Farmakoterapia cukrzycy

1.Farmakoterapia w cukrzycy typu 2

2.Podstawowe zasady i cele leczenia cukrzycy typu 2

• Obniżenie hiperglikemii w wieloczynnikowym leczeniu cukrzycy typu 2

oprócz leczenia nadciśnienia, dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenia przeciwpłytkowego itd.ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań cukrzycy (makro- i mikronaczyniowych).

• Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny.

• Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia.

3.Etapy leczenia cukrzycy typu 2

Etap 1. Monoterapia:

• metforminą

lub

• u osoby bez nadwagi z zachowaną funkcją komórek beta albo w przypadku nietolerancji metforminy — pochodną sulfonylomocznika.

Etap 2. Terapia doustna skojarzona:

• dołączenie do metforminy pochodnej sulfonylomocznika lub leku inkretynowego

• terapia trójlekowa z zastosowaniem metforminy (zawsze) i dwóch innych leków o różnych mechanizmach działania z następujących grup: pochodne sulfonylomocznika, inhibitory alfa-glukozydaz, inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1.

• dołączenie do metforminy insuliny bazowej, czyli bezpośrednie przejście z etapu 1 do etapu 3

• Etapy leczenia cukrzycy typu 2

Etap 3. Insulinoterapia prosta:

• z zastosowaniem insuliny bazowej (insulina NPH, analog długodziałający)

• z ewentualną kontynuacją podawania metforminy;

Etap 4. Insulinoterapia złożona

4.Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2

W trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania wyrównania glikemii, co wynika z narastającego defektu komórki beta oraz powoduje konieczność zwiększenia dawek i liczby doustnych leków hipoglikemizujących, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii już na etapie 2. Często insulinoterapia jest jedyną metodą pozwalającą uzyskać normoglikemię.

5.Wpływ PSM na serce

Potencjalny problem	Unikać lub przemyśleć ponownie
Niepożądany przyrost masy ciała	PSM, glinidy, glitazony, insulina
Dolegliwości żołądkowo-jelitowe	Pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydaz
Hipoglikemia	PSM, glinidy, insulina
Upośledzona czynność nerek	Pochodne biguanidu, PSM
Upośledzona czynność wątroby	Glinidy, glitazony, pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydaz
Zaburzenia czynności układu krążenia i układu oddechowego	Pochodne biguanidu, glitazony
Sugerowane leczenie obniżające poziom glukozy zależnie od stanu glukometabolicznego
Hiperglikemia poposiłkowa	Inhibitory alfa-glukozydaz, krótko działające sulfonylomoczniki, glinidy, insulina krótko działająca, szybko działające analogi insuliny
Hiperglikemia na czczo	Biguanidy, długo działające sulfonylomoczniki, glitazony, insulina długo działająca, długo działające analogi insuliny
Insulinooporność	Biguanidy, glitazony, inhibitory alfa-glukozydaz
Zaburzenia wydzielania insuliny	Sulfonylomoczniki, glinidy, insulina

6.Insulinoterapia - wskazania

Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia.

Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny.

U chorych na cukrzycę typu 1 nie należy przerywać leczenia insuliną.

7.Insulinoterapia - wskazania w cukrzycy typu 2

• przy wyczerpaniu skuteczności leków doustnych glikemia około 300mg/dl (16,7 mmol/l), HbA1c >7%

• opanowanie glukotoksyczności na początku choroby i przy niewyrównaniu

• przy przeciwwskazaniach do leków doustnych: nadwrażliwość, uszkodzenie narządów metabolizujących leki doustne

• dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar czy poważne urazy)

• zabieg operacyjny

• ostre epizody wieńcowe i angioplastyka

• zaawansowane powikłania cukrzycy o szybkiej progresji

• planowanie ciąży, ciąża i okres karmienia

Biorąc pod uwagę patofizjologię cukrzycy oraz wciąż rosnącą liczbę dowodów naukowych, należy rozważyć nowe wskazania do leczenia insuliną, to znaczy:

• cukrzycę „prandialną”(wzrost glikemii po spożyciu posiłków, glikemia na czczo i między posiłkami prawidłowa) - cukrzyca „prandialna” stanowi podtyp cukrzycy typu 2, pojawia się też u osób z cukrzycą typu 3 powstałą jako powikłanie leczenia steroidami

• nowo rozpoznaną cukrzycę typu 2 z umiarkowaną

i znaczną hiperglikemią w celu odwrócenia glukotoksyczności.

8.Insulinoterapia - inne

• cukrzyca LADA od chwili rozpoznania

• cukrzyca o znanej etiologii

• brak skuteczności leków doustnych w cukrzycy MODY

• przewlekłe zapalenie trzustki

• nowotwór trzustki

• brak skuteczności innego postępowania w schorzeniach endokrynnych czy stosowania preparatów diabetogennych

• cukrzyca ciężarnych przy nieskuteczności diety

9.Modele leczenia insuliną

Intensywna insulinoterapia

insulina krótko lub szybko działająca jako bolus posiłkowy

+

iniekcja wieczornej insuliny NPH

lub insulin długo działających czy bezszczytowych

jako źródła poziomu podstawowego - insulina bazowa

funkcjonalna intensywna insulinoterapia

insulina krótko lub szybko działająca jako bolus posiłkowy

+

iniekcja wieczornej insuliny NPH

lub insulin długo działających czy bezszczytowych

jako źródła poziomu podstawowego - insulina bazowa

Bolusy posiłkowe w zmienianych porach posiłku, zmiana dawki insuliny

w zależności od składu i kaloryczności posiłku

Zasady intensywnej insulinoterapii:

• codzienna samokontrola glikemii

• samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach dodatkowych, w zależności od

• wartości oznaczonej glikemii,

• zapotrzebowania energetycznego

• i aktywności fizycznej;

• precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii

• odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywieniowa

• oraz motywacja chorego

• częste kontakty chorego z zespołem prowadzącym leczenie

Osobista pompa insulinowa

• Zapotrzebowanie podstawowe na insulinę, które nie wynika ze spożywania jedzenia, jest zaprogramowane w pompie jako baza. Baza jest automatycznie i bardzo precyzyjnie podawana przez pompę insulinową co 3 minuty.

• Naciskając przycisk, użytkownik pompy insulinowej może podać dodatkowy bolus w porze posiłku lub w celu skorygowania wysokiego poziomu cukru we krwi.

• Bolus może być zaprogramowany w dawkach co 0,5 IU, jest potwierdzany przez pompę insulinową i szybko uwalniany w ciągu kilku sekund

Wskazania do stosowania pomp insulinowych

• konieczność zastosowania małych dawek insuliny (np. dzieci)

• niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania metabolicznego za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny → duża chwiejność cukrzycy

• nawracające, nieprzewidywalne epizody hipoglikemii

• nieświadomość hipoglikemii

• nieregularny styl życia i nieregularne spożywanie posiłków (praca zmianowa i częste podróże, aktywność sportowa)

• niemożność opanowania zjawiska "brzasku"

• ciąża i przygotowanie do ciąży

• leczenie owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej

Przeciwwskazania:

• — niski poziom intelektualny lub edukacyjny pacjenta

• — brak współdziałania chorego

• — brak kontaktu z poradnią specjalistyczną

Zalety i problemy przy stosowaniu osobistych pomp insulinowych
Korzyści i zalety	Problemy i trudności
Łatwiejsza symulacja Fizjologii	Trudności związane z noszeniem pompy
Lepszy stopień wyrównania	Ryzyko kwasicy przy ustaniu działania
Mniejsza częstość wkłuć	Infekcje przy wkłuciu
Większa elastyczność w trybie życia i żywienia	Koszt pompy i osprzęt

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Algorytm insulinoterapii prostej (Etap 3) - insulina o przedłużonym działaniu w jednym wstrzyknięciu:

• w wypadku hiperglikemii porannej — wieczorem

• w wypadku normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia — rano

• dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg mc.

• zaleca się utrzymanie uprzednio stosowanych leków doustnych, zwłaszcza metforminy lub inhibitorów alfa-glukozydazy u osób charakteryzujących się otyłością

• wypadku prawidłowej masy ciała →rozważyć skojarzenie z lekami stymulującymi wyrzut insuliny (pochodne sulfonylomocznika, glinidy)

• samodzielna, prowadzona przez chorego (samokontrola) weryfikacja wyrównania glikemii ze stopniowym zwiększeniem dawki (4-8 j.) co 2-3 dni, aż do uzyskania pełnego wyrównania

W przypadku zapotrzebowania na insulinę powyżej 80 j. na dobę trzeba rozważyć wdrożenie intensywnej insulinoterapii

• u pacjentów relatywnie młodych, aktywnych zawodowo, ze zmiennym rozkładem dnia z cukrzycą typu 2 można rozważyć model intensywnej insulinoterapii

Podczas stosowania wysokich dawek insuliny, powyżej 100 j. na dobę (istnienia insulinooporności) zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insulinooporności poprzez zastosowanie 72-96-godzinnego podskórnego lub dożylnego ciągłego wlewu insuliny.

Nie ma leczenia cukrzycy bez monitorowania

• w domu

• samokontrola glikemii

• systemy ciągłego monitorowania glikemii

• ciała ketonowe w moczu

• w laboratorium

• HbA1c

• profil lipidowy

• cukromocz

• białkomocz, mikroalbuminuria

• niestandardowo - 1,5-AG

Systemy ciągłego monitorowania glikemii

CGMS - continious glucose monitoring system

CGMS pozwala na wykrycie wielu uprzednio nieujawnionych epizodów hiperglikemii i hipoglikemii

Odczyty glikemii co 5 min/24h

Wskazuje kierunek i wartość zmian glikemii

W ciągu każdej doby konieczne są co najmniej 4 pomiary za pomocą glukometru w celu kalibracji urządzenia

Nie są to wyniki bezpośredniego pomiaru glikemii

- sensor wykrywa zmiany glikemii w płynie śródtkankowym

HIPOGLIKEMIA

Rozpoznanie hipoglikemii u chorych na cukrzycę

• obniżenie stężenia glukozy w osoczu krwi poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l)

• niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, objawy kliniczne mogą pojawiać się dopiero przy znacznie niższych wartościach glikemii

„nieświadomość hipoglikemii” →nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii →powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii

• występowanie objawów hipoglikemii, gdy glikemia > 55 mg/dl → decyduje tempo obniżenia i glikemii i amplituda zmiany → objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich błyskawicznego obniżenia.

Przyczyny hipoglikemii
- związane z farmakoterapią i odżywianiem

• zmiany i nieprawidłowości dotyczące wstrzykiwania insuliny

• błędy związane z obliczaniem dawki insuliny

• niewłaściwe dawkowanie pochodnych sulfonylomocznika i glinidów

• nieprawidłowości dotyczące rozłożenia dawek insuliny

• zmiana miejsca iniekcji

• pominięcie (spożywanego zazwyczaj o danej porze) posiłku (lub zmniejszenie kaloryczności posiłku)

• przedłużenie okresu między posiłkami

• wprowadzenie dużej ilości włókien do jadłospisu osoby, która do tej pory spożywała znacznie mniej włókien

• spożycie alkoholu

Przyczyny hipoglikemii
- związane z farmakoterapią i odżywianiem

• zmiany i nieprawidłowości dotyczące wstrzykiwania insuliny

• błędy związane z obliczaniem dawki insuliny

• niewłaściwe dawkowanie pochodnych sulfonylomocznika i glinidów

• nieprawidłowości dotyczące rozłożenia dawek insuliny

• zmiana miejsca iniekcji

• pominięcie (spożywanego zazwyczaj o danej porze) posiłku (lub zmniejszenie kaloryczności posiłku)

• przedłużenie okresu między posiłkami

• wprowadzenie dużej ilości włókien do jadłospisu osoby, która do tej pory spożywała znacznie mniej włókien

• spożycie alkoholu

Ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta:

• podczas stosowania insuliny

• podczas stosowania pochodnych sulfonylomocznika lub glinidów

• zwłaszcza podczas kojarzenia powyższych leków

• dążenie do szybkiej normalizacji HbA1c

• intensywna insulinoterapia

Kontrregulacja w hipoglikemii

• Pobudzenie układu autonomicznego

• Hormony:

- aminy katecholowe

- glukagon

- hormon wzrostu

- kortyzol

Hipoglikemia (niezależnie od jej nasilenia)

• u osób starszych

• z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego

może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

Hipoglikemia

bywa przyczyną groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.

Hipoglikemia - postępowanie doraźne

U chorego przytomnego:

• w zależności od stopnia hipoglikemii doustne podanie 10 - 20 g glukozy (tabletki zawierające glukozę, żele) lub napoju słodzonego

• 10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po około 10-20 minutach

• aby uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar glikemii powtórzyć po 60 minutach

• rozważyć podanie glukagonu domięśniowo

Hipoglikemia - postępowanie doraźne

U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać:

• podać dożylnie 20 % roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg masy ciała), a następnie wlew 10 % roztworu glukozy

• w sytuacji trudności z dostępem do żył - podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci <6 roku życia), w przypadku braku poprawy po 10 min. - ponowne wstrzyknięcie glukagonu

• po uzyskaniu przytomności podanie doustnych węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpienia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii

Hipoglikemia - postępowanie doraźne

Nie należy podawać glukagonu

• osobom charakteryzującym się zachowanym wydzielaniem insuliny chorym na cukrzycę typu 2

• u chorych leczonych preparatami doustnymi

• po spożyciu alkoholu

Hipoglikemia - postępowanie doraźne

u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem analogów insulinowych

lub

podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej

→reguła 15/15

• podanie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach

• jeśli nadal utrzymuje się niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolejnych

Kiedy chory z hipoglikemią wymaga hospitalizacji

u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną

u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych pochodnymi sulfonylomocznika

mogą wystąpić

przedłużające się epizody hipoglikemii, które czasami wymagają długotrwałego wlewu roztworu glukozy

• w przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii → rozważyć hospitalizację chorego ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym

• w przypadku konieczności podania glukagonu chorym na cukrzycę typu 2, a także osobom po spożyciu alkoholu!

Wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę

Hipoglikemia:

1. nie podejmować → na czczo, glikemia<100mg/dl a ostatni posiłek spożyty kilka godzin temu

2. zawsze przy sobie - porcja szybko wchłanianej glukozy

3. należy poinformować osoby współćwiczące o swojej chorobie i ryzyku hipoglikemii

4. należy oznaczać glikemię przed wysiłkiem fizycznym, w jego trakcie i po jego zakończeniu;

5. przed planowanym wysiłkiem należy rozważyć redukcję o 30-50% (w zależności od indywidualnej reakcji) dawki insuliny szybko-/krótkodziałającej, której szczyt działania przypada na okres wysiłku lub wkrótce po jego zakończeniu;

6. podczas leczenia przy użyciu pompy insulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego przepływu insuliny o 20-80%, w zależności od intensywności czasu trwania wysiłku, najlepiej 2 godziny przed jego rozpoczęciem;

7. przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym należy spożyć dodatkową porcję cukrów prostych (20-30 g/30 minut wysiłku) i dodatkowa „przegryzka” co 2 godz. wysiłku;

8. rozważyć ewentualną redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku;

9. należy unikać wstrzykiwania insuliny w kończyny, które będą obciążone wysiłkiem w przypadku, gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30-60 minut od momentu jej wstrzyknięcia.

Wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę

Dekompensacja metaboliczna:

1. bardzo intensywny, krótkotrwały wysiłek fizyczny może prowadzić do hiperglikemii i kwasicy;

2. jeśli wartość glikemii przekracza 250 mg/dl (13,9 mmol/l), chorzy na cukrzycę typu 1 powinni wykonać oznaczenie ciał ketonowych w moczu i w przypadku stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku;

3. chorzy na cukrzycę typu 2 powinni rozważyć analogiczne ograniczenie w przypadku gdy wartość glikemii przekracza 300 mg/dl (16,7 mmol/l).

Forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjach mieć

niekorzystny wpływ na stan ogólny chorego:

— retinopatia cukrzycowa proliferacyjna — ryzyko krwawego wylewu do ciała szklistego, odwarstwienia siatkówki;

-ryzyko uszkodzenia stóp - obniżony próg czucia bólu

---