ENDOSKOPIA DIAGNOSTYCZNA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO.

Endo (wnętrze) + skopia (patrzę) = endoskopia.

Panendoskopia - fiberoskopia górnego odc., przewodu pokarmowego.

Granica między górnym a dolnym odc. przewodu pok. - więzadło Trietza.

Historia:

• Koniec XVIII w - Bozzini skonstruował wziernik służący do oglądania odbytnicy i szyjki macicy,

• 1879 - mikulicz jako pierwszy ...,

• …,

• Mikulicz wykonał pierwszą gastroskopię,

• Lata 30 XX w Schindler wprowadził wzierniki półgiętkie, które zmniejszyły przykrości badania i zwiększyły zakres widoczności,

• …,

Gastrofiberoskop - budowa światłowodowa (wiązki światłowodowe).

Endoskopia przewodu pokarmowego:

• Endoskopia diagnostyczna - wykrycie,

• Endoskopia zabiegowa - leczenie,

• Endoskopia śródoperacyjna,

Endoskopia zabiegowa:

• Tamowanie krwawienia,

• Usówanie polipów,

• Usówanie ciał obcych,

• Udrażnianie i protezowanie nieoperacyjnych zwężeń rakowych,

• Przezskórna gastrostomia odbytnicza,

Koniec XX w skojarzenie endoskopii przewodu pokarmowego z:

• Ultrasonografią,

• Laparoskopią,

Budowa fiberoskopu:

• Głowica:

• Okular (potrzy przez niego lekarz),

• Przyciski 2x: do rozdmuchania przewodu pok., uruchomienie ssania,

• Cięgna (dwa pokrętła służące do wyginania końcówki endoskopu, do: przodu, tyłu, w prawo i lewo),

• Światłowody (dobry endoskop: im cieńszy tym lepszy, im większy stopień wygięcia końcówki tym lepiej),

• Obrazowód - koniec wiązki światłowodowej (przekazuje obraz do badacza, zbudowany z setek tyś drobnych niteczek światłowodowych, które muszą być ułożone idealnie równolegle,

• Światłowody wcześniejsze nie muszą być ułożone równolegle, tylko w obrazowodzie endoskopy patrzą:

• Przed siebie,

• Do boku,

Przygotowanie chorego do endoskopii:

• Aktualny wynik bad. HBs,

• Rtg g.o.p.p z kontrastem,

• Na czczo 6 - 8 godzin przed bad.,

• Chory z krwawieniem sonda + płukanie żołądka,

• Znieczulenie gardła,

Przeciwskazania do panendoskopii:

• Ostra niewydolność oddechowa,

• Ostra niewydolność krążeniowa,

• Tętniak aorty?

• Oparzenie przełyku?

• Perforowany wrzód żołądka lub XII - cy?

Do początku lat 40 - tych ubiegłego stulecia 1 zgon/200 wziernikowań przełyku (wtedy były sztywne wzierniki).

Powikłania panendoskopii:

• Wg Palmer i Wirts 27 tyś badań:

• Perforacje pp 0,06%,

• Krwotoki z pp 0,002%,

• Zawał serca 0,002% (zawał ze wzgl na: stres, pobudzenie n X z chwilą wprowadzenia endoskopu do gardła, dlatego znieczulamy gardło, aby znieść odruch z n. X),

• Wg Janesa 49 tyś bad:

• Perforacja pp 0,12%,

• Wg Haftera 395 tyś bad:

• Perforacja pp 0,03%,

• Śmiertelność 0,005%,

Zwężenie przełyku:

Fizjologicznie:

1. Na granicy pomiędzy częścią dolną gardła a przełykiem.

2. W jego połowie - spowodowane sąsiedztwem łuku aorty i lewego oskrzela.

3. Przejście przełyku przez przeponę - rozwór przełykowy.

Linia z - granica pomiędzy nabłonkiem przełyku (wielowarstwowym płaskim) a nabłonkiem żołądka (nabłonek gruczołowym, żywoczerwony).

Uchyłki przełyku - uwypuklenia poza światłem p pok.

Przepuklina wślizgowa - do przełyku wpukła się fragment bł., śluzowej żołądka.

Refluksowe zapalenie przełyku - dolny zwieracz przełyku nie zabezpiecza w pełni przed powrotem treści kwaśnej do przełyku, kwaśna treść doprowadza do zmian zapalnych w przełyku.

Prowadzące do zwężeń przełyku ze zmianami zapalnymi może być krwawienie.

Nowotwór złośliwy przełyku - wzrost mezo (nowotwór rozprzestrzenia się w śródścieni) lub egzofityczny (wyrasta w postaci guza do światła przełyku).

Zapalenie przełyku wywołane przez Candidia - nadkażenie np. po nadużywaniu antybiotyków (wówczas przełyk pokryty białym nieregularnym nalotem).

Żylaki przełyku - poszerzenie żył przełyku.

1⁰ gdy żylak obejmuje mniej niż ¼ obwodu.

Anatomia układu wrotnego:

Żołądek

• Wpust,

• Trzon,

• Krzywizna większa i mniejsza,

• Kąt żołądka,

• Okolica przedodźwiernikowa,

• Odźwiernik,

XII - ca:

• Opuszka XII - cy (całkowicie gładka),

• Fałdy Kerkringa w części pozaopuszkowej,

• Brodawka Vatera (ujście przewodu trzustkowego i żółciowego wspólnego),

Wrzody żołądka:

• W okolicy krzywizny mniejszej, kąta żołądka,

• W okolicy przedodźwiernikowej,

Blizny po gojących się niszach wrzodowych (najczęściej gojenie trwa 4 - 6 tyg.),

• Blizna czerwona - I faza,

• Blizna biała - II faza,

Czynniki agresji i obrony działające na bł śluzową żołądka i XII - cy:

Czynniki agresji:

• Helicobacter pylori,

• Kwas solny,

• Pepsyna,

• Leki NLPZ,

• Palenie papierosów,

Czynniki obrony:

• Produkcja śluzu,

• Wydzielanie HCO3 (wodorowęglanów),

• Przepływ krwi w ścianie żołądka,

• Synteza prostaglandyn,

• Czynniki wzrostowe,

Zachwianie równowagi między czynnikami agresji i obrony na korzyść agresji powoduje powstanie niszy wrzodowej.

Wrzód:

• XII - cy:

• 92% - Helicobacter pylori,

• 5% - NLPZ,

• 30% - inne,

• Żołądka:

• 70% - helicobacter pylori,

Testy na ocecność bekterii helicobacter pylori:

• Testy oddechowe (daje się do wypicia pewien związek) - drogie, mało wyczuwalne,

• Testy serologiczne (immunologiczne) - stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy krwi przeciwko helicobacter pylori,

• Bezwładność - zanim powstaną p/ciała musi minąć ok. 1 m - ca; po leczeniu bakterii nie ma a p/ciała są, dlatego ten test nie odzwierciedla do końca rzeczywistego stanu,

• Testy podczas badania endoskopowego - pobranie wycinka błony śluzowej, (gdy wynik + - eradykacja),

Nadżerki bł. śluz. żołądka:

Choroba wrzodowa to nie tylko wrzody, ale i nadżerki

• Nadżerka płaska,

• Nadżerka kompletna, - gdy na wyniosłości bł śluzowej,

• Przypom fusy od kawy - krwawienie z nadżerek,

Polipy żołądka - uniesienie błony śluzowej; zmiana w określonym kształcie,

• Polipy płaskie - siedzą szeroką podstawą na ścianie żołądka,

• Polipy przysadziste - przypominają grzybki,

• Polipy pojedyncze,

• Polipy mnogie,

Rak żołądka:

• Najczęściej przypomina wrzód (dopiero bad histopatologiczne do odpowiedź czy to wrzód czy rak),

• Czasem rośnie egzofitycznie - guz do światła żołądka,

• Mezofityczny - śródścienny,

Opuszka XII - cy - Nisze wrzodowe są często naprzeciwko siebie tzw „całujące się nisze wrzodowe”

Biopsja endoskopowa - pobranie materiału błony śluzowej za pomocą szczypczyków o różnych kształtach; trzeba pobrać kilka wycinków, bo np. rak może tworzyć ię tylko w jednym miejscu.

Endoskopia zabiegowa:

Endoskopowa polipektomia - usunięcie polipa za pomocą pętli diatermicznej (chwytamy szypułę polipa tą pętlą, zaciskamy i usówamy); polipy - stanowią stan przedrakowy

Powikłania:

• Przedziuraiwenie ściany przewodu pokarmowego, (gdy niewłaściwie założona pętla)

• Krwotok z miejsca usunięcia polipa

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego:

Górny odcinek:

• Wrzody XII - cy 26 - 40 %,

• Wrzody żołądka 10 - 20 %,

• Zapalenie błony śluzowej żołądka 11 - 20 %,

• Żylaki przełyku 10 - 16 %,

• Zespół Mallory'ego - Weissa 10 - 12 %,

• Zapalenie przełyku 7%,

• Rak żołądka 2%,

• Rak przełyku 1%,

• Inne 7%,

Dolny odcinek:

• Uchyłkowatość jelita grubego 17 - 40 %,

• Zmiany naczyniowe (angiodysplazje) 2 - 30 %,

• Choroby zapalne jelita grubego 9 - 21 %,

• Rak jelita grubego 11 - 14 %,

Stopień	I	II	III	IV
% utraty krwi	< 15 %	15 - 30 %	30 - 40 %	> 40 %
RR skurczowe	Prawidłowe	Prawidłowe
RR rozkurczowe	Prawidłowe	↑
Ciśń. tętna	Prawidłowe	↓
Nawrót włośniczkowy	< 2 s.	> 2 s.
Czynność serca	↓100/min	100/min
Częstość oddechów
Diureza godzinowa
Stan świadomości

Krwawienie z żylaków:

Czerwona plamka - sygnał, że może krwawić

Nie ma korelacji pomiędzy wielkością żylaków a krwawieniem.

Banding - podwiązanie, uciśnięcie żylaka,

• Profilaktyka krwawienia,

• Przy już krwawiącym pacjencie,

Obliteracja krwawiących żylaków przełyku - ostrzykiwanie żylaków lekiem obliterującym, wywołującym miejscowy stan zapalny - zwłóknienie i zrośnięcie żylaka,

Ostrzykiwanie krwawiącego wrzodu:

• Adrenalina - lek, który obkurcza naczynia,

• Sól fizjologiczna - wytworzenie wokół naczynia wału hemostatycznego, który uciska mechanicznie krwawiące naczynia,

Koagulacja argonowa:

Kiedyś elektrokoagulacja - skrzep węglowy na powierzchni wrzodu żołądka,

Koagulacja argonowa - w osłonie gazu szlachetnego, końcówka sprzętu nie dotyka powierzchni wrzodu,

• Najlepsza,

• Najskuteczniejsza,

• Droga,

• Nie wszędzie dostępna,

Dylatacja odźwiernika - rozszerzanie zwężenia odźwiernika najprawdopodobniej po wrzodzie (wprowadzenie cewnika z zakończonym balonem do odźwiernika i rozdmuchanie tego baonu

ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna:

• Kontrast,

• RTG,

• Możliwość stwierdzenia obecności złogów w drogach żółciowych,

• Guzy głowy trzustki,

Endoskopowa sfinkreotomia

• Nacięcie brodawki Vatera, dzięki, czemu możemy usunąć złogi (koszyczek Dormia),

• Usunięcie złogów do 1 cm,

• Litotrypsja, - gdy pow., 1 cm - zmiażdżenie złogu i usunięcie (nie zawsze wykonywana),

Endoskopowa gastrostomia:

• Przetoka odżywcza - np. u chorych z nowotworem złośliwym przełyku, który zamyka światło przełyku i uniemożliwia spożywanie pokarmów,

• Wbicie przez powłoki igły i wprowadzenie lidera, po którym wprowadza się cewnik do żołądka,

1

---