Wykład 1
Epidemiologia urazów kręgosłupa.
Urazy kręgosłupa należą do najcięższych uszkodzeń ciała, jakim może ulec człowiek, stanowią one także jeden z najistotniejszych problemów medycznych, leczniczych, a także organizacyjnych.
Szacowane jest, że liczba nowych urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego obecnie wynosi: 30 nowych przypadków 1/mln populacji/1rok. Daje to w samych Stanach Zjednoczonych 8 000 nowych przypadków rocznie (ocenia się, że żyje w nich ok. 200 000 chorych z urazem rdzenia kręgowego).
Aktualnie przyjmuje się, że najczęstszymi przyczynami są:
Wypadki samochodowe i przy pracy - 39,4 - 47,7%;
Przestępstwa i przemoc - 14,6 - 36,6%;
Urazy sportowe - 14,2 - 15,2%;
Upadki - 7,5 - 20,8%;
Inne - 1,3 - 2,7%.
Najczęstsze urazy sportowe:
Nurkowanie i surfing - 69,1%;
Piłka nożna - 6,1%;
Narty i inne sporty zimowe - 6,1%;
Gimnastyka - 4,8%;
Sporty walki - 2,3%;
Jazda konna - 2,0%.
Procentowy rozkład poziomu uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
C5 - 17%
Th12 - 8%
L1 - 5%.
Urazy współtowarzyszące:
Bez urazów - 55,8%;
Złamania w obrębie tułowia - 17,2%;
Złamania kości długich - 13,9%;
Uszkodzenia głowy i twarzoczaszki - 13,8%;
Urazy klatki piersiowej i odma opłucnowa - 8,8%;
Urazy jamy brzusznej - 8,6%.
Objawy neurologiczne uszkodzenia rdzenia kręgowego:
Niekompletna paraplegia - 18,2%;
Całkowita paraplegia - 27,7%;
Niecałkowita tetraplegia - 28%;
Całkowita tetraplegia - 26,1%.
Najczęstsze problemy u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Odleżyny:
Kość krzyżowa - 38,6%;
Pięty - 13,8%;
Kość kulszowa - 8,9%;
Stopy - 7,3%;
Genitalia - 5,5%;
Łopatka, krętarze, kość potyliczna.
Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego.
Schorzenia ogólne będące przyczyną zgonów (70% pacjentów ↑ 70r.ż. umiera):
Choroby serca - 20,9%;
Choroby układu oddechowego - 20,5%;
Wypadki i samobójstwa - 9,7%;
Choroby układu krążenia - 8,8%;
Infekcje - 8,8%;
Choroby układu moczowo - płciowego - 4,0%;
Nowotwory - 3,9%.
Przeżycie chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Wiek w chwili urazu. |
Niecałkowita paraplegia. |
Całkowita paraplegia. |
Niecałkowita tetraplegia. |
Całkowita tetraplegia. |
20 |
33,2% |
32,1% |
27,4% |
20,1% |
40 |
18,0% |
17,0% |
13,8% |
9,3% |
60 |
6,5% |
5,9% |
4,2% |
1,9% |
Postępowanie w miejscu wypadku oraz pomoc przedszpitalna i wczesna szpitalna.
Postępowanie w miejscu wypadku:
30% ginie podczas wypadku;
20% ginie z powodu powikłań pourazowych;
Urazy współistniejące:
18% złamania żeber;
14% złamania kości długich;
14% urazy głowy i twarzy;
18% urazy klatki piersiowej i brzucha.
Postępowanie w miejscu wypadku:
ABC;
Unieruchomienie kręgosłupa;
Założenie dojścia dożylnego;
Podanie płynów.
Unieruchomienie kręgosłupa.
Kołnierz szyjny;
Rolowanie pacjenta;
Metoda wielu osób;
Sztywne nosze.
Każdy pacjent nieprzytomny lub półprzytomny powinien być traktowany jako chory z urazem kręgosłupa do czasu wykluczenia urazu!
Opieka szpitalna:
Zespół urazowy (anestezjolog, chirurg, ortopeda);
Wtórna ocena chorego;
GCS;
Wstrząs hypowolemiczny, wstrząs neurologiczny (ograniczona ilość płynów iv + leki obkurczające naczynia);
Ocena neurologiczna;
Neuroprotekcja.
Postępowanie:
Utrzymanie ciśnienia krwi powyżej 90mmHg;
100% O2 saturacja;
Wczesna diagnostyka rtg;
Neuroprotekcja;
Wyciąg szkieletowy;
Diagnostyka obrazowa NMR/CT;
Chirurgia, jeżeli wskazana.
Czas.
Jeżeli niekompletne uszkodzenie to wskazanie do pilnej operacji.
Jeżeli uszkodzenie całkowite nie ma ostatecznych badań faworyzujących tryb postępowania (wczesna czy późna operacja).
Badania są prowadzone wg 24h kryterium.
Preferowana wczesna operacja w czasie mniej niż 8h.
Neuroprotekcja.
W ciągu 15min po urazie dochodzi do wylewów krwawych w istocie białej i szarej rdzenia kręgowego;
Obrzęk rdzenia spowodowany chemicznym uszkodzeniem komórek;
Zmiany zapalne;
Niedokrwienie.
NASCIS Methyloprednisolon do 24 - 48h.
Dawka uderzeniowa 30mg/kg przez 45min;
Dawka podtrzymująca 5,4mg/kg/h przez 23 - 48h;
Wskazania do przedłużonego podawania methyloprednisolonu jest późne rozpoczęcie podawania po 3h;
Pojawiają się prace zaprzeczające pozytywnemu działaniu methyloprednisolonu.
2