2005. Chir [CP4]

Endoskopia diagnostyczna i zabiegowa w schorzeniach górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Endoskopia - wziernikowanie

Endoskop - wziernik wprowadzany do przewodu pokarmowego

Pierwsze próby badań endoskopowych - koniec XVIII w (sztywne endoskopy) skonstruowane przez Mikulicza, polskiego wybitnego lekarza, wykonał on wiele badań endoskopowych.

Postęp - w momencie wynalezienia włókien szklanych, powstały giętkie endokopy (fuberoskopy, fiberoendokopy)

Zasada działania i budowa

endoskopy mają 2 wiązki włókien szklanych (bardzo cienkie), które mają zdolność przewodzenia światła

1 wiązka - światło z źródła światła - oświetla obraz (światłowód)

2 wiązka - daje obraz (obrazowodór)

na końcu endoskopu są soczewki (umożliwiają powstanie obrazu)

zakończebie end: pod kątem, boczne, czołowe, itp.

Endoskopy połączone z torem wizyjnym - umożłiwiają uwidocznić obraz na monitorze.

Endoskopy posiadają mechanizmy umożliwiające porusznie nim w różne strony i mająkanały np. do przepłukiwania czy nadmuchiwania, są także kanaliki umożliwiające wprowadzenie innego narzędzia.

Endoskopy - rodzaje

• zabiegowe

• chirurgiczne

endoskopy zabiegowe - mają dodatkowy kanał przez który wprowadza się inne oprzyrządowanie np. kleszczyki

co można badać:

1. górny odcinek p pok

• przełyk

• żylaki przełyku

• stany zapalne

• nowotwory

• możłiwość pobrania wycinków

• refluks żołądkowo - przełykowy

• przepuklina rozworu przełykowego

• żołądek

• wrzody

• nowotwory

• zmiany zapalne

• pobranie wycinków do badań histpat

• XII-ca

• wrzody

• nowotwory (bardzo rzadko, chyba że naciekają na XII-cę)

2. dolny odcinek p pok

• jelito grube - kolonoskopia

• zmiany nowotworowe

• uchyłki

• zmiany przednowotworowe: polipy, brodawczaki

• stany zapalne: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego - Chrona

Wykorzystanie zabiegowe

• krwawienia p pok:

• żylaki przełyku: ostrzykiwanie środkami obliteracyjnymi, zakładanie podwiązek

• wrzody żołądak, XII-cy - ostrzykiwanie np. 10% chlorkiem sodu z dodatkiem małych ilości adrenaliny, elektrokoagulacja (użycie prądu diatermicznego), fotokoagulajca (laserem)

• usówanie polipów i zmian o charakterze polipowatym pętlą diatermiczną - zakłada się u podstawy polipa, zaciska, przepuszcza prąd i odpala polip (polipektomia)

• protezowanie np. przełyku (dolnego odcinka), gdy np. nieoperacyjny nowotwór zamykający światło; do dróg żółciowych (nieoperacyjny nowotwór trzustki przez duodenoskop - endoskop do XII-cy)

• obrazowanie dróg żółciowych

RTG - ERCP (ECPW) endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Przez endoskop wprowadza się cewnik a przez niego podaje się kontrast i uwidacznia się drogi zółciowe lub bezpośrednio wprowadza się cienki endoskop do dróg żółciowych.

Można naciąć brodawkę Vatera (papilotomia) gdy jest jej zwężenie

Gdy są złogi można próbować je usunąć z dró żółciowych, co pozwala uniknięcia trudnych operacji.

• gdy endoskop wprowadzamy do żołądka to za jego pomocą możemy wykonać gastrostomię odżywczą (co pozwala uniknąć zabiegu operacyjnego)

Ultrasonografia diagnostyczna i zabiegowa w schorzeniach jamy brzusznej, tarczycy, sutka

Polega na wykorzystaniu fal ultradźwiękowych (niesłyszalnych dla ucha) o częstotliwości pow 20 tyś Hz

Głowica: 3,5 - 7,5 MHz (mln Hz), nawet 10-12 MHz

Część fal ultradźwięowych ulega odbiciu od powierzchni granicznych (różnej gęstości) i wyłapywane są w głowicy i w ten spsób są rejestrowane

Głowica wysyła i odbiera fale

Co badamy:

• zmiany głębokie i powierzchowne

• wszystko

• jama brzuszna - narządy miąższowe: wątroba, nerki, śledzona, trzustka

• miednica: macica, przydatki, stercz, pęhcerz moczowy (wypełniony)

• duże naczynia jamy brzusznej: aorta, ż główna dolna, ż wrotna, ż śledzionowa

Co można ocenić:

• obecność lub nieobecność narządów

• wielkość, kształt - trzeba brać pod uwagę anatomię sonograficzną (ultrasonograf bada w pewnych przekrojach, kształt sonograficzny jest inny niż w rzeczywistości, są ustalone normy dla anatomii sonograficznej)

• strukturę: czy nie ma guzów, torbieli, ropni

• zmiany pourazowe

• trzustkę

• czy jest obecny czy nie płyn w jamie otrzewnowej

Badanie ultrasonograficzne sutka

• ocena guzków

• usg w 99% ocenia czy mamy do czynienia z torbielą czy ze zmianą litą (podejrzenie nowotworu złośłiwego)

Badanie tarczycy

• ocena jej wielkości

• stosunek do sąsiednich narządów (zwłaszcza naczyń)

• ocena struktury

Możliwości zabiegowe

• biopsje diagnostyczne narządów lub zmian ogniskowych np. trzustki, sutka, wątroby, cienkoigłowa (do pobrania materiału do badań histpat)

• nakłuwanie, drenowanie torbieli, ropni wewnątrz jamy brzusznej np. trzustki

Nowoczesne metody diagnostyczne w ostrych schorzeniach jamy brzusznej, TK RM, wideolaparoskopia, angiografia

TK

Działanie:

Badanie przy użyciu techniki komputerowej, badanie pewnego przekroju; badanie przekroju poprzecznego przy użyciu techniki komputerowej; wprowadza się dane do komputera i odtwarza różnice gęstości tkanek między cienkimi warstwami tkanek przez które przechodzi bardzo wąska wiązka promieni rentgenowskich, różnice gęstości są wychwytywane przez odpowiednie czytniki, komputer odtwarza przekrój poprzeczny ciała i przekazuje obraz do monitora który można oglądać lub wykonać zdjęcia. Jeśłi podamy iv kontrast to wzrasta czułość tego badania (podaje się związki jodowe)

Co można badać

• jama brzuszna - narządy miąższowe

• przestrzeń pozaotrzewnowa

• duże naczynia (np. diagnostyka tętniaka aorty (przed jego leczeniem) - ocena jego stosunku do tt nerkowych

• zmiany o typie guzowatym, torbielowatym

• diagnostyka pourazowa: uszkodzenie wątroby, śledzony

• diagnostyka urazów czaszkowo - mózgowych (np. podejrzenie krwiaków)

pierwsze badania TK zaczęły się od diagnostyki urazów czaszkowo - mózgowych

RM

Działanie:

Metoda nieinwazyjna

Mie używa się promiani rtg, inna technika, badanie przeprowadza się w polu magnetycznym, prostopadle do stałego pola magnetycznego jest zmienne pole elektromagnetyczne które powoduje wzbudzanie protonów (jąder atomów wodoru, 1 proton ma 1 atom wodoru); proton ma ładunek dodatni, poddany ujemnemu zostaje wzbudzony

Działanie: wychwytywanie różnicy gęstości protonów

Badanie to jest bardzo precyzyjne przede wszystkim układu nerwowego

Co badamy - to co w przypadku TK tylko jest bardziej precyzyjne od TK, ma nad Tk takż przewagę że obraz widoczny jest także w innych przekrojach

Wideolaparoskopia

Używana w stanach gdy trudno jest rozstrzygnąć diagnostycznie z czym mamy do czynienia

Wykonanie - jak laparoskopia; oglądanie podbrzusza od prawego podbrzusza do lewego a

obraz rzutowany jest na monitorze

Ogląda się prawie wszystkie narządy leżące wewnątrzotrzewnowo, można

Pobrać wycinek do badania histpat

Angiografia

Działanie:

Badanie kontrastowe naczyń, wprowadzenie kontrastu iv (związki jodowe) np. uropolina

Metoda Sarwingera - wkłucie do naczynia igły, wprowadzenie prowadnicy usunięcie igły i wprowadzenie cewnika po prowadnicy na potrzebną głębokość np. w obrębie tętnicy udowej lub ż udowej albo t pachowej

Do tętnicy - arteriografia

Do żyły - flebografia

Co wykrywamy, do czego służy badanie

• wykrywanie zmian zatorowych (w obrębie jamy brzusznej) - w 50% przypadków można zlokalizować

• zmiany miażdżycowe

• zmiany pourazowe np. przerwanie naczynia w obrębie krezki, miednicy (gdy złamanie kości miednicy)

• konieczna przed podjęciem leczenia operacyjnego na naczyniach

• wybiórcza angiografia np. angiografia naczyń wieńcowych

• gdy zdjęcia - musi być seriograf (wykonuje duża zdjęć w krótkim czasie, bo kontrast utrzymuje się krótko zwłaszcza w tętnicach)

Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo - zasadowej

Ogólne zasady leczenia żywieniowego w chirurgii

Często mamy do czynienia z chorymi niedożywionymi. Tacy chorzy przed zabiegami muszą być odpowiednio odżywieni.

Niedożywienie - wiąże się ze wzrostem zgonów pooperacyjnych, spada odporność na zakażenia.

Przyczyny niedożywienia

• niedobory substancji energetycznych (węglowodany, tłuszcze)

• niedobory białka

Oceniając stan ogólny oceniamy także odżywienie

• zbierając wywiad - czy był zbytek wagi?

Objaw niedożywienia - gdy strata 10% wagi ciała w ciągu 1-3 miesięcy

• badanie przedmiotowe

• cechy wychudzenia

• fałdy skórne wiotkie

• ocena wzrostu do masy ciała

• badania dodatkowe

• poziom białka całkowitego

• poziom albumin

Chorzy chirurgiczni często przez kilka dni są głodzeni i w trakcie takiego głodzenia substancje energetyczny ustrój czerpie z zapasów energetycznych: tłuszczy, białka

Rezerwuar białka - mięsśnie szkieletowe (białka są przekształcane w wątrobie w glukozę - glikoneogeneza, po to aby mogły zostać użyte; glukoza używana jest przez: CUN, krwinki czerwone, krwinki białe)

Rezerwuar węglowodanów: wątroba, mięśnie (glikogen); węglowodany wystarczają na pokrycie potrzeb energetycznych w ciągu 1 doby, potem zużywane są białka

Gdy podaje się w pierwszych dobach roztwory glukozy część białka można zaoszczędzić.

Zapotrzebowanie na energię po ciężkich urazach czy operacjach wzrasta

W przebiegu ciężkich chorób zasoby białkowe są szybko zużywane i bez uzupełniania strat z zewnątz mogą się szybko wyczerpać

Kożyści z odżywainia

• wzrost odporności

• lepsze gojenie ran

• wzrost prawdopodobieństwa przeżycia w razie powikłań

Czasem stosuje się hiperalimentację

• przed ciężkimi zabiegami osób bardzo wyniszczonych

• u chorych z posocznicą, cięzkimi powikłąniami

• rozległe oparzenia

• rozległe urazy

• chorzy nowotworowi leczeni radioterapią, chemioterapią

Cele leczenia żywieniowego:dostarczenie białek, węglowodanów, tłuszczy, elektrolitów, witamin w takiej formie i ilości aby chory mógł odtworzyć i utrzymać masę komórkową

Droga żywienia

• dojelitowa (enteralna)

• pozajelitowa (parenteralna)

Droga dojelitowa

Gdy nie można odżywiać chorego drogą doustną

Odżywianie sondą wprowadzoną przez nos do górnego odcinka jelita cienkiego. Gdy nie jest to możliwe to wprowadza się cewnik przez powłoki jamy brzusznej:

• dożołądkowo - gastrostomia odżywcza

• do jelita cienkiego - jejunostomia odżywcza (często cienkie cewniki - mikrojejunostomia)

przez takie cewniki podaje się mieszanki składników potrzebnych do życia; można je wytworzyć samemu np. na bazie mleka homogenizowanego, albo zastosować diety przemysłowe - fabrycznie przygotowane mieszanki

do jelita cienkiego - diety elementarne tzn takie które zostały poddane wstępnemu trawieniu

mieszanki podaje się we wlewie ciągłym, nie można podać za dużej ilości naraz bo może to spowodować zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

powikłania (często wynik błedu podawania np. za szybko, lub za duże stężenie mieszanki)

• wzdęcia

• bóle brzucha

• biegunki

zalety

• utrzymuje w dobrym stanie funkcję i strukturę jelita (bo dłuższe głódzenie prowadzi do niekorzystnych wstecznych zmian w jelicie - spada bariera jelitowa i rożnie ryzyka zakażeń

• pobudza wydzielanie hormonów jelitowych

• tanie (tańsze niż pozajelitowe)

• uniknięcie zakażeń

Droga pozajelitowa

Stosowana gdy nie można odżywiać pacjenta inną drogą

Kiedy

• gdy niewydolny przewówd pokarmowy (np. po zabiegach resekcyjnych przewodu pokarmowego i są powikłąnia np. przetoki)

• ciężkie zapalenia jelita

• nasilone procesy katabolityczne jak np. rozległe oparzenia

• rozległe zapalenie trzustki

• cięzkie urazy, zabiegi chirurgiczne

• chorzy wyniszczeni po radio, chemioterapii

wykonanie:

wkłucie do dużego naczynia, do żyły podobojczykowej - pełne żywienie;

wkłucie do naczynia obwodowego - niepełne żywienie (przez pierwsze kilka dni)

cel:

dostarczenie tłuszczy, białek pod postacią aminokwasów

zapotrzebowanie energetyczne: 2500 kcal

zapotrzebowanie na białka: 10g azotu (1g azotu - 6,25g białka)

przygotowane są najczęściej specjalne worki, przetacza się sposobem wszystko w jednym tzn wszystkie składniki przed podaniem miesza się razem

worki - objętość: 2,5 - 3 litrów

prowadzenie takiego żywienia wymaga stałego monitorowania

• szybkości podawania

• badania stanu ogółnego: tętna, RR, diurezy

• badania biochemiczne: glukoza, mocznik, kreatynina, morfologia, elektrolity

powikłania

• zakażenie cewnika (może prowadzić do posocznicy)

• zmiany zakżepicze wokół cewnika (dlatego przepłukuje się go heparyną)

• zator powietrzny

• przy wkłuciu odma, krwiak opłucnej

• zaburzenia metaboliczne np. hyperglikemia (wzrost cukru)

• niedobory elektrolitów (w wyniku diurezy osmotycznej)

• niedobory pierwiastków śladowych

• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

• zaburzenia krążenia

musi być utrzymany dostęp do żył obwodowych (nimi uzupełnia się niedobory elektrolitów)

7

---