ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA
Definicja
Encefalopatia wątrobowa - jest to zespół neuropsychiatryczny spowodowany ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem w krążeniu wrotnym lub bez niego.
Etiopatogeneza
Przyczynami ostrej niewydolności miąższu wątrobowego o przebiegu piorunującym mogą być :
czynniki zakaźne - wirusowe zapalenie wątroby, cytomegalia, opryszczka,
leki i jady egzogenne - niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy, antybiotyki, amiodaron, etanol, amanityna (grzyby trujące),
zaburzenia sercowo - naczyniowe - zakrzepica żyły wrotnej, ostra niewydolność prawokomorowa, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny, przerzuty nowotworowe,
czynniki metaboliczne - ostre stłuszczenie wątroby.
Spośród przewlekłych chorób wątroby, mogących prowadzić do encefalopatii i śpiączki wątrobowej, można wymienić :
marskość wątroby,
nowotwory pierwotne lub przerzutowe wątroby.
Czynnikami dekompensującymi przewlekłą niewydolność wątroby z encefalopatią wątrobową mogą być :
ostry krwotok z przewodu pokarmowego,
nadużycie alkoholu,
zabieg operacyjny,
leki uspokajające,
leki przeciwbólowe,
hipokaliemia,
hipoglikemia,
zakażenia, np. bakteryjne zapalenie otrzewnej,
zbyt intensywne leczenie diuretyczne,
duże upusty płynu puchlinowego u chorych z wodobrzuszem.
Patogeneza encefalopatii wątrobowej jest wieloczynnikowa. Z powodu wypadnięcia odtruwającej funkcji wątroby, toksyny egzogenne (amoniak, toksyny bakteryjne) docierają z krwią do OUN. Powoduje to znaczne upośledzenie czynności komórek nerwowych. Dochodzi również do zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo - zasadowej (zasadowica, a później kwasica metaboliczna), zaburzenia czynności nerek, przyspieszenia oddechu, hipoglikemii, skazy krwotocznej oraz obrzęku mózgu.
Przebieg kliniczny
Wyróżniamy cztery stadia encefalopatii wątrobowej :
lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresja, zaburzenia snu, niewyraźna mowa,
rosnąca senność, apatia, ataksja (niezborność ruchów), stany splątania, grubofaliste drżenia rąk, kontakt z chorym może być jeszcze zachowany,
śpiączka, z której chorego udaje się wybudzić, pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech,
głęboka śpiączka, brak reakcji na wszelkie bodźce, również bólowe.
Rozpoznanie ustala się na podstawie :
wywiadu (przebyte choroby, zażywanie leków hepatotoksycznych lub potraw, nadużywanie alkoholu, żółtaczka),
wyniku badania fizykalnego (występowanie żółtaczki, wodobrzusza, pajączków na skórze, skazy krwotocznej, wątrobowego cuchnącego oddechu, obecności objawów neurologicznych i psychiatrycznych),
wyników badań laboratoryjnych (morfologia krwi - mała liczba trombocytów, mała zawartość protrombiny, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, wysokie wartości AspAT i AlAT, zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej).
Postępowanie lecznicze
Każdy pacjent z ostrą niewydolnością wątroby z encefalopatią lub śpiączką wątrobową powinien być hospitalizowany w trybie pilnym. Wymaga on :
intensywnego nadzoru neurologicznego,
kontroli podstawowych funkcji życiowych (układu oddechowego i sercowo - naczyniowego),
monitorowania funkcji nerek,
monitorowania gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo - zasadowej oraz glikemii,
ustalenia czynników wywołujących encefalopatię.
Leczenie doraźne :
chorego należy ułożyć w pozycji półleżącej,
dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechów i temperatury ciała,
zapewnić dostęp do dużego naczynia żylnego,
po oznaczeniu stężenia glukozy we krwi i wykazaniu hipoglikemii należy rozpocząć dożylne przetaczanie roztworu 10 % glukozy,
wyrównać zaburzenia krzepnięcia, podając choremu masę płytkową lub świeżo mrożone osocze i witaminę K,
założyć choremu cewnik do pęcherza moczowego, prowadzić obserwację diurezy i kartę dobowego bilansu płynów,
wyrównać zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej,
Dalsze postępowanie terapeutyczne
chory pozostaje na całkowitym żywieniu pozajelitowym, uwzględniającym zapotrzebowanie energetyczne, elektrolitowe i witaminowe,
w przypadku obrzęku mózgu chory otrzymuje wlew 20% mannitolu,
u chorych z niewydolnością nerek wskazana jest hemodializa,
u chorych z niewydolnością oddechową należy wykonać intubację i rozpocząć sztuczną wentylację,
zwalczać posocznicę bakteryjną i grzybiczą, podając antybiotyki oraz leki przeciwgrzybicze (Diflucan),
w krwotoku do przewodu pokarmowego opróżnić jelito oraz zredukować florę bakteryjną jelit, stosując wlewy czyszczące oraz podając laktulozę, neomycynę lub metronidazol,
w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wrzodu stresowego żołądka należy podawać choremu ranitydynę (Ranigast),
należy rozważyć transplantację wątroby po uprzednim wykluczeniu nieodwracalnego uszkodzenia OUN.