Definicja nowotworu: jest to nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się nadmiernie w sposób nieskoordynowany z sąsiadującymi tkankami. Nadmierny wzrost spowodowany jest niepohamowaną proliferacją komórek, nieustającą nawet po wyeliminowaniu czynnika, który ją wywołał. Konsekwencją tego jest zniszczenie prawidłowych narządów, najpierw w miejscu powstania, a następnie w wyniku naciekania tkanek sąsiednich i przerzutów do narządów odległych, sąsiednich.

W Polsce rocznie zapada na nowotwory złośliwe około 150 tys. osób. Zachorowalność i umieralność na nowotwory złośliwe wykazuje duże zróżnicowanie w zależności od regionu kraju, wieku, płci, a także czynników środowiskowych oraz okresu obserwacji.

Wśród mężczyzn najczęstszym nowotworem jest:

- rak płuc-30%

- rak żołądka- 9%

- rak gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i krtani-5%

Wśród kobiet najczęstszym nowotworem jest:

- rak sutka- 17%

- rak szyjki macicy-9%

- rak płuc- 7%

- rak jajnika trzonu macicy i żołądka-6%

Klasyfikacja nowotworów na podstawie ich etiologii jest niepraktyczna, ponieważ przyczyny nowotworów są wciąż nieznane. Znajomość czynnika etiologicznego ma ogromne znaczenie dla zapobiegania nowotworom, ale nie ma już większego wpływu na leczenie już rozpoznanego nowotworu, ponieważ bodziec wywołujący proces nowotworowy nie jest konieczny do przedłużenia jego wzrostu.

Podział kliniczny nowotworów:

• Nowotwór łagodny/niezłośliwy- zbudowany z tkanek dojrzałych i zróżnicowanych, budową histologiczną przypomina tkankę prawidłową, jest dobrze ograniczony i otorbiony, rośnie wolno. Nie daje przerzutów, nie wnika do naczyń i nie nacieka na okoliczne tkanki. Przebieg kliniczny jest często bezobjawowy, rokowanie, co do wyleczenia i dalszego życia dobre.

• Nowotwór złośliwy- zbudowany z tkanek niedojrzałych, niezróżnicowanych, budową histopatologiczną znacznie odbiega od tkanki prawidłowej, nie posiada torebki. Rośnie szybko, nacieka i niszczy otaczające tkanki, wnika do naczyń. Usunięty daje szybko wznowy i przerzuty.

• Nowotwory miejscowo złośliwe- naciekają tkanki w pobliżu, prowadząc do ich zniszczenia, ale nie wykazują wysokiego potencjału do tworzenia przerzutów.

• Rak- nowotwór złośliwy pochodzący z tkanki nabłonkowej

• Mięsak- nowotwór złośliwy pochodzący z tkanki miękkiej, kostnej i chrzęstnej.

• Czerniak- nowotwór złośliwy pochodzący z tkanki barwnikotwórczej.

• Chłoniak- nowotwór złośliwy układu chłonnego

• Białaczka- nowotwór wywodzący się z komórek szpiku kostnego (komórki nowotworowe mogą być obecne w szpiku i w krwi obwodowej).

HISTOPATOLOGICZNA OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

NOWOTWORU

Klasyfikacja TNM jest łatwo zrozumiałym systemem stosowanym do określenia rozległości nowotworu w obrębie tkanek i narządów.

Najczęściej używaną klasyfikacją określającą stopień zaawansowania nowotworu jest system TNM. Jeśli zaawansowanie ocenia się na podstawie badania histopatologicznego, określa się je jako pTNM (pathological TNM). Cecha T (tumor)odnosi się do guza; określa albo jego wielkość w centymetrach, albo głębokość naciekania tkanek. Dla raków przedinwazyjnych (In situ), czyli ograniczonych do nabłonka, stosuje się określenie Tis. Cecha N (nodes) odnosi się do zajęcia okolicznych więzów chłonnych, a cecha M(metastases) do istnienia przerzutów odległych. W przypadkach, w których nie ma możliwości oceny wymienionych powyżej cech, literze T, N lub M przyporządkowuje się symbol x. dla każdego narządu opracowana jest oddzielna klasyfikacja TNM pozwala na ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu - staging. Jest to podstawowy element decydujący zarówno o metodzie postępowania terapeutycznego, jak i o rokowaniu.

Liczby dodawane do litery T oznaczają wielkość guza- od T1 do T4

T1- mały guz, ograniczony ściśle do narządu lub miejsca, z którego wychodzi

T2- guz większy od poprzedniego, który przekracza miejsca swego powstania, ale nie przekracza granic narządu

T3- guz przekraczający granicę narządu i zrośnięty z otoczeniem lub naciekający je

T4- guz pierwotny szeroko naciekający na otoczenie

Zachowanie się węzłów chłonnych oznaczone jest literą N zaś litery przyporządkowane świadczą o stopniu ich zajęcia

Na- węzły chłonne niemacalne

Nb- węzły chłonne macane ruchome

Nc- węzły chłonne macane nieruchome, zrośnięte z podłożem

Oznaczenie przerzutów odległych

M0- nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1- stwierdza się obecność przerzutów odległych

Stopnie złośliwości nowotworu:

GX-niesprecyzowany

G1- wysoko zróżnicowany

G2- umiarkowanie zróżnicowany

G3- nisko zróżnicowany

G4- niezróżnicowany

Teorie karcynogenezy.

Każda komórka, której elementy są zdolne do podziałów, może być punktem wyjścia dla nowotworu. Przekształcenie komórki zdrowej w nowotworową nazywa się transformacją. Mechanizm transformacji nie jest jeszcze dokładnie poznany. Istnieją dwie główne teorie: genetyczna i epigenetyczna.

• Teoria genetyczna zakłada, że każda komórka posiada geny odpowiedzialne za zdolność do podziału, są to tzw. onkogeny komórkowe. Geny te są aktywne w okresie zarodkowym, natomiast w ustroju dojrzałym stają się nieaktywne i wtedy nazywają się protoonkogenami. Jednakże mogą ulec aktywacji przez jakiś czynnik drażniący. Aby doszło do rozwoju nowotworu, nie wystarczy aktywacja jednego protoonkogenu przez zadziałanie jednego czynnika. Proces ten jest wieloetapowy i skomplikowany. Ostatecznym efektem ich działania jest powstanie komórek ze zmienionym aparatem genetycznym, który ma zapisane cechy nowotworu.

• Teoria epigenetyczna opiera się na różnicowaniu komórek. Istotą rzeczy nie jest zmiana w materiale genetycznym, lecz utrwalenie się nieprawidłowej ekspresji genów. Działanie pewnych czynników zaburza proces podziałów komórkowych ten sposób doprowadza do transformacji nowotworowej.

Nie wyklucza się możliwości współdziałania ze sobą obu mechanizmów.

Etapy karcynogenezy

Badania nad powstawaniem raków skóry u zwierząt oraz doświadczenia prowadzone na hodowlach komórkowych pozwoliły ustalić przebieg procesu powstawania nowotworu. Składają się na niego trzy etapy: inicjacja, promocja i progresja.

Inicjacja jest to faza, w której czynnik rakotwórczy, działając na zdrową komórkę, powoduje zmianę w jej materiale genetycznym, czyli mutację. Jeżeli zaatakowana komórka ma zdolności do podziałów, to wywołana mutacja się utrwala i jest przekazywana następnym pokoleniom komórek. Taka zmutowana komórka nazywa się inaczej zainicjowaną.

Na etapie promocji zainicjowana komórka przechodzi wiele kolejnych mutacji (kolejne zmiany w DNA), aż staje się typową komórką nowotworową. Jedną z ważniejszych cech różnicujących komórkę prawidłową od zainicjowanej jest to, że komórki zainicjowane charakteryzują się zaburzonymi zdolnościami przylegania do otaczających komórek. Ta ich właściwość we wczesnym okresie rozwoju nowotworu umożliwia im przekroczenie naturalnych barier pomiędzy tkankami, a w późniejszym może ułatwiać powstawanie przerzutów. W tej fazie rozwoju zatrzymanie procesu tworzenia nowotworu jest jeszcze możliwe i tak też się dzieje w większości przypadków.

Ostatnim etapem jest progresja. Dochodzi do niej, gdy organizm z jakichś względów jest osłabiony. Wtedy to następuje wzrost komórek nowotworowych, który przeważnie przebiega niepowstrzymanie i jest nieodwracalny. Dopiero w tym okresie możliwe jest kliniczne rozpoznanie choroby, ponieważ pojawiają się jej pierwsze objawy.

Przemiany komórek od prawidłowej do nowotworowej mogą trwać 15-30 lat (faza indukcji). Następnie zaczyna się moment, w którym komórki nowotworowe zaczynają niszczyć tkankę, z której i w której powstały, ale jest to na tyle dyskretny proces, że nie towarzyszą mu objawy kliniczne. Jest to faza in situ(trwa 5-10 lat) oraz najlepszy moment na wykrycie nowotworu. Kolejne etapy, gdy nowotwór przekracza błonę podstawną wnikając do głębiej położonych tkanek, równocześnie niszcząc je, to faza inwazyjna (1-5 lat). Tu pojawiają się pierwsze objawy kliniczne. Rozsiew nieprawidłowych komórek po całym organizmie to faza rozsiewu (1-5 lat).

Czynniki ryzyka. 

Palenie tytoniu

Według American Cancer Society (ACS) , palenie tytoniu odpowiada za 87% zgonów na raka płuc oraz za ponad 30% zgonów z powodu innych nowotworów. Ryzyko zachorowania na nowotwór zależy od liczby wypalanych papierosów i ( nawet bardziej ) od długości trwania nałogu; palenie bierne także zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania oraz ryzyko zgonu (17%zgonów na raka płuc u biernych palaczy). W dymie papierosowym zawartych jest ponad 40 poznanych karcynogenów i niezależnie od sposobu inhalowania tytoniu (papierosy lub cygara, lub fajka) , ryzyko zachorowania na nowotwory: płuca, krtani , gardła , jamy ustnej lub przełyku, jest podobne. Wprowadzenie na rynek papierosów niskiej (light) lub bardzo niskiej (ultralight) zawartości ciał smołowatych i nikotyny również nie przyniosło korzyści zdrowotnych , ponieważ palacze zaczęli się głębiej inhalować dymem , blokować filtr (palcem lub ustami ) w celu zwiększenia ilości dostarczonej nikotyny lub po prostu wypalać więcej tego typu papierosów dziennie . Dzieje się tak dlatego, że nikotyna powoduje uzależnienie i przeciętny palacz tytoniu absorbuje 1-3mg tej substancji, niezależnie od zawartości nikotyny w papierosach aby uniknąć głodu nikotynowego.

Dieta

Raport Instytutu Medycyny ( Institute of Medicine, USA - IOM) z roku 2003, wcześniejsze opracowania Światowej Fundacji do Badań nad Rakiem (World Cancer Research Fund) i Amerykańskiego Instytutu Badań nad Rakiem (American Insitute for Cancer Research) udowadniają, że dieta bogata (tzn. 3-5 porcji dziennie) w warzywa i owoce (zwłaszcza warzywa zielone, pomidory, czosnek i cytrusy) odznacza się silnym efektem ochronnym w stosunku do raków: jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku i żołądka (ryzyko względne - RR<0,50) oraz średnim efektem ochronnym odnośnie do raków: trzustki, pęcherza moczowego, płuca i jelita grubego RR = 0.51-0,75). Nie wiadomo jednakże, kiedy zaczyna się to działanie ochronne: dopiero od wieku dorosłego czy może wczesniej.

Za otyłość większość badaczy uznaje wskaźnik BMI >30 (BMI 26-30 - nadwaga). Zgodnie z tą definicją, 20 i 14 % zgonów z powodu nowotworów, odpowiednio u kobiet i mężczyzn, można wytłumaczyć otyłością. Raport IOM z 2003 roku wykazuje, że otyłość wiąże się z dużym prawdopodobieństwem zachorowania (RR≥2,0) na raka piersi menopauzalnego, raka endometrium, raka nerki i raka przełyku, a średnim (RR = 1,35-1,99) na raka jelita grubego. Uważa się, że około 10% raków piersi i raków jelita grubego oraz 25-40% raków nerki, endometrium i raków przełyku może wynikać z otyłości. Dlatego zaleca się redukcję masy ciała u osób otyłych i tych z nadwagą przez ograniczenie ilości spożywanych tłuszczów i węglowodanów (na korzyść warzyw i owoców) w taki sposób, żeby uzyskać dzienny deficyt kalorii od 500 do 2000 (wartość zależy od indywidualnego stopnia nadwagi) i chudnięcie od 0,50 do 1kg tygodniowo. Zabiegowe metody leczenia otyłości powinny być zarezerwowane dla osób wybitnie otyłych.

Substancje rakotwórcze znajdujące się także w spalinach samochodowych oraz wyziewach z kominów fabrycznych. Do innych uznanych karcynogenów chemicznych należą: azbest (związany z powstawaniem międzybłoniaka płuc), etionina, uretan, czterochlorek węgla oraz niektóre metale ciężkie, takie jak kobalt, nikiel czy kadm.

Promieniowanie jonizujące (Roentgena, izotopów promieniotwórczych, np. radu czy uranu) i nadfioletowe (słoneczne, lampy kwarcowej). Ten rodzaj promieniowania najczęściej powoduje nowotwory szpiku kostnego i układu limfatycznego. Promieniowanie nadfioletowe przyspiesza starzenie się skóry oraz może powodować jej raka. Promienie UV-A uszkadzają włókna kolagenowe i elastynowe, przez co skóra traci sprężystość i wiotczeje. Efektem końcowym są zmarszczki. Promienie UV-B w sposób trwały uszkadzają komórki skóry. Przykładem są nieznikające przebarwienia po długotrwałym i intensywnym nasłonecznianiu. Nie oznacza to, że mamy całkowicie wystrzegać się słońca. Trzeba po prostu korzystać z niego w sposób umiarkowany i używać kremów z filtrami przeciwsłonecznymi. Należy też zachować zdrowy rozsądek i nie przesadzać z opalaniem w solarium.

Mykotoksyny- posiadają one silną aktywność biologiczną i są szkodliwe nawet w niewielkich stężeniach. Przykładem mykotoksyn, czyli toksyn pochodzenia grzybiczego, są aflatoksyny produkowane przez niektóre szczepy grzyba Aspergillus flavus. Rosną one na wielu nieprawidłowo przechowywanych produktach żywnościowych oraz paszach i zbożach. Aflatoksyny, które zanieczyszczają paszę dla zwierząt, mogą przedostawać się do mięsa i mleka, a następnie wraz z tym pokarmem do organizmu człowieka. Są jednymi z najsilniejszych karcynogenów wywołujących raka wątroby.

Wirusy- znamy zaledwie kilka nowotworów, których powstawanie wiąże się z infekcją wirusową. Należą do nich: rak pierwotny wątroby - związany z zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B i C, chłoniak Burkitta i rak jamy nosowo-gardłowej - związane z wirusem Epsteina-Barra, rak szyjki macicy - związany z wirusami Papilloma i Herpes typu II oraz jedna postać chłoniaka typu T, związana z retrowirusem HTLV I. Wirusy te, aby wywołać chorobę nowotworową, muszą działać przez długi czas, prawdopodobnie w połączeniu z innymi czynnikami.

PREWENCJA

Prewencja pierwotna obejmuje upowszechnianie wiedzy dotyczącej nowotworów oraz propagowanie zachowań prozdrowotnych i zmniejszających ryzyko zachorowania na te choroby. Celem prewencji pierwotnej jest zatem zapobieżenie rozwojowi nowotworu inwazyjnego . Do typowych przykładów prewencji pierwotnej zalicza się ;walkę z nałogiem palenia tytoniu , modyfikację diety czy propagowanie aktywności fizycznej.

Prewencja wtórna oznacza proces składających się z wyszukania , a następnie leczenia osób bezobjawowych , u których w organizmie rozwinęła się zmiana przednowotworowa lub nowotworowa. Typowym przykładem prewencji wtórnej jest prowadzenie rutynowych badań przesiewowych.

Prewencją farmakologiczną, często określaną mianem chemoprewencji, nazywa się podawanie leku, którego mechanizm działania (zasadniczy lub uboczny) powinien zmniejszać zachorowania na nowotwory złośliwe.

Prewencja chirurgiczna- w tabeli podano (tylko niebudzące kontrowersji) wskazania do profilaktycznego usunięcia narządu lub narządów w leczeniu osób, które na podstawie wykonywanych badań genetycznych obarczone są wysokim ryzykiem zachorowania na nowotwór inwazyjny.

Objawy nowotworów
Objawy miejscowe np. pojawienie się guza w przełyku powoduje dość szybko zaburzenia połykania, zwane dysfagią, guzy jelita grubego rosnące do jego światła, szczególnie zlokalizowane w końcowym odcinku jelita mogą spowodować istotne zmiany w rytmie i charakterze wypróżnień. Nagłe pojawienie się zaparć naprzemiennie z biegunkami powinno być bardzo poważnie potraktowane jako sygnał nowotworu. Długo utrzymujący się kaszel, pojawienie się duszności i - szczególnie - krwioplucia, zwłaszcza u długoletniego palacza, sugeruje raka płuca. Dramatycznie rozwijająca się ostra duszność może sugerować zatkanie dużego oskrzela. Długotrwająca, nieustępująca chrypka, zwłaszcza pojawiająca się u osoby nałogowo palącej, może sygnalizować raka krtani, albo raka płuca naciekającego na nerw krtaniowy regulujący napięcie jednej ze strungłosowych.

Nagłe, bez towarzyszących objawów, bezbólowe zażółcenie skóry może być pierwszym sygnałem raka trzustki lub raka dróg żółciowych, utrudniającego odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Utrudnione oddawanie moczu może być sygnałem raka prostaty.

Zaburzenia widzenia (np. podwójne i nieostre widzenie), zaburzenia równowagi, wystąpienie niedowładów, porażeń, napadów padaczkowych, szczególnie częściowych, ogniskowych - może sugerować nowotwór ośrodkowego układu nerwowego.

Pojawienie się niebolesnych węzłów chłonnych w określonym regionie może być świadectwem pierwotnych zmian nowotworowych, szczególnie ziarnicy złośliwej lub chłoniaka nieziarniczego. Cześciej jednak niebolesne powiększenie węzłów chłonnych świadczy o przerzutach z ogniska pierwotnego.

Objawy ogólne.
Poza objawami wynikajacymi z miejscowego wzrostu i naciekania lub ucisku, nowotwory powodują występowanie rozmaitych objawów ogólnych. Należą do nich: gorączka, osłabienie, niechęć (czasem - wstręt) do jedzenia, chudnięcie, nocne poty. Charakter tych objawów sugeruje istnienie przewlekłego stanu zapalnego w organizmie. Często do objawów ogólnych dołącza się niedokrwistość, niekoniecznie powodowana krwawieniem, lecz hamowaniem krwiotworzenia w szpiku przez prozapalne cytokininy.

Nowotwory złośliwe mogą powodować występowanie rozmaitych zmian na skórze, np. nadmiernego rogowacenia, łuszczycopodobnych wykwitów, przebarwień, rumieni. Drobne, wielkości ziaren grochu (czasem większe), miękkie, czasem lekko siniejące guzki w skórze - to przerzuty.

Wykrywanie nowotworu- diagnostyka

W jaki sposób wykryć można nowotwór? Najczęściej postawienie wstępnej diagnozy umożliwia dobrze zebrany wywiad.
Współcześnie coraz powszechniej przeprowadza się tzw. badania przesiewowe, skryning, które za pomocą stosunkowo prostych, niewyrafinowanych i niezbyt drogich metod umożliwiają wykrycie wczesnego nowotworu. Do takich badań należą dzisiaj: od dawna stosowane badania cytologiczne wymazów pobranych z szyjki macicy, mammografia oceniająca piersi, stosowana coraz powszechniej u kobiet po 40 roku życia, a zwłaszcza u 50-latek i starszych, badanie kału na krew utajoną oraz - w grupach większego ryzyka - rektoskopia i kolonoskopia. Bardzo prostym sposobem pozwalającym wykryć położone blisko odbytu raki jelita grubego jest badanie ręczne (palcem wskazującym) kiszki stolcowej ("per rectum"). To samo badanie może służyć urologowi do wykrycia nowotworu gruczołu krokowego, nawet w stosunkowo wczesnym okresie zaawansowania. Coraz bardziej rozpowszechnione jest badanie krwi pobranej od mężczyzn oceniające stężenie PSA - specyficznego antygenu gruczołu krokowego. To badanie umożliwia wykrycie raka prostaty w jego bardzo wczesnym okresie rozwojowym.
Zawsze konieczne są podstawowe badania laboratoryjne krwi, moczu.
Niektóre nowotwory można dostrzec gołym okiem. Są to nowotwory skóry i śluzówek jamy ustnej. Inne można zobaczyć za pomocą odpowiedniej aparatury. W diagnostyce onkologicznej ogromną rolę odgrywają badania endoskopowe. Są niezastąpione w rozpoznawaniu nowotworów przewodu pokarmowego - przełyku, żołądka (ezofagoskopia i gastroskopia), jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia), raków oskrzeli - bronchoskopia, raka pęcherza (cystoskopia), raków dróg żółciowych (endoskopia z podaniem kontrastu). Za pomocą endoskopii można ocenić kształt, wielkość guza, stopień nacieczenia ściany, zagrożenie krwawieniem i pobrać wycinek do badania bioptycznego.
Część nowotworów nie sposób zobaczyć endoskopowo. Do ich rozpoznania służą inne metody wizualizacyjne. Najstarsza z nich to proste badania rentgenowskie, niekiedy z zastosowaniem kontrastu. Ciągle są przydatne w diagnostyce nowotworów płuc, przewodu pokarmowego, nerek i dróg moczowych. Współcześnie coraz częściej są one zastępowane (lub uzupełniane) przez tomografię komputerową, wysokiej rozdzielczości i spiralną lub/i badanie za pomocą aparatury opartej na detekcji rezonansu magnetycznego.

Te nowoczesne metody są szczególnie użyteczne w identyfikacji nowotworów wewnątrzczaszkowych, także nowotworów narządów miąższowych jamy brzusznej, szczególnie wątroby, nerek, trzustki. Konkurować może z nimi najwyższej jakości ultrasonografia, szczególnie zaś ultrasonografia endoskopowa (użyteczna w diagnostyce raków trzustki, dróg żołciowych, raka prostaty).


Uzupełnieniem wymienionych badań wizualizacyjnych są badania izotopowe, których zakres zastosowań nie jest zbyt duży. Można z ich pomocą wykryć np. trudnodostępne dla diagnostyki nowotwory jelita cienkiego. Badania izotopowe znajdują ogromne zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak przede wszystkim służą do wykrywania przerzutów do kości.

Badania angiograficzne stanowią dodatkowy kolejny rodzaj diagnostycznych badań rentgenowskich. Wykrywają nieprawidłowe unaczynienie tkanki charakterystyczne dla nowotworów.

Najważniejszym onkologicznym badaniem diagnostycznym jest test określający, z jakiej tkanki nowotwór się wywodzi. Jest to badanie histopatologiczne (tzw. hist-pat). Do badania pobiera się tkankę różnymi metodami. Np. za pomocą cienkiej igły można pobrać mały fragment podejrzanej zmiany. Jest to tzw. biopsja cienkoigłowa. Gruba igłą można pobrać więcej materiału do badania, ale jest to już metoda znacznie bardziej inwazyjna. Podczas badań endoskopowych zawsze pobiera się większe wycinki tkanki do badania.
Węzły chłonne do badania hist-pat zawsze pobiera się w całości.
Oglądając pod mikroskopem pobrany wycinek określa się tzw. histologiczny stopień zaawansowania (złośliwości) guza. W opisie badania często umieszcza się symbol składający się z litery "G" oraz rzymskich liczb od I do III. W przypadkach nowotworów złośliwych oprócz ustalenia typu nowotworu, badanie histopatologiczne powinno zawierać również, określenie stopnia dojrzałości histopatologicznej (G - GRADING) oraz, jeśli to możliwe, stopień zaawansowania klinicznego nowotworu (S - STAGING). W zależności od nasilenia tych zmian w obrębie nowotworów wyróżnia się : guzy wysoko dojrzałe - G1, średnio dojrzałe - G2, oraz nisko dojrzałe - G3. Nowotwory niezróżnicowane (anaplastyczne), niewykazujące cech wskazujących na ich pochodzenie, określa się jako G4, większość nowotworów złośliwych znajduje się w grupie średnio dojrzałych. W przypadkach guzów ocenianych jako G1, ich znaczne morfologiczne podobieństwo do tkanki prawidłowej lub nowotworu łagodnego może sprawić trudności diagnostyczne.

BADANIE DORAŹNE - (śródoperacyjne), wykonywane jest w celu szybkiej diagnostyki, od której zależy zakres zabiegu chirurgicznego. Dostarczony materiał bądź pobrane z niego wycinki są mrożone w temperaturze od -20 do -30 stopni C, następnie krojone na skrawki grubości około 4µm i barwione hematoksyliną oraz eozyną (HE). Czas potrzebny do wykonani preparatu wynosi około 15 minut.

Epidemiologia

W Polsce informacje o epidemiologii nowotworów pochodzą z Krajowego Rejestru Nowotworów oraz z Głównego Urzędu Statystyki, do którego napływają karty zgonów.

Najczęstszymi miernikami epidemiologicznymi są:

- współczynnik zapadalności (zachorowalności)- liczba nowo zgłaszanych zachorowań (chorzy pierwszy raz) w danym roku kalendarzowym na 100 000 badanej populacji,

- współczynnik chorobowości- liczba wszystkich chorujących w danym roku kalendarzowym na 100 000 badanej populacji. Pod uwagę bierze się zarówno liczbę nowych zachorowań, jak i chorych żyjących, u których chorobę rozpoznano w poprzednich latach,

- współczynnik umieralności- liczba zgonów na daną chorobę w danym roku kalendarzowym na 100 000 badanej populacji.

- współczynnik śmiertelności- stosunek umieralności do zapadalności, czyli liczba chorych, którzy zmarli z powodu danej choroby w stosunku do liczby wszystkich chorujących na tę chorobę. Współczynnik ten obrazuje szanse na wyleczenie i w chorobach nowotworowych jest przede wszystkim uzależniony od jej stopnia zaawansowania.

- wskaźnik struktury- jest wyrażony w procentach i informuje, jaki jest udział danego nowotworu wśród wszystkich nowotworów.

Analizując dane statystyczne z poprzednich lat obserwuje się wzrost liczby nowych zachorowań na nowotwory złośliwe. Przyczyną tego może być:

- wzrost liczby ludności ( w Polsce o około 30%) w ciągu ostatnich 40 lat

- niedostateczna profilaktyka i poziom badań przesiewowych

- postępujące starzenie się społeczeństwa

- wzrost narażenia na działanie czynników rakotwórczych (pożywienie, środowisko, promieniowanie słoneczne)

W ciągu roku 10 razy więcej osób choruje na grypę niż na nowotwory, z powodu grypy umiera rocznie ok. 0,015%, a z powodu nowotworów złośliwych prawie 75% chorujących.

W Polsce najczęściej występującymi nowotworami u mężczyzn były: rak płuc, rak okrężnicy i odbytnicy, rak gruczołu krokowego. U kobiet: rak piersi, rak okrężnicy i odbytnicy, rak płuca.

Umieralność z powodu nowotworów złośliwych w Polsce jest najwyższa w Europie, świadczą o tym badania EUROCARE-3.

Płeć	Nowotwór	Polska	Szwecja	Niemcy	Czechy
Mężczyźni	Rak płuca	6,1%	8,5%	10,8%	6,3%
	Rak odbytnicy	27,3%	52,4%	46,9%	26,8%
		Rak gruczołu krokowego	38,6%	67,4%	75,9%	50,1%
Kobiety	Rak płuca	6,8%	11,5%	10,5%	8,2%
	Rak piersi	63,1%	82,6%	75,4%	64,0%
		Rak szyjki macicy	48,2%	69,6%	63,5%	65,2%

Na przestrzeni ostatnich 40 lat liczba nowotworów złośliwych w Polsce podwoiła się; w 1963r. zmarło na te choroby 34 500osób, a w 1996r. już 77 500osób. Mimo, że pod koniec lat 90 przyrost liczby zachorowań i zgonów nie był tak gwałtowny jak wcześniej, to epidemiolodzy szacują, że w najbliższych dziesięcioleciach nadal będzie się utrzymywać tendencja wzrostowa .

W 2003r. w Polsce zarejestrowano 121 144 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe (szacowana 133 125); standaryzowane współczynniki zachorowalności: mężczyźni -255 i kobiety - 187,5 ; wskaźniki zachorowania /zgony, odpowiednio 1,2 i 1,5. Wielce niepokojąca w Polsce jest wysoka zachorowalność na nowotwory u osób przed 65. rż. (w porównaniu z USA i krajami Europy Zachodniej ).

W Polsce zgłoszono 88 305 nowych zgonów na nowotwory złośliwe; standaryzowane współczynnikami umieralności ;mężczyźni -201 i kobiety 107 .

Nowotwory są drugą przyczyną zgonów, w naszym kraju ; ze struktury wszystkich zgonów wynika , że w 2003 r. na nowotwory zmarło ponad 25,7% Polaków i ponad 22,3% Polek . W porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej nadal W Polsce zbyt dużo osób obu płci umiera na raka żołądka , a kobiet na raka szyjki macicy .

Umieralność na nowotwory Polaków i polek w odniesieniu do grup wiekowych na przestrzeni ostatnich 40 lat kształtuje się następująco:

• -0-19 lat-stały spadek współczynników umieralności, ale ich poziom nadal należy do najwyższych w Europie

• 20-44lat-spadek współczynników umieralności od lat 80 u mężczyzn i od lat 90 u kobiet, ale rośnie udział nowotworów w strukturze wszystkich zgonów, zwłaszcza kobiet -pierwsze miejsce 2000r

• 45-64lat- spadek współczynników umieralności u mężczyzn, a plateau u kobiet; w tej grupie wiekowej w strukturze wszystkich zgonów nowotworów są na drugim miejscu u mężczyzn i na pierwszym u kobiet

• 65 i więcej lat-stały wzrost współczynników umieralności u mężczyzn i u kobiet

Można też stwierdzić tzw. zespół 4x P, co oznacza, że w Polsce rocznie z powodu nowotworu umiera co czwarta osoba, z tego ponad połowa z powodu czterech rodzajów raka : P- płuco, P- przewód pokarmowy , P- pierś , P- prostata.

Od 20 do 30% rozpoznawanych nowotworów złośliwych u ludzi udokumentowaną predyspozycję uwarunkowaną genetycznie. Są to tzw. nowotwory dziedziczne , które mogą rozwinąć się w wyniku predyspozycji jednogenowej lub wielogenowej.

LECZENIE

Leczenie chirurgiczne jest najstarszym sposobem walki z nowotworem i w dalszym ciągu najbardziej skutecznym. W dawniejszych czasach, kiedy nie istniały znane obecnie metody diagnostyczne, operowano tylko przypadki bardzo zaawansowane i wywołujące dolegliwości. Często było już o wiele za późno, by chorego uratować. Dzisiaj dysponujemy nowoczesnymi metodami diagnostycznymi, dzięki którym wykrywa się nowotwory w bardzo wczesnym stadium rozwoju i określa ich typ histopatologiczny. Ponadto rozwój nauk medycznych znacznie zmniejszył ryzyko związane z samą operacją, znieczuleniem czy możliwością wystąpienia jakichkolwiek powikłań. O rodzaju zabiegu operacyjnego i jego rozległości decyduje wynik badania mikroskopowego. Jeżeli typ histologiczny nowotworu przed operacją nie jest znany, to z reguły wykonuje się tak zwane badanie śródoperacyjne (doraźne). Polega to na tym, że w trakcie zabiegu posyła się do badania histopatologicznego usunięte tkanki i czeka na wynik. Niektóre operacje muszą być tak rozległe, że powodują przejściowe lub trwałe okaleczenie pacjenta. Dzieje się tak na przykład przy usunięciu piersi czy wyłonieniu sztucznego odbytu. Jest to cena, którą niestety czasem trzeba zapłacić za zdrowie i życie.

a) Operacje rozpoznawcze:

Jest to chirurgiczne pobieranie tkanek do badania histopatologicznego, które jest jednym z najważniejszych elementów rozpoznania. Wykonuje się przed przystąpieniem do leczenia, lub też podczas operacji jako tzw. badanie doraźne.

Sposoby te stosuje się w zależności od umiejscowienia, rozmiarów budowy nowotworu.

b) Operacje radykalne:

Zasadą operacji radykalnej jest usunięcie całości nowotworu (całkowicie jego wyeliminowanie). Możliwe jest to wówczas, gdy nowotwór znajduje się we wczesnym okresie rozwoju choroby.

- wycięcie miejscowe- doszczętne usunięcie guza w celu uzyskania wyleczenia; guz pierwotny zostaje w całości usunięty z odpowiednimi marginesami tkanki zdrowej i nie ma przerzutów,

- operacje blokowe- usuwa się guz pierwotny wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, które zawierają przerzuty lub, mimo iż klinicznie nie są powiększone, istnieje duże prawdopodobieństwo przerzutów.

c) Operacje przerzutów:

Dotyczą usunięcia zmienionych grup węzłów chłonnych pachy, pachwiny, okolicy zaotrzewnowej, węzłów szyi. Leczenie to jest najczęściej kojarzone z radioterapią.

d) Operacje cytoredukcyjne:

Założeniem zabiegu jest zmniejszenie masy guza w celu umożliwienia skutecznego leczenia promieniami lub lekami cytostatycznymi. Zabiegi takie stosuje się w nowotworach jajnika, odbytnicy, ślinianki przyusznej i niekiedy mięsakach tkanek miękkich.

e) Operacje paliatywne:

W stanach daleko posuniętej choroby nowotworowej wykonuje się niekiedy zabiegi mające na celu przedłużenie choremu życia i zmniejszenie jego cierpień. W przypadkach nieznośnych bólów, których nie można opanować metodami farmakologicznymi wykonuje się zabiegi operacyjne polegające na przecięciu odpowiednich nerwów czuciowych (risotomia) lub przecięcia szlaków rdzeniowych przewodzących ból (chordotomia).

f) Powtórna operacja zwiadowcza

Procedura stosowana w celu sprawdzenia, czy nie następuje nawrót choroby. Często stosowana po zabiegach cytoredukcyjnych i chemioterapii z powodu raka jajnika celem kontroli skuteczności leczenia systemowego i usunięcia ewentualnych zmian resztkowych.

Jeżeli zabieg powoduje ubytek tkanek, skutkując złym efektem kosmetycznym czy czynnościowym, to ogromne znaczenie mają zabiegi rekonstrukcyjne np. odtworzenie piersi, przeszczep tkanek pobranych z innego miejsca organizmu, wszczepienie protez części aparatu kostnego.

Bardzo często podczas zabiegów usuwa się okoliczne węzły chłonne. Rana pooperacyjna po limfadektomii goi się długo ze skłonnością do powstawania powikłań w postaci martwicy brzegów płatów skórnych, zakażeń, przedłużonego, wielotygodniowego chłonotoku. Istotna jest w tych przypadkach intensywna profilaktyka obrzęku limfatycznego, który może doprowadzić do ciężkiego kalectwa.

Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia jest radioterapia, czyli leczenie za pomocą promieniowania jonizującego: promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych. W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X (rentgenowskie) i gamma. Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki. Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci. Reakcja tkanek zdrowych w dużej mierze zależy od sposobu frakcjonowania promieniowania jonizującego, czyli wielkości jednorazowej dziennej dawki. Im mniejsza dawka frakcyjna, tym lepsza tolerancja leczenia w odniesieniu do narządów zdrowych. Ważnym parametrem jest również dawka całkowita, gdyż każdy z narządów ma ściśle określoną dawkę tolerancji, po której przekroczeniu ujawnia się uszkodzenie o różnym stopniu ciężkości, w zależności od funkcji, jaką narząd pełni. Do najbardziej promieniowrażliwych tkanek należą: szpik, soczewki, gonady. Najodporniejsze są: pochwa, macica, przewody żółciowe.

Ostre odczyny popromienne ujawniają się kilka godzin lub dni po zakończeniu radioterapii (szpik, jądro, jajnik, węzły chłonne, ślinianki, przełyk..). Ulegają one wygojeniu w ciągu kilku tygodni do paru miesięcy po zakończeniu leczenia.

Późne odczyny popromienne pojawiają się po przekroczeniu dawki tolerancji (naczynia limfatyczne, tarczyca, kości, trzustka).

Tempo wzrostu guza i jego odpowiedź na radioterapię zależą od:

- współczynnika utraty komórkowej

- czasu potencjalnego podwojenia guza,

- frakcji wzrostowej guza

Radioterapię można podzielić w zależności od:

- rodzaju promieniowania jonizującego (elektromagnetyczne lub cząsteczkowe)

- energii promieniowania (konwencjonalne lub megawoltowe)

- lokalizacji źródła promieniowania względem pacjenta (teleradioterapia, brachyterapia)

- zasad frakcjonowania (konwencjonalne, niekonwencjonalne)

Radioterapię dzieli się na teleradioterapię i brachyterapię. Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego źródła promieniowania.

a) Teleradioterapia (napromienianie z pól zewnętrznych).

Jest to najczęściej stosowana metoda napromieniania. Polega na napromienianiu wiązkami zewnętrznymi określonej objętości tkanek, obejmującej guz nowotworowy z adekwatnym marginesem tkanek, oraz - jeśli zachodzi taka potrzeba- regionalne węzły chłonne. Teleradioterapia może być stosowana leczenie radykalne lub jako leczenie paliatywne, gdy nadrzędnym celem jest zlikwidowanie lub zmniejszenie subiektywnych dolegliwości wpływających negatywnie na jakość życia chorego. Wielkość dawki całkowitej zależy od rodzaju oraz umiejscowienia nowotworu. Czynnikiem limitującym wielkość dawki jest tolerancja tkanek prawidłowych, z konieczności znajdujących się w obrębie objętości napromienianiej.

b) Brachyterapia (napromienianie śródtkankowe, kontaktowe lub dojamowe).

Brachyterapia stanowi specyficzną formę radioterapii polegającą na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych obrębie guza nowotworowego lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Zapewnia to możliwość podania dużej dawki w precyzyjnie określonej objętości tkanek przy maksymalnym oszczędzaniu tkanek prawidłowych. Ten rodzaj leczenia może być stosowany jako leczenie radykalne w przypadkach wybranych nowotworów we wczesnych stopniach zaawansowania, lub też jako leczenie paliatywne, mające na celu eliminowanie objawów wywołanych miejscowym naciekaniem nowotworu. Brachyterapia może być stosowana w formie napromieniania śródtkankowego, dojamowego lub kontaktowego.

W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość dożylnego lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.

Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego sąsiedztwie. Dąży się do podania maksymalnej dawki licząc się z pewnym ryzykiem popromiennych uszkodzeń.

Radioterapia uzupełniająca ma na celu zniszczenie komórek nowotworowych, które pozostały po usuniętym guzie. W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne. Mają one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre dolegliwości. Jest to na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń nowotworowych. Leczenie to prowadzone jest niskimi dawkami całkowitymi w jak najkrótszym czasie, aby uzyskać jak najszybszy efekt przeciwbólowy, lub zahamować wzrost zmian przerzutowych.

Chemioterapia to jedna z młodszych gałęzi onkologii. Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak zwanych cytostatyków. Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji. Warto wspomnieć, że należą do nich również alkaloidy rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i windezyna.

Leczenie systemowe choroby zaawansowanej- ten rodzaj leczenia znalazł zastosowanie przede wszystkim do leczenia nowotworów rozsianych.. Chemioterapia uzupełniająca, skierowana jest na niszczenie domniemanych lub też istniejących mikroprzerzutów odpowiedzialnych za nawrót choroby.

Leczenie neoadjuwantowe- stosowane, jako leczenie wstępne u chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem przed planowanym radykalnym leczeniem miejscowym (zmniejszenie masy guza).

Leczenie podtrzymujące i konsolidujące- polega na zastosowaniu wcześniej stosowanego schematu u chorych znajdujących się w całkowitej remisji po pierwotnym leczeniu, leczenie podtrzymujące, to przewlekłe stosowanie chemioterapii o mniejszej intensywności, u chorych, u których uzyskano całkowitą odpowiedź w wyniku leczenia pierwszej linii.

Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji komórek. W ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów. Problem z cytostatykami polega na tym, że ich działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie żywe komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich wzrostu i dzielenia się. Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór rośnie. Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego. Dlatego też to ich tolerancja ogranicza stosowanie chemioterapii.

Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do poszczególnych typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania. Jest to powód, dla którego łączy się je ze sobą. Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych leków i ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. Są one konieczne między innymi po to, aby mógł się zregenerować uszkodzony szpik kostny. Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest anemia.

Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą chemiowrażliwością, czyli podatnością na chemioterapię.

Chemiowrażliwość nowotworów

BARDZO WRAŻLIWE	ŚREDNIO WRAŻLIWE	MAŁO WRAŻLIWE
-rak drobnokomórkowy płuca - nowotwór jąder -nabłoniak kosmówkowy - nowotwór złośliwy umiejscowiony w macicy - guz Wilmsa - guz Ewinga - guz Burkitta	- rak sutka - rak jajnika - raki głowy i szyi - mięsaki tkanek miękkich - rak pęcherza - rak jelita grubego	- rak szyjki i trzonu macicy - rak żołądka - rak pierwotny wątroby - rak trzustki - rak nerki - rak tarczycy

 Istnieje też grupa tak zwanych nowotworów hormonozależnych. Stwierdzono, że zmiany w poziomie hormonów mogą hamować lub stymulować ich wzrost. Do tej grupy należą między innymi rak piersi, gruczołu krokowego i trzonu macicy. W tych przypadkach chemioterapię kojarzy się z odpowiednimi lekami hormonalnymi lub stosuje się je na zmianę. Połączenie tych dwóch metod znacznie podniosło skuteczność leczenia i zwiększyło szansę chorych na wyleczenie.

Nowe formy terapii, takie jak terapia genowa i immunoterapia, znajdują się dopiero na wstępnym etapie badań klinicznych. Trudno, więc przewidzieć, kiedy zostaną rozpowszechnione w lecznictwie.

Skutki uboczne leczenia antynowotworowego

Stosowanie radio- i chemioterapii wiąże się niestety z występowaniem dokuczliwych objawów ubocznych. To głównie one są odpowiedzialne za złe samopoczucie chorych podczas leczenia. Nie można ich uniknąć, bo są wynikiem niszczącego działania promieniowania lub chemioterapeutyków na zdrowe komórki organizmu.

Radioterapia wywołuje objawy ogólne, takie jak: nudności, wymioty, gorączkę i osłabienie, oraz objawy miejscowe, to jest: rumień skóry, martwicę tkanek, owrzodzenia i przetoki.

Do objawów niepożądanych charakterystycznych dla większości leków cytostatycznych należą:

- wyłysienie

- nudności i wymioty- leki cytostatyczne drażnią obwodowe receptory wymiotne w przewodzie pokarmowym oraz centralne na dnie komory IV mózgu,

- toksyczność gonadalna- zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia spermatogenezy, trwała bezpłodność,

- toksyczność hematologiczna

Zarówno chemio- jak i radioterapia mogą być przyczyną aplazji szpiku kostnego, to znaczy zahamowania produkcji krwinek czerwonych, białych i płytek krwi. Stan taki jest bardzo niebezpieczny dla chorego, który oprócz tego, że ma anemię, staje się też bezbronny wobec infekcji. Większość skutków ubocznych ustępuje po zakończeniu leczenia, a prawidłowe komórki szybko się odradzają. Czas potrzebny na regenerację organizmu i odzyskanie sił zależy od ogólnego stanu zdrowia i rodzaju stosowanej terapii u danej osoby.

Leczenie w onkologii wpływa na:

• Układ ruchu

• Ogranicza ruchomość w stawach

• Osłabia siłę mięśniową

• Wpływa na powstawanie wad postawy

• Układ naczyniowy, oddechowy, nerwowy

• Obniżenie wydolności fizycznej, ogólnej sprawności i odporności.

Ból.

Ból jest doznaniem subiektywnym i bardzo złożonym. „..jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Jest on zawsze doznaniem nieprzyjemnym, a jeżeli jest silny lub trwa dłużej, to jest związany z cierpieniem.

Ból nowotworowy jest bólem przewlekłym, dotyczącym zaledwie 3% chorych odczuwających bóle. Trwający długo doprowadza człowieka do przygnębienia, niepokoju i wyczerpania fizycznego, wynikającego choćby z braku snu.

Dolegliwości bólowe nowotworowe, spowodowane są rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutami nowotworowymi do kości, skóry i narządów miąższowych.

Inną przyczynę stanowią bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego. Są to: bóle pomastektomijne i potorakotomijne, polineuropatia po chemioterapii oraz bóle spowodowane zwłóknieniem splotu ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej.

Bóle związane z chorobą nowotworową są wynikiem wyniszczenie i unieruchomienia chorego w łóżku. Zalicza się do nich: bóle mięśniowo-powięziowe, bóle spowodowane zaparciami, odleżynami, zmianami zapalnymi błon śluzowych jamy ustnej.

Bóle koincydencyjne występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Zaliczyć można do nich: bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego, bóle stawów.

Bóle receptorowe powstają w wyniku pobudzenia receptorów bólowych (nocyceptorów) zlokalizowanych w tkankach. Nasilają się one pod wpływem ucisku, ruchów i zmian temperatury. Ustępują pod wpływem leków przeciwbólowych.

Bóle niereceptorowe powstają w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego- nerwów, korzeni i rdzenia kręgowego. Uszkodzenie to najczęściej spowodowane jest przez naciekający nowotwór lub też wynikiem przebytego leczenia przeciwnowotworowego- chemioterapii, radioterapii lub leczenia chirurgicznego. Jest on dokuczliwy, stały, tępy oporny na leczenie, towarzyszą mu zaburzenia ocieplenia skóry, pocenie a nawet zmiany troficzne. Lokalizacja odpowiada zakresowi poszczególnych dermatomów. Charakterystyczną cechą jest zjawisko alodynii tzn. odczuwania jako bólu bodźców niebolesnych w innych okolicznościach np. dmuchnięcie, dotyk koszuli.

Wielu pacjentów cierpiących na nowotwory złośliwe, a szczególnie w zaawansowanej postaci choroby cierpią na zaspół: kacheksja-anoreksja-astenia. Na obraz kliniczny tego zespołu składają się:

- postępująca utrata wagi ciała i zmiany w wyglądzie zewnętrznym spowodowane zanikiem tkanki tłuszczowej i mięśni (kacheksja);

- utrata sił, osłabienie, uczucie znużenia, zmniejszenie aktywności (astenia);

- niedokrwistość, dysfunkcja narządów wewnętrznych;

- obniżona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego, upośledzona zdolność zwalczania zakażeń, obrzęki i śmierć chorego;

- stres psychiczny związany z pogarszającym się wyglądem zewnętrznym ciała odbierany jako symptom rozwoju śmiertelnej choroby;

- frustracja chorego i jego rodziny, spowodowana ww elementami.

Opieka paliatywna jest to aktywna całościowa („holistyczna”) opieka nastawiona na zaspokajanie wszystkich podstawowych potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby.

Leczenie paliatywne nastawione jest na łagodzenia dolegliwości, jak również w celu przedłużania życia przez zahamowanie postępu zaawansowanej choroby nowotworowej.

Okres przedterminalny (preterminalny)

Jest to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie lecz, w której chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym - nie ma dolegliwości i jest sprawny ruchowo (aktywny).

Okres ten trwa przeważnie kilka miesięcy lub tygodni, czasem może trwać nawet kilka lat. Chorzy w tej fazie nie choroby nie wymagają opieki paliatywnej.

Okres terminalny

Następuje wówczas, gdy wyczerpały się możliwości dalszego przedłużania życia przewlekle chorego za pomocą bezpośredniego oddziaływania na przyczynę choroby, a stan chorego wymaga objęcia go opieką.

Właściwy stan terminalny rozpoczyna się od chwili, gdy u chorego pojawiają się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia jego stanu ogólnego i sprawności ruchowej, co uniemożliwia zwykle wychodzenie z domu. Jest to okres właściwej opieki paliatywnej, trwający zwykle około 6-8 tygodni.

Okres umierania ( agonalny)

Poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Trwa zwykle 2-3 doby i przejawia się stopniowo narastającą niewydolnością ważnych dla życia narządów, zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi im często zaburzeniami świadomości.

Wstęp do rehabilitacji w opiece paliatywnej

„System opieki zdrowotnej mający na celu maksymalne wykorzystanie potencjału fizycznego, psychicznego i społecznego pacjenta w celu zmniejszenia stopnia jego niepełnosprawności, a przez to poprawy jakości życia i umożliwienia szerszej integracji społecznej” - aktualne pojęcie rehabilitacji w opiec paliatywnej.

Według Habecka i wsp. prawidłowy program rehabilitacji powinien być realizowany zgodnie z następującymi zasadami:

- celem działania są wszelkie dysfunkcje i potrzeby pacjenta,

- cele powinny wynikać z etiopatogenezy choroby i uwzględniać oczekiwania prognostyczne

- program rehabilitacji realizuje wielospecjalistyczne zespół rehabilitacyjny

- program powinien uwzględniać profilaktykę powikłań

- w programie rehabilitacji bierze się pod uwagę relację z najbliższymi

- edukacja jest ważnym elementem programu rehabilitacji

- rehabilitacja powinna być ciągła i trwać przez wszystkie fazy choroby

Z kolei według Dietza na rehabilitację składają się:

- prewencja

- wspieranie leczenia podstawowego

- działanie odtwórcze

- postępowanie paliatywne

Czynniki wpływające na efekty fizjoterapii:

1. czynniki medyczne wynikające z choroby zasadniczej (jej progresja, stabilizacja, poprawa).

2. czynniki medyczne wynikające z chorób współistniejących

3. stan intelektualny pacjenta

4. stan świadomości pacjenta

5. stan emocjonalny pacjenta

6. nastawienie pacjenta do programu rehabilitacji

7. współdziałanie rodziny i bliskich pacjenta

Stan pacjenta warunkuje intensywność i zakres terapii, dlatego też zostały sformułowane pewne zasady:

- często, ale po trochu

- zajmować się przede wszystkim najważniejszymi problemami

- działać cierpliwie i konsekwentnie

Fizjoterapeuta dąży do:

-utrzymania optymalnej pracy oddechowej

- utrzymania optymalnej pracy krążeniowej

- zapobiegania atrofii mięśniowej

- zapobiegania przykurczom stawowym

- wpływu na kontrolę bólu

-utrzymania niezależności funkcjonalnej

- edukacji członków zespołu opiekuńczego

REHABILITACJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ.

Rehabilitacja jest rodzajem opieki zdrowotnej mającej na celu maksymalne wykorzystanie potencjału fizycznego, psychicznego i społecznego pacjenta w celu zmniejszenia stopnia jego niepełnosprawności, a przez to poprawy jakości życia i umożliwienia szerszej integracji społecznej. Według WHO, oprócz intensywnego leczenia przeciwbólowego, jest podstawową częścią składowej opieki paliatywnej, której rezultatem jest poprawa jakości życia pacjentów.

Rehabilitacja - jest kompleksowym i zespołowym działaniem, które ma na celu przywrócenie osobom niepełnosprawnym sprawności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej, zapewniając im tym samym godziwe życie, w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia. Główną część tego procesu stanowi rehabilitacja lecznicza. W jej skład wchodzą kinezyterapia i fizykoterapia oraz masaż leczniczy. Wymienione działy - zblokowane, określa się również mianem fizjoterapii.

Do głównych zadań kinezyterapii zalicza się:

- zapobieganie powikłaniom wynikającym z długotrwałej hipokinezji w pozycji horyzontalnej

-przywracanie lub podtrzymywanie prawidłowej ruchomości w stawach

-utrzymywanie bądź przywracanie prawidłowej elastyczności wiązadeł, ścięgien i mięśni oraz pozostałych tkanek miękkich

-optymalizację siły i wytrzymałości zespołów mięśniowych

-zapewnienie prawidłowej koordynacji nerwowo-mięśniowej

-przywracanie czucia proprioceptywnego (głębokiego), np. po długotrwałym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym

-odtwarzanie szlaków dróg piramidowych oraz stymulowanie ośrodków korowych

-przywracanie funkcji chodu, umiejętności z zakresu wykonywania czynności dnia codziennego.

-poprawę wydolności fizycznej

-optymalizację sprawności funkcjonalnej pacjenta, w tym szczególnie w zakresie samoobsługi w życiu codziennym oraz funkcji chodu.

Drugim, niemniej ważnym działem fizjoterapii jest fizykoterapia , w ramach której wykorzystuje się i stasuje występujące w przyrodzie naturalne czynniki fizyczne , takie jak promieniowanie słoneczne , woda, czynniki termiczne , a także inne wytworzone przez różnego rodzaju urządzenia dostarczającego energii cieplnej , prądów małej częstotliwości , prądów wielkiej częstotliwości , promieniowania świetlnego (nadfioletowego, podczerwonego), światła spolaryzowanego , prądu galwanicznego , zmiennego pola magnetycznego i elektromagnetycznego, światła laserów oraz ultradźwięków, wszystkie wymienione czynniki stosowane są w zależności od wskazań i zamierzonych celów terapii . Liczba oraz rodzaj zabiegów zależy od rodzaju choroby, etapu leczenia oraz istniejących przeciwwskazań .

Leczenie z wykorzystaniem metod fizykoterapeutycznych służy zazwyczaj do:

-zmniejszania natężenia bólu

-osłabiania lub ograniczania stanów zapalnych (przede wszystkim w obrębie układu ruchu )

-zmniejszania patologicznego napięcia mięśniowego .

-przygotowania do wybranych zabiegów kinezyterapeutycznych (np., przez głębokie rozgrzanie tkanek )

-wywoływania wielu korzystnych zmian biologicznych w organizmie (głównie o charakterze miejscowym ), np. przyspieszania procesu gojenia się tkanek.

Trzecim działem rehabilitacji leczniczej jest masaż leczniczy. Polega on na zastosowaniu klasycznych technik masażu (oklepywanie , głaskanie, wibracje, wstrząsanie ), których celem jest uzyskanie efektu terapeutycznego z uwzględnieniem warunków anatomicznych i fizjopatologicznych pacjenta oraz przestrzeganiem przez wykonującego zabiegu zaleceń wskazań i przeciwwskazań lekarskich .Podczas leczenia nowotworów złośliwych często dochodzi do zaburzeń ze strony układów: ruchu, oddechowego, naczyniowego i nerwowego. Z kolei ze względu na rodzaj zastosowanej terapii tj. radioterapii, chemioterapii czy zabiegu operacyjnego dochodzi do: osłabienia siły mięśniowej, ograniczenia ruchomości w stawach, zmniejszenia rezerw wentylacyjnych płuc, obrzęków chłonnych, zakrzepicy żylnej oraz niedowładów lub nawet porażeń.

Ich przyczyny to: bóle, unieruchomienie i nieprawidłowe ustawienie, przecięcie mięśni, zwłóknienie tkanek miękkich i uszkodzenie tkanki płucnej po naświetlaniach, rozległe blizny oraz usunięcie węzłów chłonnych.

Chorzy leczeni z powodu nowotworu złośliwego oprócz wykonywania specjalnych ćwiczeń wynikających z zaburzeń czynności układów i narządów wynikających z procesu chorobowego, powinni również wykonywać ćwiczenia angażujące duże grupy mięśniowe, przynajmniej 3-5 razy w tygodniu. Ich intensywność powinna zawierać się między 50-85% VO2 max a czas trwania 20-30 minut, trening ciągły lub interwałowy, ćwiczenia tlenowe.

W czasie okresu terminalnego ćwiczenia ruchowe mają na celu: złagodzić bóle mięśniowe, poprawić czynność przewodu pokarmowego, zmniejszyć zaleganie w oskrzelach, zapobiegać odleżynom i obrzękom chłonnym. Ich systematyczne wykonywanie łagodzi objawy nudności i wymioty a poprawiając metabolizm zwiększa łaknienie i pracę jelit.

Cele i zadania rehabilitacji w onkologii

Pomimo stosowania coraz nowocześniejszych i skuteczniejszych metod leczenia choroby nowotworowej, nadal pojawia się wiele powikłań i zaburzeń czynności, praktycznie w obrębie wszystkich układów organizmu. W formułowaniu celów i zadań rehabilitacji onkologicznej, poza wymienionymi treściami, należy wziąć pod uwagę również współwystępujące zaburzenia w psychice pacjentów, postępujący i tym samym stale zmieniający możliwości funkcjonalne chorego charakter choroby, oraz trudny aspekt rokowniczy.

Do najważniejszych celów i zadań rehabilitacji zalicza się:

- aktywny współudział w indywidualnie dobieranej psychoterapii

- optymalizację działań fizjoterapeutycznych, które zapobiegają powikłaniom i dysfunkcjom powstałym w wyniku prowadzonego leczenia onkologicznego

- likwidowanie lub redukowanie powstałych, w różnych okresach po kompleksowym leczeniu onkologicznym, niepełnosprawności i ograniczeń w funkcjonowaniu poszczególnych układów organizmu

- zapewnienie osobom leczonym z powodu choroby nowotworowej powrotu do możliwie najpełniejszego życia społecznego i rodzinnego

- pomoc w powrocie do pracy zarobkowej, w przypadkach braku przeciwwskazań natury zdrowotnej

- w okresie terminalnym choroby nowotworowej redukcja lub zmniejszenie natężenia bólu oraz współtworzeni warunków zapewniających pacjentowi możliwie najlepszą jakość ostatnich chwil życia

- uczestniczenie w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej.

Szczegółowe zasady postępowania fizjoterapeutycznego będą zależały od rodzaju nowotworu i zastosowanego leczenia. Inne zadania będą do spełnienia po rozległym zabiegu operacyjnym, inne po radioterapii czy też chemioterapii. Niezależnie jednak od metody przyjętego leczenia. Najistotniejszym zwykle obowiązkiem rehabilitacji jest zapobieganie powikłaniom płucnym i zakrzepowo-zatorowym. Cel ten osiągany jest przez systematyczne stosowanie ćwiczeń leczniczych, a także szybką pionizację i aktywację chorego. W stanach po radioterapii oraz po wybranych zabiegach operacyjnych, wpływających destrukcyjnie na funkcjonowanie układu narządu ruchu (np. amputacji piersi) lub układu nerwowego (np. z niedowładem mięśni szkieletowych, ważne jest zapobieganie przykurczom ruchu w stawach. Ten cel można osiągnąć, stosując pozycje złożeniowe i ćwiczenia kinezyterapeutyczne.

Innym, często występującym, powikłaniem po leczeniu onkologicznym jest obrzęk limfatyczny (głównie w obrębie kończyn), którego powstanie wiąże się zwykle z chirurgicznym wycięciem lub popromiennym uszkodzeniem węzłów chłonnych. Właściwym postępowaniem profilaktycznym w takich przypadkach jest stosowanie pozycji przeciwobrzękowych, ćwiczeń wzmagających pompę mięśniową w obszarach zagrożonych oraz najbliższego sąsiedztwa. Poza tymi działaniami należy nauczyć chorego przestrzegania następujących zasad, które dotyczą kończyny lub części ciała zagrożonej obrzękiem limfatycznym, mianowicie:

• Niewykonywania iniekcji w kończynie zagrożonej obrzękiem.

• Niedokonywania pomiarów ciśnienia tętniczego na kończynie zagrożonej obrzękiem.

• Zabezpieczenie okolic z utrudnionym odpływem chłonki przed wszelkimi urazami.

• Noszenie bawełnianej odzieży.

Pomimo iż zadania związane z zapobieganiem powikłaniom onkologicznym przypisywane są głównie lekarzowi onkologowi i rehabilitantom, również lekarz rodzinny musi brać w tym procesie czynny udział. Zdarza się bowiem często i tak, że dysfunkcje w obrębie poszczególnych układów organizmu ludzkiego występują w różnych okresach choroby nowotworowej oraz w różnych okresach po zastosowanym leczeniu onkologicznym (zwłaszcza po radioterapii). Zmiany takie muszą być jak najwcześniej rozpoznawane i zastosowana musi być właściwa terapia. Na przykład po stwierdzeniu porażenia popromiennego splotu barkowego i wykluczeniu innej przyczyny w postaci wznowy procesu nowotworowego, lekarz rodzinny powinien zabezpieczyć porażone mięśnie przed rozciągnięciem i skierować chorego na rehabilitację.

Dysfunkcje w obrębie układu oddechowego, spowodowane przebytą operacją lub radioterapią w okolicy klatki piersiowej, mogą mieć charakter zmian obturacyjnych lub restrykcyjnych. Postępowanie fizjoterapeutyczne musi zatem przebiegać według bardzo indywidualnego programu, dopasowanego do potrzeb chorego. Zawsze jednak należy dążyć do poprawy; wentylacji płuc, ruchomości klatki piersiowej, efektywności kaszlu oraz wydolności przepony. Trzeba pamiętać, iż ćwiczenia oddechowe mogą być skutecznym lekiem również w późnych okresach choroby nowotworowej, co powinno być ważną informacją dla lekarza rodzinnego.

Zaburzenia w obrębie układu nerwowego o charakterze niedowładów, porażeń, zaburzeń koordynacji lub zaburzeń równowagi wymagają stosowania rożnych metod neurofizjologicznego stymulowania (np. proprioceptywnego torowania bodźców PNF, ćwiczeń Frenkla). Należy wykorzystać ćwiczenia doskonalące chód, ćwiczenia w zakresie samoobsługi oraz ćwiczenia mowy.

Powrót osób leczonych z powodu nowotworu do życia w społeczeństwie - rehabilitacja społeczna.

Warunkiem osiągnięcia możliwie pełnej integracji chorych leczonych z powodu nowotworu jest, według wielu specjalistów w onkologii i rehabilitacji, akceptacja choroby oraz powstałych dysfunkcji. Proces ten dotyczy nie tylko chorego, lecz również jego rodziny i szeroko rozumianego środowiska (społeczeństwa). Bardzo istotną rolę w realizacji zadań rehabilitacji społecznej odgrywają, poza instytucjami i specjalistami od tego powołanymi, kluby i stowarzyszenia osób leczonych z powodu raka. Jednym z najlepszych przykładów takiej organizacji i skutecznego działania jest zapoczątkowany w 1969 r. w Stanach Zjednoczonych klub zrzeszający kobiety po mastektomii jako program „Dąż do wyzdrowienia” (Reach to recovery). W 1987 r. utworzono w Polsce pierwszy Klub Kobiet po Mastektomii „Amazonka”, wzorując się na założeniach amerykańskiego programu. Ochotniczki, które same przeżyły zabieg amputacji piersi i odbyły rehabilitację z pozytywnym skutkiem, wykonują zadania polegające na dostarczaniu chorej po „świeżej” mastektomii cennych informacji na temat dalszego przebiegu leczenia oraz udzieleniu wsparcia psychicznego. Dodatkowo mogą stanowić ważne ogniwo w procesie akceptacji „amazonki” przez współmałżonka i najbliższą rodzinę.

Proces integracji społecznej jest bardzo złożony i wymaga zaangażowania całego zespołu leczącego. Po zakończonym właściwym leczeniu onkologicznym i rehabilitacyjnym dużą rolę może odegrać lekarz rodzinny, który niejako z urzędu odpowiedzialny jest za dalszy proces integracji społecznej osób leczonych z powodu nowotworu. Polega to powinno przede wszystkim na wskazaniu odpowiedniej drogi integracji, którą w wielu przypadkach może być praca we wspomnianych stowarzyszeniach.

Rehabilitacja zawodowa w onkologii.

W przeprowadzonych badaniach, dotyczących powrotu do pracy zarobkowej osób leczonych z powodu nowotworu, zaobserwowano, iż ok. 20% z nich nie podejmuje pracy zawodowej. Biorąc pod uwagę stałe obniżanie się wieku występowania tej grupy chorób oraz ogólną liczbę zachorowań, stanowi to poważny problem ekonomiczny. Drugim, być może ważniejszym aspektem tego niekorzystnego zjawiska jest zaburzenie procesu powrotu do życia w społeczeństwie. Występujący w grupie pozbawionej pracy brak możliwości zarobkowania i ograniczony kontakt z ludźmi jest powodem wielu frustracji i patologicznych stanów psychicznych. W teoretycznym modelu rehabilitacji za sprawę ponownego zatrudnienia lub powrót na dotychczasowe stanowisko pracy odpowiadają asystent socjalny i instruktor pracy zawodowej. W rzeczywistości jednak zadanie to musi często realizować lekarz rodzinny, który, znając stan zdrowotny pacjenta oraz przewidywany dalszy przebieg choroby, powinien pomóc mu w podjęciu dobrej decyzji. W tej sytuacji pomocne mogą być uwagi i rady zespołu odpowiedzialnego za rehabilitację leczniczą.

Rola rehabilitacji leczniczej w prewencji pierwotnej i wtórnej.

Wiele mechanizmów zwiększania ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego i profilaktyczne działania zwiększonej aktywności fizycznej aktywności fizycznej chorego są jeszcze niewyjaśnione. Niektórzy autorzy uważają, że pewne znaczenie może mieć oddziaływanie ćwiczeń ruchowych na ośrodki wydzielające insulinę i estrogeny oraz na wzrost stężenia substancji odpornościowych. Wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach wskazują, iż mała aktywność fizyczna może odpowiadać za częstsze występowanie raka jelita grubego oraz gruczołu krokowego. Inne obserwacje naukowe potwierdzają, że systematyczny wysiłek rekreacyjny zmniejsza ryzyko występowania raka piersi u kobiet. Cennym spostrzeżeniem jest poprawa przyswajania białka z pożywienia w grupie pacjentów poddawanych chemioterapii w leczeniu białaczki, pod wpływem stosowania nawet wielogodzinnych wysiłków fizycznych. Dzięki takim zjawiskom skuteczniejszy jest proces leczenia podstawowego. Zwiększona aktywność ruchowa ma duży i pozytywny wpływ na przemianę materii, ułatwiając utrzymywanie bilansu energetycznego organizmu w stanie równowagi, a także modyfikując wewnątrzustrojową dystrybucję składników spożywanego pokarmu. Pozwala to na lepszą tolerancję radio- i chemioterapii. Wszystkie wymienione czynniki wskazują na to, że zalecenia dotyczące oszczędzającego trybu życia dla chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej są co najmniej dyskusyjne.

12

elektromagnetyczne- promieniowanie gamma i promieniowanie hamowania X

cząsteczkowe- wiązki elektronowe (protony, neutrony)

konwencjonalna- promieniowanie generowane przez aparaty rentgenowskie

megawoltowe- promieniowanie generowane z przyspieszaczy liniowych (bomba kobaltowa)

---