Kości

wykład drugi

ZAGĘSZCZENIE UTKANIA KOSTNEGO (osteosclerosis, hyperostosis)

zwiększenie masy kostnej w jednostce objętości, na zdjęciu wzrost ilości beleczek kostnych, grube mniej regularne; warstwa korowa pogrubiała i wtapia się w istotę gąbczastą

• uogólnione => choroba marmurowa,

• choroba Pageta

• miejscowe => krwiopochodne zapalenie kości

• , panosteitis,

• zwyrodnienie,

• pierwotne nowotwory złośliwe

NISZCZENIE KOŚCI (osteolysis)

brak beleczek kostnych, występuje lokalnie w danym miejscu

Widoczne po upływie przynajmniej 7-10 dni!

Za niszczenie odpowiedzialne są osteoklasty - szczególnie w procesach zapalnych. W procesach nowotworowych występują liczne czynniki aktywujące proces niszczenia np. czynniki podobne do prathormonu i prostaglandyna E

Wielkość niszczenia - ognisko niszczenia, wyróżniamy:

• erozja/ nadżerka- gdy nie przekracza warstwy korowej

• jama/ kawerna- gdy sięga wgłąb kości poza warstwę korową

Wyróżniamy 2 typy niszczenia:

• niszczenie odczynowe - proces powolny, odgrodzenie pasmem zagęszczenia, lepiej rokuje

• niszczenie bezodczynowe - proces masywny, organizm nie radzi sobie, ognisko niszczenia nieograniczone od zdrowej kości, beleczki kostne ułożone bezładnie, źle rokuje

O rokowaniu decyduje kształt ogniska niszczenia:

• ognisko niszczenia dobrze odgraniczone, regularny kształt - wolniej się rozwija, lepiej rokuje

• kształt nieregularny, bezładny układ beleczek kostnych- źle rokuje

Niszczenie naciekające, nieregularne - najbardziej intensywne, źle rokuje; jeden z bardziej agresywnych procesów

REAKCJA OKOSTNEJ (periostosis)

Okostna nie widoczna na zdjęciu RTG

Reakcja okostnej widoczna po 10-14 dniach od rozpoczęcia procesu=> wytwarzane są beleczki kostne

RODZAJE REAKCJI OKOSTNEJ:

- gładki linijny cień (cień staje się coraz grubszy, aż zleje się z warstwą korową); powstaje, kiedy okostna zostanie odsunięta od kości przez np. krwiak okostnowy (7-10 dni od odsunięcia) lub ropień powstały po urazie; równoległy linijny cień w miarę upływu czasu coraz grubszy aż połączy się z kością i powstanie miejscowe zgrubienie warstwy korowej; okostna też może być odwarstwiona

-osteofity (spikule kostne, igiełki kostne) => powstają gdy okostna jest podrażniona w miejscach urazów, zapalenie, ropę, proces nowotworowy;

Blaszki kostne: ustawiają się prostopadle do warstwy korowej (wygląd grzebienia, sztachety płotu);

wybuchające/wstające słońce - wywodzą się promieniście z 1 miejsca;

grube osteofity - długotrwały proces przebiega powoli; im cieńsze osteofity tym proces bardziej aktywny

igiełki mięsakowe - cienkie delikatne, charakterystyczne dla złośliwych nowotworów kości

Jeżeli proces dąży do wygojenia to wszystkie osteofity zaczynają się zlewać i gdy stają się gładkie proces jest już zakończony- tworzy się nadbudowa kostna

- ostroga mięsakowa Codmana (trójkąt Codmana) => patognomoniczny dla nowotworów złośliwych kości;

Nowotwór złośliwy kości niszczy warstwę korową kości, ale nie okostną (tylko ją odsuwa), tworzy blaszkę kostną ustawioną pod kątem do długiej osi kości

- cebulkowate nawarstwienia okostnej => powstaje rzadko, gdy nowotwór złośliwy przerasta kość i odsuwa okostną; warstwa korowa wytwarza blaszkę kostną, ale nowotwór ją znów przerasta i wygląda to jak łuski cebuli=> powstają linijne cienie, jeden obok drugiego

- eksostoza - występ kostny/ nakostniak => powstaje w miejscu powtarzających się niewielkich urazów; wewnątrz beleczkowata struktura, na zewnątrz korowa, dłuższy czas się tworzy

Widoczna po 1-3 tygodniach!

TECHNIKA BADANIA UKŁADU KOSTNEGO

1. Stosować małe ognisko lampy.

2. W urazach wykonywać dwie projekcje w prostopadłych płaszczyznach.

3. Rentgenogram oglądać tylko na negatoskopie.

4. Jeśli zdjęcie nie zawiera pożądanej struktury anatomicznej, należy je powtórzyć.

5. Zdjęcie należy oglądać z odległości.

6. Zwrócić uwagę na wysycenie cieniowe poszczególnych tkanek.

7. Sprawdzić każdą kość pod kątem zmian jednostkowych.

8. Ocenić warstwę korową i jamę szpikową.

9. Ocenić strukturę beleczkową.

10. Ocenić szpary stawowe.

11. Ocenić tkanki miękkie.

12. Porównać radiogram z radiogramem typowym.

13. Wykorzystać powiększenie.

Linie Macha - linijne przejaśnienie, wynika z fizyki, imituje złamanie,

Gdy promień rentgenowski pada na 2 płaszczyzny, które są ustawione do siebie skośnie, na zdjęciu jest to widoczne jako pasmo przejaśnienia-> to zjawisko imituje złamanie i często jest z nim mylone

Linie Macha często spotyka się na zdjęciach kości śródręcza

Urazy kości i stawów

1) Rodzaj uszkodzenia:

• złamanie całkowite- linia złamania przechodzi przez obie warstwy korowe(po obu stronach kości)

• złamanie niecałkowite- wgniecenie, np. nadłamanie z ucisku- 1 odłam wciśnięty w 2, złamanie zielonej gałązki

• złamanie śródstawowe- linia złamania przebiega przez powierzchnię stawową, lub złamanie pozastawowe- linia złamania nie przebiega przez powierzchnię stawową

• zwichnięcie- utrata kontaktu powierzchni stawowych w stawie

• złuszczenie nasady- oddzielenie się nasady od trzonu kości( epiphysiolysis)

1. Charakter złamania

• Złamanie pourazowe

• Złamanie patologiczne- osłabiona kości na skutek choroby; pod wpływem niewielkiego, fizjologicznego obciążenia ulega złamaniu

3) linia przełamu i przemieszczenia

1. przebieg gojenia

2. ewentualne powikłania

Linia złamania

złamanie poprzeczne - linia złamania poprzeczna do długiej linii kości

złamanie poprzeczne z odłamem

złamanie skośne

złamanie spiralne

złamanie z 1,2 lub 3 odłamami,

złamanie z rozkawałkowaniem odłamów

Jeżeli odłamów jest bardzo dużo- STRZASKANIE KOŚCI- proces bardzo trudno się goi

Odłamy kostne

• złamanie bez przemieszczenia

• przemieszczenie do boku

• przemieszczenie do boku ze skróceniem odłamów

• przemieszczenie z wydłużeniem odłamów i skręceniem odłamu obwodowego

• ustawienie odłamów pod kątem

• przemieszczenie ze skrętem/ rotacją odłamów

Lokalizacja złamania: np. nasada bliższa, nasada dalsza, ½ trzonu

Martwa kość jest traktowana jak ciało obce, dopóki jest to hamuje proces gojenia.

Pęknięcia kości w okolicy złamania - gorsze rokowanie - nie można wprowadzić gwoździ do kości przy leczeniu operacyjnym

Do oceny odłamu zwykle potrzebne są 2 zdjęcia w prostopadłych płaszczyznach. Często niezbędne jest wykonanie zdjęcia porównawczego zdrowej kończyny.

Należy uwidaczniać całą kość i 2 najbliższe stawy.

Zdjęcia porównawcze często też wykonujemy u zwierząt młodych=> wtórne centra kostnienia różny kształt na różnym etapie rozwoju; więc zdjęcia 1 i 2 kończyny w tym samym ustawieniu żeby chrząstki wzrostowe były swoim odbiciem lustrzanym

Odłamanie guzowatości kości piszczelowej, częste u ras miniaturowych

Zlecenie na badanie i samo badanie RTG powinien przeprowadzać lekarz znający mechanizm powstawania urazów.

Określenie stopnia i rodzaju przemieszczeń w złamaniu jest ważniejsze od opisywania charakteru szczeliny przełomu.

W rzeczywistości przemieszczenie jest większe niż to widoczne na zdjęciu, gdyż rzadko udaje się ułożyć badaną kość tak, by wszystkie jej odłamy były ustawione równolegle do błony rtg.

Kierunek przemieszczania wyznacz odłam obwodowy, a w kręgosłupie - kręg leżący wyżej.

Przy urazach kręgosłupa złamanie, rzadko występuje tylko w 1 miejscu

Okostna nie jest widoczna.=> dopiero odwarstwiona przez krwiak, ropę lub tkanki nowotworowe wytwarza blaszkę kostną widoczną w obrazie RTG.

Na zdjęciu oceniamy też tkanki miękkie=> prawidłowo widoczne są kości i mięśnie

Zatarcie planu mięśniowego występuje w wylewach krwawych, obrzękach tkanek, zmianach zapalnych, guzach. Obraz jednolitości masy mięśniowej stwierdza się u pacjentów wychudzonych.

Ciała obce widoczne są tylko jeśli ich cień jest intensywniejszy od cienia otaczających tkanek np. cały pocisk. W zakażeniach beztlenowcowych w tkankach miękkich widoczne są obszary przejaśnień (gazu). Złamanie otwarte - zawsze dochodzi do zakażenia - złamanie i zapalenie kości - zrost opóźniony

Badania RTG wykazują tylko 80% zmian pourazowych czaszki( kości pokrywy czaszki- bo mają różny kształt), podczas gdy w innych obszarach układu kostnego/ kości długich wykrywalność złamań sięga 100%.

Uszkodzenia układu kostnego u zwierząt młodych:

u młodego osobnika złamanie może przebiegać przez chrzęstną część kości, przez co nie będzie widoczne na radiogramie. Może też wyrażać się przemieszczeniem jądra kostnienia.

Młode zwierzęta mają grubą okostną, więc może występować złamania kości bez przebicia okostnej i przemieszczenia odłamów kostnych

Cechy urazów młodych zwierząt:

1. Stosunkowo duży uraz może nie spowodować złamania.

2. Tylko u młodych zdarzają się urazowe złuszczenia nasady oraz złamania typu zielonej gałązki bez naruszenia ciągłości okostnej.

3. Gojenie przebiega szybciej niż u dorosłych: złamanie kości udowej u noworodków goi się w ciągu 2 tygodni, u młodych zwierząt 3-6 tygodni.

4. Nieprawidłowe ustawienie odłamów może ulegać samoistnej korekcji w czasie gojenia.

5. Należy wykonać zdjęcie porównawcze zdrowej strony.

6. Złamania patologiczne są częste i zdarzają w uogólnionych chorobach kośćca.

Złamania przebiegające przez chrząstkę wzrostową wg Saltera (podział pięciopunktowy)

- zbyt wczesne zamknięcie chrząstki wzrostowej to kość przestaje rosnąć

1. przebiegające przez chrząstkę wzrostową

2. przebiegające przez chrząstkę wzrostową i przynasadę

3. przebiegające przez chrząstkę wzrostową i nasadę

4. przebiegające przez chrząstkę wzrostową, przynasadę i nasadę

5. kompresja złamania chrząstki wzrostowej

Im wyższy stopień tym gorsze rokowanie

Złuszczenie nasady epiphysiolysis

Zmiana pourazowa;

nasada zsuwa się z trzonu, dochodzi do rozsunięcia się warstwy komórek przerosłych i warstwy komórek przygotowawczych; naczynia odżywcze chrząstki wzrostowej nie zostają uszkodzone, chrząstka się rozsuwa, po korekcji chirurgicznej chrząstka będzie rosła

• całkowite - brak kontaktu z trzonem

• częściowe

Najczęściej ma miejsce tuż przed zamknięciem chrząstki wzrostowej.

Uraz chrząstki wzrostowej może wstrzymać wzrost kości na długość albo powodować wadliwy wzrost prowadzący do koślawości lub szpotawości kończyn.

Częściowe złamanie- czasem niewielka bolesność; trzeba wykonać badanie czynnościowe

Trzeba rozróżnić złamanie szyjki głowy kości udowej ze złuszczeniem głowy kości udowej- głowa pozostaje w panewce, a szyjka jest pociągana przez mięśnie do góry do przodu

Typy uszkodzeń stawów:

1. Uraz stawu z naderwaniem więzadeł bez zwichnięcia

2. Zwichnięcie

3. Nadwichnięcie

4. Złamanie

Pęknięcie łąkotek można wykazać za pomocą artrografii lub wykonać badanie endoskopowe (normalnie łąkotki w stawie kolanowym niewidoczne ). Rozerwanie więzadeł i torebek stawowych nie jest widoczne na zdjęciu RTG- można zrobić badanie czynnościowe. Objawy pośrednie tych uszkodzeń (asymetryczne zwężenie szpary stawowej) są niepewne. Obraz kliniczny jest bezsporny i nie wymaga potwierdzenia rentgenologią. W przypadku wskazań wykonywane są badania czynnościowe.

Zwichnięcie - całkowite zagubienie kontaktu pomiędzy powierzchniami stawowymi kości;

Czy zwichnięcie: na zewnątrz/ do przyśrodka

Nadwichnięcie - częściowa utrata kontaktu pomiędzy powierzchniami stawowymi stawu

Nie może występować nadwichnięcie tylko samej kości promieniowej lub piszczelowej. Taka sytuacja jest możliwa tylko przy jednoczesnym nadwichnięciu i złamaniu.

Czasem przy uszkodzeniu 7 kręgu lędźwiowego zwierzęta mogą chodzić na łapach

Przy zdjęciu wykonywanym po urazie zawsze najpierw wykonujemy zdjęcie boczne, oceniamy kręgosłup, pęcherz moczowy, dopiero później na plecach;.

Urazy w stawie krzyżowo-biodrowym mogą się wiązać z uszkodzeniem nerwów (może nastąpić upośledzenie chodzenia, oddawania kału i moczu)- patrzymy które uszkodzenie gorsze

Gojenie złamania - etapy

1. Złamanie (krwiak) 2-3 dni

-odłamy ruchome na zdjęciu ostro widoczne; linia złamania ma ząbkowany brzeg

2. Tworzenie tkanki ziarninowej- następne 10 dni

-przekrwienie bierne wypłukuje sole wapnia z brzegu złamania, usuwane są martwe komórki - poszerzenie szczeliny złamania; dobrze widoczna, brak ząbkowania

- jak w złamaniach kości krótkich i różnokształtnych niewidoczny przełom złamania to po 10-14 dniach dzięki poszerzeniu szczeliny złamania lepiej widoczny

3. Unaczynienie tkanki ziarninowej 10-15 dni

-tworzy się tkanka przedkostna, w miejsce urazu wnikają naczynia, i ciągną za sobą komórki chrzęstne i kostne; tworzą beleczki, brzegi odłamu rozmyte, zatarte

4. Tworzenie tkanki kostnawej 5-10 tygodni

-następuje tworzenia beleczek kostnych - charakter chaotyczny (dowolny kierunek ustawienia); na początku mają nieregularne ułożenie, delikatne-„chmurka”, nie jest jeszcze sztywne; pod koniec etapu odłamy unieruchomione

np. u niemowlaka 7dni; osobnik młody kilkanaście dni, dorosłe 3-4 tygodnie

5. Przebudowa tkanki kostnawej na tkankę kostną 3-8 m-cy

-beleczki kostne układają się wzdłuż sił działania na kość żeby znieść obciążenia i stawić opór, zarys szczeliny złamania może być widoczny przez 1,5 roku od złamania

Czas zrostu odłamów kostnych (niepowikłany) potwierdzony badaniem klinicznym	Wiek zwierzęcia	Gwóźdź	Płytka
		do 3 m-cy	2-3 tyg.	4 tyg.
		3-6 m-cy	4-6 tyg.	2-3 m-ce
		6-12 m-cy	5-6 tyg.	3-4 m-ce
		ponad 1 rok	7-12 tyg.	5-8 m-cy

Przytoczone dane są orientacyjne!!! Zmieniają się w zależności od wieku, zwierzęcia, jego kondycji, odżywienia, zastosowanej techniki unieruchomienia oraz opieki pooperacyjnej.

Usztywnienie elementami metalowymi, które wyłączają jakikolwiek ruch odłamów sprzyja gojeniu z wytworzeniem małego odczynu okostnowego i śródkostnego. Brak stabilizacji może pogłębić uszkodzenie kości. Ruch odłamów podczas gojenia sprzyja wytworzeniu dużej kostniny zewnętrznej.

U zwierząt nie oceniamy złamania/ gojenia w opatrunku gipsowym

Trzeba patrzeć czy w pobliżu śrub umieszczonych w kości nie ma ognisk niszczenia

1

---