiczny. Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia. Ryzyko śmierci zależy od szybkości diagnozy, warunków leczenia i przyczyn tamponady.
Patofizjologia:
Osierdzie, które jest błoną otaczającą serce, składa się z 3 warstw. Zewnętrzna - nasierdzie
środkowa - śródsierdzie i wewnętrzna - wsierdzie. Między wewnętrzną blaszką trzewną osierdzia, pokrywającą mięsień sercowy, a zewnętrzną blaszką ścienną występuje wąska szczelina - jama osierdzia, wypełniona płynem surowiczym. Osierdziowa przestrzeń, zawiera zwykle 20-50 ml płynu. Może to być płyn surowiczy, surowiczo-krwisty, krwisty lub chłonny.
Specjaliści opisują 3 fazy zmian hemodynamicznych w tamponadzie:
Faza I: Gromadzenie płynu osierdziowego powoduje zwiększenie sztywności komory, co wymaga wyższego ciśnienia napełniania. Podczas tej fazy, w lewej i prawej komorze ciśnienia napełniania są wyższe niż ciśnienie w osierdziu.
Faza II: Dalsze gromadzenie się płynu i co za tym idzie wzrost ciśnienia w osierdziu powyżej ciśnienia napełniania komór. Mamy wtedy do czynienia ze zmniejszeniem rzutu serca.
Etap III: Dalszy spadek rzutu serca, który jest wynikiem równoważenia ciśnienia napełniania osierdziowego i lewej komory serca.
Podstawowym procesem patofizjologicznym rozwoju tamponady jest znaczne zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia napełniania komorowego, które jest niewystarczające, aby pokonać zwiększone ciśnienia w osierdziu. Tachykardia jest początkową odpowiedzią serca na te zmiany dla utrzymania pracy serca.
Systemowy żylny powrót również jest zmieniony podczas tamponady. Serce jest sprężone przez cykl sercowy z powodu podniesienia ciśnienie osierdziowego, systemowy żylny powrót jest słaby i następuje niewydolność prawokomorowa. Ponieważ płucne łożysko naczyniowe jest dużym i uległym układem, krew w sposób uprzywilejowany gromadzi się w żylnym krążeniu, przy obciążeniu lewej komory. Powoduje to zredukowanie pojemności minutowej serca i żylnego powrotu krwi.
Ilość osierdziowego płynu potrzebna do osłabienia rozkurczowego napełnienia serca zależy od tempa gromadzenia się płynu i wytrzymałości osierdzia. Szybkie nagromadzenie się tylko 150 mL płynu może powodować zaznaczony wzrost osierdziowego ciśnienia i może poważnie zakłócać pojemność minutowa serca, podczas gdy 1000 mL płynu może gromadzić się przez dłuższy okres bez jakiegokolwiek znaczącego skutku na rozkurczowym wypełnieniu serca. Jest to powodowane adaptacyjnym rozciąganiem osierdzia. „Uleglejsze” osierdzie może pozwolić na nagromadzenie się przez dłuższy okres większej ilości płynu bez hemodynamicznej nierównowagi.
Zachorowalność
Częstość występowania tamponady serca to 2 przypadki na 10.000 osób. Około 2% urazów związanych z osierdziem są zgłaszane w wyniku tamponady serca.
Śmiertelność
Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia. Wczesne rozpoznanie i leczenie są niezbędne. Nie leczona szybko prowadzi do śmierci.
Płeć
U dzieci, tamponady serca jest częstsza u chłopców niż u dziewcząt, w stosunku 7:3. U osób dorosłych, tamponada serca wydaje się być nieco częstsza u mężczyzn niż u kobiet. Stosunek 1,25:1 na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD).
Wiek:
Tamponady serca związana z urazem lub wirusem HIV jest bardziej powszechne u osób młodszych, podczas gdy z powodu choroby nowotworowej i/lub niewydolności nerek występuje częściej u osób starszych.
Objawy kliniczne:
Objawy zależą od przyczyny i ostrości tamponady. U Pacjentów z ostrą tamponadą mogą wystąpić duszności, tachykardia, przyspieszony oddech. U niektórych pacjentów występują także zimna i wilgotna skóra kończyn.
Kompleksowy wywiad zazwyczaj pomaga zidentyfikować prawdopodobną etiologię wysięku osierdziowego, co może być przyczyną tamponady serca.
U pacjentów z układowymi lub złośliwymi chorobami obecna utrata masy ciała, zmęczenie, czy nawet anoreksja.
Ból w klatce piersiowej może być symptomem u chorych z zapaleniem osierdzia lub zawałem mięśnia sercowego.
Bóle mięśniowo-szkieletowe lub gorączka mogą być obecne u pacjentów z chorobami tkanki łącznej.
Historia niewydolności nerek może świadczyć o prawdopodobieństwie mocznicy jako przyczyny wysięku osierdziowego.
Analiza leków pacjenta może wskazywać na toczeń polekowy prowadzący do wysięku osierdziowego.
Świeżo po chirurgii sercowo-naczyniowej, angioplastyce wieńcowej lub urazie może dojść do szybkiego nagromadzenia osierdziowego i tamponady.
Świeżo po implantacji rozrusznika serca lub po wprowadzaniu do żyły centralnej cewnika może dojść do szybkiego nagromadzenia osierdziowego i tamponady.
Związany z HIV wysięk osierdziowy i tamponada u pacjenta z historią dożylnie przyjmowanych narkotyków lub z zakażeniami oportunistycznymi.
Objaw promieniowania bólu ściany klatki piersiowej (np. do płuc, śródpiersia lub przełyku).
Objawy - nocne poty, gorączka, utrata masy ciała.
Rozpoznanie:
W retrospektywnym badaniu, najczęstsze objawy to duszność, tachykardia, zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej. Tachykardia, przyspieszony oddech, powiększenie wątroby są obecne u ponad 50% chorych z tamponadą serca, a zmniejszenie tonów serca i tarcia osierdzia są obecne u około jednej trzeciej pacjentów. W niektórych przypadkach mogą występować zawroty głowy, senność lub kołatanie serca. U chorych z tamponadą obserwuje się również zimną, wilgotną skórę i słaby puls z powodu niedociśnienia.
Triada Becka:
Opisany w 1935 roku, kompleks fizycznych odnosi się do wzrostu ciśnienia żylnego żyły szyjnej, obniżenia ciśnienia tętniczego, stłumienia tonów serca.
Ustalenia te wynikają z szybkiego nagromadzenia osierdziowego. Jednakże, tą klasyczną triadę zwykle obserwuje się u chorych z ostrą tamponadą serca.
Tętno dziwaczne:
Polega na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (więcej niż o 10 mm Hg). Jest to objaw ważny, ale nie patognomoniczny. Jeżeli pomiar ciśnienia rozkurczowego w dwóch posobnych pomiarach różni się o ok. 12mm Hg to mamy do czynienia z tętnem dziwacznym, które wskazuje na tamponadę. Pulsus paradoxus może być nieobecne u pacjentów ze znacznie podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym, nadciśnieniem płucnym i niedomykalnością zastawki aortalnej.
Objaw Kussmaula:
Jest paradoksalnym wzrostem ciśnienia żylnego w żyłach szyjnych w czasie wdechu.
Objaw ten jest zauważalny u pacjentów z zapalenia osierdzia, ale czasami u pacjentów z przesiękiem do osierdzia i tamponadą serca.
Objaw Ewarta:
Objaw chorobowy, opisany przez Wiliama Ewarta, świadczący o obecności płynu w worku osierdziowym. Objaw Ewarta bada się opukując klatkę piersiową pacjenta - gdy poniżej kąta łopatki lewej pojawia się pas stłumienia (powstały z ucisku podstawy płuca prawego przez płyn w worku osierdziowym).
Dysforia:
Objawy behawioralne takie jak niespokojne ruchy ciała, niezwykły wyraz twarzy, niepokój, poczucie zbliżającej się śmierci u pacjentów z tamponadą. Polega na wyolbrzymianiu pewnych sytuacji oraz innych bodźców, co powoduje reakcje gniewne, złość lub wręcz agresję chorego. Ogólna drażliwość, wybuchowość, zrzędliwość, rozdrażnienie.
Przyczyny tamponady:
Choroby nowotworowe są najczęstszą przyczyną tamponady. Wśród etiologii tamponady odnotowano 30-60% chorób nowotworowych, mocznicy 10-15% przypadków, zapalenie osierdzia idiopatyczne 5-15%, choróby zakaźne 5-10%, choroby tkanki łącznej u 2-6%. Tamponada może wystąpić w wyniku wszelkiego rodzaju zapalenia osierdzia. A także:
Zakażenie HIV
Zakażenie - wirusowe, bakteryjne (gruźlica), grzybicze
Narkotyki - Hydralazyna, prokainamid, izoniazyd, minoksydyl
Chirurgia układu krążenia (zapalenie osierdzia po operacji)
Po zawale (pęknięcia wolnej ściany komory, zespół Dresslera)
Toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów
Po biopsji mostka, przezżylnej implantacji stymulatora
Mocznica
leczenie przeciwzakrzepowe
Idiopatyczne zapalenie osierdzia
Powikłania operacji na skrzyżowaniu przełykowym
Pneumopericardium (ze względu na wentylację mechaniczną lub przetoki gastropericardial)
Inne przyczyny to niedoczynność tarczycy, dystrofia mięśniowa Duchenne'a Rozwarstwienie aorty typu A
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych:
EKG: może być prawidłowy, często tachykardia zatokowa, obniżenie amplitudy zespołów QRS i załamków T, w stadium schyłkowym bradykardia
RTG klatki piersiowej: powiększenie sylwetki serca
ECHO serca: stwierdzenie płynu w worku osierdziowym, rozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka, poszerzenie żyły głównej dolnej.
Leczenie:
Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia. Bezwzględnie należy monitorować pacjentów w oddziale intensywnej opieki medycznej.
Wszyscy pacjenci powinni otrzymać:
Tlen
Osocze, dekstran, lub izotoniczny roztwór chlorku sodu, jako niezbędne do utrzymania odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej
Leżenie z elewacją nogi co może pomóc w zwiększeniu powrotu żylnego.
leki inotropowe (np. dobutaminy) mogą być pomocne, ponieważ nie zwiększają oporu naczyniowego, zwiększając pojemność minutową serca.
Usuwanie nadmiaru płynu osierdziowego jest kluczowym elementem leczenia:
Niezbędną procedurą ratującą życie osobom leżącym z objawami tamponady jest nakłucie worka osierdziowego. Upuszczenie stosunkowo niewielkiej ilości płynu powoduje szybkie ustępowanie jej objawów. Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą echokardiograficzną znacznie uprościło ten zabieg. Choć zawsze istnieje ryzyko uszkodzenia struktur serca, wykonanie nakłucia jest tym bezpieczniejsze, im większa jest objętość płynu. Dogodne warunki do nakłucia worka osierdziowego występują, gdy grubość warstwy płynu w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym, w projekcji podmostkowej czterojamowej (najczęstszy dostęp), w fazie rozkurczu wynosi ok. 20 mm. Preferowane jest nakłucie spod wyrostka mieczykowatego. Igłę wprowadza się w okolicę między wyrostkiem mieczykowatym i lewym łukiem żebrowym, kierując się na lewy staw barkowy. Jest to dojście pozaopłucnowe, omijające tętnice wieńcowe i osierdziowe oraz tętnicę piersiową wewnętrzną. Jeśli etiologia płynu w osierdziu nie jest znana, nakłucie ma także znaczenie diagnostyczne. Płyn o podłożu nowotworowym często jest krwisty. Konieczne jest zatem zaznajomienie się z aktualną morfologią krwi chorego i przygotowanie na oznaczenie hematokrytu z płynu. Porównanie tych wartości pozwala na wykluczenie nakłucia naczynia lub jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo, przy odbarczaniu worka osierdziowego uzyskany płyn poddaje się też badaniu ogólnemu, histopatologicznemu, w kierunku zakażenia gruźliczego. Wykonuje się również posiew płynu. Często jednorazowe nakłucie osierdzia jest niewystarczające, aby więc uniknąć powtarzania kolejnych nakłuć, stosuje się ciągły drenaż zewnętrzny, który utrzymuje się do chwili, gdy ilość drenowanego płynu zmniejszy się do <25 ml/d. W pewnych sytuacjach klinicznych perikardiocenteza jest błędem, ponieważ może pogorszyć stan chorego. Zdarza się tak w przypadku nierozpoznanego tętniaka rozwarstwiającego aorty i niektórych urazów serca. Leczeniem z wyboru jest wówczas pilna operacja kardiochirurgiczna. Względnymi przeciwwskazaniami do nakłucia worka osierdziowego są nieskorygowane koagulopatie, terapia lekami przeciwkrzepowymi i trombocytopenia.
Aktywność i rehabilitacja:
W pierwszym okresie po wystąpieniu tamponady wymagana jest pozycja leżąca z uniesieniem kończyny dolnej ze względu na wymuszenie większego powrotu żylnego. W miarę ustępowania objawów tamponady można podjąć pierwszą aktywność fizyczną jako kompleksową rehabilitację kardiologiczną.
Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna obejmuje trzy etapy. Pierwszy rozpoczyna się i prowadzony jest w szpitalu, podczas pobytu pacjenta na oddziale kardiologicznym. Jego celem jest nauczenie chorego pewnej samodzielności w zakresie czynności codziennych oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Obejmuje on również terapię psychologiczną.
Etap drugi rozpoczyna się w momencie, kiedy pacjent wraca do domu. Jego rehabilitacja może być prowadzona w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych lub domowych. Głównym jej celem jest usprawnienie chorego oraz zredukowanie czynników ryzyka, co przekłada się na poprawę wydolności fizycznej i poprawę jakości życia. Etap ten trwa 4-12 tygodni.
Trzecia część KRK polega na wdrażaniu nowych nawyków dotyczących stylu życia, sposobu żywienia i aktywności fizycznej. Celem tego etapu jest podtrzymanie efektów leczenia oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Powinien on trwać do końca życia pacjenta.
Bibliografia:
“Cardiac Tamponade” Chakri Yarlagadda, MD, FACC, FASNC, FSCAI, Director of Non-Invasive Cardiology, St Joseph Health Center; Invasive Cardiologist, Ohio Heart Institute
„Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I”. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005
„Interna Harrisona”. T. 3. Lublin: 2001.
Beck CS. Two cardiac compression triads. Journal of the American Medical Association, Chicago, 1935
„Nowe kanony rehabilitacji kardiologicznej” Nauka w Polsce PAP, Magdalena Weker, 2007-10-04