Metody badań radiologicznych przewodu pokarmowego. Przygotowanie, plan postępowania diagnostycznego.
Symptomatologia radiologiczna choroby wrzodowej i jej powikłań.
Wrzód trawienny jest ostro odgraniczonym ubytkiem tkanki, którego głębokość zależy od stopnia drążenia ściany żołądka. Nadżerka jest powierzchownym ubytkiem błony śluzowej, nie przekraczającym warstwy podśluzowej. Wrzód drążący oznacza ubytek głębszy, przenikający błonę śluzową, podśluzową i mięśniową. Zniszczenie błony surowiczej oznacza przebicie wrzodu do jamy otrzewnej. Większość wrzodów trawiennych żołądka to wrzody krzywizny mniejszej oraz części oddźwiernikowej. Podstawą rozpoznania radiologicznego wrzodu żołądka jest wykrycie niszy wrzodowej. Metoda jednokontrastowa umożliwia rozpoznanie 80% wrzodów. Skuteczność metody podwójnego kontrastu zbliża się do 96% i dorównuje wynikom badań endoskopowych. Umożliwia wykrycie wrzodów powierzchownych, nadżerek i blizn powrzodowych. W rozpoznaniu obowiązuje zasada uwidocznienia i oceny niszy wrzodowej wraz z otoczeniem w dwóch płaszczyznach, tj. przednio-tylnej i bocznej. Boczny rzut niszy wrzodowej wypełnionej środkiem cieniującym odpowiada odgraniczonej przestrzeni, która stanowi jakby dodatek cieniowy na zarysie żołądka. Zarysy niszy są gładkie i regularne. Obraz klasycznej niszy Haudeka charakteryzuje układ trójwarstwowy, tj. gromadzący się na dnie niszy środek cieniujący, powyżej płyn, a następnie powietrze. W rzucie przednio-tylnym nisza wrzodowa jest okrągłą lub owalną plamą środka cieniującego, którą otacza różnego stopnia naciek zapalny. Zmniejsza się on stopniowo ku obwodowi, przechodząc nieostrą granicą w prawidłowa błonę śluzową. Na zdjęciach wykonanych z uciskiem lub badaniem podwójnym kontrastem naciek (obrzęk) zapalny przedstawia się jako pierścieniowate przejaśnienie otaczające niszę wrzodową. W rzucie bocznym towarzyszący niszy wrzodowej naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po jej obu stronach. Kołnierz niszy, utworzony przez wałowaty obrzęk błony śluzowej, nadaje jej z profilu kształt grzyba. Jest to spowodowane większym drążeniem niszy na boki w obrębie błony podśluzowej, która jest pozbawiona fizjologicznej odporności na soki trawienne. Niekiedy u podstawy niszy jest widoczny wąski pas przejaśnienia, wywołany nawisem błony śluzowej na brzegu niszy. Jest to tzw. linia Hamptona. W okresie gojenia nisza wrzodowa wypełnia się ziarniną. Kurczenie się tk bliznowatej powoduje zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku owrzodzenia- dobrze widoczny na zdjęciach przednio- tylnych i bocznych. Chorobie wrzodowej towarzyszą zaburzenia czynności w postaci wzmożonej lub upośledzonej czynności ruchowej żołądka, zmiennego napięcia błony mięśniowej, kurczu odźwiernika i nadmiernego wydzielania. Na skutek kurczu mięśni okrężnych dochodzi do wciągnięcia krzywizny większej do światła żołądka na poziomie wrzodu. Zrosty okołożołądkowe i zmiany bliznowate w ścianie zmieniają kształt i położenie żołądka. Bardzo typowe jest skrócenie krzywizny mniejszej, prowadzące do tzw. żołądka kapciuchowatego.
Wrzód dwunastnicy w większości przypadków umiejscawia się w opuszce. Najczęściej występuje na przedniej ścianie opuszki, na ścianie tylnej lub na krzywiźnie mniejszej. Kształt niszy może być okrągły, owalny, nieregularny lub linijny. We wczesnym okresie opuszka zachowuje kształt prawidłowy. Przy badaniu w pozycji AP ostra nisza położona na przedniej lub tylnej ścianie opuszki uwidacznia się w czasie ucisku jako okrągła plama środka cieniującego otoczona wałem obrzęku. Nisza widziana w rzucie bocznym uwidacznia się jako dodatek cieniowy łączący się szeroką podstawą ze światłem opuszki. Początek bliznowacenia wiąże się ze zmianą kształtu niszy, która z okrągłej staje się „trójkątna” lub „linijna”. Wielkość i głębokość niszy, zmniejszają się, przy badaniu z uciskiem ukazują się fałdy błony śluzowej zbieżne, ułożone promieniście w stosunku do niszy. Okrężny kurcz opuszki jest charakterystycznym objawem początkowego trwałego zniekształcenia opuszki. Rozwój zmian bliznowatych prowadzi w końcu do dużej różnorodności form i stopni zniekształcenia opuszki. U podstawy opuszki tworzą się typowe zachyłki w kształcie kieszonki. Często skraca się jedna z krzywizn opuszki, a kanał odźwiernika uchodzi niesymetrycznie w stosunku do jej podstawy. Kurczliwość opuszki w następstwie zmian bliznowatych jest upośledzona (ten zespół objawów nazywamy zanikiem opuszki).Wykrycie niszy wrzodowej w znacznie zmienionej opuszce jest często niemożliwe, gdyż trudno odróżnić bliznowate zniekształcenie ściany od samej niszy.
Powikłania choroby wrzodowej
Krwawienie z przewodu pokarmowego należy do najczęstszych objawów choroby wrzodowej. Metodą priorytetową w przypadku masywnego krwawienia jest endoskopia z możliwością koagulacji miejsca krwawienia. Gdy wykonanie endoskopii jest niemożliwe, postępowaniem z wyboru jest badanie radiologiczne, które powinno być wykonane możliwie najwcześniej, tzn. natychmiast po przybyciu chorego do kliniki. Rozpoznanie niszy wrzodowej w czasie badania radiologicznego ma wartość bezspornego dowodu w określeniu miejsca krwawienia. Zgodność rozpoznania radiologicznego z wynikami operacyjnymi jest duża i wynosi średnio 80%. Wielkie znaczenie ma wybiórcza angiografia tętnic żołądka i dwunastnicy. Badanie to jest preferowane przed badaniem kontrastowym nie tylko ze względów diagnostycznych, lecz także terapeutycznych, gdyż przy wybiórczej infuzji adrenaliny lub wazopresyny można w 15% przypadków opanować krwawienie.
Przedziurawienie wrzodu należy do najgroźniejszych powikłań. Przebicie wrzodu do jamy otrzewnej daje w 70% objawy gromadzenia się wolnego powietrza w najwyżej położonych częściach jamy brzusznej, tj. pod przeponą. Uwidacznia się to na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej, wykonanych w pozycji stojącej i leżącej na lewym boku, w postaci sierpowatych i podłużnych zbiorników gazu. Przy podejrzeniu przebicia nie podaje się zawiesiny siarczanu baru w celu wykrycia miejsca przetoki, lecz wodny roztwór środka cieniującego, np. gasrtografinę.
Późnym powikłaniem przewlekłego wrzodu jest zwężenie albo niedrożność odźwiernika. W przypadkach umiejscowienia wrzodu w okolicy odźwiernika, kanale odźwiernika albo części odźwiernikowej, bliznowacenie lub odczyn zapalny staja się przyczyną zwężenia i utrudnionego przechodzenia treści z żołądka do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Badanie RTG ma na celu określenie miejsca, charakteru i stopnia zwężenia. Nieraz pod wpływem środków rozkurczowych skurcz ustępuje i możliwa jest ocena stosunków wokół odźwiernika. W obrazie radiologicznym dominuje sylwetka dużego żołądka, okresowo pogłębionej segmentującej perystaltyce stenotycznej, z zaleganiem treści cieniującej w żołądku jeszcze po upływie 24 godzin. Zwężenie odźwiernika wymaga różnicowania z rakiem żołądka.
Nowotwory przewodu pokarmowego. Stany przedrakowe.