BÓLE GŁOWY

Bóle głowy są bardzo częstą dolegliwością, w różnym wieku.

Struktury wrażliwe na ból: mięśnie, tętnice, opona twarda, zatoki, zwoje nerwów czaszkowych, nerwy C₁-C₃, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, gałki oczne, zęby;

• drogi ze struktur powyżej namiotu móżdżku, zatok, zębów, oczu n.V; ból w okolicy skroniowej i czołowej

• drogi ze struktur poniżej namiotu nerw podjęzykowy i błędny, korzenie C₁-C₃ ; ból odczuwany w tyłogłowiu

• z komory czwartej - też w przodogłowiu (np. guz móżdżku)

Mechanizm:

1. naczyniowy: migrena, nadciśnienie tętnicze, bóle gorączkowe

2. ze skurczu mięśni : napięciowe, w zmianach strukturalnych kręgów szyjnych

3. z pociągania lub przemieszczania naczyń śródczaszkowych

4. zapalna: guzy, ropnie, zap. naczyń, krwiaki, udary niedokrwienne, zap. opon mózgowo-rdzeniowych, zap. mózgu, popunkcyjne

Ból głowy w guzach mózgu: z pociągania zatok żylnych, naczyń koła Wilisa, opon, ale też ze współistniejącego obrzęku

Bóle głowy - podział:

1. objawowe

1. choroby internistyczne: niedokrwienie, nadciśnienie, robaczyce

2. infekcje wewnątrzczaszkowe: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zap. mózgu, ropień mózgu

3. infekcje pozaczaszkowe: wirusowe, bakteryjne

4. guzy

5. pseudotumor cerebri

6. pourazowe

7. ostre: uszkodzenie powłok czaszki, wstrząśnienie, obrzęk i stłuczenie, krwawienie śródczaszkowe

8. przewlekłe: przewlekły krwiak podtwardówkowy, typu napięciowego, urazowe uszkodzenie kręgu szyjnego i pogranicza czaszkowo-kręgowego, urazowe uszkodzenie aparatu więzadłowego kręgosłupa szyjnego

9. choroby narządu wzroku: ostra jaskra, wady refrakcji (nadwzroczność, astygmatyzm), zez jawny i utajony

10. choroby laryngologiczne: ostre zap. zatok obocznych nosa, zap. uszu

11. depresja

12. nerwice

13. padaczkowy ból głowy - może występować przed i po napadzie, ale może być też wykładnikiem napadu - jednostronny, b. silny, krótkotrwały 1-3 min, mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości - stan pomroczny diagnostyka: uchwycenie zmian w EEG; po napadzie może być senność, sen;

2. Samoistne bóle głowy

1. migrena

2. napięciowe bóle głowy

3. klasterowy ból głowy

MIGRENA - dotyczy 10-12 % populacji

• bez aury - ból głowy, głównie połowiczy, pulsujący, rozwijający się w ciągu kilkunastu minut, nudności i wymioty na szczycie bólu, bladość, spocone dłonie, bóle brzucha, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, zapachy, drętwienie wokół ust i obu dłoni; chory kładzie się w ciemnym pokoju, wymiotuje, zasypia, po wybudzeniu nie ma bólu; ból trwa 4-72 h; u dzieci do 6-7 r.ż. bóle są raczej obustronne, nie ma charakteru pulsującego, napad trwa krócej (1-4 h)

• z aurą:

1. typową

2. przedłużoną

3. rodzinna migrena połowiczo-porażenna

4. podstawna

5. aura migrenowa bez bólu głowy

6. o ostrym początku (aura razem z bólem)

Podczas napadu objawy niedokrwienia pewnych obszarów mózgu - objawy podrażnieniowe i ubytkowe;

Mechanizm: podrażnienie jąder n.V, wyrzut serotoniny

Typowa aura rozpoczynająca napad - 20-30 min , objawy podrażnieniowe przed bólem, dopiero potem ból

Aura przedłużona > 1h

Aura migrenowa bez bólu - zwykle aura wzrokowa

Czynniki wyzwalające napad migreny: stres, stan po stresie, fotogenne, hałas, głód, czynniki atmosferyczne (wzrost, spadek temperatury), zmęczenie, pokarmy z tyraminą (ser, czerwone wino), alergia

Objawy „wstępne”: zmiana nastroju, zab. łaknienia, nadmierne pragnienie, biegunka, zaparcia, senność

Formy migreny:

• Migrena okoporaźna - porażenie jednego lub kilku nerwów gałkoruchowych, najczęściej III, na szczycie bólu; Mechanizm: skurcz t. szyjnej wewnętrznej w zatoce jamistej rozszerzenie obrzęk przydanki ucisk na nerwy (III jest najbliżej);

porażenie może się utrzymywać nawet kilka dni STERYDY

• Siatkówkowa - jednooczny mroczek lub ślepota trwająca do 60 min; skurcz tętnicy środkowej siatkówki niedokrwienie

• Dziecięce zespoły okresowe (równoważniki migreny)

• Powikłania migreny: stan migrenowy (> 72 h), migrenowy zawał mózgu

• Migrena z aurą typową:

Zaburzenia wzrokowe: mroczki negatywne (czarne) lub pozytywne (świecące plamki), zamazane widzenie, zygzaki, kolorowe linie, niedowidzenie połowicze jednoimienne kontrlateralne do bólu, zespół Alicji w Krainie Czarów

Zespół Alicji w Krainie Czarów:

• występuje rzadko u dorosłych, raczej u dzieci i młodzieży; termin wprowadzony w latach 50. XX wieku

• zespół zaburzeń występujących przed bólem, lub też bez bólu, czas trwania zaburzeń jest różny, do różnicowania z napadami padaczkowymi częściowo złożonymi

• złożone zaburzenia percepcji wzrokowej: mikropsje, makropsje, metamorfopsja dotyczące schematu ciała

• apraksja, agnozja

• zaburzenia mowy

• stany podwojonej lub wielorakiej świadomości

• stany marzeń sennych oraz podobne do majaczeniowych

• zaburzenia w percepcji czasu

Aura czuciowa:

• jednostronne zaburzenia czucia (płat skroniowy) - drętwienia jednostronne, niedoczulica,

• niedowład połowiczy (płat czołowy)

• afatyczne zaburzenia mowy

• stopniowy rozwój objawów (5-20 min.), czas trwania < 1h, całkowite ustąpienie objawów;

• migrena z aurą przedłużoną - aura utrzymuje się > 1 h, ale nie dłużej niż 7 dni;

• ból głowy może się utrzymywać w czasie aury

• Migrena podstawna - stan bardzo groźny, do różnicowania z udarem niedokrwiennym; wynika z niedokrwienia pnia mózgu, móżdżku, płatów potylicznych (t. podstawna)

• obustronne zab. wzrokowe, dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, niedowłady, ilościowe zab. świadomości;

• wymioty, ból w tyłogłowiu, u dorosłych

• Migrenowy zespół splątania

• zab. jakościowe świadomości, dezorientacja w czasie, miejscu i otoczeniu, pobudzenie ruchowe i agresja, słowotok, niespójne wypowiedzi,

• powyższe objawy poprzedzone są silnymi bólami głowy

• częściowa niepamięć wsteczna

• różnicować z zap. mózgu, zap. opon mózgowo-rdzeniowych, zab. niedokrwiennymi

• Dziecięce zespoły okresowe- mogą poprzedzać lub współistnieć z migreną (równoważniki migreny) ♀:♂=2:1

• Naprzemienne porażenie dziecięce

• początek przed 18 r.ż.

• epizody porażenia połowiczego zwykle naprzemiennego

• inne objawy napadowe: toniczne, dystoniczne, ruchy pląsawiczo-atetotyczne

• oczopląs

• objawy wegetatywne: tachykardia, wzmożona potliwość, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, zab. oddechu

• Łagodne napadowe zawroty głowy (z. Bassera)

• 3-4 r.z.

• liczne, krótkotrwałe

• zab. równowagi, lęk, bez bólu głowy, oczopląs, wymioty,

• prawidłowy stan neurologiczny i EEG

• brak zaburzeń świadomości→różnicowanie z padaczką

Kryteria kwalifikujące do badań dodatkowych w migrenie:

• EEG: różnicowanie migreny z aurą z napadami padaczkowymi

• Angio MRI: utrzymujące się objawy ogniskowe, migrena z nad. ogniskowymi, przedłużająca się migrena, ciężkie nawracające jednostronne bóle głowy, migrena okoporaźna

BÓLE GŁOWY TYPU NAPIĘCIOWEGO ( naczynioruchowe )

• uciskowe, o różnym nasileniu, obustronne, trwają kilkanaście minut do kilku dni, niekiedy towarzyszą im nudności, fono- i fotofobia, nie zwiększa ich aktywność fizyczna ( różnicowanie z migreną), nie towarzyszą im wymioty! ( różnicowanie z migreną)

• Podziały:

epizodyczne liczba dni z bólem nie przekracza 15 dni w miesiącu

przewlekłe liczba dni z bólem co najmniej 15 w ciągu miesiąca przez 6 miesięcy

Bóle napięciowe:

pochodzenia organicznego, związane z zab. mięśni okołoczaszkowych

idiopatyczne

psychogenne (największa grupa) - czynniki : zmęczenie, depresja, psychospołeczne

KLASTEROWY BÓL GŁOWY ( dawniej : Z. HORTONA)

• występuję częściej u mężczyzn (M:K = 6: 1)

• ból jednostronny okolicy oczodołu i skroni

• zaczerwienienie oka, obrzęk powieki, z. Hornera, łzawienie, wyciek surowiczy z nosa lub uczucie zatkania nosa (po tej samej stronie),

• czas trwania: kilka minut do 3 h, zwłaszcza w nocy lub w czasie drzemki poobiedniej

• okresy remisji

• ból silny, grupowanie się bólów

• Etiopatogeneza: nieznana; wzrost liczby mastocytów w skórze (zab. uwalniania mediatorów bólowych?), uszkodzenie podwzgórza?, uszkodzenie obwodowych struktur anatomicznych?, przewlekłe zap. żył oczodołu lub zatoki jamistej?;

• Dexametazon 16 mg/24 h we wlewie

GUZY MÓZGU


każda nieprawidłowa masa (neo., ropień, ziarniniaki, torbiele, tętniaki, pasożyty) tworząca ognisko, którego obecność powoduje ciasnotę śródczaszkową i ucisk na mózg

• Wywiad:

• niemowlęta i małe dzieci : brak łaknienia, senność, apatia, wzrost temp. ciała, wymioty, niepokój, zab. zachowania i emocjonalne, drgawki, ostre zab. żołądkowo-jelitowe

• starsze dzieci i dorośli: bóle głowy narastające, rozsadzające, często nad ranem, wymioty, zwolnienie tętna, tarcza zastoinowa, napady padaczkowe, zmiany radiologiczne, podwójne widzenie, uszkodzenie n. VI, zawroty głowy

W guzach przerzutowych objawy zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (z.w.c.ś) mogą występować nagle i mieć charakter rzekomopsychotyczny lub rzekomoudarowy.

• Podział

1. Guzy nowotworowe

2. Guzy zapalne

3. Pasożytnicze

4. Torbiele

5. Krwiaki

6. Neuroektodermozy (stwardnienie guzowate, nerwiakowłókniakowatość, z. Hippla-Lindau)

1. Guzy nadnamiotowe: półkul, siodła tureckiego, III komory, skrzyżowania nn. II, komór bocznych, szyszynki i ciałek czworaczych, obszary środkowe

2. Podnamiotowe: półkule móżdżku, robak i IV komora, pień mózgu

Guzy dorosłych:

1.Glejaki 45%

• wielopostaciowe 20%

• gwiaździaki 10%

• wyściółczaki 6%

• skąpodrzewiaki 5%

• rdzeniaki 4%

2. Oponiaki 15%

3. Gruczolaki przysadki 7%

4. Schwanoma 7%

5. Raki przerzutowe 6%

6. Czaszkogardlak, skórzak, naskórzak, potworniak 4%

7. Naczyniaki 4%

8. Mięsaki 4%

9. Guzy mieszane 3%, szyszyniaki, struniaki właściwe

Guzy dzieci:

1. Pochodzenia neuroektodermalnego:

• glejaki 70-80% - 30% gwiaździaki, 20% rdzeniaki niedojrzałe

• wyściółczaki 12%

• glejaki wielopostaciowe 4%

• nerwiaki i nerwiaki płodowe

2. Pochodzenia dysontogenetycznego 9%

• czszkogardlak

• torbiele naskórzaste, skórzaste, potworniaki

3. Pochodzenia mezodermalnego:

• naczyniaki,

• naczyniaki płodowe

• brodawczaki splotu nacz.

• mięsaki

• oponiaki

4. Guzy przerzutowe

ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO (z.w.c.ś)

Ciśnienie śródczaszkowe - suma ciśnień wywieranych przez mózg, naczynia krwionośne, płyn m-r

Równowaga nie ma nadciśnienia

Jeżeli jedna ze struktur się powiększa zab. równowagi objawy z.w.c.ś;

(powiększenie przestrzeni zewnątrzmózgowych - nad- i podtwardówkowej, podpajęczynówkowej, powiększenie drzewa naczyniowego, układu komorowego i mózgu)

Aby ciśnienie zostalo niezmienione, wzrostowi jednej składowej musi towarzyszyć spadek objętości pozostałych:

• wzrost objętości mózgu (obrzęk) lub poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych (wysięk podtwardówkowy) spadek ilości CSF i krwi w jamie czaszki

• wzrost CSF i krwi spadek objętości mózgu

W większości z.w.c.ś występuje naczyniopochodny obrzęk mózgu, prowadzący do zaburzeń metabolizmu i niedotlenienie mózgu.

Objawy z.w.c.ś:

• bóle głowy - rozsadzające, nie reagujące na leki

• chlustające wymioty bez nudności, najczęściej na czczo

• zawroty głowy

• bradykardia

• napady padaczkowe uogólnione - nie obj. ogn.!

• zmiany psychiczne: spowolnienie, apatia

• tarcza zastoinowa na dnie oka (dzieci > 3 r.ż - gdy nie może powiększyć się czaszka - zarośnięte szwy i ciemię)

• zmiany w RTG:

1. dzieci do 3 r.ż. - ścieńczenie kości pokrywy czaszki, rozejście się szwów

2. dorośli i dzieci > 3 r.ż - ścieńczenie grzbietu siodła, pogłębienie wycisków palczastych

Tarcza zastoinowa:

obrzęk pęczka wzrokowego - zatarcie granic

potem poszerzenie naczyń

naczynia „nurkują” w obrzęku, wybroczyny na dnie oka, zupełne zatarcie granic tarczy n.II

NIE WOLNO DOKONAĆ PUNKCJI LĘDŹWIOWEJ!!!

Guzy pnia mózgu - mogą być izodensyjne w TK MRI

Z. Sturge-Webera - zwapnienia śródczaszkowe (w fakomatozach)

Symptomatologia:

• okolica ruchowo-czuciowa - niedowłady, zab. czucia, napady padaczkowe czuciowe i ruchowe

• okolica czołowa (to nie z wykładu!)-sklepienie lub w głębi płata: zab. psychiczne, otępienie, brak napędu, czasem niedowład ośr. n. VII, obj. pozapiramidowe, ataksja, apraksja chodu, odruchy chwytne, objaw toniczny Hermana (toniczne zgięcia palców stopy podczas wywoływania odruchu podeszwowego), napady padaczkowe uogólnione lub tzw. zwrotne (ze zwrotem gałek ocznych i odwiedzeniem kończyn) ; na podstawie płata: obniżenie uczuciowości wyższej, moria, odhamowanie popędu płcioweo, agresywność, zab. węchu, nieraz zanik n. wzrokowego

• okolica ciemieniowa (też nie z wykładu)- czuciowe napady częściowe proste, zab. czucia typu korowego, apraksja i afazja amnestyczna (w przypadku zajęcia półkuli dominującej)

• okolica przedruchowa - zab. psychoczne, krytycyzm, euforia, brak napędu, zab. równowagi (ataksja czołowa) - droga korowo-mostowo-móżdżkowa!

• płata skroniowego - napady częściowe złożone, omamy, ubytki w polu widzenia (niedowidzenie połowicze jednoimienne lub kwadrantowe, przeciwległe do ogniska)

• płata potylicznego - niedowidzenie połowicze lub kwadrantowe, ślepota korowa (pole 17), agnozja wzrokowa

• styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego - z. Gerstmanna (afazja amnestyczna, zab. schematu ciała, agnozja palców, aleksja, agrafia, akalkulia, apraksja)

• jąder podstawy - objawy pozapiramidowe, zespoły wzgórzowe, niedowłady połowicze

• guzy pierwotne komór bocznych: wczesny z.w.c.ś, objawy ogniskowe w zależności od kierunku wzrostu guza, krwawienie do komór nagłe pogorszenie stanu chorego

• okolicy siodła tureckiego, komory trzeciej, podwzgórza i przysadki - zab. widzenia, czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego (karłowatość, charłactwo, moczówka prosta, niedoczynność tarczycy, przedwczesne dojrzewanie płciowe, napadowa hipoglikemia)

• guzy szyszynki i ciałek czworaczych - wodogłowie (niedrożność wodociągu Sylwiusza), obj. Parinauda, nierówność źrenic, opadanie powiek, obj. móżdżkowe (drogi), zab. czynności gruczołów dokrewnych (najczęściej przedwczesne dojrzewanie płciowe);

• guzy kąta mostowo-móżdżkowego - objawy podrażnienia i uszkodzenia n. VIII porażenie n. VII, obj. uszkodzenia n.V i obj. móżdżkowe; obj. z.w.c.ś pojawiają się dość późno

• guzy pnia mózgu - obj. uszkodzenia nerwów czaszkowych, zesp. naprzemienne, względnie późny z.w.c.ś

most - zez zbieżny, porażenie obwodowe n. VII

rdzeń przedłużony - wczesne objawy IX, X, XI, XII,

• guzy móżdżku i komory czwartej - obj. móżdżkowe z robaka i półkul, wczesny z.w.c.ś, przymusowe ustawienie głowy (odblokowanie jednego z otworów - Megendiego lub Luschki przy przechyleniu głowy zmniejszenie objawów), z. Brunsa (przy zmianie pozycji głowy może dojść do całkowitego zatkania układu komorowego nagły ból głowy, wymioty, ryzyko wgłobienia; stan pacjenta znacznie się pogarsza, może wystąpić zgon!)

guzy móżdżku i kom. IV - u dzieci 3-7 r.ż. może dojść do wtórnego rozejścia się szwów czaszkowych wypuk czerepowy

WGŁOBIENIE

• guzy nadnamiotowe - zakręt hipokampa do wcięcia namiotu móżdżku ucisk pnia

• nasilenie bólów głowy

• szybko narastające zaburzenia świadomości i oddechowe

• stan odmóżdżeniowy

• początkowo zwolnienie, potem wzrost HR

• wzrost RR (obj. Cushinga)

• rozszerzenie źrenicy po stronie guza, obustronny objaw Babińskiego

• guzy podnamiotowe - migdałki do otworu wielkiego; ucisk rdzenia przedłużonego zwolnienie oddechu, zab. przytomności

ŁAGODNE NADCIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE = pseudotumor cerebri

• objawy z.w.c.ś w wyniku obrzęku mózgu

• brak objawów ogniskowych, czasem zez zbieżny

• tarcza zastoinowa, często obniżenie ostrości wzroku

• TK- zwężenie całego układu komorowego

• Przyczyny: ch. alergiczne, urazy czaszki, zap. ucha środkowego, zatok, zakażenia pozamózgowe ostre i przewlekłe, przewlekła niewydolność krążenia, leki (tetracykliny, penicylina, sylfonamidy), długotrwałe stosowanie lub nagłe przerwanie kortykoterapii (niedobór K⁺), niedobór wit. D, niedobór lub nadmiar wit. A, zaburzenie endokrynne lub metaboliczne(niewydolność nerek, nadczynność tarczycy, nadnerczy, niedoczynność przytarczyc, niedobór Fe, P, otyłość, miesiączka)

1

6

6

---