zaburzenia osobowości-skrypt, psychiatria

Krzysztof Małyszczak, Renata Wojtyńska

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Wprowadzenie

Zaburzenia osobowości należą do najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń psychicznych, a jednocześnie stanowią jedno z najbardziej spornych zagadnień w historii psychiatrii i psychologii klinicznej. Zaburzenia osobowości mogą stanowić wstępne (prodromalne) symptomy innych zaburzeń psychicznych, ich latentne lub rezydualne formy, a także odrębne jednostki chorobowe. Zaburzenia osobowości uważa się za także za predyspozycję do powstawania innych chorób i zaburzeń psychicznych np. zaburzeń nerwicowych, depresyjnych, behawioralnych, psychoz, uzależnienia, chorób psychosomatycznych.

Współczesne rozumienie pojęcia osobowości, oparte na podkreślaniu różnic między ludźmi, zawdzięczamy przede wszystkim filozofom (John Locke, Jan Jacub Rousseau, Fridrich Nietzsche, Zygmunt. Freud). Przekonanie o wyodrębnieniu w opisie funkcjonowania człowieka pojęcia osobowości ściśle wiąże się z doktryną indywidualizmu. Ukształtowało się powszechne przekonanie, że należy poszukiwać tego, co nas wyróżnia od reszty ludzi, podkreślać swoją inność, odrębność, wyjątkowość. Historycznie rzecz ujmując, określenie osobowości (angielskie: Personality, niemieckie: Persönlichkeit, francuskie: Personalité) pochodzi od łacińskiego słowa „persona” lub wyrażenia „per somare”- „dźwięczeć przez coś”. Słowo „persona” wywodzi się prawdopodobnie od słowa greckiego „prosopon” lub wyrażenia „peri soma”- „wokół ciała”, które pierwotnie oznaczały maskę teatralną, strój aktorów dramatycznych, przywdziewane dla podkreślenia właściwości danej osoby. Przypuszcza się także, że słowo „persona” może pochodzić od starołacińskiego „persum”, które oznaczało głowę lub twarz.

Początkowo w opisie właściwości psychicznych człowieka i zaburzeń odwoływano się do pojęcia temperamentu i charakteru. Pojęcie osobowości wprowadzono stosunkowo późno, dopiero na początku ubiegłego wieku. Pojęcie temperamentu, we współczesnym rozumieniu, weszło do języka angielskiego w średniowieczu i oznaczało biologiczny grunt, na którym rozwija się osobowość. Temperament jest, więc biologicznym potencjałem leżącym u podstaw zachowań i przejawia się w dominującym nastroju jednostki lub jej charakterystycznej emocjonalności, a także w intensywności cyklów jej aktywności. Na ogół rozumiany jest jako biologiczne podłoże funkcjonowania człowieka, źródło jego energii i dynamiki działania. Pojęcie temperamentu stosuje się do psychicznych właściwości jednostki (tj. tempo, styl reagowania, zachowanie, procesy emocjonalne), które związane są z anatomicznymi i biochemicznymi cechami ośrodkowego układu nerwowego. Temperament nie odnosi się do oddziaływań socjalizacyjnych, lecz do podstawowej biologicznej predyspozycji jednostki do przejawiania określonych zachowań.

Natomiast pojęcie charakteru odwołuje się do cech nabywanych w trakcie wychowania i wskazuje na pewien stopień konformizmu jednostki wobec obowiązujących standardów społecznych. Charakter obejmuje właściwe dla danego człowieka cechy, reprezentujące nastawienie jednostki wobec wartości i obyczajów społecznych, ukształtowane pod wpływem środowiska i własnej aktywności i przejawiające się w jego postępowaniu, stosunku do ludzi, zadań, rzeczy i samego siebie. W psychopatologii termin charakter odnoszony jest na ogół do cech związanych z zachowaniem.

Wśród szeregu teorii i koncepcji osobowości można wyróżnić skrajne podejścia. Pierwsze podejście obejmuje koncepcje statyczne, które koncentrują się na opisie struktury osobowości w kategoriach cech lub właściwości. Drugie z nich, reprezentują koncepcje dynamiczne, przypisujące osobowości aktywną, nadrzędną rolę w realizowaniu zachowań kompromisowych między siłami wewnętrznymi, a naciskami zewnętrznymi (środowiskowymi).

W obszarze różnych nauk, takich jak psychologia, medycyna, a także prawo, socjologa, filozofia, podejmowane są wysiłki zdefiniowania pojęcia osobowości. Koncepcje i teorie osobowości stanowią jednak zawsze konstrukt teoretyczny, pojęciowy odnoszący się do właściwości jednostki. Należą do systemu wiedzy o człowieku a jednocześnie są narzędziem logicznego uporządkowania faktów empirycznych, stwierdzanych przez klinicystów lub na podstawie eksperymentów. Stworzono wiele koncepcji, modeli i teorii osobowości. Różnią się one między sobą poglądami, co do genezy, mechanizmów powstawania, kryteriów diagnostycznych, klasyfikacyjnych, manifestacji zaburzeń. Wśród podstawowych kierunków i założeń teoretycznych psychologii i medycyny, w obrębie których definiuje się pojęcie osobowości i zaburzeń osobowości wyodrębnia się:

Teorie typologiczne (konstytucjonalne) (np. Galen, Teofast, Hipokrates, Ernst Kretschmer, Iwan Pawłow, Wiliam Sheldon, Brzezicki, Robert Cloninger);
Teorie psychodynamiczne (Zygmunt Freud, Otto Rank, W. Reich, Sandor Ferenczi, Erich Fromm, Harry Stack Sullivan, Karen Horney, Karl Gustaw Jung, Alfred Adler, Melanie Klein, Heinz Kohut, Otto Kernberg, D. Stern, Anna Freud, Margaret Mahler, Donald W. Winnicot, Eric Erikson);
Teorie behawioralne (Iwan Pawłow, Edward L. Thorndike, John Dollard, Neal Miller, B. F. Skinner, G.Guthrie, Gordon Allport, Joseph Wolpe, J. Watson, H. J. Eysenck, A. Meyer, Albert Bandura, D. Meichenbaum);
Teorie poznawcze (A.T. Beck, Leon Festinger, A. Ellis, R.S. Lazarus, M.E.P. Seligman, S.H. Taylor, J.B. Rotter);
Teorie humanistyczno- egzystencjalne (fenomenologiczne) (np. Rollo May, Victor Frankl, Carl Rogers, Frederick Perls, Gordon Allport, Murray, Abraham Maslow, Kazimierz Dąbrowski);
Teorie systemowo-interakcyjne (np. Milton Erickson, Ludwig Binswanger, S. Minutchin, Jacob Moreno);
Teorie cech (teorie deskryptywne i dyferencjalne) (np. Joy Poul Guiford, Hans Eysenck, Raymond Cattell, P. T. Costa, Robert McCrae).

Różnorodność ujęć pojęcia osobowości, przedstawianych w wielu koncepcjach i teoriach osobowości, nie pozwala na jednoznaczną odpowiedź dotyczącą jej charakterystyki i sposobu funkcjonowania w normie i patologii. Poszczególne koncepcje opisują osobowość w znacząco odmiennych kategoriach.

Konstytucjonalne teorie osobowości dominowały począwszy od starożytności do około połowy ubiegłego wieku. Do najbardziej znanych należą teorie: Galena, Teofasa, Hipokratesa, E. Kretschmera, I. Pawłowa, W. Sheldona, Brzezickiego, R. Cloningera. Jednym z pierwszych systemów służących wyjaśnieniu różnic indywidualnych była teoria humoralna, stworzona przez filozofów greckich. W IV w. p.n.e. Hipokrates wskazał na istnienie czterech podstawowych typów temperamentu: cholerycznego, melancholicznego, sangwinicznego, flegmatycznego. Według jego poglądów, wszelkie choroby, w tym problemy psychiczne wynikają z nadmiaru lub braku równowagi w zakresie czterech cielesnych humorów (żółtej żółci, czarnej żółci, krwi i flegmy), które w filozofii Empedoklesa odpowiadają czterem żywiołom naturalnym (ogień, powietrze, woda, ziemia). Galen powiązał typy temperamentu wyróżnione przez Hipokratesa z określonymi cechami osobowości. Natomiast Kretschmer (1926) stworzył system klasyfikacyjny odnoszący się do trzech podstawowych typów budowy ciała: szczupłej, muskularnej i otyłej, z których każdy był związany z pewnymi cechami prawidłowej i zaburzonej osobowości oraz predyspozycją do określonych chorób psychicznych. Konstytucjonalne teorie temperamentu zakładały powiązanie cech fizycznych (konstytucjonalnych) ze sposobem przeżywania i zachowania człowieka oraz wskazywały na zależność między specyfiką budowy ciała człowieka a cechami jego osobowości i skłonnością do chorób psychicznych. Jako podstawowe kryterium uwarunkowania zaburzeń osobowości wskazywano na podłoże biologiczne (dziedziczne lub wrodzone). Koncepcje budowy ciała mają już charakter historyczny i nie mają większego wpływu na współczesne teorie osobowości. Zamiast analizą ogólnej organizacji budowy ciała zaczęto zajmować się rolą pojedynczych struktur anatomicznych. R. Cloninger stworzył współczesny model neurobiologiczny. Model osobowości R. Cloningera odwołuje się do współzależności między trzema rodzajami genetyczno - neurobiologicznych predyspozycji do przejawiania pewnych cech, związanych z układem neuroprzekaźników: układem dopaminergicznym, serotonergicznym oraz noradrenergicznym. Każdy z tych układów predestynuje jednostkę do przejawiania odmiennych tendencji w zachowaniu.

Rozbudowane i zwarte teorie dotyczące struktury i mechanizmów rozwoju osobowości pojawiły się dopiero u przedstawicieli kierunku dynamicznego. Wkład psychoanalizy zarysował się szczególnie w psychologii osobowości. Problematyka zaburzeń osobowości (zaburzeń charakteru) była i pozostaje nadal centralnym zainteresowaniem psychoanalizy. Podejście dynamiczne reprezentowane jest przez następujące podstawowe nurty teoretyczne: psychoanalizę klasyczną (Freud), psychologię ego (M. Erikson, Anna Freud, Heine Hartman) i współczesną psychoanalizę, zwaną teorią relacji z obiektem (H. Kohut, M. Klein, O. Kernberg, M. Mahler, D. W. Winnicott, L. Spitz) oraz psychoanalizę kulturową (Erich Fromm, H. S. Sullivan, K. Horney).

Stworzone przez Freuda na gruncie psychoanalizy, modele psychiki: dynamiczny, ekonomiczny, topograficzny, strukturalny, genetyczny, zwany rozwojowym, są najczęściej prezentowane przy omawianiu koncepcji rozwoju osobowości człowieka i form jego patologii. Psychoanaliza nawiązuje do filozofii naturalizmu i zakłada, że życie psychiczne jest pochodną wrodzonych i dziedzicznych tendencji do zachowania. Postępowaniem człowieka kierują wrodzone popędy, a motywacją są wrodzone dynamizmy. Psychoanaliza klasyczna wyodrębnia w osobowości różne mechanizmy o charakterze sił psychodynamicznych (tj. popędy, potrzeby, impulsy, libido, mechanizmy obronne), które są istotne w kształtowaniu obrazu osobowości w normie i patologii. Zygmunt Freud jest twórcą modelu topograficznego przeżyć psychicznych człowieka. Według opisanych przez niego założeń tzw. modelu topograficznego (I teoria topograficzna), umysł człowieka ma organizację, czy też budowę wykraczającą poza jego świadomość i daje się opisać w kategoriach różnych poziomów lub oddzielnych przedziałów: nieświadomości, przedświadomości oraz świadomości. Świadomość jest stanem, w którym jednostka zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych, tj. własne procesy myślowe oraz zjawisk zachodzących w środowisku zewnętrznym i jest w stanie reagować na nie (somatycznie i/lub autonomicznie). Przedświadomość pełni rolę granicznej sfery psychiki między świadomością a nieświadomością. Obejmuje treści (myśli, wyobrażenia, fantazje) niebędące aktualnie w polu świadomości (stłumione - w przeciwieństwie do treści wypartych, należących do sfery nieświadomości), lecz które mogą być łatwo aktywizowane i powrócić do świadomości. Nieświadomość jest sferą życia psychicznego skupiającą wyobrażenia, które nie są akceptowane przez świadomość i nie mogą zostać uświadomione. Zachowują duży ładunek energetyczny, dzięki czemu stale próbują dostać się do świadomości. Efektem tych dążeń są np. akty psychiczne w postaci marzeń sennych, objawów nerwicowych, przejęzyczeń, czynności pomyłkowych. W polskich tłumaczeniach Z. Freuda może występować pojęcie podświadomości (wprowadzone przez Dessoira), które czasami zastępuje pojęcie nieświadomości. W 1923 roku zostało wydane ważne dzieło Zygmunt Freuda „Ego i id”, w którym autor przedstawił założenia tzw. II teorii topograficznej. Wyodrębnił on trzy instancje psychiczne: id, ego i superego i opisał zasady strukturalnego modelu organizacji umysłu, który stał się podstawą strukturalnej teorii osobowości. Id jest sferą nieświadomą i biologiczną, zawiera dziedziczne i wrodzone wyposażenie psychiczne z popędami, potrzebami, impulsami włącznie. Działa na zasadzie impulsów i natychmiastowej gratyfikacji, zaspokojenia potrzeb. Pozostaje w ścisłym związku z potrzebami fizjologicznymi, z których czerpie energię. Działa zgodnie z zasadą redukcji napięcia, która nosi nazwę zasady przyjemności. Redukcja napięcia następuje za pomocą czynności odruchowych (natychmiastowa redukcja napięcia) i procesu pierwotnego (redukuje złożone reakcje psychiczne). Strukturą, która pośredniczy między Id a światem zewnętrznym jest Ego. Jest to sfera świadoma, intelektualna człowieka i podporządkowana jest zasadzie rzeczywistości. Działa za pośrednictwem procesu wtórnego, sprawując kontrolę nad funkcjami poznawczymi i intelektualnymi. Struktura ta wytwarza się, ponieważ zaspokojenie potrzeb wymaga działań w świecie rzeczywistym (obiektywnym). Decyduje o przystąpieniu do działania oraz o tym, które popędy i w jaki sposób zostaną zaspokojone. Jest podstrukturą nadrzędną i kontrolną, której zasadniczą rolą jest godzenie wymagań organizmu z warunkami środowiskowymi, czyli rozwiązywanie stałego konfliktu między id i superego. Ego rządzi się zasadą realności. Superego powstaje w procesie socjalizacji, w wyniku dezaprobaty (karania) lub aprobaty (nagradzania) przez otoczenie (środowisko kulturowe) potrzeb, pragnień, zachowań człowieka w okresie dzieciństwa. Stanowi wewnętrzną reprezentację wartości moralnych i ideałów uznawanych przez daną społeczność, które przekazywane są w procesie socjalizacji. Przyswojenie norm społecznych (np. nakazy, zakazy, normy moralne, wartości, ideały) i ich uwewnętrznienie (proces internalizacji i introjekcji) jest sposobem unikania kary i uzyskiwania nagrody. Superego składa się z dwóch elementów: sumienia i ja-idealnego. Sumienie ma zdolność karania za pomocą poczucia winy, ja- idealne nagradza powodując poczucie dumy. Samokontrola zajmuje miejsce kontroli sprawowanej przez rodziców. Superego jest sferą nieświadomą, moralną, dążącą do doskonałości, a jej główną funkcją jest hamowanie impulsów id, wpływanie na ego, aby realistyczne cele zastąpiło moralnymi. Współczesne koncepcje psychoanalityczne relacji z obiektem, czy też psychologia ego, przyczyniły się do wszechstronnego rozumienia uwarunkowań zachowania człowieka i powstawania zaburzeń rozwoju osobowości. Z. Freud zwrócił uwagę na znaczenie okresu wczesnego dzieciństwa dla tworzenia się poszczególnych struktur i sfer osobowości człowieka. Twierdził, iż osobowość rozwija się w sposób ciągły przez całe życie człowieka, jednak zasadniczy okres kształtowania osobowości przypada na początkowe lata jego życia człowieka. Według Z. Freuda osobowość rozwija się w pięciu kolejnych fazach rozwoju psychoseksualnego. Wyróżnił on trzy pregenitalne stadia (oralne, analne, falliczne), okres latencji i stadium genitalne. W toku normalnego dojrzewania każda faza rozwoju psychoseksualnego w sposób naturalny ustępuje miejsca kolejnej fazie, stawiając tym samym jednostkę przed sekwencją wyzwań związanych z dojrzewaniem. Rozwój osobowości dokonuje się w kontekście społecznym, w wyniku deseksualizacji libido, tj. przekształcenia energii psychicznej związanej pierwotnie z popędem seksualnym w społecznie akceptowane czynności i zachowania. Zaburzenia osobowości powstają w momencie zahamowania lub zakłócenia rozwoju psychoseksualnym. Typ zaburzeń osobowości (zaburzenia charakteru) zależy od tego, w którym stadium rozwoju psychoseksualnego nastąpiła fiksacja libido, której. Rozwiązanie konfliktu poszczególnych faz rozwojowych, które są związane z nadmierną gratyfikacją bądź frustracją popędów lub potrzeb może być przyczyną fiksacji libido. W życiu dorosłym przejawia się to powrotem w sytuacjach trudnych do faz rozwoju wczesnodziecięcego, w którym miała miejsce fiksacja. Freudyści, wśród przyczyn charakteru nerwicowego (psychopatia, osobowość antysocjalna, socjopatyczna), wskazują na niemożność likwidacji pierwotnego narcyzmu w wyniku niewłaściwego obiektu kateksji lub nierozwiązania nieświadomych kontaktów seksualnych w poszczególnych fazach rozwoju psychoseksualnego (w fazie oralnej: wyobrażeń agresywno-destrukcyjnych, w fazie analnej: sadomasochistycznych fantazji, w fazie fallicznej: lęku przed kastracją i kompleksu Edypa). Freud i jego uczniowie (Ernest Jones, Sandor Ferenczi, Karl Abraham i Wilhelm Reich) opisali cechy zachowania i przeżywania charakterystyczne dla poszczególnych typów zaburzonego charakteru (osobowości). W oparciu o założenia psychoanalizy, koncepcja natury ludzkiej jest biologiczna, wyjaśnienie patomechanizmu jest psychologiczne a uzasadnienie społeczne. Współczesne modyfikacje poglądów w psychoanalizie dotyczą odejścia od dominacji popędów, większej koncentracji na funkcjach ego i zmianie w sposobie rozumienia ego lub self w rozwoju osobowości, dominacji orientacji interpersonalnej rozwoju związków z obiektem, separacji i indywiduacji. Poglądy współczesnej psychoanalizy wyznaczone są przez założenia teorii relacji z obiektem. W podejściu tym wyodrębnia się szkołę angielską (M. Klein, D. W. Winnicott) i amerykańską (M. Mahler, O. Kernberg, H. Kohut, D. Stern). Podstawowym założeniem tej teorii jest twierdzenie, iż pierwotną i wrodzoną tendencją libido jest poszukiwanie obiektu, określanego jako wewnętrzna psychiczna reprezentacja drugiej osoby. Relacja z obiektem wyznaczona jest przez wczesnodziecięce związki z matką lub opiekunami, które zostają przekształcane w toku rozwoju w złożone struktury intrapsychiczne i decydują o powstawaniu prawidłowej lub patologicznej osobowości. M. Klein przedstawiła koncepcję zawiści pojawiającej się w relacji z matką w reakcji na wczesnodziecięce frustracje. Z zawiści rozwija się agresywność i sfera negatywnej emocjonalności. Koncepcja ta zastąpiła zaproponowany wcześniej przez Freuda popęd śmierci i doprowadziła do poglądu, że psychika człowieka obejmuje jednocześnie pozytywne oraz negatywne aspekty poznawcze i emocjonalne kierowane do tego samego obiektu. Cechy negatywne pozostają w większym stopniu nieświadome niż cechy pozytywne, ponieważ stanowią zagrożenie dla relacji z obiektem. Patologiczne wzorce funkcjonowania psychicznego widoczne w zaburzeniach osobowości przejawiają się jako formy obronne chroniące przed negatywnymi emocjami wynikającymi z nieustającej frustracji wywodzącej się z utrzymywania się w wieku dorosłym nieprzetworzonych wczesnodziecięcych potrzeb psychicznych (kateksji). D. W. Winnicott rozróżniał pojęcia „prawdziwe self”, które oznacza wrodzony potencjał, zdolność do spontanicznej ekspresji) oraz „fałszywe self”, które jest narzucone i stanowi reakcję na wymagania otoczenia i jest konsekwencją relacji z opiekunem. Margaret Mahler stworzyła całościową koncepcję rozwoju człowieka i zaburzeń osobowości zwaną teorią separacji i indywiduacji. Według niej proces rozwoju psychicznego trwa przez całe życie człowieka i odbywa się poprzez kolejne fazy separacji i indywiduacji. Proces indywiduacji (rozwój intrapsychicznych procesów poznawczych i autonomii) dokonuje się w kolejnych stadiach separacji w relacji z obiektem. Wskazała ona na konsekwencje nierozwiązania zadań w tym procesie. Otto Kernberg, wybitny analityk odwołujący się do relacji z obiektem w rozważaniach nad zaburzeniami osobowości, odnosił się do trzech poziomów organizacji strukturalnej zaburzonej osobowości: psychotycznej, pogranicza i neurotycznej. Stworzył m.in. spójną koncepcję zaburzeń osobowości pod postacią zaburzeń z pogranicza (bordeline). Kohut jest autorem koncepcji zaburzeń narcystycznych i reprezentuje psychologię self. Neopsychoanaliza, zwana psychoanalizą kulturową (E. Fromm, H. S. Sullivan, K. Horney) zakwestionowała częściowo podstawowe założenia, co do naturalizmu i treści popędów oraz pierwotnych doświadczeń człowieka, podkreślając społeczne uwarunkowania rozwoju człowieka. Psychoanaliza wprowadziła psychologię do myślenia medycznego.

Zarówno teorie behawioralne, jak i teorie poznawcze, opisują zachowanie człowieka jako wynik procesów uczenia się. W podejściu behawioralnym wyróżnia się koncepcje behawiorystyczne oparte na prawach warunkowania klasycznego lub instrumentalnego (I. Pawłow, E. L. Thorndike, J. Dollard, N. Miller, B. Skinner, G. Guthrie, J. Wolpe, J. Watson, H. J. Eysenck) oraz koncepcje neobehawioralne i społecznego uczenia się oparte na teoriach modelowania (A. Bandura) i modyfikacji behawioralnej (Meichenbaum). Ortodoksyjni behawioryści uważają, iż wszelkie zachowanie człowieka jest efektem procesu uczenia się i odbywa się poprzez warunkowanie klasyczne lub instrumentalne. Pojęcie warunkowania klasycznego zostało sformułowane przez Iwana Pawłowa, który twierdził, iż w wyniku powstania skojarzeń bodźców bezwarunkowych z warunkowymi dochodzi do wytworzenia się nawyków reagowania i nawyków zachowania się. Nawyki powstają dzięki zjawisku generalizacji- uwarunkowana reakcja występuje nie tylko wtedy, kiedy pojawi się bodziec warunkujący, ale także, kiedy występuje bodziec podobny do niego. E. L. Thorndike rozpoczął badania eksperymentalne nad mechanizmem warunkowania sprawczego (instrumentalnego) i w efekcie sformułował tzw. prawo efektu, w którym zwraca uwagę na wzmocnienia pozytywne i negatywne w procesie uczenia się. W danej sytuacji bodźcowej pozytywne konsekwencje reakcji sprzyjają powtarzaniu się reakcji. Istotną rolę w tworzeniu się tendencji do powtarzania reakcji pożądanej odgrywają wzmocnienia pozytywne i negatywne, czyli zdarzenia, których wystąpienie lub brak zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się pożądanych reakcji. Podobnym mechanizmem wygasza się reakcje niepożądane. Wszelkie formy patologii w obrębie zachowania, reakcji emocjonalnych lub nastawień można tłumaczyć zgodnie z prawami uczenia się i warunkowania. Mogą być one wynikiem braku pożądanych, przystosowawczych nawyków i czynności lub/i wytworzeniem się wadliwych reakcji i nawyków, systemów przekonań (tj. fobie, natrętne reakcje). A. Bandura opisał prawa uczenia się oparte na naśladownictwie i modelowaniu. Wskazywał, iż zachowania wytworzone drogą obserwacji i modelowania mogą mieć charakter przystosowawczy lub wymiar patologiczny i być szkodliwe społecznie (np. zachowania agresywne, uzależniające, przestępcze, manipulacyjne).

Poznawcze teorie osobowości, opisując zachowanie człowieka w normie i patologii, również odnoszą się do procesów uczenia się, jednak zwracają uwagę na procesy intrapsychiczne. Jednym z podstawowych twierdzeń teorii poznawczych jest założenie, że człowiek jest istotą racjonalną a efektem uczenia się jest powstawanie określonych struktur psychicznych, które wpływają na zachowanie. Do najważniejszych struktur psychicznych regulujących zachowanie należą struktury poznawcze, a wśród nich: schematy poznawcze, wiedza o sobie, o otoczeniu, uwarunkowania osobiste, oczekiwania, przekonania, postawy. Schematy poznawcze służą formułowaniu celów osobistych oraz organizowaniu i przetwarzaniu odbieranych informacji, umożliwiając w ten sposób realizację celów. Do najważniejszych funkcji osobowości należy konstruowanie poznawcze (nadawanie znaczeń doświadczeniu), dokonywanie oceny zdarzeń, programowanie działania i sterowanie jego przebiegiem. Przyczyną nieprawidłowych zachowań są najczęściej deficyty i defekty treściowe lub formalne w obrębie poszczególnych struktur poznawczych (nieadekwatne przekonania o sobie i świecie, nieadekwatna samoocena, nierealistyczne oczekiwania), uniemożliwiające skuteczną realizację celów. Struktury poznawcze są sztywne, zamknięte, o małym stopniu zróżnicowania, zawierają treści o bezradności, braku sprawstwa, kompetencji, wadliwy styl wyjaśniania zdarzeń i braku samokontroli. Każde zaburzenie osobowości charakteryzuje się własnym stylem przetwarzania poznawczego. Zarówno koncepcje behawioralne i poznawcze nie przedstawiły zwartych koncepcji zaburzeń osobowości, wskazując raczej na uwarunkowania kształtowania się prawidłowych i patologicznych wzorców funkcjonowania człowieka.

Orientacja fenomenologiczno-humanistyczna, podobnie jak powyższe opisane nurty, ma charakter głównie postulatywny. Obejmuje ona kilka całościowych i rozbudowanych koncepcji osobowości człowieka, które nawiązują do fenomenologii, filozofii egzystencjalnej i personalizmu: koncepcje egzystencjalne i logoterapię (V. Frankl), terapię gestalt (F. Perls) oraz psychologię humanistyczną (A. Maslow, C. Rogers, Laing). Na przykład Frankl istotę rozwoju opiera na pojęciu samoświadomości, potrzebie sensu życia i frustracji w zaspokojeniu tej potrzeby. Opisał zjawisko frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej, powstającej w sytuacji niemożności odkrycia, realizacji lub utraty poczucia sensu istnienia. Maslow jako przyczynę patologii rozwoju osobowości człowieka wskazywał brak możliwości zaspokojenia potrzeb psychicznych człowieka i poczucie braku wzrostu, czyli samorealizacji. W teorii osobowości C. Rogersa nie wyodrębniono typów zaburzeń osobowości, ale patologiczne formy jej obrony (np. niedopuszczanie do świadomości lub zniekształcenia w świadomości) oraz poziomy zafałszowania osobowości i dezintegracji Ja. C. Rogers wskazywał, jako przyczynę kształtowania się patologicznych struktur osobowości, konflikt między naturalnymi tendencjami do samorealizacji a negatywną oceną tych tendencji ze strony otoczenia (np. brak bezwarunkowej akceptacji).

W ostatnich latach dużą popularność zdobyły koncepcje psychopatologii odwołujące się do teorii systemów, obejmujące głównie poznawcze modele osobowości. W ramach psychologii systemowej, opartej na gruncie orientacji psychologicznej, nawiązującej do ogólnej teorii systemów Ludwiga von Bertalanffyego, powstały liczne teorie systemowe. Kontekst systemowy pozwala analizować zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia osobowości, z punktu widzenia znaczenia objawów dla jednostki i konsekwencji dla całego systemu (np. rodziny). Podobnie, jak w ogólnej teorii systemów, system psychologiczny charakteryzuje ekwifinalność i ekwipotencjalność. System definiowany jest poprzez granice wewnętrzne (podsystemy) i zewnętrzne (z otoczeniem) oraz równowagę między tendencją do zmiany i tendencją do zachowania stałości. Osobowość według koncepcji systemowych to efekt zdolności układu nerwowego do tworzenia złożonych, dynamicznych schematów funkcjonalnych w warunkach relacji z otoczeniem fizycznym i społecznym. Schematy te ze swej natury są dynamiczne, podlegają rozwojowi i procesowi organizacji. W ten sposób powstają schematy coraz bardziej ogólne, a poprzez uogólnianie schematów dynamicznych w końcu kształtuje się osobowość. Osobowość jako centralny system regulacji i integracji zachowania człowieka, działa jako całość, uwzględniając zmieniające się warunki otoczenia, steruje zachowaniem się (R. Reykowski i Kochańska, 1980). Wraz z utworzeniem się podstawowych struktur osobowości człowiek osiąga zdolność integracji informacji napływających z zewnątrz i z wewnątrz, integrowania wielu kierunków działań w jeden zasadniczy nurt, integracji różnych sposobów ustosunkowania się (postaw) wobec otoczenia, dzięki czemu zachowanie nabiera cech stałości i powtarzalności. Zachowania się zależy również od innych czynników, takich jak: sytuacja zewnętrzna, aktualnie przeżywane emocje, doraźny stan psychofizyczny (stan zdrowia, zmęczenie itp.). Zahamowanie rozwoju systemu, bez względu na przyczyny - np. właściwości konstytucjonalne i/lub nieprawidłowości procesu socjalizacji prowadzi do utraty, zmniejszenia lub zaburzenia jego zdolności sterowania z powodu niemożności utrzymania stanu równowagi funkcjonalnej. Traktując osobowość jako centralny system integracji i regulacji zachowania się człowieka i jego relacji ze światem zewnętrznym można, więc twierdzić, że wszelkie względnie trwałe zakłócenia w prawidłowym funkcjonowaniu mechanizmów regulacyjno-integracyjnych są skutkiem zahamowania rozwoju systemu. Charakterystyczne przejawy niedorozwoju (niedojrzałości) systemu regulacji będą składały się na zaburzenia osobowości.

W praktyce psychiatrycznej zdecydowanie przeważa opisowe (objawowe) ujęcie zaburzeń osobowości, w kategoriach cech psychofizycznych, z pominięciem problemów rozwoju sił psychodynamicznych i patomechanizmu zaburzeń. Teorie cech osobowości charakteryzują się opisem funkcjonowania człowieka z punktu widzenia względnie stałych właściwości (dyspozycji) psychofizycznych- zwanych cechami osobowości, które stanowią opis zachowań i jednocześnie ich determinantę. Teorie cech zakładają, iż struktura psychiczna człowieka jest możliwa do opisania i nazwania na podstawie obserwowanego zachowania a dokonuje się tego, w celu wyjaśnienia regularności lub spójności pewnych działań podejmowanych przez człowieka. Osobowość jest, zatem określonym układem lub strukturą cech. Teorie czynnikowe osobowości (teorie cech indywidualnych), należą do empirycznych teorii osobowości, tzn. teorii cech bazujących na analizie czynnikowej. Na przykład teoria osobowości R. Catella rozpatruje osobowość posługując się metodami statystycznymi do ustalenia dużej liczby konstruktów, które powiązane są operacyjnie z uzyskanymi danymi. System konstruktów teoretycznych R. Catella, należący do najbardziej złożonych teorii psychologicznych zakłada, iż osobowość to złożona i zróżnicowana struktura cech, obejmująca wszystkie rodzaje czynników, które mogą wpływać na reakcje człowieka w danym momencie i pozwalają przewidywać zachowanie danej osoby w określonej sytuacji. Hans Eysenck, jeden z twórców systemu teorii behawioralnej, badacz i teoretyk osobowości, prowadził badania nad strukturą osobowości metodą analizy czynnikowej. Posługując się metodami eksperymentalnymi wyodrębnił podstawowe wymiary osobowości: neurotyczność i dychotomię introwersji - ekstrawersji, a następnie dołączył psychotyczność. Najbardziej znanym współcześnie czynnikowym modelem osobowości jest model pięcioczynnikowy (według P. T. Costa i R. McCrae, 1989). Model ten również stworzono na podstawie analiz statystycznych. Zakłada on, iż osobowość składa się z pięciu szerokich wymiarów nadrzędnych tj.: Neurotyzm, Ekstrawersja, Otwartość na doświadczenia, Ugodowość, Sumienność), a każdy wymiar opisuje się za pomocą szeregu cech niższego rzędu (sześć cech), co nadaje modelowi strukturę hierarchiczną. Cechy nadrzędne pozwalają na sformułowanie szerokich, ale za to niedokładnych predykcji dotyczących zachowania. Cechy niższego rzędu umożliwiają zaś formułowanie bardziej precyzyjnych, za to zawężonych predykcji. Uważa się, że NEO - FFI lub NEO - PI - R dobrze ujmują podstawowe ludzkie style emocjonalne, interpersonalne i motywacyjne. Wielu badaczy z kręgu „Wielkiej Piątki" twierdzi, że pewne rodzaje zaburzeń zachowania mogą stanowić przesadnie nasiloną formę normalnych cech osobowości (Costa, Widiger, 1994; Widiger, Yerheul, van den Brink, 1999). Różne rodzaje zaburzeń są kontinuum, na którym znajduje się również zdrowa osobowość; nie stanowią jakościowego odchylenia od normalności (Widiger, 1993), np. człowieka o osobowości kompulsywnej można uznać za kogoś, kto cechuje się ekstremalnie wysokimi wynikami w skalach Sumienności i Neurotyzmu. Osobowość aspołeczna cechować będzie osobę o skrajnie niskiej Sumienności i Ugodowości. Podczas gdy inne teorie osobowości dostarczają wyjaśnienia wielu rodzajów zaburzeń osobowości (np. psychoanalityczna koncepcja stadiów rozwoju psychoseksualnego i ich związku z zaburzeniami osobowości), to pięcioczynnikowy model osobowości nie dostarcza wyczerpujących poglądów w tym obszarze. Model ten nie proponuje żadnego stanowiska terapeutycznego. W przeciwieństwie do innych teorii, z których każda związana jest z jakimś modelem postępowania wobec osób z trudnościami psychologicznymi, nie odpowiada na pytanie, jak człowiek może się zmienić.

Najogólniej można powiedzieć, iż obecnie osobowość traktuje się jako wzorzec cech psychologicznych człowieka, wyrażający się w całym złożonym układzie jego funkcjonowania i podkreśla się zasadnicze funkcje osobowości, tj.: indywidualizującą, regulacyjną, przystosowawczą i transcendentną. Współczesna psychologia ujmuje osobowość jako organizację różnie ustrukturalizowanych i zhierarchizowanych układów, sieci, systemów warunkujących pełnione przez nią funkcje integracyjne i regulacyjne w relacji ze światem zewnętrznym. Złożoność uwarunkowań teoretycznych i metodologicznych teorii osobowości, a także względy pragmatyczne spowodowały, iż w praktyce większość psychiatrów posługuje się pojęciami z zakresu różnych orientacji teoretycznych i uproszczonymi modelami rozwoju osobowości, a w kwestii etiopatogenezy zajmuje stanowisko eklektyczne.

Rodzaje zaburzeń osobowości

Osobowość, według klasyfikacji ICD-10, to zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania, zachowania, charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Natomiast zaburzenia osobowości to: zespół głęboko zakorzenionych i trwałych wzorców zachowania, przejawiających się jako sztywne reakcje na sytuacje społeczne i osobiste doświadczenia. Prezentują one skrajne lub głębokie odchylenia od przeciętnego w danej kulturze sposobu postrzegania, myślenia, odczuwania, oraz w szczególności odnoszenia się do innych ludzi. Trwałe, usztywnione wzorce zachowania dotykają wiele dziedzin funkcjonowania psychicznego. Są one często, lecz nie zawsze związane z odczuwaniem cierpienia psychicznego i problemami w zakresie funkcjonowania społecznego. Zaburzenia osobowości odróżniają się od zmian osobowości przebiegiem i okresem pojawienia się. Rozpoczynają się w dzieciństwie lub wieku dojrzewania i utrzymują się w okresie dorosłości.

Według ICD-10, kategoria klasyfikacyjna- „Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych” (F.60.- F.69.), obejmuje przede wszystkim: „Specyficzne zaburzenia osobowości” (F.60.) [tab.1] oraz „Mieszane zaburzenia osobowości” (F.61.). Tradycyjnie wyróżnia się szereg swoistych zaburzeń osobowości, u których typowe zestawy cech (objawów) charakteryzują każde z nich i służą jako odniesienie w opisie psychopatologii pacjentów. (tabela 1)

Tab.1. Swoiste zaburzenia osobowości, według klasyfikacji DSM-IV (skupienie: A, B, C) i ICD-10.

*Zaburzenia osobowości* *według* *DSM-IV* Grupa		*Specyficzne zaburzenia osobowości* według ICD-10**
A	schizotypowa, schizoidalna, paranoiczna	paranoiczna, schizoidalna, dyssocjalna, chwiejna emocjonalnie (impulsywna, borderline), histrioniczna, anankastyczna (obsesyjno - kompulsyjna), lękliwa (unikająca), zależna
B	antysocjalna, borderline, narcystyczna, histrioniczna
C	obsesyjno - kompulsyjna, zależna, unikająca
inne	depresyjna, bierno - agresywna	ekscentryczna, niedojrzała, narcystyczna, bierno - agresywna, psychoneurotyczna,

Obecne klasyfikacje zaburzeń psychicznych stawiają na objawowe rozpoznawanie zaburzeń osobowości. Nastręcza to wiele trudności, ponieważ istota tych zaburzeń - dysfunkcjonalny wzorzec nieświadomych przekonań, reagowania emocjonalnego oraz zachowania jest trudny do opisania za pomocą objawów. Typowe, wydawałoby się cechy osobowości zaburzonej występują w niewielkim nasileniu u wielu osób. Na przykład kryterium osobowości chwiejnej emocjonalnie ICD-10 zawiera objaw - „nastrój niestabilny i kapryśny”. Cecha ta, w niewielkim nasileniu jest dosyć powszechna, podobnie jak wiele innych wymienionych w klasyfikacji. Ocena na ile ich nasilenie przekracza przeciętną jest trudna i wymaga doświadczenia klinicznego.

Opis objawowy zaburzeń osobowości można traktować jako próbę uproszczonego ujęcia klasyfikacyjnego. W praktyce rzadko spotyka się zaburzenia dokładnie zgodne ze wzorcem kryterialnym. Realne zaburzenia osobowości mają najczęściej charakter mieszany. Ponadto kryteria objawowe nakładają się na siebie. Na przykład cecha osobowości paranoicznej według klasyfikacji ICD - 10 „nadmierna wrażliwość na niepowodzenia i odrzucenie” występuje także w osobowości chwiejnej emocjonalnie, histrionicznej, narcystycznej, oraz unikającej. Podobieństwo niektórych zaburzeń osobowości skłaniało do łączenia ich w grupy o podobnym charakterze. Takie podejście zastosowali autorzy amerykańskiej klasyfikacji DSM - IV. Dzieli ona zaburzenia osobowości na 3 grupy. Do grupy A zalicza się osobowość paranoiczną, schizoidalną i schizotypową. Charakteryzują się one dziwacznością, ekscentrycznością, skłonnością do myślenia psychotycznego. Pod wpływem stresu rozwijają się u takich osób zaburzenia psychotyczne z dezorganizacją procesów poznawczych. Wśród mechanizmów obronnych przeważają: projekcja, projekcyjna identyfikacja, rozszczepienie oraz schizoidalne fantazjowanie. Do grupy B zalicza się osobowość: borderline, narcystyczną, histrioniczną, oraz antyspołeczną (dyssocjalną). Charakteryzują się one dramatycznym, zmiennym przeżywaniem i zachowaniem, oraz nadmierną emocjonalnością. Pod wpływem stresu rozwijają się u takich osób stany depresyjne i lękowe, często pod postacią somatyczną. Wśród mechanizmów obronnych przeważają: dysocjacja, zaprzeczanie, rozszczepienie, odreagowanie zachowaniem (acting-out), idealizacja, projekcja i projekcyjna identyfikacja. Do grupy C zalicza się osobowość: unikającą, zależną i obsesyjno - kompulsyjną. Charakteryzują się one lękowym unikaniem, bojaźliwością, zahamowaniem interpersonalnym. Pod wpływem stresu rozwijają się u takich osób zaburzenia pod postacią somatyczną, oraz mieszane stany lękowo - depresyjne. Wśród mechanizmów obronnych przeważają: izolacja afektu, bierna agresja, hipochondryzacja, somatyzacja, reakcja upozorowana, projekcja niepsychotyczna oraz wyparcie.

Jak wspomniano wcześniej, O. Kernberg dokonał podziału zaburzeń osobowości biorąc pod uwagę stopień dojrzałości organizacji psychicznej. Wyróżnił 3 grupy: osobowości psychotyczne, z pogranicza oraz osobowości neurotyczne. Pierwsze z nich występują u osób z przewlekłymi zaburzeniami psychotycznymi. Osobowości z pogranicza charakteryzują się stosowaniem pierwotnych mechanizmów obronnych, szczególnie rozszczepienia, dysocjacji, projekcji i identyfikacji. Granice z pierwotnym obiektem wewnętrznym są zatarte, a reprezentacje obiektów zewnętrznych rozszczepione. Relacje z osobami bliskimi są w małym stopniu realne, przeważają pragnienia symbiotycznej jednomyślności i współodczuwania. Realne związki są nietrwałe i niesatysfakcjonujące. Poczucie tożsamości i obraz samego siebie są zmienne. Wewnątrzpsychiczne konflikty przeżywane są z poczuciem krzywdy i odrzucenia. Funkcjonowanie społeczne jest ograniczone lub złe, częste jest uzależnienie od substancji psychoaktywnych. W sytuacjach stresowych pojawiają się głębokie stany depresyjne, lub krótkotrwałe epizody psychotyczne. Do osobowości z pogranicza o niższej organizacji O. Kernberg zaliczył: osobowość schizotypową, antyspołeczną schizoidalną, borderline, paranoiczną, hipomaniakalną, oraz złośliwą postać narcyzmu. Do osobowości z pogranicza o wyższej organizacji zaliczył: osobowość narcystyczną, sadomasochistyczną, cyklotymiczną, histrioniczną, bierno - agresywną (negatywistyczną) oraz zależną. Do osobowości o organizacji neurotycznej zaliczył osobowości: obsesyjno - kompulsyjną, depresyjno - masochistyczną, oraz dysocjacyjną. Charakteryzują się one stosowaniem bardziej dojrzałych niż poprzednie mechanizmów obronnych, szczególnie reakcji upozorowanej, racjonalizacji, izolowania afektu. Stabilna, zależnościowa relacja z pierwotnym obiektem wewnętrznym, oraz całościowe (nierozszczepione) reprezentacje obiektów zewnętrznych, pozwalają na względnie trwałe związki z osobami bliskimi. Stabilne jest też poczucie tożsamości oraz obraz własnego siebie. Funkcjonowanie społeczne osób z osobowością neurotyczną jest dość dobre. Wenątrzpsychiczne konflikty przeżywane są w sposób egodystoniczny, często z poczuciem winy oraz przygnębieniem.

Szczególne znaczenie w rozwoju zaburzeń osobowości przypisuje się wczesnodziecięcej fazie separacji i indywiduacji, trwającej od 6 do 36 miesiąca życia. Zaburzenia z tego okresu mogą się uwidaczniać jako zaburzenia osobowości z grup A i B klasyfikacji DSM- IV, lub jako osobowości z pogranicza według O. Kernberga. Zaburzenia z późniejszego okresu (po 36 miesiącu życia) przyjmują formę zaburzeń osobowości z grupy C klasyfikacji DSM - IV, lub osobowości neurotycznych według O. Kernberga.

W klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono także „Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu” (F.62.) na określenie zaburzeń osobowości związanych z silnym traumatycznym przeżyciem, ekstremalną sytuacją, jednorazową lub długotrwałą (np. katastrofa naturalna, bycie ofiarą aktu terroru, śmierć bliskich, uwięzienie, pobyt w obozie koncentracyjnym, działania wojenne, przewlekła, ciężka choroba, prześladowanie etniczne), powodującym wystąpienie różnych trwałych zachowań o charakterze dysfunkcjonalnym lub dezadaptacyjnym. Nowością klasyfikacji ICD-10 w kategorii: „Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych” (F.60. - F.69.) jest włączenie do jednego rozdziału „Zaburzeń nawyków i popędów” (F.63.), które obejmują: patologiczny hazard, piromanię, kleptomanię, trichotilomanię, inne zaburzenia nawyków i popędów oraz zaburzenia nawyków i popędów nieokreślone. Zaburzenia te cechuje powtarzanie działań, przeżywanych jako przymus, bez racjonalnej motywacji, prowadzących do uzyskania przyjemności, szkodliwych dla pacjenta i innych osób. Zachowania te są związane z niekontrolowanym impulsem (niemożność powstrzymania się), wywołanym dążeniem do zwiększenia lub rozładowania napięcia. Działania popędowe są skierowane na obiekt, a napięcie może być zmniejszone w relacji z jakimś obiektem (osoba, rzecz). Występuje zakłócenie procesu rozwoju zaspokojenia popędu poprzez wybór nieadekwatnych obiektów i wytworzenie nieprawidłowych nawyków popędowych bez uwzględnienia realności społecznej (norm, ograniczeń, potrzeb innych).

W klasyfikacji ICD-10, w grupie „Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych” (F.60. - F.69.) umiejscowiono także kilka rodzajów zaburzeń powiązanych z osobowością. Należą do nich: zaburzenia seksualne, „kształtowanie objawów fizycznych przez przyczyny psychologiczne” (tzw. nerwica roszczeniowa), oraz „zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych” (tzw. zaburzenia pozorowane),

Niektóre zaburzenia osobowości łączone są z zaburzeniami psychicznymi i umieszczone zostały w innych kategoriach diagnostycznych klasyfikacji ICD-10. Na przykład w grupie „Zaburzeń typu schizofrenii” (F.21.) klasyfikuje się takie formy zaburzeń osobowości, w których ekscentryczne zachowanie, niedostosowany i ograniczony afekt, izolacja i zaburzenia myślenia (np. myślenie magiczne, nastawienia paranoidalne, natrętne ruminacje, często o treści dysmorfobicznej, seksualne, agresywnej) przypominają objawy schizofrenii, przy braku charakterystycznych cech psychozy. Określane są one jako „schizotypowe zaburzenia osobowości”. Pojęcie „osobowości cyklotymicznej” („afektywne zaburzenia osobowości”, tzw. „osobowość cykloidalna” oznacza skłonność do naprzemiennych stanów lekkiego podniecenia i wesołości oraz przygnębienia. Nasilenie i czas trwania objawów nie uprawniają do rozpoznania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, nawracających zaburzeń depresyjnych, epizodu maniakalnego lub depresyjnego. Zaburzenia te umieszczone są w grupie „Uporczywe zaburzenia nastroju i określa się je terminem „cyklotymia” (F.34.).

W ICD-10 wyodrębniono kategorię „Zaburzeń osobowości i zachowania spowodowanych chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu” (F.07.), która obejmuje: organiczne zaburzenia osobowości (F.07.0.), zespół po zapaleniu mózgu (F.07.1.), oraz zespół po wstrząśnieniu mózgu (F.07.2.).

Leczenie zaburzeń osobowości

Jedyną przyczynową metodą leczenia jest psychoterapia. W czasie trwania psychoterapii pojawia się możliwość uzupełnienia deficytowych elementów dojrzałego funkcjonowania psychicznego. Zaufanie i uspokojenie wynikające z relacji terapeutycznej pozwala na stopniową zmianę dysfunkcjonalnych schematów psychicznych i obron emocjonalnych. W przypadku neurotycznych zaburzeń osobowości skuteczna może być terapia odwołująca się do realności i rozsądku, oparta na świadomym przeżywaniu, jak np. terapia poznawcza, humanistyczna, czy interpersonalna. Zaburzenia osobowości o mniejszej organizacji wewnątrzpsychicznej wymagają terapii dotyczącej przede wszystkim nieświadomości, opartej na długotrwałej relacji terapeutycznej, jak np. terapia psychodynamiczna lub psychoanalityczna. Większość pacjentów w trakcie psychoterapii ufa terapeucie i kieruje do niego pozytywne emocje, co nie wyklucza ekspresji negatywnych emocji. Niektórzy jednak przeżywają terapeutę jako wrogiego i potencjalnie niebezpiecznego, co prowadzi to rezygnacji z terapii, lub uniemożliwia jej rozpoczęcie. Taka postawa, nazywana negatywnym przeniesieniem jest szczególnie częsta w przypadku osobowości paranoicznej, dyssocjalnej, schizoidalnej i bierno - agresywnej. Jeżeli nawiązanie relacji terapeutycznej nie jest możliwe, pozostają metody behawioralne, które pomimo swojej prostoty wymagają dużego wyczucia i zrozumienia przeżyć pacjentów. Personel medyczny i pracownicy opieki społecznej często przyjmują proponowany przez pacjenta schemat relacji. Może to przejawiać się poprzez odrzucenie, lub nieświadomą zgodę na manipulację. Na przykład osoba bierno - agresywna może zniechęcić do leczenia poprzez wzbudzenie złości i niechęci. Początkiem leczenia zaburzeń osobowości jest ich rozpoznanie. Wymaga ono odpowiedniej wiedzy i doświadczenia, dlatego stawiane jest przeważnie przez psychiatrów i psychologów klinicznych. Właściwe rozpoznanie umożliwia zaproponowanie pacjentowi leczenia psychologicznego dającego szansę na poprawę funkcjonowania społecznego, zmniejszenie cierpienia psychicznego oraz zmniejszenie konsekwencji społecznych dysfunkcjonalnego zachowania.

PIŚMIENNICTWO

Czabała Cz.: Podstawy psychologiczne współczesnej psychiatrii. [w]: Bilikiewicz A., Pużyński St, Robakowski J, Wiórka J. (red.): Psychiatria. Wyd. Medyczne Urban & Partner Wrocław 2002. Tom I, rozdz.2.12: 260-272.
Jakubik A.: Zaburzenia osobowości. w]: Bilikiewicz A., Pużyński St, Robakowski J, Wiórka J. (red.): Psychiatria. Wyd. Medyczne Urban & Partner Wrocław 2002. Tom II, rozdz. 9: 584-616.
Aleksandrowicz J, W: Psychopatologia zaburzeń nerwicowych i osobowości. Wyd. Uniw. Jagielońskiego 1998. Rozdz. V: 139-168.
Aleksandrowicz J, W: Zaburzenia nerwicowe. Wyd. Lek. PZWL Warszawa 1998.
ICD-10 Międzynarodowa klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa- 2000.
Millon T, Davis R: Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia Polskie Tow. Psychologiczne Warszawa 2005.
Oleś P: Psychologia Osobowości.
Sęk. H: Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Wyd. Nau. Scholar 2003. Rozdz. 6: 83-126.
Johnson S, M: Style Charakteru: Wyd. Zysk i S-ka.1998.
Tyszkowa M., Gierowska- Przetacznik M. :Wybrane teorie i koncepcje rozwoju psychicznego. [w]: Gierowska- Przetacznik M., Tyszkowa M. (red.): Psychologia rozwoju człowieka. 1996: 196-197.
Drat-Ruszczak K.: Teorie osobowości- podejście psychodynamiczne i humanistyczne. [w] Strelau J. (red.). Psychologia. Podręcznik akademicki. 2000: 607.
Rathus Spencer A.: Psychologia współczesna (red.) Wojcieszke B. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2004. Rozdz. 12. Osobowość: 479-519.
Pervin L. A., John O.P.: Osobowość. Teoria i badania. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 2001.