Guz olbrzymiokomórkowy w obrazie RTG (osteoclastoma, tumor gigantocellularis) najczęściej występuje w 2-4 dż., w postaci łagodnej lub złośliwej. Umiejscawia się w nasadach i przynasadach kości długich. Powoduje niewielkie rozdęcie kości, lecz nie penetruje do jej wszystkich zachyłków, pozostawiając zwykle wąską strefę nie zmienionej tkanki kostnej. Wewnątrz guza widoczne są przegródki kostne. Nagły wzrost i zanik przegródek kostnych mogą sugerować przemianę złośliwą. Pierwotnie złośliwa odmiana guza powoduje bezodczynowe niszczenie nasady lub przynasady. Nietypowe umiejscowienie osteoclastoma budzi podejrzenie potencjalnej złośliwości.

Szpiczak w obrazie RTG (myeloma, plasmocytoma, myeloma multiplex) najczęściej występuje w postaci ognisk mnogich; początkowe ogniska pierwotne prawie zawsze ulegają uogólnieniu. Występuje po 5 dż i należy do najczęstszych zmian nowotworowych kości u osób starszych, częściej u mężczyzn. We krwi i moczu występuje nietypowe białko, wskazana elektroforeza i immunoelektroforeza surowicy oraz badanie moczu na białko Bence-Jonesa, które występuje w około 50% przypadków, trzycyfrowe OB. Wczesnym objawem klinicznym może być ból, a nawet złamanie patologiczne. W kościach długich widoczne bywają niewielkie rozdęcia i ogniska osteolizy z przegrodami i zachowaniem skorupkowatej kory. W kręgosłupie we wczesnej postaci jedynym objawem może być zaawansowana osteoporoza. Cechy złośliwości guza są w tym okresie wątpliwe. W postaciach typowych w kościach pokrywy czaszki stwierdza się drobne, wysztancowane, okrągławe ubytki, w kościach długich - podobne półokrągłe ubytki kory występują od strony jamy szpikowej. W postaciach zaawansowanych widoczne są większe, nieregularne ubytki w kręgach, trzonach kości długich i w kościach płaskich - bez odczynu ze strony kości. W różnicowaniu trzeba uwzględnić przerzuty nowotworowe do kości.

Torbiele kostne

Torbiel kości pojedyncza (cystis ossea solitaria). Jest to jama w śródkościu, wypełniona płynem o zabarwieniu żółtawym lub krwistym. Jama jest wyścielona błona z tk. łącznej, zawierającą osteoklasty. Występuje głównie u dzieci w okolicy przynasady kości długiej, najczęściej w bliższej przynasadzie kości ramiennej lub w kości udowej. Aktywne torbiele z czynnymi osteoklastami są umiejscowione przy chrząstce nasadowej. W miarę utraty aktywności torbiele „oddalają się” od chrząstki, nie powodując już niszczenia narastającej kości. Przy leczeniu operacyjnym uwzględniono ten objaw, gdyż torbiel „dojrzała” nie niszczy wszczepów kostnych. Często torbiele wykrywane są po złamaniu patologicznym, które bywa bodźcem do samoistnego wygojenia torbieli.

Torbiel tętniakowata kości (cystis aneurysmatica ossis) powoduje rozdęcie kości przypominające tętniak. Przestrzenie torbieli, zawierającej przegrody kostne i tk łączną z komórkami olbrzymimi, są wypełnione krwią. Rozdęta kość pokryta jest cienka blaszką kostną, nieraz możliwą do uwidocznienia dopiero na zdjęciach warstwowych. Występuje najczęściej u młodych. Jej umiejscowienie to przynasadowe części kości długich, ale może występować również w kręgach i w kościach płaskich. Guz może wykazywać okresowo bardzo szybki wzrost, jednak nie stwierdza się cech złośliwości w obrazie RTG. Od strony śródkościa często widoczna jest strefa zagęszczenia, przemawiająca za procesem łagodnym.

Przerzuty osteolityczne, osteosklerotyczne i mieszane do kości

Przerzuty występują w układzie kostnym częściej niż nowotwory pierwotne. Przede wszystkim zdarzają się w rakach: żołądka, nerek, prostaty, tarczycy, sutka i macicy (mnemotechniczny skrót: żona prota suma). U około 15% chorych z przerzutami nie udaje się ustalić z jakiego narządu pochodzą; szerzą się drogą krwionośną układem tętniczym lub żylnym, ale również drogami limfatycznymi. Przerzuty do kości u chorych powyżej 50 rż, ale zdarzają się również u dzieci. Przerzut umiejscawia się zwykle w kości zawierającej czynny szpik czerwony (kręgi, miednica, żebra, przynasady kości długich). Pierwszym objawem klinicznym jest ból, a badanie RTG w tym okresie może dać wynik negatywny. Jeśli choremu rozpoznano pierwotny nowotwór jakiegoś narządu, to w przypadku wystąpienia bólów kostnych należy wykonać scyntygrafię kośćca. Duże możliwości wykrycia przerzutów ma również badanie MR. Zwiększone stężenie fosfatazy zasadowej, pojawia się w przerzutach raka stercza, zwiększone OB, zmiany w elektroforezie i immunoelektroforezie białek surowicy potwierdzają szpiczaka.

Radiologicznie rozróżnia się ogniska przerzutowe osteolityczne, osteosklerotyczne i mieszane. Różne typy przerzutów mogą występować u tego samego pacjenta. Łatwiejsze do wczesnego wykrycia są przerzuty kościotwórcze.

Ogniska osteolityczne występują częściej i przejawiają się pojedynczymi lub mnogimi przejaśnieniami w śródkościu jamy szpikowej. Kora kości ulega zniszczeniu, nieraz aż do całkowitego zatarcia obrazu kości. Nie stwierdza się odczynów ze strony śródkościa lub kory albo są one bardzo nikłe. Przerzuty osteolityczne powstają w rakach: sutka ( w ok. 10% przypadków mogą być mieszane), nerki, tarczycy, płuca.

Dla raka stercza typowe są przerzuty kościotwórcze. Tworzą się pojedyncze lub mnogie ogniska sklerotyzacji w typowych dla przerzutu miejscach, również kościach płaskich. Przerzut raka stercza w kręgosłupie może spowodować powstanie obrazu intensywnego cienia - tzw. kręgu z kości słoniowej.

Przerzuty osteolityczne do kręgosłupa mogą pozostać nie rozpoznane, jeśli w trzonach kręgowych nie osiągną średnicy 1cm lub większej. W przypadku podejrzenia przerzutów należy korzystać ze zdjęć warstwowych, CT lub MR. Przy umiejscowieniach przerzutu osteolitycznego w łuku kręgu znika z jednej lub obu stron owalny obraz nasady łuku, rzutujący się na trzon na zdjęciu AP. Najczęściej przerzuty w kręgosłupie umiejscawiają się w odcinku lędźwiowym, najrzadziej - w odcinku szyjnym. W przypadku mnogich ognisk kostnych o charakterze przerzutów trzeba uwzględnić możliwość istnienia szpiczaka.

Mięsak kostny, postacie i obraz RTG. Mięsak kostny (osteosarcoma) jest najczęściej występującym, szczególnie u dzieci, złośliwym guzem kości. Umiejscawia się w przynasadach okolicy stawu kolanowego, lecz może rozwijać się w każdej kości, także płaskiej. Nie spotkana mięsaka kości rąk. Zależnie od odczynu kostnego rozróżnia się postać osteolityczną lub osteosklerotyczną.

Osteoliza objawia się bezodczynowym niszczeniem tk kostnej w śródkościu z następczym przerwaniem warstwy korowej. Odczyn okostnej powoduje, w zależności od aktywności procesu, nawarstwienia kory, które szybko ulegają przerwaniu przez guz „kipiący” do tkanek otaczających kość. W miejscu przerwania kory tworzy się próg nazywany trójkątem lub mankietem Codmana. Klinicznie stwierdza się w tym miejscu guz, a obraz guza części miękkich bywa czasem widoczny również na zdjęciu RTG.

Objawem złośliwości procesu są również bardzo delikatne, ułożone prostopadle do powierzchni kości igiełki (spikule). Liczne drobne przejaśnienia bez odczynu kostnego, porównywane do materiału „wygryzionego przez mole”, przemawiają również za złośliwym charakterem zmian.

Guzy odmiany sklerotycznej przybierają postać zagęszczeń struktury kostnej, nierzadko w kościach płaskich, bez wyraźnych granic tej strefy. Mogą występować zmiany mieszane, łączące cechy sklerotyzacji i osteolizy. Z intensywności odczynu kostnego można wnioskować o dynamice rozwoju guza, brak odczynu świadczy o dużej złośliwości. Najwięcej informacji o ewentualnym naciekaniu tkanek miękkich, o obecności torebki otaczającej guz oraz o zawartości jamy szpikowej dostarczyć może MR.

Mięsak przykorowy (sarcoma iuxtacorticale) jest dość łagodną odmianą mięsaka kostnego. Rozwija się od strony kory kości, jest zawsze sklerotyczny, późno nacieka śródkoście i długo nie wykazuje tendencji do tworzenia przerzutów. Radykalne usunięcie guza może prowadzić do wyleczenia.

Guzy łagodne i złośliwe kości.

Guzami kości nazywamy zmiany nowotworowe i nowotworopodobne występujące w kościach. Dzielimy je na guzy łagodne, złośliwe oraz przerzuty nowotworowe do kości. Guzy łagodne kości cechuje powolny wzrost; nie dają one przerzutów ani wznowy po radykalnym leczeniu operacyjnym. Guzy złośliwe rosną zazwyczaj szybko, burzliwie, niszcząc kość i wcześnie dając przerzuty, najczęściej do płuc i narządów miąższowych, rzadziej do kości. Wiele guzów łagodnych może ulec metaplazji złośliwej, na podłożu zmian nowotworopodobnych może dojść do rozwoju guza złośliwego. W kościach nie rozwijają się pierwotne raki, natomiast ogniska przerzutowe mogą być pochodzenia rakowego. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania cytologicznego lub histologicznego. Niektóre łagodne guzy kości mogą okresami wzrastać wyjątkowo szybko (torbiel tętniakowata), inne powodują charakterystyczne bóle nocne, ustępujące po salicylanach (kostniak kostnawy). Za zasadę należy przyjąć, że podejrzenie guza kości jest jednocześnie zobowiązaniem do ostatecznego wyjaśnienia charakteru procesu i do zastosowania wszystkich dostępnych badań, takich jak: zdjęcia warstwowe, badanie TK, scyntygrafia, badanie naczyniowe czy MR, aż do pobrania wycinka i badania histopatologicznego.aąaaa

I. Nowotwory wytwarzające tkankę kostną:

1. Łagodne:

1.kostniak (osteoma)-kości czaszki, typowo zatoki czołowe, twór gładko konturowy, o silnym wysyceniu, od wielkości kilku milimetrów do cienia zajmującego znaczną część zatoki.

2.kostniak kostnawy (osteoma osteoides)- rozrasta się korowo w okolicy przynasady lub trzonu kości długiej, powoduje niesymetryczny, znaczny odczyn kory z pogrubieniem. W sklerotycznej korze widoczne bywa ognisko przejaśnienia, czasem z drobnym cieniem centralnym (nidus), zmianie towarzyszy ból głównie w nocy.

3. kostniak zarodkowy (osteoblastoma benignum)- umiejscawia się w centralnej części kości, zbudowany z tkanki kostnawej, histologicznie podobny do kostniaka kostnawego, ale większym, powyżej 1cm, odczyn kostny słabiej wyrażony, czasami cechy złośliwości.

2. Złośliwe:

1. mięsak kostny (osteosarcoma)

2. mięsak przykorowy (osteosarcoma iuxtacorticale)

II. Nowotwory wytwarzające tkankę chrzęstną:

1. Łagodne:

1. chrzęstniak (chondroma)- mogą rozrastać się wewnątrz kości bądź przerastać na zewnątrz, budowa wykazuje strukturę zrazikową, dokładna ocena występujących w guzach chrzęstnych zwapnień i skostnień pozwala na wczesne wykrycie metaplazji złośliwej,

umiejscawiające się w pobliżu dużych stawów(biodrowy, ramienny)-wykazują szczególną tendencję do przemiany złośliwej.

2. kostniakochrzęstniak (osteochondroma)- umiejscawia się w okolicy przynasad kości długich, wyrośla na szypule kostnej są liczne, różnej długości, ułożone niesymetrycznie. Klinicznie zmiany są większe niż na obrazie RTG, ponieważ wyrośla pokrywa warstwa chrzęstna niewidoczna na zdjęciu. Mogą być przyczyną zaburzeń ruchomości kończyn, uciskać naczynia i nerwy.

3.chrzęstniak zarodkowy, guz Codmana (chondroblastoma benignum)- występuje w nasadach kości długich, zwłaszcza ramiennej, utkanie guza przedstawia się w postaci plamkowych zagęszczeń.

4.chrzęstniakowłókniak śluzowy (chondromyxofibroma)

2. Złośliwe:

1.chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)- może od chwili wykrycie wykazywać cechy złośliwości bądź też mogą się one pojawić w guzie chrzęstnym ocenianym przez lata jako łagodny. Szybki rozrost oraz szczególnie chaotyczny układ zwapnień i skostnień w takim guzie są cechami złośliwymi.

2.chrzęstniakomięsak przykorowy (chondrosarcoma iuxtacorticale)- rozwija się podobnie jak mięsak przykostny.

3. chrzęstniakomięsak mezenchymalny (chondrosarcoma mesenchymale)

III. Guz olbrzymiokomórkowy (tumor gigantocellularis, osteoclastoma)

IV. Nowotwory szpiku kostnego:

1. mięsak Ewinga (sarcoma Ewing) - wiek 5-20lat, drugi co do częstości guz złośliwy kości u dzieci, typowe umiejscowienie trzon kości długiej, wczesne objawy kliniczne bywają podobne do ropnego zapalenia kości. Widoczne na zdjęciu wrzecionowate rozdęcie środkowej części trzonu z centralnym przejaśnieniem, pojawienie się cebulkowatych nawarstwień kory z następczym jej przerwaniem, trójkąt (mankiet) Codmana i obecność spikuli to typowy obraz mięsaka Ewinga. W okresie tym w częściach miękkich wyczuwalny jest guz. Patologiczne utkanie naczyniowe guza może być ujawnione badaniem arteriograficznym. Obecnie MR umożliwia najwcześniejsze określenie rozmiarów guza wewnątrz kości i poza nią. Może występować wieloogniskowo, jest uogólnionym nowotworem układu kostnego, jest promienioczuły.

2. mięsak siateczkowy kości (reticulosarcoma ossis) - spotykany między 30-40rż. Przebieg choroby jest wolniejszy, podkreśla się dobry ogólny stan chorego, nawet przy rozległych zniszczeniach kości. W niecharakterystycznym obrazie RTG przeważają objawy plamistej osteolizy i złośliwego odczynu okostnej, umiejscowienie j.w. , jest promienioczuły.

3. mięsak limfatyczny kości (lymphosarcoma ossis)

4. szpiczak (myeloma, plasmocytoma)

V. Nowotwory tkanki naczyniowej:

A. Łagodne:

1. naczyniak krwionośny (haemangioma) - guz tk miękkich, najczęstsze umiejscowienie w kościach to kręgi i czaszka, zbudowany jest z rozrastających się naczyń typu włosowatego i jamistego. W kręgach naczyniaki mogą zajmować trzony i łuki. Struktura kręgów, zwłaszcza trzonów, wykazuje pionowe, grube beleczki kostne lub może tworzyć obraz grubobeleczkowej siatki i zatokowych rozrzedzeń. W kościach płaskich w naczyniakach wytwarzają się promieniste beleczki poza zarysem kości, możliwe do uwidocznienia na zdjęciach stycznych.

2. naczyniak limfatyczny (lymphangioma)

3. kłębczak (glomangioma)

A1. Pośredniej złośliwości

1. naczyniak śródbłonkowy (haemangioendothelioma)

2. przybłoniak (haemangiopericytoma)

B. Złośliwe:

1. mięsak naczyniowy (angiosarcoma) - charakteryzuje się szybkim rozrostem, przebiegającym z bezodczynowym niszczeniem tk kostnej, czasem z udziałem sklerotyzacji, daje przerzuty do płuc.

VI. Inne nowotwory tkanki łącznej:

A. Łagodne:

1. włókniak powięźiowy, włókniec (fibroma desmoplasticum) - guz charakteryzuje się wytwarzaniem włókien kolagenowych, km guz nie wykazują polimorfizmu, przy dużych włókniakach występują bóle oraz niekiedy złamania patologiczne. Radiologicznie stwierdza się w przynasadzie kości długiej obszar wymazanej struktury beleczkowej, niekiedy podobnej do dysplazji włóknistej, porównywany czasami do obrazu „plastra miodu”, bez cech złośliwości.

2. tłuszczak (lipoma)

B.Złośliwe:

1. włókniakomięsak (fibrosarcoma) - nie wytwarza chrząstki lub kości i składa się z pęczków włókien kolagenowych, fibroblastów i komórek aplastycznych. Wewnątrz guza nie występują zwapnienia. Występuje częściej u osób po 25rż, umiejscawia się w przynasadach kości długich. W obrazie RTG obserwujemy osteolizę, czasem z rozdęciem kości i delikatnym odczynem śródkostnym.

2. tłuszczakomięsak (liposarcoma)

3. nowotwór złośliwy pochodzenia mezenchymalnego (mesenchymoma malignum)

4. mięsak niezróżnicowany (sarcoma indifferentiale)

VII. Inne nowotwory kości:

1. struniak (chordoma) - guz złośliwy, powstający z pozostałości struny grzbietowej, wykazuje zrazikową strukturę. Umiejscawia się w okolicy podpotylicznej lub krzyżowej kręgosłupa, rośnie powoli i wykrywany jest zwykle późno, kiedy zniszczenia osteolityczne tk kostnej są rozległe, a guz nie nadaje się już do resekcji. W diagnostyce przydatne są badania TK i MR.

2. szkliwiak kości długich (adamantinoma ossium longorum)

3. osłoniak (schwannoma, neurinoma)

4. nerwiakowłókniak (neurofibroma)

VIII. nowotwory niesklasyfikowane

IX. Zmiany nowotworopodobne kości:

1. torbiel samotna kości (cystis ossis solitaria)

2.torbiel tętniakowata kości (cystis aneurysmatica ossis)

3.torbiel przystawowa kości, śródkostna torbiel galaretowata (cystis iuxtaarticularis ossis)

4.przynasadowy włóknisty ubytek kości, włókniak niekostniejący (defectus fibrosus, fibroma non ossificans) - guz łagodny, najczęściej w okolicach przynasad tworzących staw kolanowy i dalszej przynasadzie piszczeli. Ubytek ma zarysy wielołukowe, wyraźnie odgraniczone wąskim pasmem sklerotycznym; nie wykazuje zwapnień. Zawiera tk włóknistą z km olbrzymimi i histiocytami. U dzieci w wieku szkolnym i młodzieży. Przy większych rozmiarach może być przyczyną złamania patologicznego. Nie centralne, lecz zdecydowanie korowe umiejscowienie zmian jest jednym z ważnych objawów, różnicujących go z torbielą. Istnieją dowody na sporadyczne jego zezłośliwienie, zwłaszcza większych.

5.ziarniniak kwasochłonny (granuloma eosinophylicum, histiocytosis X) - guz powstaje przez rozrost elementów siateczkowo-histiocytarnych z zawartością leukocytów kwasochłonnych i km olbrzymich. Zmiany jednoogniskowe pojawiają się najczęściej u małych dzieci od 1rż i u starszych do 15rż. Zmiany mogą wystąpić w kościach długich, kościach pokrywy czaszki, kręgosłupie i żebrach. Radiologicznie spostrzega się centralne ubytki struktury kostnej owalnego kształtu bez sklerotycznego ograniczenia od strony śródkościa. Odczyn kory zależy od umiejscowienia zmian. W części trzonowej ziarniniak tworzy nawarstwienia, podobne do cebulkowatych, bez przerywania kory. W okolicach przynasadowych odczyn kory jest nikły lub brak go zupełnie. Niektóre etapy rozwoju guza mogą przypominać proces złośliwy. Kora ulega pogrubieniu nawet w znacznej odległości od ogniska. W kręgosłupie zajęty bywa jeden lub więcej trzonów kręgowych, które obniżają swoja wysokość z zagęszczeniem struktury. Brak zmian w krążkach międzykręgowych. Zmiany mogą być mnogie o różnym umiejscowieniu. W czaszce pojawiają się przejaśnienia różnej wielkości i kształtu. Małe, pojedyncze ziarniniaki mogą cofać się bez leczenia; duże zmiany bywają leczone chirurgicznie; postacie uogólnione mogą wymagać chemioterapii.

6.dysplazja włóknista kości (dysplasia fibrosa) - jest to prawdopodobnie zaburzenie rozwojowe kości, polegające na śródkostnym rozroście tk łącznej włóknistej. Zmiany guzopodobne mogą występować wieloogniskowo, niekiedy również z zaburzeniami hormonalnymi. Częste umiejscowienie to kość udowa, piszczelowa i żebra. Radiologicznie stwierdza się lekkie rozdęcie kości ze znacznym ścieńczeniem warstwy korowej, bez odczynu okostnej. Wysycenie cienia tk patologicznej jest delikatne i porównywane z obrazem matowego szkła. Zmiana może być miejscem wyjścia torbieli tętniakowatej. Udowodniona jest również możliwość wystąpienia guza złośliwego na podłożu dysplazji. W przypadku umiejscowienia ogniska w bliższej części kości udowej dochodzi do wygięcia kości, którą można porównać do kija pasterskiego.

7. kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans) - zmiana występuje dość często po urazie i charakteryzuje się tworzeniem kości poza ukł kostnym, w tk miękkich. Nie jest nowotworem ani procesem zapalnym. Etiologia zmian nie jest znana. Rozróżnia się następujące postacie choroby:

1. postępujące kostnienie tkanek miękkich (myositis ossificans progressiva) choroba dziedziczna o złym rokowaniu

2. pourazowe kostnienie mięśni (myositis ossificans posttraumatica) obejmuje około 3/4przypadków

3. samoistne kostnienie mięśni (myositis ossificans idiopatica)

Obok tk kostnej może w mięśniach rozrastać się również tk chrzęstna. Badanie radiologiczne nie wykrywa cech złośliwości procesu.

8. guz brunatny spowodowany nadczynnością gruczołów przytarczycznych, choroba Recklinghausena (osteodystrophia parathyroidea) - spowodowana jest gruczolakiem, w ok. 50% przypadków występują zmiany kostne. Nadmiar PTH powoduje hiperkalcemię i hipofosfatemię przy zwiększonym wydalaniu z moczem soli wapnia i fosforu. Prawidłowa tk kostna zostaje zastąpiona tk włóknistą. Radiologicznym objawem choroby jest osteoporoza z tworzeniem torbielowatych guzów kostnych , wypełnionych płynem krwistym („guzy brunatne”), przypominających budową histologiczną guz olbrzymiokomórkowy. Dochodzi do wygięć kości długich i niekiedy do złamań patologicznych. Czasami ogniska tk patologicznej ulegają silnemu wysyceniu solami wapnia. Do zmian charakterystycznych należy zanik blaszek granicznych zębodołów oraz podokostnowy zanik warstwy korowej środkowych paliczków rąk. W kręgosłupie osteoporoza może spowodować obraz trzonów dwuwklęsłych („kręgi rybie”).

9. maziówczak złośliwy (synovioma malignum, sarcoma synoviale) - guz części miękkich, zazwyczaj nie wywodzi się z maziówki stawu, ale często wzrasta w okolicy stawu, najczęściej kolanowego. Pojawia się zwykle w 5dż, rozrasta się wolno, czasem niszczy sąsiadującą kość, a dość często daje przerzuty do płuc. Wewnątrz guza często widoczne są zwapnienia.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Choroba Bechterewa (spondyloarthitis ankylopoetica) nieuleczalna, przewlekła, postępująca, o niewyjaśnionej etiologii. Zapadają na nią mężczyźni (90%), w wieku 20-40lat. Pierwsze objawy to przemijające bóle kręgosłupa i czasem jednocześnie jednego stawu. Charakterystyczne jest zapalenie obu stawów krzyżowo-biodrowych. W diagnostyce stawów krzyżowo-biodrowych przydatne są zdjęcia z dogłowowym skierowaniem promienia o 20stopni oraz zdjęcia warstwowe tych stawów. W procesie chorobowym początkowe pozorne poszerzenie szczelin stawów w dolnych biegunach, spowodowane podchrzęstną osteoporozą, przechodzi w zwężenie szczeliny. Podchrzęstne ubytki zapalne dają obraz nadżerek powierzchni stawowych. W dalszym etapie dochodzi do zarośnięcia szczelin stawów krzyżowo-biodrowych. W piersiowym odcinku kręgosłupa zwiększa się kifoza, prowadząc do znacznej zmiany sylwetki i trudności w unoszeniu głowy. Trzony kręgowe w odcinku piersiowym przybierają kształt kasetowy, bez wklęsłości przednich powierzchni. Następuje zesztywnienie kręgosłupa, spowodowane kostnieniem pierścieni włóknistych krążka międzykręgowego, głównie w odcinku szyjnym i lędźwiowym, oraz połączeń wyrostków stawowych, które na tle osteoporozy kręgów tworzą pionowe pasma sklerotyczne. Odczyn Waalera-Rosego jest ujemny. Późny obraz RTG kręgosłupa porównywany jest do kija bambusowego. Czasem przebieg choroby jest względnie łagodny i długotrwały, w innych przypadkach zmiany postępują szybko i prowadzą do całkowitego zesztywnienia kręgosłupa

Reumatoidalne zapalenie stawów. Zmiany wczesne i zaawansowane.

(arthritis reumatoidea) jest chorobą całego ustroju, etiologia niewyjaśniona. Schorzenie rozwija się w sposób przewlekły, postępujący i może rozpocząć się w każdym wieku, chociaż ok. 4razy częściej występuje u osób dorosłych, zwłaszcza kobiet. Zaczyna się przewlekłym zapaleniem stawów rąk i stóp. U dzieci zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu, np. kolanowego lub biodrowego. Rozwój choroby, zanim pojawi się dodatni odczyn Waalera-Rosego, może trwać od miesiąca do paru miesięcy i toczy się przez lata, ciągle postępując. Wczesny objaw, taki jak pogrubienie torebek stawowych i poszerzenie części miękkich okolicy stawów, łatwiejszy jest do stwierdzenia badaniem klinicznym. Początkowe radiologiczne objawy kostne są trudne do wykrycia i ograniczają się do okołostawowej osteoporozy, szczególnie w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, dochodzi stopniowo do zwężenia szczelin stawowych. W dalszym przebiegu choroby pojawiają się torbielkowate przejaśnienia śródkostne przystawowe (tzw. geody), wypełnione ziarniną zapalną. Z geod mogą powstawać nadżerki powierzchni stawów, dając obraz charakterystycznych zmian rozpoznawalnych jako RZS. W stanach zaawansowanych widoczne są podwichnięcia i zwichnięcia w małych stawach rąk. Za zmiany charakterystyczne i to długi czas bezobjawowe uważa się zniszczenie w mniejszym lub większym stopniu wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Zmiany w dużych stawach polegają na osteoporozie, ewentualnie pojawieniu się wysięku śródstawowego i następnie na zwężeniu szczeliny stawowej, odpowiadającemu zmianom w chrząstkach stawowych. Przebieg choroby w wieku dziecięcym jest bardziej burzliwy; powoduje zadurzenia kostnienia nasad kości oraz ich wzrostu. Odmiana RZS o ciężkim przebiegu klinicznym u dzieci (2-8 lat) nazywana jest chorobą Stilla. Zmiany zapalne w RZS występują dość często w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego, zajmując „stawy międzywyrostkowe” i powodując podwichnięcia kręgów. W ok. 20% przypadków zapalenie rozwija się również w stawach krzyżowo-biodrowych, w których obraz podobny jest do zmian w ZZSK.

W przypadku podejrzenia lub radiologicznego monitorowania RZS przyjęto, odpowiednio do pojawiających się zmian, następujący standard badania RTG:

1. zdjęcie grzbietowo-dłoniowe rąk i stóp

2. zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego

3. zdjęcie boczne kości piętowych (ponieważ zapalenie kaletki ścięgna Achillesa na tle RZS daje zmiany w tylnej części guza piętowego w postaci nieregularnych i nieostrych obrysów)

Program ten należy uważać za minimum. Choroba może prowadzić do znacznego kalectwa, do zniekształceń stawów, zwłaszcza rąk z upośledzeniem ich funkcji. Wystąpienie skrobiawicy narządów miąższowych jest szczególnie niekorzystnym przebiegiem choroby.

Różnicowanie z dną, której towarzyszy bardzo żywa bolesność i typowe umiejscowienie (paluch) oraz zwiększenie stężenia kw moczowego; z gruźlicą, która zwykle nie występuje wielostawowo; z ropnym zapaleniem stawów, które ma ostry przebieg kliniczny oraz z łuszczycowym zapaleniem stawów (arthritis psoriaca), którego umiejscowienie dotyczy raczej dalszych stawów międzypaliczkowych i towarzyszą mu zmiany skórne. Podobne zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się w dalszych stawach międzypaliczkowych.

Choroba zwyrodnieniowa układu kostno-stawowego. Charakterystyka ogólna. Omówić obraz RTG zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie i stawach biodrowych.

Chorobą zwyrodnieniową określa się zmiany pierwotne lub wtórne, połączone z występowaniem bólu i ograniczeniem ruchomości stawu. Choroba obejmuje wszystkie elementy stawu, a więc chrząstkę stawową, błonę maziową, torebkę stawu i podchrzęstną warstwę kości. Wczesnym objawem RTG jest zwężenie szczeliny stawowej, odpowiadające zmianom degeneracyjnym chrząstki stawowej. Jednocześnie mogą wystąpić podchrzęstne zagęszczenia śródkościa, szczególnie w liniach osi obciążenia stawu. W miarę postępu choroby na krawędziach powierzchni stawowych pojawiają się osteofity, jako wyraz wzmożonego kościotworzenia. Przebieg choroby jest przewlekły. Osteofity mogą występować zewnątrz- lub wewnątrzstawowo. W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych powstają torbielowate przejaśnienia podchrzęstne w elementach tworzących staw; są to tzw. geody, wypełnione substancją galaretowatą.

Zmiany zwyrodnieniowe pierwotne występują zwykle po 50rż i są uważane za objaw zużycia chrząstki; wtórne zmiany zwyrodnieniowe powstają na tle przebytej choroby stawu, zmiany pourazowej, zmian wrodzonych bądź nieprawidłowych sił działających na staw.

Staw biodrowy. Pierwotne zmiany zwyrodnieniowe występują ok. 60rż, zmiany wtórne pojawiają się wcześniej i noszą cechy np. wrodzonej dysplazji, przebytej choroby Perthesa, stanu po złuszczeniu głowy kości udowej czy po zapaleniu stawu. Osteofity różnej wielkości umiejscowione zewnątrzpanewkowo, powstają na krawędzi bocznej stropu panewki oraz na jej krawędzi dolnej. Na obwodzie chrząstki głowy kości udowej pojawiają się przy szyjce zaostrzenia krawędzi i osteofity, widoczne stycznie jako wyrośla kostne. Otaczają one głowę kości udowej i dlatego są nazywane „kołnierzem podgłówkowym”. Osteofity wewnątrzpanewkowe odgradzają ścianką pogłębienie panewki, tworząc tzw. obraz podwójnego dna panewki. Również przy dołku głowy kości udowej mogą być widoczne małe sklerotyczne osteofity okołodołkowe. Szczelina stawowa, szczególnie w górnej części - w miejscu największego ucisku, ulega zwężeniu. W przebiegu choroby może dojść do oddalenia głowy kości udowej od dna panewki oraz nawarstwień korowych przyśrodkowej powierzchni szyjki kości udowej. Okresowo mogą pojawiać się większe bóle i dysfunkcja stawu z ewentualnym wysiękiem i objawami sugerującymi proces zapalny. Zmianom zwyrodnieniowym towarzyszy ból i trudności w poruszaniu się.

Choroba Otto-Chrobaka jest uwarunkowana genetycznie i objawia się postępującym wpuklaniem się panewek stawów biodrowych w kierunku wnętrza miednicy mniejszej, aż do głębokiego zanurzenia głowy w panewkę i wytworzenia cienkiego dna od strony miednicy. Szczelina stawowa ulega znacznemu zwężeniu, choroba występuje u kobiet.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Objawy RTG mogą dotyczyć trzonów, krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych. Najczęściej powstają zmiany w odcinku lędźwiowym i szyjnym, w postaci bocznych i przednich osteofitów trzonów kręgowych z tendencją do tworzenia „mostków” kostnych. krążki międzykręgowe ulegają zwężeniu, a płytki graniczne trzonów sklerotyzacji. Kostniejące więzadła (syndesmofity) nie tworzą się na krawędziach trzonów, lecz poniżej ich, często też zaczynają kostnieć na wysokości szczeliny międzykręgowej, zmierzając w kierunku trzonów. Widoczne bywają również wapniejące więzadła podłużne przednie, rzadziej tylne. Osteofity na tylnych krawędziach trzonów kręgowych często towarzyszą przesunięciu się krążka międzykręgowego ku tyłowi do kanału kręgowego lub wypadnięciu jądra miażdżystego. Dolegliwości bólowe nie są proporcjonalne do wielkości osteofitów. W połączeniach stawów międzykręgowych zmiany przejawiają się zatarciem lub zwężeniem szczelin stawowych i podchrzęstną sklerotyzacją. Rzadziej widoczne są ostre wydłużenia wyrostków stawowych w formie wyrośli kostnych. do uwidocznienia wyrostków stawowych i ich połączeń przydatne są zdjęcia skośne w odcinku lędźwiowym, a w odcinku szyjnym - podobne zdjęcia do uwidocznienia zwężeń otworów międzykręgowych.

Choroba Baastrupa objawia się stykiem i tarciem pomiędzy wyrostkami kolczystymi w odcinku lędźwiowym, nieraz ze sklerotyzacją brzegów tych wyrostków, przypominającą stawy rzekome.

Najczęstsze postacie martwicy aseptycznej kości i ich obraz RTG

Stany niedokrwienia kości mogą być przyczyną zmian martwiczych. Do martwic w układzie kostnym zaliczamy choroby niedokrwienne, występujące szczególnie w wieku dziecięcym i u osobników młodych. Zmiany martwicze występują niezwłocznie po okresie niedokrwienia, jednak radiologicznie w tym okresie są bezobjawowe. Z czasem kość ulega zgnieceniu, kompresji na skutek sił obciążania.

W chorobie Perthesa na zdjęciu w pozycji AP pojawia się silniejsze wysycenie cienia głowy kości udowej. Najwcześniejszym objawem jest delikatne pasmo osteoporozy i załamanie kory głowy kości udowej. Do wczesnych objawów należy poprzeczne pasmo przejaśnienia, przebiegające przez szyjkę kości udowej przy chrząstce nasadowej. W późniejszym okresie głowa kości udowej obniża swoją wysokość, staje się bardziej płaska i silniej wysycona, a szczelina stawu biodrowego poszerza się. Do wczesnego rozpoznania konieczne są porównawcze zdjęcia obu stawów biodrowych. We wczesnym okresie choroby dolegliwości bólowe i ograniczenia ruchomości chorego stawu są duże, niewspółmierne do obrazu radiologicznego. Badanie MR pozwala wykryć najwcześniejsze objawy martwicy, wyrażające się obrzękiem szpiku, informuje również o rozległości i umiejscowieniu martwicy. Po okresie martwicy następuje okres odbudowy, w którym naczynia włosowate pączkują do obszarów martwiczych (okres rewaskularyzacji). Powoduje to fragmentację martwiczego jądra kostnego głowy kości udowej i powstanie obszarów o zmniejszonej intensywności cienia. W tym okresie obraz RTG wykazuje duże zmiany, staje się nieproporcjonalny do stanu klinicznego, który ulega znacznej poprawie. Dalsza odbudowa polega na przywróceniu bardziej prawidłowej struktury beleczkowej głowy kości udowej z większym lub mniejszym jej odkształceniem. We wczesnym okresie choroby trzeba w różnicowaniu uwzględnić zapalenie stawu - zwłaszcza swoiste zapalenie gruźlicze.

Choroba Scheuermanna dotyczy zaburzeń kostnienia na skutek niedokrwienia płytek granicznych trzonów kręgowych, zmian martwiczych w płytkach i przyległych częściach trzonów kręgowych. Choroba występuje najczęściej u młodych chłopców, powodując bolesne kifotyczne wygięcie kręgosłupa piersiowego z niewielkim skrzywieniem bocznym. Płytki graniczne trzonów kręgowych wykazują niejednolite sklerotyczne wysycenie, z obszarami przejaśnień. Szczeliny międzykręgowe zwężają się, zarysy ich granic są nieostre. Powstają wklęśnięcia jąder miażdżystych w głąb trzonów kręgowych, tworzące charakterystyczne wpuklenia o sklerotycznym dnie, nazywane guzkami Schmorla. Zmiany mogą występować w postaci ograniczonej, dotycząc jednego tylko segmentu, albo mogą przyjąć postać poronną z subtelnymi zmianami w płytkach granicznych, bez obrazu typowych guzków Schmorla. Po wygojeniu zmian pozostaje zwiększona, utrwalona kifoza piersiowa i wąskie szczeliny międzykręgowe oraz deformacje trzonów.

Choroba Osgooda-Schattera dotyczy zmian niedokrwiennych apofizy guzowatości piszczeli, bolesny obrzęk przedniej części goleni poniżej kolana sprawia trudności w klękaniu. Radiologicznie można stwierdzić fragmentację i niejednolite wysycenie fragmentów apofizy guzowatości piszczeli oraz zatarcie cienia więzadła rzepki. Po wygojeniu mogą pozostać nierówności zarysów przedniej części bliższej przynasady piszczeli.

Choroba Haglunda martwica jałowa apofizy guza piętowego u starszych dzieci, powoduje ból pięty i bolesność uciskową okolicy apofizy oraz przyczepu rozcięgna podeszwowego stopy. Podobnie jak w obrazie apofizy głowy piszczeli należy pamiętać, że apofiza guza kości piętowej może składać się z dwóch czy trzech jąder kostnienia. Nieprawidłowym objawem RTG jest obecność stref nieregularnych przejaśnień w „półksiężycu” cienia apofizy.

Choroba Kohlera jest martwicą niedokrwienną kości łódkowatej stępu u dzieci. Zwykle bywa rozpoznawana dość późno, kiedy w obrazie RTG widoczny jest wąski, silnie wysycony, czasem rozfragmentowany cień kości łódkowatej z szerokimi szczelinami chrzęstnymi od strony kości śródstopia i kości skokowej. W niewielkim odsetku przypadków zmiany mogą obejmować I i II kość klinowatą. Przebudowa jest długa, trwa kilkanaście miesięcy i przeważnie nie pozostawia śladów przebytej choroby.

Choroba Freiberga-Kohlera jest jałową martwicą głowy II lub III kości śródstopia, występuje częściej u dorastających dziewcząt. Radiologicznie stwierdza się poszerzenie szczeliny stawu śródstopno-paliczkowego, obniżenie głowy kości śródstopia, zagęszczenie jej struktury kostnej, rzadziej niewielką fragmentację. Wygojona choroba pozostawia duże poszerzenie dalszej przynasady chorej kości śródstopia i osteofity.

Choroba Blounta (piszczel szpotawa) zaburzenie wzrostu bliższej przy środkowej przynasady i nasady piszczeli jest spowodowane niedokrwieniem. Prawidłowo rosnąca strona boczna powoduje szpotawe wygięcie osi w stawie kolanowym i ukośny przebieg chrząstki nasadowej. U młodszych dzieci zmiany występują częściej w obu kończynach, u młodzież -jednostronnie. Leczenie operacyjne polega na osteotomii wyrównującej oś kończyny.

Osteochondrosis dissecans (martwica oddzielająca) powoduje ograniczone zmiany podchrzęstne na powierzchniach stawowych, najczęściej kolana lub głowy kości udowej. Cień silniej wysyconego martwaka kostnego jest oddzielony od zajmowanego „łoża” pasmem przejaśnienia. W zależności od przestrzeni śródstawowej dochodzi do opuszczenia „łoża” przez martwak, który po przebudowie odżywiany płynem śródstawowym, może wzrastać, tworząc wolne ciało stawowe. Ciało to jest zazwyczaj większe niż jego obraz RTG ze względu na warstwę chrząstki. Opuszczone „łoże” zabudowuje się tk kostną i staje płytsze, powodując dysproporcję wielkości pomiędzy ciałem wolnym a miejscem jego wydzielania. Niekiedy zmiany występują w kilku stawach jednocześnie.

Martwica nasad kości długich najczęściej głowy kości udowych, występująca u dorosłych, bywa niekiedy związana z kuracja sterydową. Objawy kliniczne to ból i ograniczenie ruchomości stawu. Zmiany w obrazie RTG polegają na niejednolitym zwiększeniu wysycenia cienia nasady, zwykle głowy kości udowej, z obszarami przejaśnień. W dalszym okresie choroby następuje zapadnięcie się nasady. Badanie RTG musi uwzględnić zdjęcia porównawcze, a w przypadku stawów biodrowych zdjęcia w pozycji Lauensteina. Badanie MR ma zasadnicze znaczenie.

Do zaburzeń ukrwienia kości zaliczamy zawały śródkostne, spowodowane zaczopowaniem naczyń odżywczych danej okolicy. Niedrożność naczyń mogą spowodować zatory tłuszczowe albo pęcherzyki azotu w chorobie kesonowej. Radiologicznie zawały śródkostne są widoczne dopiero wtedy, kiedy tk martwicze zostaną inkrustowane solami wapnia. Zmiany dotyczą okolic przynasadowych kości długich. Obraz zwapniałego zawału przedstawia stożkowaty wydłużony cień w jamie szpikowej, silnie wysycony, o strukturze ziarnistej. W różnicowaniu trzeba uwzględnić chrzęstniak śródkostny.

Gruźlica kręgosłupa w obrazie RTG

Gruźlica kostno-stawowa należy do swoistych zapaleń kości. Zazwyczaj są to zmiany wtórne przy istniejących ogniskach płucnych lub węzłowych, a do zakażenia dochodzi prawie zawsze drogą krwionośną. Przebieg choroby jest przewlekły.

Kręgosłup jest najczęstszym umiejscowienie gruźliczego zapalenia kości (ponad 30%). Zajęte są zazwyczaj dwa sąsiednie trzony kręgowe i krążek międzykręgowy. Znacznie rzadziej zmiany wieloogniskowe. Najwcześniejszym objawem obok osteoporozy jest zwężenie krążka międzykręgowego. Nieco później powstaje ropień przykręgosłupowy, który w odcinku piersiowym rozsuwa obustronnie listki opłucnej śródpiersiowej, a w odcinku lędźwiowym powoduje zatarcie lub uwypuklenie zarysu mięśnia biodrowo-lędźwiowego po jednej stronie. Ropnie mogą zawierać martwaki i zwapnienia, i mogą drążyć do tk miękkich (tzw. ropnie zimne) daleko od pierwotnego ogniska. Zniszczone trzony kręgowe zbliżają się do siebie- często wbijając jeden w drugi. Zajęcie procesem gruźliczym łuków kręgowych jest dużą rzadkością, podobnie jak pojedyncze ognisko gruźlicze w części środkowej trzonu kręgowego. Wygojenie może doprowadzić do zrostu kostnego. W okresie gojenia pojawiają się ogniska sklerotyczne. Wygojoną gruźlicę kręgosłupa należy różnicować ze zmianami wrodzonymi lub pourazowymi.

Zapalenia nieswoiste kości. Podać różnicę pomiędzy okresem wczesnym i późnym

Do nieswoistego zapalenia kości dochodzi przez zakażenie droga krwionośną, spowodowane jest najczęściej gronkowcem złocistym. Zapalenia dzielimy na ostre i przewlekłe - wtórnie lub pierwot6nie. Charakterystyczną cechą kliniczną ostrego ropnego zapalenia kości jest szybki i burzliwy przebieg choroby z wysoką gorączką, miejscowym obrzękiem, uciepleniem i bolesnością.

Ostre zapalenie kości obejmuje wszystkie jej składniki, także szpik kostny. Przebiega różnie, w zależności od umiejscowienia zmian i wieku chorego. U noworodków zapalenie ropne stawów spowodowane jest najczęściej zakażeniem pępowinowym, atakuje wiele miejsc jednocześnie i występuje jednakowo często u obu płci. Proces zapalny niszczy elementy stawowe, szczególnie nasady kości, a także trzony prowadząc do rozmaitego stopnia kalectwa. Odsunięcie okostnej przez ropę na znacznej długości trzonu powoduje powstanie dużego rurowatego martwaka całego trzonu, a po wygojeniu zmian, znaczne pogrubienie nowo odbudowanego trzonu. U młodzieży ogniska zapalne umiejscawiają się w okolicach przynasad, rozprzestrzeniając się na trzon. W tej grupie wiekowej istnieje już wyraźna przewaga częstości zachorowań u płci męskiej i proporcja ta wzrasta z wiekiem. Rozpoznanie radiologiczne nie należy do wczesnych. Klasyczne objawy kliniczne zapalenia i brak zmian w obrazie RTG nasuwają przede wszystkim podejrzenie ostrego zapalenia. Pierwsze objawy radiologiczne mogą się pojawić w drugim tygodniu trwania choroby, nieraz później; są nimi odczyny odwarstwionej okostnej i ogniska przejaśnienia w strukturze kości umiejscowione centralnie. Dalsze objawy to tworzenie się martwaków, otoczonych przejaśnieniem (tzw. trumienki). Silne wysycenie cienia martwaka spowodowane jest brakiem unaczynienia kości pierwotnie dobrze wysyconej oraz zanikiem kości w otoczeniu. Przerwanie warstwy korowej kości powoduje wypływ ropy do tk miękkich, nieraz z powstaniem przetoki, taki stan często przechodzi w zapalenie wtórnie przewlekłe. Brak objawów w obrazie RTG nie potwierdza wczesnej fazy zapalenie, to należy je wykonać ponieważ u małych dzieci podobne objawy kliniczne mogą pojawić się po złamaniu kości. Wcześniejsze rozpoznanie ostrego zapalenia kości możliwe jest za pomocą badania izotopowego, USG, CT i MR. W okresie zapalenia przewlekłego wtórnego odczyny korowe maja charakter nieregularnych, pasmowatych cieni przykostnych słabiej wysyconych, innych niż cebulkowate odczyny korowe w zapaleniu ostrym.

Zapalenie ropne stawów powoduje obrzęk i ich bolesność oraz ogólne objawy zapalenia. W obrazie RTG może początkowo wystąpić poszerzenie szczeliny stawowej, wywołane płynem, a następnie jej zwężenie, spowodowane niszczeniem chrząstek stawowych i elementów kostnych. zmiany zapalne dotyczą również błony maziowej. Nasady kości i elementy kostne tworzące staw ulegają destrukcji i mogą w czasie gojenia prowadzić do jego zesztywnienia.

Pierwotnie przewlekłe zapalenie kości występuje najczęściej w przynasadach kości długich w okolicy stawu kolanowego i skokowo-goleniowego. Zmiany mogą być wieloogniskowe. Centralnie położone ognisko przejaśnienia jest otoczone dość szeroką strefą sklerotyczną kości bez ostrych granic, tzw. ropień Brodiego. Odczyn korowy może być znikomy. Innym pierwotnie przewlekłym zapaleniem kości jest tzw. suche zapalenie typu Garre. Jest to proces zapalny ograniczony do warstwy korowej kości z jej zwiększoną sklerotyzacją i pogrubieniem. Obraz ten należy różnicować z kostniakiem kostnawym. Niekiedy zapalenia nieswoiste kości mogą wymagać różnicowania z procesem swoistym. Kiłowe zapalenie kości powoduje najczęściej zapalenie kości piszczelowej z obrazem sklerotycznych nawarstwień na jej powierzchni („piszczel szablowata”) i z przejaśnieniami kilakami. Zapalenie jednego stawu krzyżowo-biodrowego może wymagać różnicowania z brucelozą. Izolowane zapalenie stawu kolanowego może wymagać wyłączenia podejrzenia rzeżączki.

Jakie procesy chorobowe w zatokach obocznych nosa można rozpoznać na zdjęciach RTG

RTG przeglądowe pozwala na ocenę dużych zatok; są punktem wyjścia diagnostyki twarzoczaszki w przypadku urazu, stanów zapalnych i procesów nowotworowych, nie pozwala na wiarygodną ocenę jam nosa i błędnika sitowego. Rutynowo wykonuje się zdjęcia w projekcji Watersa (potyliczno-bródkowa przy otwartych ustach). Jako uzupełnienie można wykonać zdjęcia w projekcjach:

• bocznej (w celu lepszego uwidocznienia zatok czołowych i klinowej)

• podbródkowo-szczytowej (do oceny kości podstawy czaszki i zatoki klinowej)

• potyliczno-czołowej wg Caldwella (dającej lepszy obraz błędnika sitowego, lecz gorszy do oceny zatok szczękowych)

CT pozwala na uzyskanie doskonałych obrazów zarówno struktur kostnych jak i patologii tk miękkich. Zastosowanie środka kontrastowego w dawce 1,5-2ml/kg daje efekt wzmocnienia w tk przekrwionych bądź patologicznie unaczynionych. Helikalne aparaty CT umożliwiają uzyskanie dobrych rekonstrukcji wtórnych w płaszczyźnie strzałkowej. Badanie CT wysokiej rozdzielczości (HRCT) wykonane w płaszczyźnie czołowej stanowi podstawę do kwalifikacji i planowania zabiegu endoskopowego, którego celem jest udrożnienie kompleksu ujściowo-przewodowego (fizjologicznej drogi wentylacji i drenażu zatok przynosowych) w przewlekłych lub ostrych, nawracających stanach zapalnych zatok.

Metoda rekonstrukcji trójwymiarowej (3D) przydatna w diagnostyce zmian pourazowych i do planowania zabiegów rekonstrukcji twarzoczaszki, np. w wadach wrodzonych.

MR jest aktualnie najlepszą metodą obrazowania tk miękkich, ma możliwość uzyskania obrazów w dowolnej płaszczyźnie.

USG znajduje zastosowanie w ocenie nacieku w obrębie tk miękkich i ewentualnych zmian węzłowych.

Badanie angiograficzne wykonuje się w przypadkach guzów pochodzenia naczyniowego (wymagających embolizacji) lub przed planowanym zabiegiem operacyjnym w celu oceny dużych naczyń sąsiadujących z naciekiem nowotworowym.

Do diagnostyki niepowikłanego ,ostrego zapalenia zatok wystarczające jest przeglądowe zdjęcie RTG. Pozwala ono na wykazanie obecności płynnej wydzieliny i zgrubień obrzękniętej oraz zapalnie zmienionej błony śluzowej w dużych zatokach. Zapalne torbiele retencyjne są dobrze widoczne na zdjęciu RTG.

W rozpoznawaniu zmian nowotworowych zdjęcia przeglądowe mają wartość badania przesiewowego.

Zdjęcia RTG twarzoczaszki pozostają podstawowym badaniem radiologicznym w przypadkach pourazowych.

Dysplazja stawu biodrowego. Wartość badania USG we wczesnej diagnostyce dysplazji.

Polega ona na niedostatecznym, dla prawidłowego ustawienia kości udowej, najpierw nachyleniu, a później także wymodelowaniu stropu panewki stawu biodrowego. Powodować to może następcze przemieszczenie się kości udowej, ze zwichnięciem kości udowej włącznie. Badanie USG jest najlepszą metodą diagnostyczną w pierwszych miesiącach życia dziecka. Później konieczne może być wykonanie zdjęcia RTG, a w szczególnych przypadkach badania MR lub CT,.

Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. Różnicowanie ze zwichnięciem pourazowym.

Badanie ultrasonograficzne daje możliwość szybkiego i wczesnego zdiagnozowania tego typu schorzenia. Pierwszeństwo ma jednak w tym przypadku badanie kliniczne. Badanie radiologiczne obrazuje jedynie elementy kostne, co może spowodować opóźnienie prawidłowego rozpoznania. Badanie USG nie jest badaniem rutynowym i powinno być wykonywane u pacjentów z grupy ryzyka - poród pośladkowy, obciążenia genetyczne, wady układu kostnego. Ocenia się stawy biodrowe na podstawie analizy elementów morfologicznych budowy stawu oraz pomiarach kątów charakteryzujących chrzęstne i kostne pokrycie głowy kości udowej. Kostnienie stawu i kości udowej powoduje, że po 6 miesiącu życia badanie ultrasonograficzne traci na znaczeniu i na pierwszy plan wysuwa się badanie radiologiczne. Wykonuje się w tym celu zdjęcie w projekcji przednio-tylnej, przy ułożeniu dziecka na plecach. Wykształcenie panewek ocenia się na zdjęciach rentgenowskich na podstawie pomiaru konta panewki. Przeprowadza się w tym celu linię prostą przez chrząstkę wzrostową Y, oraz drugą przez strop panewki. Kąt zawarty między nimi określa nachylenie panewki. W pierwszym miesiącu życia nie powinien on przekroczyć 32 stopni, a następnie ulega stałemu zmniejszaniu i u dzieci w wieku 12 miesięcy waha się od 24 do 18 stopni. O dysplazji mówimy, gdy na zdjęciu rentgenowskim stwierdzimy powiększenie kąta nachylenia panewki powyżej 32 stopni, zgrubienie trzonu kości biodrowej świadczące o spłyceniu panewki, brak lekkiego wgłębienia w stropie panewki uzależnionego od dobrego przylegania głowy kości udowej, asymetrię głów kości udowych. Jeśli dołączy się do tego przemieszczenie kości udowych ku górze i na zewnątrz, mówimy o dysplazji ze zwichnięciem stawów biodrowych.

Urazy kostne czaszki i twarzoczaszki

Złamania kości skroniowej dotyczą najczęściej łuski i części skalistej. W zależności od przebiegu szczeliny złamania dzielimy je na:

-podłużne szczelina złamania przebiega przez łuskę kości skroniowej, pokrywę jamy bębenkowej lub sutkowej, przewód słuchowy zewnętrzny, wyrostek sutkowy, omijając masyw błędnika kostnego. Objawy kliniczne tego złamania to: wyciek krwisty z ucha, upośledzenie przewodzenia słuchu oraz u około 20% chorych niedowład lub porażenie nerwu twarzowego.

-poprzeczne jest rzadsze, szczelina złamania przebiega poprzecznie do długiej osi piramidy i przechodzi przez błędnik kostny, powodując odbiorcze upośledzenie słuchu lub całkowitą głuchotę, objawy wypadnięcia czynności przedsionka oraz niedowład lub porażenie nerwu VII u około 50% chorych.

- mieszane

Istnieją także szczeliny złamania o przebiegu odmiennym, dotyczące jednocześnie sąsiednich struktur kości potylicznej i klinowej.

Metodą z wyboru jest CT wykonane w płaszczyznach czołowych i osiowych. Przy poszukiwaniu szczeliny złamania na podstawie zdjęć RTG konieczny jest komplet zdjęć celowanych w różnych projekcjach. Szczeliny złamania w obrębie błędnika goja się zazwyczaj przez zrost łącznotkankowy i widoczne są w badaniu RTG nieraz wiele lat po urazie. Przetrwałe szczeliny mogą być przyczyną nawracających zapaleń opon mózgowych.

Narząd żucia- urazy.

Pourazowe złamania zębów mogą dotyczyć koron, korzeni lub przebiegać pionowo przez cały ząb, a na zdjęciach wewnątrzustnych widoczne są jako przejaśnienia odpowiadające szczelinom złamania.

Pourazowe złamania żuchwy najczęściej przebiegają w okolicy kłów, kątów żuchwy albo poniżej wyrostka kłykciowego. Mogą wystąpić z przemieszczeniem odłamów lub bez nich i są widoczne jako przejaśnienia w warstwie gąbczastej i korowej. Metodą z wyboru jest pantomografia. Złamania patologiczne stwierdza się w miejscu nacieku kości.

Złamania zespołu szczękowo-jarzmowego na wysokości wyrostka zębodołowego szczęki -typu Le Fort I; lub kości jarzmowej i zatok szczękowych- Le Fort II, są widoczne na pantomogramach. Urazy powikłane złamaniem oczodołów Le Fort III, okolicy czołowej czy tez mózgoczaszki wymagają, po wstępnej ocenie na zdjęciu półosiowym, dokładnej diagnostyki za pomocą CT.

Uszkodzenia pourazowe krtani zależą od charakteru urazu: tępego lub ostrego, oraz od tego, czy występuje przerwanie ciągłości ścian krtani lub skóry. Przyczynami uszkodzeń mogą być wypadki komunikacyjne i urazy wywołane różnego rodzaju narzędziami, duszeniem i powieszeniem oraz intubacjami. W obrazie RTG widoczne jest zmniejszenie powietrzności jam krtani i pogrubienie części miękkich wywołane obrzękami i krwiakami. Uszkodzenie szkieletu chrzęstnego polega na złamaniach i dyslokacji chrząstek. Szczególnie niebezpieczne jest przemieszczenie chrząstek nalewkowatych oraz zwichnięcia w obrębie stawów pierścienno-nalewkowych z następową dusznością. Metodą badania z wyboru jest CT i MR.

Złamanie kręgosłupa pourazowe i patologiczne

Złamania kręgosłupa dotyczą nie tylko trzonów, ale również łuków kręgów, wyrostków stawowych, poprzecznych oraz wyrostków kolczystych. W złamaniach zgięciowych (fleksyjnych) trzon kręgowy jest obniżony w przedniej części, często z odłamanym fragmentem na przedniogórnej krawędzi. Obniżenie w miarę symetryczne wysokości całego trzonu kręgowego nazywamy złamaniem kompresyjnym. Mechanizm urazu z wygięciem kręgosłupa ku tyłowi może spowodować rzadziej występujące złamanie z przeprostu (ekstensyjne). Złamania łuków kręgowych lepiej uwidaczniają się na zdjęciach skośnych lub warstwowych. Obecnie rozpoznanie ułatwiają CT i MR. W odcinku szyjnym złamanie łuku I kręgu szyjnego oraz złamanie zęba kręgu obrotowego lub przerwanie więzadła poprzecznego może prowadzić do krwiaków, przemieszczeń i ucisku na rdzeń kręgowy. W przypadkach gdy podejrzewa się uszkodzenie więzadeł międzykolcowych w odcinku szyjnym, stosuje się zdjęcia czynnościowe w zgięciu szyi do przodu. Rozerwanie więzadła międzykolcowego powoduje zwiększenie odległości pomiędzy wyrostkami kolczystymi na wysokości uszkodzenia. W lędźwiowym odcinku kręgosłupa oprócz trzonów kręgowych oceniamy stan wyrostków poprzecznych i kolczystych.

Cechy rentgenowskie złamań i zwichnięć (rodzaj szczelin przełomu, kierunku przemieszczeń)

Złamaniem nazywamy przerwanie wszystkich elementów kości tj. kory, śródkościa i naczyń. Wiek pacjenta, rodzaj urazu, miejsce złamania wpływają na różne postacie złamań. W obrazie RTG szczelina złamania przedstawia się jako cienka, ostro zarysowana linia, częściej o prostym przebiegu, należy ja różnicować z rowkiem naczyniowym (kanał odżywczy) i szwem w czaszce. Ważne jest określenie czy złamanie nastąpiło w kości zdrowej, czy dotyczy ono miejsca uprzednio patologicznie zmienionego (złamanie patologiczne). Niektóre ze złamań określa się mianem „złamania typowego”; dotyczy to podobnych do siebie zmian urazowych kości, występujących po podobnych urazach i dotyczących tej samej okolicy kośćca- np. złamania przynasady dalszej kości promieniowej. Inne złamania wymagają dokładniejszego opisu informującego o przebiegu szczeliny złamania (np. poprzeczne, ukośne, spiralne, w kształcie litery Y, litery T) oraz rodzaju przemieszczenia.

Przemieszczenia określamy według fragmentu obwodowego i stron [przyśrodkowe, boczne, grzbietowe (tylne), brzuszne (przednie)]. Rozsunięcie odłamów w osi długiej nazywamy wydłużeniem w przeciwieństwie do skrócenia, jeśli odłamy znajdują się obok siebie. Przemieszczenie może polegać na rotacji fragmentów wobec siebie. Złamania w pobliżu stawów wymagają niejednokrotnie analizy ustawienia powierzchni stawu w stosunku do osi długiej kości i pomiarów kąta pomiędzy nimi. W ten sposób określa się np. tzw. radializację czy dorsalizację przy złamaniu typowym kości promieniowej w kierunku promieniowym lub grzbietowym. Pomiar kąta pomiędzy osią trzonu i dalszą nasadą kości ramiennej może być przydatny w wykryciu złamania w okolicy stawu łokciowego. Dokładnej oceny wymagają złamania śródstawowe, kiedy szczelina złamania dochodzi do powierzchni stawowej i nierzadko powoduje uskok w tej płaszczyźnie.

W wieku dziecięcym występują złamania podokostnowe. Gruba okostna nie zostaje przerwana, nie ujawnia się wyraźna szczelina złamania, lecz garbik, spowodowany krwiakiem odsuwającym okostną na wysokości szczeliny. Obraz porównywany do złamania zielonej gałązki. U dzieci mogą również powstać złamania w chrząstce nasadowej, powodujące oderwanie nasady. Przemieszczoną nasadę zauważa się łatwo. Jeśli nastąpi samoistna repozycja, wówczas nierówności granic chrząstki nasadowej, jej niesymetryczne powierzchnie lub zwężenie jest ważnym objawem radiologicznym. Często przy takim złamaniu powstaje klinowy odłam przynasady, wyjaśniający zmianę urazową.

Złamanie bliższej części kości udowej może przebiegać w różnych miejscach (złamanie podgłowowe, boczne szyjki, przezkrętarzowe) i oprócz przemieszczeń bocznych oraz rotacyjnych może wykazywać zmianę kąta szyjkowo-trzonowego, powodując szpotawość lub koślawość biodra.

Złamania miednicy wymagają dokładnej obserwacji kości biodrowych, panewek stawów biodrowych i okolic spojenia łonowego oraz oceny stawów krzyżowo-biodrowych.

Niektóre złamania mogą być trudne do wykazania w badaniu RTG bezpośrednio po urazie. Do takich należy złamanie kości łódeczkowatej nadgarstka. Jeśli odłamy nie ulegną przemieszczeniu i przylegają ściśle do siebie, można nie dostrzec szczeliny złamania, ani zaburzeń w strukturze beleczkowej kości. Zmiany mogą wystąpić dopiero kilka dni po urazie, kiedy na skutek działania osteoklastów na powierzchniach złamania ujawni się szczelina. Przeoczenie takiego początkowo niewidocznego złamania grozi martwica fragmentu kości łódeczkowatej lub powstaniem stawu rzekomego. MR pozwala na wczesne i pewne rozpoznanie. Złamania kości płaskich, szczególnie pokrywy czaszki, wymagają niejednokrotnie, do ich uwidocznienia, przebiegu promieni X stycznego do miejsca urazu. Szczeliny pęknięć pokrywy czaszki, szczególnie u dzieci muszą być różnicowane ze szczelinami szwów.

Złamania kości ramiennej, występujące typowo w szyjce chirurgicznej, wymagają niekiedy zdjęć warstwowych lub tak zwanych transtorakalnych, czyli bocznych przez klatkę piersiową. Złamania obojczyka wykrywa się zazwyczaj na zdjęciach w jednej płaszczyźnie, przednio-tylnej. Typowym przemieszczeniem jest przesunięcie fragmentu dalszego ku dołowi.

Złamanie żeber bywają trudne do wykrycia. Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej nie wystarcza. Obowiązują zdjęcia celowane na bolesna okolicę, co najmniej w płaszczyźnie czołowej i skośnej. Złamania żeber w częściach przednich, na granicy kostno-chrzęstnej, możliwe są do uwidocznienia tylko, jeśli chrząstki są zwapniałe. Przy pourazowej ocenie klatki piersiowej trzeba zwrócić uwagę na ewentualną odmę opłucnową i na płyn (krwiak) w jamie opłucnej.

Złamania przewlekłe, tzw. złamania marszowe, zmęczenie lub przeciążeniowe. Powtarzające się niewielkie urazy powodują nadłamania beleczek kostnych i warstwy korowej, czemu towarzyszy tworzenie się blizny kostnej. W obrazie RTG objawia się to cieniem kostniny zewnętrznej lub pasmem sklerotyzacji w śródkościu. Zmiany tego rodzaju występują zwłaszcza u osób uprawiających intensywnie sport i wymagają niekiedy różnicowania z guzami kości. Czasami wskutek urazu kości, zwłaszcza w stawie kolanowym, dochodzi do ograniczonego złamania beleczek kostnych warstwy gąbczastej z krwawieniem do otoczenia, lecz bez przerwania kory, jest to stłuczenie kości. Zmiana ta jest niewidoczna na zdjęciu RTG, natomiast uwidacznia się w badaniu MR.

Podwichnięciem nazywamy niecałkowite, trwałe przemieszczenie powierzchni stawowych wobec siebie, zwichnięciem natomiast przemieszczenie całkowite tych powierzchni. Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą często zmiany urazowe części miękkich stawów, np. torebek stawowych lub więzadeł. Przy izolowanym uszkodzeniu części miękkich stawu lub po samoistnej repozycji wykrycie tych uszkodzeń metodą radiologiczna jest trudne i wymaga specjalnych zdjęć i ułożeń. W badaniu miękkich części stawów, szczególnie narażonych na uraz, takich jak staw kolanowy, ramienny lub promieniowo-nadgarstkowy, MR jest badaniem z wyboru. Pozwala wykazać uszkodzenie łąkotek lub torebki stawowej, stłuczenie lub zerwanie więzadeł krzyżowych lub pobocznych, torbiele i płyn w jamie stawu.

W ocenie zrostu radiolog zwraca uwagę na obecność kostniny i istnienie pełnej przebudowy beleczek kostnych oraz zanik szczeliny złamania jako wyraz całkowitego wyleczenia.

Złamania otwarte z przemieszczeniem części miękkich z reguły ulegają zakażeniu, które może prowadzić do zmian zapalnych. Ewentualne przetoki ropne wymagają często badań kontrastowych (fistulografii) w celu wykrycia miejsca ropienia. Powikłaniem złamania może być martwica fragmentu kostnego pozbawionego wystarczającego ukrwienia.

Symptomatologia ogólna schorzeń kości (osteoskleroza, osteoporoza, osteoliza). Podać przykłady schorzeń w których te zmiany występują.

Osteoporoza- zanik kostny uogólniony lub miejscowy. Dotyczy on zarówno tk kostnej nieuwapnionej (organicznej), jak i tk wysyconej solami wapnia. W obrazie RTG widoczny jest zanik beleczek kostnych- obszar przejaśnienia, poprzedzony zatarciem ich struktury. Uogólniony zanik kostny występuje w wieku starczym lub w chorobach ogólnoustrojowych, zwłaszcza w zaburzeniach endokrynologicznych lub kolagenozach i niedoborach pokarmowych albo zaburzeniach wchłaniania. Miejscowy zanik kostny powstaje w wyniku procesów chorobowych miejscowych, ograniczonych do pewnej okolicy kośćca lub kończyny, np. zapalenie, zaniki z powodu nieczynności przy unieruchomieniu, w porażeniach, zaburzeniach odżywczych. Zanik dotyczy tk kostnej gąbczastej i korowej, powodując ścieńczenie kory, aż do jej zaniku. Miejscowa osteoporoza może przybrać postać plamistą - z ogniskowymi przejaśnieniami struktury- jak to bywa po urazach (osteoporoza plamista typu Sudecka). Po ustąpieniu czynników powodujących osteoporozę struktura beleczkowo i korowa może powrócić do pierwotnego stanu. Może jednak nastąpić inny sposób gojenia się osteoporozy, kiedy liczba beleczek kostnych nie zwiększa się, istniejące beleczki stają się grubsze (tzw. zanik przerostowy), a przestrzenie pomiędzy nimi pozostają szerokie. Ten obraz jest dość charakterystyczny dla gojenia się zmian gruźliczych kości. Osteoporoza może prowadzić do złamań kości długich lub do złamań powierzchni trzonów kręgowych z powstaniem trzonów kręgowych dwuwklęsłych soczewek, tzw. kręgów rybich.

Osteoliza - to zniszczenie struktury kości dotyczące istoty gąbczastej i zbitej, w zależności od umiejscowienia zmian. Najczęściej są to procesy nowotworowe lub zapalne. Ogniskom osteolizy towarzyszyć może odczyn demarkacyjny w postaci rąbka sklerotycznego różnej szerokości, a w przypadku zmian korowych - odczyn okostnej. Bezodczynowa osteoliza jest objawem szybkiego niszczenia kości i zawsze budzi podejrzenie procesu złośliwego. Małe ogniska mogą być trudne do wykrycia, szczególnie w warstwie korowej kości. Brzeżnie występujące ogniska osteolityczne określane są jako nadżerki kostne, w odróżnieniu od torbielek mających otoczkę kostną. Obwodowa osteoliza paliczków (akroosteoliza) może występować w wielu chorobach - akroosteoliza pourazowa, neurogenna, zapalna w sklerodermii, w chorobie Raynauda, w cukrzycy. Osteolityczne przerzuty nowotworowe mają charakter ognisk w śródkościu, bez odczynu tk kostnej.

Osteoskleroza - to proces zwiększania masy kostnej; powoduje powstanie intensywnego cienia w obrazie RTG. Zmiany sklerotyczne mogą być uogólnione lub ograniczone do pewnych obszarów kości oraz mogą występować w istocie gąbczastej lub w korze kości. Uogólnione zmiany sklerotyczne widoczne są np. w chorobie Camuratiego-Engelmanna, chorobie Albersa-Schonberga, chorobie Leriego. Ograniczone ogniska osteosklerozy o różnym stopniu wysycenia mogą występować w osteoblastycznych lub mieszanych przerzutach nowotworowych, są to zwykle ogniska bez odczynu otaczającej tk kostnej, o nieostrych odgraniczeniach, naciekające. Czasem sklerotyzacja dotyczy całego trzonu kręgowego, który bywa nazywany wówczas kręgiem z kości słoniowej (przerzut raka stercza). Sklerotyzacja śródkościa przy jednoczesnym mozaikowatymj rozrzedzeniu kory jest w kościach długich charakterystyczna dla choroby Pageta. Sklerotyzacja podchrzęstna, występująca w stawach, jest wczesnym objawem zmian zwyrodnieniowych.

Obraz rentgenowski i cechy kości zdrowej. Podać różnicę w obrazie RTG kości i stawów u dzieci i dorosłych.

Różnice w obrazie anatomicznym kości związane z wiekiem są zasadnicze w wieku dziecięcym. Kolejność występowania jąder kostnienia poszczególnych kości jest charakterystyczna i wykazuje prawidłowość, pozwalającą na określenie wieku kostnego mającego korelację z wiekiem metrykalnym. Podobnie u dzieci w różnym wieku odmienny jest obraz szczelin chrząstek nasadowych, kształtu trzonów kręgowych, a nawet fizjologicznych wygięć kręgosłupa. Do określenia wieku kostnego służy zdjęcie nadgarstków i rąk, a wyniki badania porównywane są z odpowiednimi tabelami.

Typowy obraz kości długich stanowi wydłużony cień, przypominający rurę o poszerzonych końcach, pokrytą sklerotyczna warstwą korową. Warstwa zewnętrzna kości, tzw. kora, pokrywająca część wewnętrzną, zwaną warstwą gąbczastą, w środkowej części trzonu jest najszersza i zwęża się ku końcom kości aż do cieniutkich blaszek pokrywających nasady. Kości płaskie składają się z cienkich warstw korowych i śródkościa, bez odpowiednika jamy szpikowej.

Od zewnątrz kość pokryta jest okostną, która nie jest widoczna na zdjęciu RTG. Przez warstwę korową mogą być widoczne przebiegające ukośnie kanały odżywcze dla naczyń, wyścielone delikatną warstwą korową. Cienie nasad zależą od procesu ich kostnienia. Dojrzały płód ma po urodzeniu możliwe do uwidocznienia badaniem RTG jądra kostne nasad dalszych kości udowych oraz jądra kości skokowych i piętowych. Dalszy rozwój kośćca i jego dojrzewanie polega na pojawianiu się jąder kostnienia, zazwyczaj według określonej kolejności, ich wzroście, a wreszcie następuje zrośnięcie kostne nasad z trzonami. Odpowiednio do wieku jądra kostnienia, początkowo małe, owalne cienie o nieostrych miejscami obrysach, powiększają się. Strefa przejaśnienia pomiędzy nasadą i trzonem, stanowiąca chrząstkę nasadową, zwęża się. Nasada przyjmuje wreszcie swój anatomiczny kształt, a chrząstka nasadowa zarasta. Szczelina utworzona przez sumę chrząstek stawowych, pokrywających nasady kości tworzących staw i wąziutką szczelinę stawową, widoczna jest na radiogramie jako tzw. radiologiczna szczelina stawowa. Zwężenie szpary stawowej jest dowodem uszkodzenia chrząstek stawowych, a poszerzenie zazwyczaj jest skutkiem pojawienia się płynu w stawie. Ocena obrazów RTG wymaga zdjęć wykonanych w typowych ustawieniach.

Trzeszczki, skostnienia w przyczepach mięśniowych w postaci okrągławych cieni występują typowo okolicy kości śródręcza II, III, IV i V jako kostki pojedyncze lub mnogie. W dalszych stawach międzypaliczkowych spotyka się trzeszczki w kciuku i wskazicielu. W stopie typowe występowanie trzeszczek dotyczy stawów śródstopno-paliczkowych oraz stawu międzypaliczkowego palucha i dalszego stawu międzypaliczkowego palca II. W okolicy stawu kolanowego często bywa widoczna trzeszczka w ścięgnie mięśnia brzuchatego łydki. Oprócz tego można się spotkać z nietypowym występowaniem trzeszczek.

4

---