ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z ZABURZENIAMI KONCENTRACJI UWAGI I ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
Dzieci dotknięte ADHD mają problemy z utrzymaniem uwagi, źle kontrolują własną impulsywność, odznaczają się nadmierną ruchliwością. O zespole nadpobudliwości psychoruchowej mówimy tylko wtedy, gdy objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka, a także stają się źródłem wyraźnych niepowodzeń w domu i w szkole, niekorzystnie wpływają na życie rodzinne, naukę i rozwój dziecka.
ADHD charakteryzuje się obecnością trwałych wzorów zachowania utrzymujących się przynajmniej 6 miesięcy i układających się w TRIADĘ OBJAWÓW:
Zaburzenia koncentracji uwagi
Nadmierna impulsywność
Nadruchliwość
Spokojna osoba
Pomysł -> STOP -> decyzja -> realizacja
Chora osoba
Pomysł -> brak hamowania -> realizacja
Epidemiologia :
Częstość 1- 20% w zależności od użytych kryteriów diagnostycznych
Z definicji jest rozpoznawany u dzieci mających trwale występujące objawy, które rozpoczęły się przez 7 r.ż. (jednak jego początki można obserwować u dzieci poniżej 5r.ż., a nawet 2r.ż.)
Szczyt rozpowszechniania przypada na 6 - 9r.ż
Częściej u chłopców niż u dziewczynek (od 1:10 do 1:2,5)
Objawy ADHD utrzymują się u około 70% pacjentów w okresie dorastania i 30 - 50 % w wieku dorosłym
Wyrasta się z części objawów
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE wg. ICD - 10:
Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenie wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmierną aktywność i niepokoju, które występują w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm lub zaburzenia afektywne.
G1 brak uwagi
G2nadmierna aktywność
G3 impulsywność
G4 początek nie później niż w wieku 7 lat
G5 Całościowe
G1 : co najmniej 6 objawów braku utrzymujące się przez 6 miesięcy :
częste niezwracanie uwagi na szczegóły lub beztroskie błędy w pracy
częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniachlub związane z zabawą
wydaje się nie słyszeć co zostało powiedziane
upośledzenie umiejętności organizacyjnych zadań
nie powodzenia w postępowaniu wg instrukcji
zapominanie w toku codziennej aktywności
łatwa odwracalność uwagi itp.
G2 : co najmniej 3 objawy przez 6 miesięcy :
niespokojne poruszanie rękoma, stopami
opuszcza siedzenie w klasie
nadmierne rozbieganie
przesadna hałaśliwość itp.
G3 : co najmniej 1 objaw przez 6 miesięcy :
często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone
nie umie czekać w kolejce lub doczekać się rundy
przerywa , przeszkadza innym
wypowiada się nadmiernie bez uwzgl. Ograniczeń społ.
G4 : początek zaburzeń nie później niż przed 7 r.ż.
Podtypy ADHD w klasyfikacji DSH
NAZWA PODTYPU |
OBJAWY ZABURZENIA KOORDYNACJI UWAGI |
OBJAWY NADPOBUDLIWOŚCI I IMPULSYWNOŚCI |
Podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi |
6-9 objawów |
0-5 objawów |
Podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności |
0-5 objawów |
6-9 objawów |
Podtyp mieszany |
6-9 objawów |
6-9 objawów |
ETIOLOGIA
Czynniki pozagenetyczne 20%
Mikrouszkodzenia OUN
Alergie pokarmowe na barwniki, konserwanty, cukier,
Przewlekłe zatrucie ołowiem
Czynniki genetyczne 80%
Zaburzenie poligeniczne - w powstawaniu ADHD odgrywają rolę mutacje w obrębie genów aktywnych w korze przedczołowej i jądrach podstawnych
Występowanie specyficznych alleli genów oraz transportera dopaminy (DAT1) oraz betahydroksylazy dopaminy (DBH)
Allel genu dla receptora dopaminy D4 i D5 (D1b)
U dzieci cierpiących na ADHD mniejsze rozmiary struktur w porównaniu ze zdrowym
Prawa kora przedczołowa
Jądra podstawy - jądro ogoniaste i gałka blada - biorą udział w wyłączaniu informacji automatycznych, co umożliwia korze bardziej szczegółową analizę informacji
Robak móżdżku - najpierw zaangażowany jest w regulacji motywacji
Obecnie uważa się, że problemy z ADHD są związane problematyką w zakresie hamowania własnych zachowań, związane z późniejszym dojrzewaniem struktur mózgowych, spowodowane czynnikami genetycznymi.
Zgodnie z tym zmiany genetyczne, a więc i strukturalne mózgu mogą utrudniać zdolność hamowania zachowania oraz odraczania pierwotnej regulacji motorycznej (a być może i emocjonalnej), czyli samokontrolę.
RODZINA:
Dobra sytuacja rodzinna -> traktujemy jako 1 z czynników protekcyjnych , którego brak pogarsza rokowanie
Wg badań Biederman i Steingard (2000) 32-50% krewnych dzieci z ADHD miało w dzieciństwie rozpoznane to samo zaburzenie, zaś u 71% krewnych miało lub ma podobne objawy jak leczone klinicznie dzieci.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:
Zaburzenia psychiczne
Depresje
Hipomania i mania
Zaburzenia lękowe
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Upośledzenie umysłowe
Zaburzenia psychotyczne
Uzależnienie
Zespół maltretowanego dziecka
Choroby somatyczne
Nadczynność tarczycy
Astma
Alergia (głównie pokarmowa)
Przewlekłe zatrucie ołowiem
Choroby reumatyczne („pląsawica Sydenhama” tzw. „taniec św. Wita” - uogólnione ruchy mimowolone mm. Mimicznych twarzy, kończyn i tułowia, niepokojowi ruchowemu towarzyszą zaburzenia charakterologiczne i trudności w wzrastaniu)
Choroby neurologiczne i neurorozwojowe
Zespół Smith - Mogenis (pogłębiające się opóźnienie umysłowe, narastające zaburzenia zachowania - autoagresja, bezsenność
Zespół Klinefeltera
Płodowy zespół alkoholowy (FAS) - nie wyklucza rozpoznania ADHD
Postępujące choroby zwyrodnieniowe
Inne
Niedosłuch
Kłopoty ze wzrokiem (niedowidzenie, daltonizm)
Nudzące się dzieci w klasie (niski lub bardzo niski Il)
Działania uboczne leków: barbiturany, benzodiazepiny, neuroleptyki, bronchodilatatory, leki nootropowe
LECZENIE METODAMI NIEFARMAKOLOGICZNYMI:
Psychoedukacja
Modyfikacja metod wychowawczych:
Dostosowanie zakresu i trwania obowiązków dziecka do jego potencjalnych możliwości (tzw. „okulary na objawy”): kilkusłowne, konkretne polecenia, dzielenie długich poleceń lub zadań na kilka krótszych, przypominanie o czekających dziecko zadaniach, sprawdzanie czy je wykonuje, minimalizacja ilości rozpraszających bodźców
Zauważanie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie go za nie, praca na pozytywnych wzmocnieniach, nagradzanie pozytywnych zachowań, wprowadzenie systemów żetonowych
Rygorystyczne przestrzegania norm i zasad - powiązane przestrzeganie i łamanie przez dziecko zasad z systemem nagród i konsekwencji
Kontakt ze szkołą
Ewentualnie: TP i indywidualna terapia
LECZENIE METODAMI FARMAKOLOGICNYMI Z UWZGLĘDNIENIEM „WAKACJI LEKOWYCH”
LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE (wzrost uwalniania dopaminy, hamowanie wychwytu zwrotnego amin katecholowych, hamują MAO)
Metylfenidat 0,3 - 0,7 mg/kgmc na dobę (max 60mg/dobę)
D- metylfenidat (połowa skutecznej dawki metylfenidatu)
Pemolina (1,5 dawki dobowej metylfemidatu, hepatotoksyczność, bardziej oddziałują przez wpływ na wychwyt zwrotny dopaminy)
Dekstramfetamina (0,3 - 0,6 mg/kgmc/dawkę oddziaływanie przez metabolizm dopaminy i NA oraz ich syntezę)
L-amfetamina (3 - 0,6 mg/kgmc/dawkę oddziaływanie przez metabolizm dopaminy i NA oraz ich syntezę)
Działania niepożądane:
- zaburzenia snu
Zaburzenia gastryczne
Zaburzenia łaknienia
Napady padaczkowe
Bóle głowy
psychozy
TLPD (hamowanie wychwytu zwrotnego NA i serotoniny)
Imipramina (1-2mg/kgmc - dawka max do 4 mg/kgmc/dobę)
Nortryptylina
Klomipramina
Dezypramina (2,5mg/kgmc/dobę)
Działania niepożądane:
Objawy cholinolityczne
Kardiotoksyczność (przerywamy leczenie gdy tachykardia, wzrost RR, zmiana zapisu EKG)
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego adrenaliny
Atomoksetyna 0m5-1,2 mg/kgmc
Działania niepożądane
Dolegliwości żołądkowo - jelitowe
Zaburzenia łaknienia
Zawroty głowy
klonidyna
3-8 mikrog/kgmc/dobę
Działania niepożądane:
Senność
Suchość w jamie ustnej
Pobudzenie
Bóle głowy
hipotensja
neuroleptyki
tioridazyna
haloperidol
risperidon (+zaburzenia zachowania)
działania niepożądane:
męczliwość
senność
tycie
objawy zespołu pozapiramidowego
dystonie
zaburzenia nastroju
agresja
późne dyskinezy
złośliwy zespół neuroleptyczny
inne
moklobemid
bupropion
wenlafaksyna (u dorosłych z ADHD)
POWIKŁANIA ADHD:
zaburzenia zachowania
osobowość antyspołeczna
depresje
uzależnienie od narkotyków i alkoholu
zaburzenia lękowe
ZABURZENIA ZACHOWANIA
agresywność, zwłaszcza fizyczna wobec innych osób
stosowanie przemocy fizycznej
wdawanie się w bójki
tyranizowanie innych
okrucieństwo wobec ludzi i zwierząt
niszczenie przedmiotów
podpalenie
kradzieże
kłamstwo
poważne nieposłuszeństwo
ICD -10 co najmniej przez 6 miesięcy
Zaburzenia zachowania:
ograniczone do środowiska rodzinnego
występuje wyłącznie w środowisku rodzinnym, a poza nim zachowania i relacje społeczne dziecka mieszczą się w normie
z nieprawidłowym procesem socjalizacji
zachowania dysocjacyjne, agresywne i buntownicze mają charakter całościowy znacząco nieprawidłowe związki z innymi dziećmi
z prawidłowym procesem socjalizacji zachowania dysocjacyjne lub agresywne, dobra integracja z grupą rówieśniczą
zachowania dysocjacyjne lub agresywne, dobra integracja z grupą rówieśniczą
zaburzenia opozycyjno - buntownicze (zachowania buntownicze)
nieposłuszeństwo
nieobecność poważniejszych zachowań agresywnych, WIEK PONIŻEJ 10 LAT
DSM IV - rozpowszechnienie zaburzeń zachowania chłopców 6-10%, a wśród dziewcząt 2-9%
Szczyt rozpoznania u chłopców pierwsze lata SZP często z lękiem adaptacyjnym
Szczyt rozpoznania u dziewcząt 13- 15 rż
Etiologia
wpływ genetyczny?
Cechy temperamentu? -> Moffit (1993) związek między impulsywnością i drażliwością w okresie niemowlęctwa a zaburzeniami zachowania o wczesnym początku
Def. Kognitywne? - niesprawność w interpretacji znaczących komunikatów społeczeństwa może prowadzić do agresywnego rozwiązywania sytuacji
Interakcje wewnątrzrodzinne?-> brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie jako czynniki warunkujące ekspresję genów, których wpływ wyjaśnia odmienności temperamentalne lub społeczno - poznawcze
Leczenie
Leki przeciwpadaczkowe
Małe dawki neuroleptyków (tioridazyna, haloperidol, neuroleptyki)
Pochodne kwasu walproinowego (Depakine Chrono) - senność, nudności, drżenia, parestezje, przyrost masy ciała, wypadanie włosów
Zachowania agresywne mogą występować w:
Zespołach paranoidalnych (w których agresja jest odpowiedzialna za wyimagowane zagrożenia)
Upośledzenie umysłowe, np. z powodu osłabionej kontroli impulsów
Uzależnienie od narkotyków
Guz w układzie limbicznym, zniszczenie kory czołowej
Maltretowanie ( w tym wykorzystanie seksualne)
Zespół hiperkinetyczny
Zaburzenia nastroju - depresja, mania
Napady padaczkowe
Nieprawidłowa, nadmierna aktywność neuronów ciała migdałowatego
ANETKA, AGATKA, OLUŚ, ANIA