Strategia zmniejszania szkód w profilaktyce:
Przewidziana w profilaktyce 3 rzędowej dla grup najwyższego ryzyka. Strategia ta oceniana jest jako kontrowersyjna i mało skuteczna. Krytycy uważają, ze polityka zmniejszania szkód jest wyrazem zgody społeczeństwa na to, że pewna grupa będzie się zachowywać dewiacyjnie. Strategia stosowana jest wtedy, gdy zawodzą interwencje, terapia i resocjalizacja. Obrazując polega na docieraniu z opieką medyczną do narkomanów, wymiana igieł i strzykawek, pomoc socjalna); ogólnie polega na zmniejszania zła. Jak było na wykładzie skoro już ma hiva to przynajmniej niech się nim nie dzieli z innymi.
Terapia substytucjonalna:
Leczenie to zastępuje przyjmowane środki narkotyczne (najczęściej heroinę) i daje możliwość normalnego funkcjonowania, pod warunkiem stałego przyjmowania podawanego leku. Pomysł zastąpienia heroiny środkiem zastępczym powstał nie tak dawno. Pierwszy raz zastosował to rozwiązanie w 1959 r. Kanadyjczyk Robert Holiday, próbując podawać pacjentom heroinę. W 1963 r. amerykańscy psychiatrzy Vincent Dole i Marie Nyswander ustalili, że heroinę można byłoby zastąpić preparatem o nazwie metadon. W Europie, w 1967 r., metadon został po raz pierwszy użyty w Szwecji przez L. Gunne. Później nastąpił rozwój programów zastępczych Anglii, Holandii, Francji, Włoszech, Hiszpanii, Belgii, a także w Polsce, i innych krajach. Działo się to na przełomie lat 80-tych i 90-tych XX w.
Ważnym czynnikiem wpływającym na koncepcję prowadzenia leczenia u osób uzależnionych jest tzw. redukcja szkód. Redukcja szkód to wszelkie działania to minimalizacja zagrożeń związanych z życiem we współczesnym społeczeństwie. Dotyczy ona głównie problematyki uzależnień, ale nie tylko. Główne metody stosowania redukcji szkód, to:
1. Programy wymiany igieł.
2. Terapia zastępcza (substytucyjna).
3. Umożliwieniu uniknięcia kary osobie posiadającej lub przyjmującej narkotyki - terapeuta i pracownik socjalny.
4. Rozdawnictwo prezerwatyw.
5. Profilaktyka uzależnień.
6. Kursy pierwszej pomocy przy zagrożeniu przedawkowaniem.
Leczenie zastępcze prowadzone w Europie i w wielu krajach świata udowodniło, że jest to lepszy sposób terapii niż pobyt w ośrodku leczenia uzależnienia. Wiadomym jest, że skuteczność rocznego pobytu w ośrodku wiąże się z szansą wyleczenia nie większą niż 5%, zaś w przypadku leczenia substytucyjnego jest to ok. 40%. Oczywiście pozostaje kwestia bycia nadal osobą uzależnioną, natomiast istnieją choroby, w których wymagane jest stałe przyjmowanie pewnych leków (cukrzyca, udary mózgu, choroba niedokrwienna serca), w przypadku których przerwanie leczenia może spowodować zagrożenie utraty życia. W wielu sytuacjach przyjmowanie przez pacjentkę/ pacjenta leku zastępczego teoretycznie wyłączałoby te osoby z grup cierpiących na takie schorzenia.
Leki stosowane w leczeniu zastępczym to metadon oraz buprenorfina. Metadon jest środkiem, który blokuje działanie specjalnych receptorów w mózgu i znosi głód fizyczny i psychiczny związany z uzależnieniem. Może być podawany jako płyn (roztwór wodny lub syrop) lub jako tabletki - w Polsce jest on podawany w formie syropu. Efekt przyjęcia jednej dawki utrzymuje się przez 24 - 36 godzin, lek jest podawany jeden raz dziennie. Wstępna jednorazowa dawka to 30 - 40 mg, pacjent/ pacjentka pozostaje w programie (miejscu przyjmowania metadonu) przez 2-3 godziny i przychodzi dnia następnego celem przyjęcia kolejnej dawki. W tym dniu ocenia się samopoczucie pacjenta i nasilenie objawów uzależnienia, aby po kilku dniach ustalić dawkę ostateczną. W Polsce nie określono dawki maksymalnej metadonu możliwej do przyjęcia jednorazowo, w niektórych krajach takie ograniczenia istnieją. Zwykle przepisywana dawka to ok. 60 mg leku, ale może być ona większa. Osoby przyjmujące metadon przestają wyglądać jak będące pod wpływem narkotyków, przybierają na wadze, rzadziej popełniają przestępstwa, uwalniają się od uczucia „głodu”, osłabia się ich motywacja do zażywania narkotyków dożylnych. Mogą za to pracować, chodzić do szkoły, zawiązywać związki, organizm wraca do normy. Ponadto zalecane jest kontynuowanie leczenia zastępczego u osób uzależnionych od heroiny kobiet ciężarnych zakażonych HIV. Większość działań niepożądanych metadonu jest niezbyt nasilona i przemija wraz z rozwojem tolerancji na lek. Rzadko pojawiają się nadmierne pocenie się, zaparcia, zmniejszenie popędu seksualnego, zaburzenia miesiączkowania, przyrost masy ciała, trudności w oddawaniu moczu.
Buprenorfina to lek używany w leczeniu uzależnień od 1978 roku, głównie we Francji i w Finlandii. Buprenorfina rzadziej niż metadon wywołuje objawy przedawkowania po doustnym zażyciu i objawy odstawienia u noworodków. Dzienna dawka leku wynosi 8 do 32 mg, choć może być on podawany co drugi dzień.
Ostatnio wprowadzonym do użycia środkiem jest połączony lek - buprenorfina i nalokson (suboxone - subokson). Leczenie suboksonem ogranicza możliwość przedawkowania opiodów z powodu działania leku o nazwie nalokson. Dzieje się tak, ponieważ u osób, które wcześniej przyjęły heroinę lub metadon powoduje on objawy abstynencyjne. Ma on silne działanie farmakologiczne wyłącznie po podaniu dożylnym i nie działa po podaniu podjęzykowym.
Pierwszym lekarzem, który dowiódł w 1978 roku skuteczności leczenia opisanymi dwoma lekami jest Dr. Donald R. Jasinski z USA. Leczenie to polega na stosowaniu tabletek zawierających 2 mg buprenorfiny i 0,5 mg naloksonu albo 8 mg buprenorfiny i 2 mg naloksonu. Aktualnie jest to najszerzej stosowany zestaw leczniczy, głównie z powodu zmian w leczeniu zastępczym wprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w roku 2000.
Inne stosowane preparaty w leczeniu zastępczym to kodeina lub długo działająca morfina, używane w Niemczech czy w Austrii.
W 2005 roku Światowa Organizacja Zdrowia włączyła metadon i buprenorfinę do modelowej listy leków w terapii uzależnienia. Stworzyło to podstawy do przeprowadzenia badań naukowych potwierdzających skuteczność tego leczenia u osób uzależnionych. Takie badania były prowadzone w krajach o różnym statusie ekonomicznym i wykazały ich skuteczność.
Istnieje grupa osób, które wciąż są osobami uzależnionymi, po kilkunastu latach prób leczenia wielokrotnie starały się trafić do ośrodka leczenia uzależnień i przeszły wiele nieskutecznych prób podjęcia takiej terapii. Leczenie zastępcze jest jedną z form terapii i ma wymiar medyczny, a nie tylko społeczny. Niewątpliwą wadą tego typu terapii jest to, że pacjent pozostaje uzależniony od narkotyku.
Terapia metadonowa - czyli ćpanie na koszt państwa:
Pierwszy raz leczenie metadonem zastosowano w latach 1962 - 1964 w USA, jako alternatywę stosowanych ówcześnie, mało skutecznych form leczenia uzależnień od opiatów. Lata doświadczeń w pracy z narkomanami wykazały, iż stosowanie detoksykacji, nawet w połączeniu z formą psychoterapii, nie jest w tym wypadku wystarczająco skuteczne. O jej powodzeniu przesądzać może potraktowanie uzależnienia jako pewnej biologicznej choroby z dominującym fizycznym głodem narkotyku, który jest czynnikiem determinującym powrót do nałogu po detoksykacji. Stąd założenie, iż uzyskanie oraz utrzymanie pełnej abstynencji od opiatów jest dla większości osób uzależnionych niemożliwe, a jedynym realnym rozwiązaniem problemu staje się kuracja substytucyjna. Jej istotą jest dostarczanie organizmowi ściśle kontrolowanych ilości metadonu. Jest to możliwe ze względu na jego określone właściwości, umożliwiające bezpieczne zastąpienie nim typowych narkotyków.
Po pierwsze, metadon niweluje uczucie głodu narkotycznego, który jest głównym powodem powrotu do nałogu. Jego stała dawka blokuje ponadto efekt euforyzujący lub uspokajający, dlatego każda próba złamania abstynencji dodatkową dawką opiatów nie przynosi oczekiwanych rezultatów w zmianie nastroju. Nie pojawia się także zjawisko tolerancji, przez cały okres trwania kuracji dawka metadonu pozostaje niezmienna. Lek przyjmowany jest doustnie, jednorazowo w ciągu doby. Nie powoduje żadnych uszkodzeń w organizmie człowieka, nie wykazuje toksycznego działania, nie wpływa na koordynację ruchową, czas reakcji, czy zdolności intelektualne. Systematyczne, ustabilizowane przyjmowanie środka zastępczego umożliwia prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie.
Zalety kuracji substytucyjnej:
- pozytywne skutki zdrowotne
Terapia metadonem eliminuje u narkomanów powstawanie nowych zakażeń chorobami przenoszonymi dożylnie. Poprawia ich ogólny stan zdrowia, zwiększa odporność, co jest szczególnie istotne w przypadku nosicieli wirusa HIV. Kuracja zmniejsza śmiertelność wśród osób trwających w nałogu. Ponadto pozytywnie wpływa na zmianę stylu życia, normalizuje popęd i funkcje seksualne u obu płci. U kobiet przywraca cykl miesiączkowy, umożliwiając bezpieczne zajście w ciążę, prawidłowy rozwój płodu i poród.
- pozytywne skutki prawne
Kuracja ta znacznie redukuje zachowania kryminalne wśród grupy osób wysokiego ryzyka. Spada liczba przestępstw będących efektem zaburzeń osobowościowych pod wpływem narkotyków, jak i tych dokonywanych w celu ich zdobycia.
- pozytywne efekty społeczne
Poddanie się przez narkomana terapii metadonem umożliwia mu powrót do funkcjonowania w społeczeństwie. Zainteresowany może podjąć naukę lub pracę zawodową, co znacznie zwiększy szanse na powodzenie resocjalizacji.
- pozytywne efekty ekonomiczne
Leczenie narkomana za pomocą substancji zastępczej bardzo wyraźnie zmniejszają ponoszone przez całe społeczeństwo koszty jego utrzymania. Maleje liczba przypadków ich hospitalizacji oraz pobytów w więzieniach.
Warunki leczenia:
Leczenie metadonem jest propozycją stałej, teoretycznie dożywotniej kuracji, oferowanej jedynie pewnej grupie pacjentów. Warunkiem koniecznym do przystąpienia przez daną osobę do leczenia substytucyjnego jest rozpoznanie u niej uzależnienia opiatowego według kryteriów przedstawionych w DSM-IV lub ICD-10, a także nieskuteczność innych form leczenia.
W Polsce terapia możliwa jest dopiero po osiągnięciu 21 lat życia oraz udokumentowaniu przynajmniej trzech, nieskutecznych prób leczenia odwykowego. Metadon pobierany jest każdego dnia, osobiście, na terenie poradni realizującej program leczenia. Jego uczestnicy z chwilą przystąpienia do niego wyrażają pisemną zgodę na poddanie się testom na obecność narkotyków w organizmie na każde żądanie lekarza. Zazwyczaj trzykrotne, kolejne ich wykrycie dyskwalifikują pacjenta uniemożliwiając kontynuowanie programu.
Najczęściej włączanie metadonu do leczenia odbywa się w trakcie hospitalizacji, często połączonej z detoksykacją. Stabilny poziom substytutu osiąga się po kilku dniach jego przyjmowania. Za optymalną dawkę dobową uznaje się przedział 80-120 mg, jednak istnieją duże indywidualne różnice w tolerancji tej substancji.
Przystępując do programu leczenia substytucyjnego, nie określa się z góry czasu jego trwania. Optymalny okres obejmuje minimum dwa, trzy lata, po upływie których ponad 50% pacjentów zostaje trwale wyleczonych.
Wady terapii substytucyjnej:
- brak wyspecjalizowanych oddziałów prowadzących tego typu programy w Polsce
- zmęczenie programem po długim okresie jego trwania, pewne niedogodności związane z obowiązkiem codziennych wizyt w placówce
- nie istnieje jedna obowiązująca metoda wycofania się z kuracji, podawanie dawek zejściowych musi być ustalane indywidualnie
- im dłuższy czas trwania w nałogu, tym mniejsze szanse na utrzymanie abstynencji zarówno w trakcie kuracji, jak i po jej zakończeniu
- zaobserwowano, iż wydłużanie czasu trwania kuracji o okres dłuższy niż 5 lat raczej zmniejsza szanse na jej powodzenie
- próby używania innych narkotyków w trakcie terapii metadonowej zaburza przebieg leczenia oraz zmniejsza jego efektywność
- gwałtowne zakończenie kuracji poprzez samodzielne jej przerwanie lub dyscyplinarne usunięcie z programu wiążą się z poważnym ryzykiem powrotu do nałogu
Kuracja z użyciem metadonu mimo, że posiada pewne ograniczenia, to dla pewnej grupy pacjentów okazuje się być jedyną skuteczną formą terapii. Niestety w chwili obecnej ta forma leczenia dostępna jest w Polsce jedynie niewielkiej liczbie narkomanów. W Polsce działa 10 programów substytucji metadonowej.
Metoda społeczności terapeutycznej w leczeniu uzależnień:
Jest jedną z podstawowych metod pracy w ośrodku terapeutycznym. Społeczność terapeutyczna powstała na gruncie leczenia psychiatrycznego - jej ojcem jest Maxwell Jones (psychiatra). Uważał, że pacjent musi mieć aktywny udział w leczeniu i zdrowieniu, leczenie farmakologiczne nie wystarcza. Pierwsza wspólnota została założona w Kalifornii w 1958r - dotyczyła AA, przyjmowano nie tylko uzależnionych. Podstawowym celem jest przywrócenie godności ludzkiej - Emmerson - „człowiek z natury jest dobry a w każdym jest cząstka Boga, ale pomaga tym, którzy sami sobie pomagają”. Filozofia ośrodka - jestem tutaj ponieważ nie mogę już dłużej uciekać od samego siebie, tak długo będę uciekał aż nie odważę się zobaczyć siebie w oczach innych. Społeczność terapeutyczna uczy życia na nowo. Spełnia funkcje rodziny- potrzeby bezpieczeństwa i przynależności, koryguje niektóre elementy procesu wychowawczego. Jednostka uczy się zachowań w realnym świecie jak być osobą otwartą.
Charakterystyczne dla społeczności terapeutycznej jest łączenie „stawiania czoła rzeczywistości” (przez konfrontowanie uczestnika z jego problemem) z uzyskiwaniem wsparcia w zdrowieniu ze strony personelu i pozostałych członków społeczności. Społeczności te są zazwyczaj ściśle związane z grupami wzajemnej pomocy.
Społeczność terapeutyczna to „małe społeczeństwo”, w którym istnieje podział ról, funkcji i zadań; to stanowiska i szczeble społeczne; prawa, obowiązki i przywileje; organy władzy wykonawczej, ustawodawczej i sądowniczej. I choć taki opis społeczności terapeutycznej daleko odbiega od medycznego modelu leczenia, jest nim niewątpliwie. Społeczność terapeutyczna stwarza bowiem niepowtarzalną okazję do połączenia się różnorodnych interakcji społecznych, w których każdy członek społeczności ma możliwość swobodnego wyrażania i wzajemnej wymiany autentycznych uczuć, spostrzeżeń, myśli itp. Gwarantuje też optymalne możliwości społecznego uczenia się, tzn. dostarcza pacjentowi takich doświadczeń, dzięki którym może on przyswoić nowe sposoby zachowań, niezbędnych w przyszłych, rzeczywistych sytuacjach życiowych. Chodzi nie tylko o to, aby człowiek odzyskał to, co utracił biorąc narkotyki, lecz nauczył się umiejętności tworzenia i utrzymywania prawidłowych stosunków z innymi ludźmi. Społeczność terapeutyczna umożliwia zdobycie umiejętności radzenia sobie z własnymi trudnościami, uzyskania większej niezależności i odpowiedzialności za siebie, jest też szansą mobilizacji inicjatywy i energii do dalszego, osobistego rozwoju.