PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Zaburzenia osobowości

Osobowość człowieka nie jest strukturą stałą i niezmienną. Podlega ona

nieustannemu rozwojowi w ciągu życia i przemienia się niekiedy skokami pod

wpływem wstrząsających oddziaływań środowiska. Urazy psychiczne wpływają

na zmianę trybu życia, na kierunek dążeń, na sposób reagowania na wpływy

zewnętrzne, na poglądy. Szczególnie choroba psychiczna, nawet jeśli

dotyczy tylko pewnego wycinka czynności psychicznych, wywiera wpływ na

osobowość chorego, z czego wcale nie wynika, aby musiała ulec naruszeniu

struktura osobowości jako taka.

Stan maniakalny zmienia całość osobowości człowieka. Znajomi chorego

określają tę przemianę słowami: nie poznaję go, to nie ten sam człowiek.

Stał on się bowiem lekkomyślny, przesadnie czynny, zaczepny,

pretensjonalny, w pracy powierzchowny i niesumienny - to nie ten sam

człowiek. Tak samo zmienia się osobowość pod wpływem urojeń

prześladowczych. Chory stracił zainteresowania ogólne, przestał dbać o

sprawy własne i swoich najbliższych, stał się podejrzliwy, nieufny,

dziwnie ostrożny, stał się odludkiem, a zarazem człowiekiem napastliwym,

zakłócającym porządek publiczny. Znowu powiemy: to nie ten sam człowiek.

Proces organiczny mózgu wywołuje daleko posunięte otępienie. Chory dotąd

bystry, dowcipny, towarzyski, przedsiębiorczy, społecznie wartościowy,

uczciwy, stał się pod wpływem choroby uczuciowo i umysłowo tępy, w swoich

poglądach ciasny, zainteresowania jego zwęziły się do małych spraw

osobistych (egotyzm), ambicje życiowe zanikły, chory zatracił uczuciowość

wyższą. Przykłady te obrazują przemianę osobowości. W ostatnim przykładzie

widać zubożenie jej struktury, w pierwszym przykładzie raczej jej

wzmożenie. W przykładzie psychozy przebiegającej z urojeniami pewna część

struktury osobowości jakby przerastała inne. Wszystko to jednak nie

narusza wewnętrznej struktury osobowości. Można by przemiany te określić

jako przeważnie ilościowe, bez względu na to, czy chodzi tu o zmiany

odwracalne, czy nieodwracalne. Są jednak możliwe i takie patologiczne

przemiany osobowości, że mamy prawo mówić o uszkodzeniu jakościowym.

Zaburzenia osobowości podzielić można na trzy wielkie grupy:

1. Zmiana osobowości bez naruszenia jej podstawowej struktury

(transformatio personalitatis sine destructuratione).

2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości

(personalitas duplex alternans).

3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury

osobowości (personalitatis duplex aut multiplex simultanea sive

destructuratio personalitntis).

1. W przytoczonych na wstępie przykładach chodzi o zmiany osobowości nie

naruszające jej podstawowej struktury. Mimo że w strukturze osobowości

stwierdzić można pewne ilościowe zmiany, ubytki, naddatki, ogólne

wzmożenie lub zubożenie, to jednak ogólna struktura osobowości zachowała

swoją jednolitość i zwartość. Jest ona pod wpływem choroby psychicznej nie

podobna do dawnej, jednakże nie w znaczeniu wewnętrznego rozpadu. Nie ma

tu ani rozdwojenia osobowości, ani rozszczepienia jej struktury.

Omawiana zmiana może powstać ostro lub dokonać się na drodze procesu

przewlekłego. Jej odwracalność lub nieuleczalność zależy od natury procesu

chorobowego. W pierwszym przypadku po przeminięciu psychozy struktura

osobowości powraca do dawnego stanu, w drugim przypadku pozostają trwałe

ubytki osobowości (defectus), które w omawianej grupie zaburzeń mają

charakter zasadniczo ilościowy. Chodzić może np. o trwałe zubożenie

osobowości w przypadku procesu otępiennego. Na ogół biorąc w praktyce mówi

się o zaburzeniach struktury osobowości lub w ogóle o zaburzeniach

osobowości tylko w następnych dwóch grupach, gdzie stwierdza się istotnie

zmianę jakości strukturalnej.

W ostatnich latach okazało się, że ciężkie zaburzenia osobowości da się

wywołać doświadczalnie. Zachodzi to mianowicie po tzw. operacjach

psychochirurgicznych, głównie po leukotomii przedczołowej, polegającej na

obustronnym przecięciu istoty białej między częścią przedczołową kory

mózgowej i resztą mózgowia. W mniejszym stopniu zaburzenia tego rodzaju

stwierdza się po tzw. topektomii przedczołowej, polegającej na operacyjnym

usunięciu skrawków kory okolicy przedczołowej. Ponieważ zabiegi te

podejmowano u ludzi umysłowo zdrowych, ż nienaruszoną osobowością, np. w

nerwicy natręctw, przeto porównanie stanu przedoperacyjnego z

pooperacyjnym daje nam wgląd w skutki psychiczne zabiegu. Osobowość

człowieka zmienia się w następstwie zabiegu czasem w sposób uderzający.

Bywało, że matka przestając z córką zmuszona była stwierdzić: to nie jest

ten sam człowiek.

Chorzy ci zatracają swoje osobnicze cechy charakterologiczne, przestają

się od siebie odróżniać, stają się wszyscy jednakowi, zanika u nich napęd

psychoruchowy, obniża się uczuciowość wyższa, cierpią też wyższe czynności

intelektualne, zwłaszcza myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.

Nierzadko uczuciowość wyższa upośledzona jest do tego stopnia, że u

chorych zanika wszelka ambicja życiowa, przepadają zainteresowania

estetyczne i ogólnoludzkie, giną uczucia rodzinne, społeczne, etyczne na

rzecz upodobań trywialnych. Spustoszenia te, zawsze zaznaczone, ale czasem

doprowadzające człowieka do stoczenia się na najniższy poziom, skłoniły

świat naukowy do ostrożności w stosowaniu leukotomii. Niemniej zebrano

pewne doświadczenia, które rzucają światło na patogenezę zaburzeń

osobowości.

2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości

(personalitas duplex alternans) występuje klasycznie w stanach

pomrocznych, najczęściej padaczkowego pochodzenia. Analogiczne zjawiska

histeryczne zdają się być raczej wytworem chorobliwej fantazji.

Odpowiednikiem fizjologicznym tych zaburzeń jest stan zmienionej

osobowości w przeżyciach marzenia sennego. Wspominając je, nie poznajemy

samych siebie, kierują nami inne zasady moralne i inne przesłanki

logiczne, i charakter, i temperament nasz jest zmieniony. Osobowość

marzenia sennego pierzcha z chwilą przestawienia się jakościowo zmienionej

świadomości na stan świadomości na jawie. Osobowość na jawię i osobowość w

marzeniu sennym - to jakby dwie odrębne osobowości luzujące się na

przemian.

Studia nad psychologią marzenia sennego pozwalają nam na wniknięcie w

istotę zaburzeń określanych nazwą naprzemiennego rozszczepienia

osobowości. Tak jak z chwilą obudzenia się nawiązujemy do naszej

osobowości na jawie, tak samo również chory, u którego przeminął stan

zamroczenia, nawiązuje do przeżyć z okresu przedchorobowego, odczuwając

ich pamięciową ciągłość mimo zamroczeniowej przerwy.

Podobna ciągłość pamięciowa zachodzi czasem między przeżyciami osobowości

rozszczepiennej poszczególnych okresów zamroczeniowych. Osobowość zdrowa,

podstawowa, nie przypomina sobie przeważnie nic z okresu zamroczenia.

Niepamięć ta bywa przeważnie całkowita. Czasem tylko pozostają z tego

okresu niejasne, zamazane, mgliste wspomnienia lub oderwane wyspy

pamięciowe. Podmiotowa łączność tych wspomnień z własną jaźnią nie podlega

wątpliwości, a więc chory wie, że to on właśnie miał te mgliste przeżycia.

I na odwrót, wypowiedzi chorego w okresie zamroczenia nawiązują do okresu

zdrowej osobowości, chociaż czuje się on zmieniony, inny, nie ten sam.

W Klinice Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku obserwowaliśmy

przypadek gruźliczego zapalenia opon mózgowych, w przebiegu którego, po

ustąpieniu ciężkiego zespołu amentywnego, pozostał jasny stan zamroczenia

(obnubilatio lucida). Chory ten w tym stanie pamiętał początek i przebieg

swojej zasadniczej choroby, wiedział, co mu było i że stan jego był coraz

gorszy, i twierdził, że wreszcie umarł. Było dla niego zagadką, że w tej

chwili żyje, nie umiał sobie wytłumaczyć, kim jest, bo przecież tamten

„on" umarł; ze zdumieniem przyglądał się swojemu ciału. Po ustąpieniu

zamroczenia przeżycia te pokryte były całkowitą niepamięcią.

Osobowość rozszczepienna nie zawsze bywa całkowicie wykształcona. Zależy

to od stopnia jakościowych zaburzeń świadomości i od dezorientacji, która

dotyczy z zasady wszystkich kierunków. Niekiedy jednak rozszczepienna

osobowość przybiera taką postać, że nie znający chorego ludzie mogą w nim

nie zauważyć nic uderzającego. Zachowanie chorego bywa skoordynowane,

wykonuje on całe szeregi celowych czynności, rozmawia z otoczeniem,

wypowiada pewne poglądy, ujawnia swoje uczucia, zdradza pewien poziom

intelektualny. Na podstawie poczynionych na chorym spostrzeżeń otoczenie

wyrabia sobie obraz jego psychiki, jego struktury osobowościowej.

Osobowość podstawowa i rozszczepienna mogą się od siebie różnić bardzo

zasadniczo. W okresie zamroczenia uczciwy osobnik może być zdolny do

popełnienia przestępstw, do ujawnienia zboczeń płciowych, do dokonania

czynów sprzecznych z jego rzeczywistymi poglądami i zasadami. Nie dotyczy

to naprzemiennych rozszczepień osobowości w histerii ani takichże zjawisk

uzyskanych drogą hipnozy, gdzie właściwości charakterologiczne, .nawyki,

zasady moralne i inne cechy podstawowej osobowości rozstrzygają o

postępowaniu jednostki także w stanach zamroczenia. Dzisiaj zjawiska te,

zależne w wysokim stopniu od sugestii hipnotyzera i fantazji osoby

histerycznej należą do wielkich rzadkości.

W dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym znaleźć można opisy niezwykłych

przypadków histerycznego rozszczepienia osobowości naprzemiennego, gdzie

liczba sztucznych osobowości dochodziła do dwunastu, każda z osobnym

rzędem ciągłości pamięciowej.

3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury

osobowości (personalitas duplex simultanea sive destructuratlo

personalitatis). Ciężkie te zaburzenia zachodzą wyłącznie w psychozach

kręgu schizofrenicznego. Dla psychoz tego typu rozpad czynności

psychicznych jest tak znamienny, że Bleuler użył pojęcia schizein =

rozszczepiać do oznaczenia całej tej grupy psychoz. Określenia „rozpad

struktury osobowości" używa się jednak najczęściej na oznaczenie zmian

rozszczepiennych, dających się stwierdzić w mniejszym lub większym stopniu

w strukturze osobowości każdego schizofrenika. Te zjawiska rozpadu widać

np. w zakresie myślenia pod postacią rozkojarzenia lub ambisentencji, w

zakresie życia uczuciowego pod postacią ambiwalencji, w zakresie sfery

dążeń pod postacią ambitendencji. Rozpad widać również we wzajemnym

stosunku poszczególnych czynności psychicznych, np. między życiem

uczuciowym a czynnościami intelektualnymi - jako paratymię, lub między

wewnętrzną treścią przeżyć psychicznych a ich wyrazem mimicznym - jako

paramimię. Wreszcie o rozpadzie mówimy również stwierdzając rozłam między

osobowością a środowiskiem pod postacią takich zjawisk, jak autyzm i

dereizm. Są różne stopnie i przejścia zjawisk rozszczepiennych. Ich

najklasyczniejszym wyrazem jest pojawienie się wyraźnie przez chorego

nazwanych nowych osobowości, wytworów najdalej posuniętego rozpadu

strukturalnego. Rozpad struktury osobowości w tym znaczeniu, że chory

wyraźnie podaje się za taką czy inną osobowość lub przybiera sobie nawet

kilka osobowości równocześnie, występuje właściwie tylko w schizofrenii

paranoidalnej, czasem w zespole paranoicznym na tle schizofrenii. Wszędzie

indziej mówimy o rozpadzie struktury osobowości w znaczeniu zestawionych

powyżej zmian rozszczepiennych. Gdy pojawią się mnogie osobowości, to

chory zachowuje wprawdzie mniej więcej nie uszkodzoną dawną swoją

osobowość, obok niej jednak pojawia się osobowość drugą, chorobliwa. Chory

czuje się Hitlerem i przybiera stosowne do tego urojenia maniery,

równocześnie jednak, nie odczuwając sprzeczności, podaje prawidłowo swoje

personalia i zachowuje się jak zwykły człowiek, jeśli chodzi o życie

codzienne. Czasem zdarza się, że chory zapiera się swojej właściwej

osobowości, chociaż daleki tu jest od konsekwencji. Chorzy ci zachowują

się często podobnie jak aktorzy, którzy wczuwają się w odgrywaną

osobowość, ale wyjątkowo tylko aż do tego stopnia, by zapomnieć o swojej

osobowości prawdziwej. Szczegóły związane z osobowością rozszczepienną

poparte są urojeniową siłą przekonania. O ile rozszczepienie naprzemienne

zawsze idzie w parze z zaburzeniami świadomości, o tyle omawiany typ

rozszczepienia ma miejsce przy nie naruszonym sensorium.

Czasem w schizofrenii z dawnej osobowości niemal nic nie pozostaje, tak iż

chory żyje w dużym stopniu swoją osobowością nową. Części własnej

osobowości mogą być zresztą rzutowane na zewnątrz, tj. przypisywane osobom

drugim. Jest to tzw. transytywizm. Chory uważa się np. za zdrowego

psychicznie, a chorobę psychiczną przypisuje osobom z otoczenia, albo

swoje własne przeżycia, np. ból, przerzuca na drugie osoby, prosząc dla

nich np. o operację. Chorzy tacy twierdzą też czasem, że ich własne myśli

są naprawdę myślami drugich ludzi. Z drugiej strony bywa i tak, że chorzy

utożsamiają się z osobami drugimi. Pewna chora twierdziła, że niedoszły

jej kochanek wlazł w nią i przez jej gardło krzyczy jako diabeł. Rzecz

prosta, krzyk ten był jej własnym krzykiem, czemu jednak chora stanowczo

przeczyła.

Takie wchłanianie obcych osobowości określa się nazwą appersonisatio. W

ten sposób może się w chorym wytworzyć kilka osobowości, z których żadna

nie posiada trwałej, logicznie konsekwentnej i przez chorego całkowicie

uznawanej struktury. Wnosi się stąd, że struktura osobowości chorego

uległa rozpadowi, co też w schizofrenii jest zjawiskiem bardzo częstym.

Nie zależy to tylko od treści omamów i urojeń. Na przykład w parafrenii

omamy i urojenia są liczne, a jednak osobowośćnie ulega rozpadowi, lecz

pozostaje nie naruszona.

Rozumie się przez to, że dotychczasowe cechy. charakterologiczne i

zasadnicze znamiona sfery woli, dążeń i działania nie ulegają pod wpływem

psychozy właściwie żadnej zmianie. Rozpad osobowości w schizofrenii bywa

natomiast bardzo głęboki. Chory dąży do celów sprzecznych w sobie i

wykonuje czyny nie zamierzone albo godne jego pogardy. Takie rozbieżne

dążności, gdy chory nie spostrzega sprzeczności między nimi, określa. się

nazwą ambitendencji, analogicznie do współistnienia sprzeczności w

dziedzinie czynności myślowych (ambisentencja) i uczuciowych

(ambiwalencja). W ciężkich przypadkach rozpadu osobowości może się w ogóle

zatrzeć granica między własną osobowością i światem otaczającym, tak

daleko posuwają się zjawiska transytywizmu i apersonizacji. Dochodzi

wreszcie do tego, że samopas chodzą niskie dążności popędowe, szlachetne

impulsy uczuciowe wyższe, działania o typie paragnomenów lub odczyny

umotywowane urojeniami. Powstaje w ten sposób obraz rozpadu całkowitego,

gdzie doszczętnie rozbita jest wszelka struktura osobowości ludzkiej.

Załóżmy, że w skład osobowości wchodzą trzy struktury psychiczne,

pozostające ze sobą w ścisłym związku czynnościowym i tworzące razem jedną

całość, mianowicie: intelekt, uczucia i wola.

Układ i wzajemny stosunek tych trzech składowych tworzących całość

nazywamy strukturą osobowości. Zarówno ramy poszczególnych składowych, jak

i całej osobowości są dla każdego osobnika indywidualne. Od ich

osobniczych właściwości zależą reakcje na bodźce, płynące ze środowiska

zewnętrznego i wewnętrznego.

Do czasu osiągnięcia dojrzałości psychicznej cechy te ulegają

przekształceniom, a następnie w warunkach fizjologicznych w istocie swej

pozostają stałe.

Mając na uwadze powyższe, możemy sobie wyobrazić schematycznie prostą

zmianę osobowości jako zjawisko polegające jedynie na zachwianiu

pierwotnego stosunku ilościowego między intelektem, uczuciami i wolą, bez

uszkodzenia ich struktury. Prowadzi to do zmian jakościowych w reakcjach

osobnika na bodźce środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Widzimy to np.

w przebiegu procesów otępieniowych, gdzie doszło do zubożenia w sferze

intelektu i uczuć.

Rozszczepienie naprzemienne osobowości, które łączy się zwykle z

jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości, przedstawić można

jako nieco zniekształcony cień poprzedniej osobowości, którą na czas

choroby sama ustąpiła. Cień ten leży jakby w innej płaszczyźnie; wiersz

zniekształcenia są tak duże, że z trudem daje się w nim wyróżnić kontury

właściwej osobowości, w innych przypadkach zniekształcenia są minimalne,

jak np. w zamroczeniu, jasnym. Po ustąpieniu czynnika chorobowego cień ten

nagle znika i pojawia się właściwa osobowość.

Największe trudności nastręcza zrozumienie jednoczesnego rozszczepienia

osobowości. Pomocne mogą tu być następujące schematy, ilustrujące

jednocześnie niektóre objawy rozszczepienne jak: ambiwalencję czyli

współistnienie sprzecznych uczuć, ambisentencję czyli współistnienie

sprzecznych myśli, ambitendencję czyli współistnienie sprzecznych dążeń,

paratymię czyli rozszczepienie między uczuciami a intelektem itp.

Jeżeli przyjmiemy, że reakcje intelektualne mogą też występować i

naprzemiennie, względnie niektóre z nich tylko chory wypowiada, to

łatwiejsze stanie się zrozumienie rozkojarzenia.

Zjawiska rozszczepienne stwierdzamy nie tylko w obrębie poszczególnych jej

składowych, ale tak samo i między nimi, co widzimy np. przy paratymii,

czyli rozszczepieniu między intelektem i uczuciami.

Oczywiście jak każdy schemat, tak i ten umożliwia jedynie w pewnym stopniu

wyobrażenie sobie zjawisk psychicznych, które dla osób nie mających

przygotowania psychologicznego bywa często bardzo trudne.